La hepatitis C tiene una prevalencia mundial de alrededor de 170 a 180 millones de personas1. Se estima que las tasas de prevalencia de hepatitis C para América Latina varían desde el 1 hasta el 2.6%, dependiendo la región o el país evaluados2.

En México, la cifra estimada de mexicanos infectados con el virus de la hepatitis C (VHC) mayores de 20 años asciende a 700,000, con una prevalencia del 1.4%. Los estudios realizados con población de alto riesgo (personas que reciben hemodiálisis) han mostrado tasas del 6.7 al 10.2%3.

En el trabajo de Márquez-Rosales et al., el genotipo 1 representó el 58.3% de los casos, el 30.5% para el genotipo 2, el 8.7% para el genotipo 3, el 1% para el genotipo 4 y el 1.5% para los genotipos mixtos, siendo el genotipo 1b el más frecuente en nuestro país4.

Con 6 genotipos descritos cuya frecuencia varía dependiendo del área geográfica estudiada, poco se ha descrito en relación con el tratamiento de VHC-5 y VHC-6, debido a la baja prevalencia que presentan en América y Europa. El VHC-5 muestra una distribución muy limitada; se resume esta información en la tabla 1. En México, los estudios reportan una prevalencia del 0.1% para el VHC-55,6 (fig. 1 y tabla 1).

Figura 1.

Distribución mundial de los genotipos 4, 5 y 6. Mapa que muestra la distribución de los genotipos 4, 5 y 6 en los países con mayor reporte de prevalencia. En azul, el genotipo 4; en rojo, el genotipo 5, y en amarillo, el genotipo 6.

(0,22MB).

Debido a la baja frecuencia con la cual se presenta el VHC-5 y, por ende, al poco conocimiento habido respecto a su manejo, existe incertidumbre acerca de cómo tratar a los pacientes con VHC-5. Por ello decidimos compartir este caso y revisar las recomendaciones actuales de tratamiento.

El paciente en cuestión es un estudiante varón de 27 años de edad, con antecedentes de escarlatina a los 5 años, por lo que requirió transfusión sanguínea en una ocasión durante su hospitalización (año 1986). Fue diagnosticado de hepatitis C en 2001 casualmente, cuando intentó donar sangre, momento en el cual se le identificó como portador del VHC, sin reportar más antecedentes relevantes para su condición.

Cuando se presentó para tratamiento, no mostraba síntomas de la enfermedad. Con peso de 70kg y talla 1.75 m, sin signos de enfermedad hepática crónica en la exploración física.

Los resultados de los análisis de laboratorio se muestran en la tabla 2 y la figura 2.

Figura 2.

Disminución de la carga viral antes, durante y después del tratamiento.

(0,12MB).

El paciente fue sometido a tratamiento combinado con ribavirina e interferón-pegilado-α-2a en mayo del 2009:

• 1.

  Interferón-pegilado-α-2a: 180 μg semanal durante 24 semanas.

• 2.

  Ribavirina 1,000mg cada 24 h durante 24 semanas. (Dividido 400mg-200mg-400mg).

Ácido fólico: un comprimido todos los días, como complemento nutricional.

Durante el tratamiento, bien tolerado y con buen apego, el paciente mostró una evolución favorable, sin síntomas añadidos. El único problema reportado fue una disminución en la hemoglobina a 13.7g/dL, con un hematocrito del 41.7% aproximadamente a las 24 semanas de tratamiento, sin requerir eritropoyetina.

Al concluir el manejo, se obtuvo respuesta al final de tratamiento (ETR), respuesta virológica sostenida (RVS) con carga viral indetectable, la cual permaneció así en el control realizado 2 años posteriores de finalizado el tratamiento.

La tasa de RVS reportada para el VHC-5 con terapia combinada durante 48 semanas es hasta el 60%15. En la actualidad, el régimen más adecuado para tratar la infección por VHC-5 es desconocido debido a lo poco frecuente que este resulta16.

