Las lesiones gastrointestinales metastásicas de pulmón pueden aparecer en cualquier parte del tubo digestivo y habitualmente se presentan en estadios avanzados de la enfermedad, confiriendo mal pronóstico. La aparición duodenal es excepcional y la afectación del yeyuno conlleva un mayor riesgo de perforación1-3.
Presentamos dos casos de pacientes con anemia por metástasis en intestino delgado como presentación inicial de carcinoma pulmonar.
El primer caso corresponde a un hombre de 86 años, exfumador, que ingresó por síndrome general y anemia asintomática. Se identificó en estudios de imagen complementarios (ecografía y tomografía computada [TC] abdominal) afección duodenal inespecífica. Al examen endoscópico se observó que el duodeno presentaba signos de infiltración neoplásica. El análisis histológico reveló que se trataba de un carcinoma pobremente diferenciado no microcítico de origen pulmonar. La TC de tórax evidenció un nódulo espiculado de 15×19×20mm en el lóbulo superior izquierdo sugestivo de tumor primario pulmonar (CAM 5.2 y TTF1 positivos) (fig. 1 A). Dada la edad del paciente, su comorbilidad y su calidad de vida previa en grado 3-4 de la Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) se decidió manejo paliativo, falleciendo a los 4 meses.
A) Imagen de TC en la que se identifica nódulo espiculado en lóbulo superior izquierdo sugestivo de tumoración primaria pulmonar. B) Imagen de cápsula endoscópica con lesiones angiodisplásicas en yeyuno con sangrado activo. C) Imagen de cápsula endoscópica con estenosis yeyunal. D) Imagen de PET en la que se visualiza captación en ganglios mediastínicos y peritoneales sugestivo de diseminación.
El segundo caso es un varón de 68 años, exfumador, con anemia ferropénica grave. El estudio con cápsula endoscópica visualizó lesiones angiodisplásicas en yeyuno con sangrado activo además de una posible estenosis yeyunal (fig. 1B y C). La TC confirmó una neoplasia yeyunal con afectación ganglionar y metástasis hepáticas. Se amplió estudio mediante TC torácica y tomografía por emisión de positrones (PET) confirmando la presencia de enfermedad diseminada con un tumor primario de pulmón (estadioIV). El análisis inmunohistoquímico de las biopsias reveló que se trataba del subtipo adenocarcinoma (CAM 5.2 positivo. CDX-2 y queratina 20 negativos. TTF1 y queratina 7 positivos) (fig. 1D). Dada la buena situación general del paciente se inició quimioterapia (carboplatino [CBDCA] + Alimta + atezolizumab), con buena respuesta (supervivencia a 5 meses desde el diagnóstico).
El cáncer de pulmón es la primera causa de mortalidad por cáncer en nuestro medio, y el 50% desarrolla metástasis. El subtipo más frecuente es el carcinoma no microcítico (85%)1,4-8.
El tracto gastrointestinal es una localización atípica de metástasis del cáncer de pulmón(0.5-1.3%), aunque estudios en autopsias determinan que su afectación está infradiagnosticada (4.7-14%), asociándose sobre todo al subtipo de células grandes1,3,5,6,8.
La mayoría de pacientes se encuentran asintomáticos o presentan clínica inespecífica con anemia, perforación, malabsorción, obstrucción o incluso apendicitis3,5. La afectación gástrica o yeyunal puede comenzar como una perforación y degenerar en peritonitis secundaria, mientras que los tumores con crecimiento rápido suelen empezar como obstrucción3,5. La perforación también se relaciona con el uso de quimioterapia (sobre todo bevacizumab) por la respuesta tumoral secundaria al tratamiento que produce necrosis celular y adelgazamiento de la pared favoreciendo esta complicación1.
La sospecha diagnóstica se realiza en pacientes con neoplasia de pulmón que comienzan con síntomas digestivos o anemia; aunque puede ser el inicio de la enfermedad, siendo la primera manifestación en algunas series. Las metástasis gastrointestinales condicionan un peor pronóstico general, ya que al diagnóstico se relaciona con una fase más avanzada de la enfermedad.
En cuanto a la perforación como forma de presentación, en 2004 Garwood realizó una revisión de 98 pacientes que presentaron perforación intestinal secundaria a cáncer de pulmón metastásico identificando como primera localización el yeyuno (53%) seguido del íleon (28%). Se asociaba al subtipo histológico de adenocarcinoma pulmonar (23.7%) seguido de escamoso (22.7%), células grandes (20.6%) y microcítico (19.6%). La media de supervivencia de ese subgrupo de pacientes fue de 66 días, y el 50% no sobrevivió más allá de los 30 días. La supervivencia al año fue menor al 3%9,10.
