Debo advertir a los lectores no familiarizados con el término ¿qué tanto estantito? utilizado con alguna frecuencia en nuestro país que, más que una pregunta es afirmación que expresa el sentimiento de que «un poco de algo no hace daño». Con eso quiero subrayar la noción de algunas personas con enfermedad celiaca que no sienten la necesidad de evitar por completo el gluten, asumiendo que tantito, esto es, poca cantidad, no causará problema; veamos qué tan cierto es esto.

La enfermedad celiaca ofrece la oportunidad de evitar la respuesta inmune inflamatoria generada por el gluten y las proteínas relacionadas que presentan las personas genéticamente susceptibles; de esta forma, evadir la enfermedad ¡solo requiere evitar el consumo de alimentos y cereales que contienen gluten!1.

El remedio parece simple, pero seguir de manera estricta una dieta sin gluten es muy difícil. Por un lado, está la ubicuidad del agente que no solo se encuentra en los alimentos, sino que forma parte de muchos productos industrializados como pasta dental, cosméticos o medicamentos de uso común, entre muchos; por el otro, el elevado costo de los alimentos sin gluten y, sobre todo, la restricción que impone para llevar una vida social plena limita el apego a las recomendaciones dietéticas2.

La dieta sin gluten es la única medida de utilidad reconocida para mejorar los síntomas, revertir las alteraciones histológicas y evitar complicaciones en personas con enfermedad celiaca y, aunque no demostrado de manera fehaciente, también disminuye el riesgo de padecer otras enfermedades autoinmunes o neoplasias3. Por lo tanto, evaluar la adherencia a la dieta se convierte en una medida fundamental en la atención de los enfermos celiacos.

En este número de la Revista de Gastroenterología de México, Real-Deloy y Chamorro-Aguilera informan los resultados de una encuesta realizada en personas con enfermedad celiaca residentes en Paraguay. El objetivo fue conocer la percepción de adherencia a las recomendaciones dietéticas. Utilizaron las variables propuestas por Leffler et al., que incluyen aspectos psicosociales y síntomas atípicos. Analizaron las respuestas de 371 personas: 322 (87%) adultos de los cuales 190 (59%) manifestaron seguir de manera correcta las medidas dietéticas y 49 (13%) adolescentes y niños cuya adherencia se reportó en 36 casos (73%). En total, 145 (39%) informaron no llevar dieta libre de gluten. El único factor estadísticamente asociado al apego a la dieta fue pertenecer al grupo etario de niños y adolescentes (73% vs. 59% de adultos)4,5.

Independientemente del sesgo de selección, inherente a este tipo de ensayo que, por otro lado, se utiliza ampliamente para valorar el apego a la dieta, los autores nos ofrecen información valiosa acerca de las características de un grupo de personas con enfermedad celiaca en Paraguay y la adherencia que ellos advierten a la dieta libre de gluten. Los resultados son similares a las cifras reportadas en otros países que utilizaron métodos similares6. Sin embargo, la autopercepción de adherencia no garantiza la ausencia de gluten en la dieta. Ramírez-Cervantes et al. encontraron en un estudio transversal, que incluyó a 80 enfermos con trastornos relacionados con la ingesta de gluten (56 con enfermedad celiaca confirmada), consumo inadvertido de alimentos con gluten en 22 de los 29 enfermos que referían cumplimiento cabal a las recomendaciones dietéticas7. Resultados similares se han reportado por otros autores que, además de cuestionarios, aplicaron entrevistas con nutriólogos expertos, y resaltan la importancia de contar con un equipo multidisciplinario de especialistas con capacidad para detectar transgresiones en la dieta y ofrecer orientación acorde a las posibilidades de cada entorno2,6.

Otro aspecto a considerar es que no todos los cuestionarios estructurados se han validado en países de habla hispana, y algunas preguntas no tienen cabida en sitios donde no existe regulación sanitaria que obligue al etiquetado preciso del contenido de gluten de productos industrializados8,9. Además, la poca información y el desconocimiento sobre la enfermedad celiaca hace que muchas respuestas sean poco precisas.

La cuantificación de anticuerpos contra péptidos desaminados de gliadina IgA e IgG, anticuerpos anti-transglutaminasa tisular IgA o anti-endomisio se ha propuesto para solventar la debilidad de los cuestionarios10. Varios estudios mostraron la utilidad de esta estrategia que, sin embargo, se ha puesto en duda con los resultados de ensayos clínicos más recientes, que cuantificaron la excreción de péptidos de gliadina en orina o materia fecal, que claramente han mostrado que aun las personas con niveles normales de anticuerpos en sangre que se ajustan a las recomendaciones dietéticas tienen contacto con el gluten. El ensayo parece simple, pero la vida media relativamente corta de los péptidos de gliadina en orina o en heces orientan más a demostrar transgresiones puntuales que como instrumento para evaluar la adherencia11–13. En un estudio reciente se ha propuesto que la ausencia repetida de péptidos de gliadina en orina se correlaciona con la ausencia de atrofia de vellosidades intestinales, y se propone una estrategia de vigilancia basada en este examen de laboratorio14.

Certificar el apego estricto a la dieta sin gluten ha sido, y es, un verdadero reto. En la práctica clínica cotidiana la aplicación de cuestionarios como los que estos autores utilizaron y entrevistas frecuentes con nutriólogos expertos ofrecen una alternativa práctica, accesible y barata que puede complementarse con la determinación en sangre de anticuerpos anti-gliadina desaminada, relegando la biopsia de la mucosa duodenal como última opción. No sobra recordar que la restitución anatómica de las vellosidades intestinales es lenta y no se obtiene en un número nada despreciable de enfermos15.

Lo que parece claro a partir de los estudios que han evaluado adherencia a la dieta sin gluten es que algunos enfermos celiacos toleran sin mucho problema pequeñas cantidades de gluten (tantito), mientras que, en otros, esa pequeñísima cantidad, establecida en 20ppm por día (<20gramos/día) puede perpetuar el proceso inmunoinflamatorio3.

Mientras el tantito no se establezca con certeza debemos recomendar que toda persona con enfermedad celiaca siga de manera estricta una dieta libre de gluten.