El VHC-5 parece tener mayores tasas de RVS que las mostradas por el VHC-1 y poco más pobre en comparación con las tasas reportadas para VHC-2 y VHC-3. Pang et al. describieron cómo la respuesta al tratamiento puede deberse a los cambios adaptativos sufridos por el VHC a lo largo de su historia; se sospecha, específicamente hablando del VHC-5, que su ramificación se dio en algún punto intermedio, posterior a la del VHC-2 y anterior a los VHC-1 y VHC-4. Relacionadas así las tasas de RVS en función del momento en que los genotipos ramificaron (mientras más reciente la separación, más pobre la respuesta al tratamiento), proponen que la respuesta está dada por el tiempo que el genotipo ha tenido, antes de ramificar, para adaptarse a la respuesta inmunitaria del organismo17.

Bonny et al. reportaron un 60% de RVS en 87 pacientes con VHC-5, contrastando con el 37% de RVS reportado para el VHC-1 y el 63% para el VHC-2 y 318. Antaki et al. reportaron un 54% de RVS en 26 pacientes con VHC-5.

Más recientemente, el metaanálisis realizado por D’Heygere et al. incluyó resultados de los estudios BERNAR-1 y BERNAR-2 de un total de 48 pacientes con VHC-5; las tasas de RVS, como en su estudio previo, sugieren una respuesta similar entre el VHC-5 y el VHC-1 (55.6% y 50%, respectivamente), claramente inferior a la de VHC-2 y 3 (75%) (p < 0.001 entre el VHC-5 y el VHC-2 y 3)19. Véase la tabla 1.

Antaki et al. encontraron mayores tasas de RVS en la terapia de combinación cuando se empleó interferón-pegilado en comparación con interferón (67% y 47%, respectivamente, p = 0.43)20. Esto apoya lo reportado previamente por D’Heygere et al.19, con una RVS del 55% del VHC-5 con interferón-pegilado-α-2a vs. el 48% del interferón estándar.

En cuanto a la duración del tratamiento para el VHC-5, continúa incierto, pero Antaki et al. encontraron que la duración del tratamiento no afectó a las tasas de RVS (54% con 24 semanas y 54% con 48 semanas, p = 1); ello sugiere que 24 semanas pueden resultar suficientes.

Como comentamos previamente, nuestro paciente recibió 24 semanas de tratamiento con resultado satisfactorio. Por ser estudiante, se decidió el ciclo corto, ya que su cobertura de servicios de salud estaba próxima a terminar al concluir las 24 semanas y no contaba con la posibilidad de financiar el tratamiento por más tiempo, además del escaso número de estudios enfocados al manejo del VHC-5 y lo controvertido en sus resultados; es por ello que en 2009 no existía un consenso de tratamiento para dicho genotipo. Algunas de estas publicaciones son más recientes que la fecha en que nuestro paciente fue tratado. No podemos omitir mencionar que actualmente la conducta más aceptada es tratar a los pacientes con VHC-5 con el mismo régimen descrito para VHC-1, es decir, el interferón-pegilado más una dosis estándar de ribavirina 1,000 o 1,200mg/día de acuerdo con el peso corporal y 48 semanas con respecto a la duración del tratamiento21.

La mayoría de los estudios muestran que la respuesta del VHC-5 al tratamiento es mejor en comparación con la mostrada por el VHC-1, pero con resultados más bajos cuando se trata del VHC-2 y el VHC-322.

Vale la pena mencionar que todos estos estudios se han realizado con pequeños grupos de pacientes y con diferencias en el tipo de interferón utilizado, la dosis, la duración del tratamiento, el estadio de la fibrosis hepática, pacientes vírgenes a tratamiento o reincidentes, etc.

Hasta el momento, los fármacos de acción antiviral directa solo han sido aprobados para el tratamiento del VHC-1 (telaprevir, boceprevir). Aún se requieren estudios que incluyan otros genotipos, como en nuestro caso el VHC-523.

Secundariamente, es nuestra intención aclarar que la administración de ácido fólico no forma parte del tratamiento para la infección por VHC de cualquier genotipo. Los autores tomamos dicha medida a fin de aportar un complemento vitamínico a nuestro paciente.

Nuestra revisión en relación con el manejo y la distribución del VHC-5 se enfoca a contribuir a la bibliografía médica de dicho genotipo pues, insistimos, la información disponible es sumamente escasa.

No hubo financiamiento para la realización de este estudio.

Los autores no tienen conflicto de interés en relación con el artículo que se remite para publicación.