La mayoría de autores describen que en la afectación gastrointestinal la principal localización es en el intestino delgado en el 2.6-10.7% de los casos2,3,5-9. La excepción es la serie de Antler et al., en la cual describen el esófago como el órgano más afectado (principalmente por contigüidad)6.
En cuanto a la afectación duodenal, en este grupo de metástasis hay pocos casos descritos (15 casos publicados de 1999 a la actualidad) y de una presentación variada.
En 2011, Yamada et al. realizaron una búsqueda bibliográfica sistemática de los casos publicados de afectación duodenal entre 1999 y 2007 incluyendo los términos «lung cancer» y «duodenal metastasis» e identificaron 9 casos, de los cuales únicamente en 2 de ellos se presentó como anemia asintomática2.
Completamos la búsqueda en Medline vía PubMed con los mismos criterios de búsqueda hasta la actualidad (tabla 1) e identificamos 15 casos en total.
Casos de afectación duodenal metastásica por un tumor primario pulmonar
Autor | Año | Edad/Sexo | Clínica | Tipo histológico | Otras metástasis | Tratamiento | Pronóstico |
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Hinosita | 1999 | 46 F | Anemia | Células grandes | Cerebro | Cirugía | Fallece al año |
Kyung-A Lee | 2001 | 55 M | Ictericia/dolor abdominal | Escamoso | Hueso | ||
C. Cremon | 2002 | 88 M | Melena | Células grandes | Hígado | Ninguno | Fallece en semanas |
Nakamura | 2003 | 74 M | Anemia | Adenocarcinoma | Hígado, estómago | ||
Nakamura | 2003 | 59 M | Ictericia | Microcítico | Cerebro | ||
Nakamura | 2003 | 81 M | Asintomático | Adenocarcinoma | No | ||
Brian KP Goh | 2006 | 81 M | Disnea/letargia | No microcítico | Hígado, cerebro | Cirugía/radioterapia | 19 días tras cirugía |
Chrysoula Kostakou | 2007 | 61 M | Melena | Adenocarcinoma | Ganglios retroperitoneales, paraaórtico y mesenterio | Quimioterapia | 7 meses |
Yamada | 2010 | 66 M | Distensión abdominal | Escamoso | Intestino delgado | Cirugía | Primeros 4 meses (luego no hay datos) |
Miura | 2010 | 69 M | Asintomático | Adenocarcinoma | Nódulo paraaórtico | Quimioterapia | Vivo durante seguimiento (1 año) |
Hirai | 2010 | 58 M | Íleo | Células grandes | Yeyuno | Cirugía | Vivo en 6 años de seguimiento |
Hsing | 2012 | 60 M | Dolor abdominal, vómitos | Adenocarcinoma | Colon, yeyuno | Cirugía | En la cirugía por neumonía por aspiración |
Hu | 2013 | 54 M | Disfagia | Escamoso | Ganglios en mediastino | Ninguno | Fallece a los 2 meses |
Linsen | 2015 | 68 M | Astenia/anemia | No microcítico | No | Quimioterapia + cirugía | |
AlSaeed | 2015 | 52 M | Melena | Adenocarcinoma | Ganglios en mediastino | Cirugía + quimioterapia |
De los 15 artículos, solamente en el descrito por Linsen et al. la clínica inicial fue de anemia sin hemorragia visible, como el primer paciente descrito4. La mayoría de los casos (93.3%) fueron descritos en hombres, con una edad media de 59 años. El tipo de tumor primario de pulmón más frecuentemente asociado fue el adenocarcinoma (40%).
En cuanto al tratamiento recibido, se dispone de datos de 11 pacientes y solo 5 de ellos fueron candidatos a cirugía. La supervivencia media fue <50% a los 3 meses, aunque hay casos reportados de supervivencia prolongada1,3,5,7.
El manejo depende del estado basal del paciente, del control del foco primario y del número de lesiones metastásicas. En lesiones bien localizadas se puede llevar a cabo una cirugía de resección asociando o no quimioterapia.
Hacen falta series más amplias de pacientes para establecer el manejo adecuado en cuanto a tratamiento, prevención de complicaciones e indicadores de supervivencia a medio o largo plazo.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
FinanciaciónLos autores declaran no haber recibido ningún tipo de financiación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.