La apendicitis aguda es una de las patologías más frecuentes que han afectado desde siempre, al ser humano. De hecho, se calcula que alrededor del 8% de la población mundial es intervenida a lo largo de la vida por dicha patología1. Es la urgencia abdominal más frecuente, con una incidencia en Europa y Estados Unidos de aproximadamente 100 casos por 100.000 habitantes/año, afectando de forma similar a ambos sexos. En los últimos 30 años, se ha producido un descenso en su gravedad, debido a su diagnóstico y tratamiento más precoz2.

Clásicamente, el tratamiento de la apendicitis aguda más aceptado ha sido la apendicectomía abierta mediante la incisión de McBurney3, con mínimas variaciones hasta la actualidad, debido a la combinación de eficacia terapéutica con bajas tasas de morbilidad y mortalidad4.

Sin embargo, casi 30 años después de la primera descripción de la técnica laparoscópica para el tratamiento de esta enfermedad, han sido muchos los trabajos publicados para intentar establecer la mejor vía, llegándose a conclusiones dispares. Así, aunque el tratamiento laparoscópico parece estar generalizándose en nuestro entorno, las diversas ventajas comunicadas en diferentes estudios con este abordaje no han sido suficientes para establecerla como técnica de elección. Por todo ello, se plantea la necesidad de realizar nuevos estudios que permitan definir el papel de ambos abordajes para el tratamiento de una patología tan frecuente.

En el presente trabajo, se analiza y compara los abordajes abierto y laparoscópico en el tratamiento de la apendicitis aguda en nuestro medio, estableciendo las ventajas y los inconvenientes de cada uno de ellos, así como las principales indicaciones, si es que las hubiere, para cualquiera de los 2 abordajes. Siendo el objetivo del mismo, estudiar las posibles diferencias en la vía de abordaje laparoscópico (AL) y el abordaje vía abierta (AA) para el tratamiento de la apendicitis aguda.

Se diseñó un estudio retrospectivo con revisión de las historias clínicas de los pacientes mayores de 14 años, intervenidos por sospecha de apendicitis aguda en nuestro centro, desde el 1 de enero de 2007 al 31 de diciembre de 2009.

Los criterios de inclusión fueron: edad ≥ 14 años (no se estableció un límite superior de edad), ambos sexos y apendicectomizados por sospecha inicial o tras diagnóstico intraoperatorio de apendicitis aguda. Los criterios de exclusión fueron: edad < 14 años, indicación de apendicectomía por otras causas (por ejemplo, cuando se realizó con criterios oncológicos por tumores extraapendiculares), apendicitis agudas no intervenidas quirúrgicamente y el AL por incisión única. Se extirpó el apéndice cecal en todos los casos del estudio, incluidos en los que no se confirmó el diagnóstico de sospecha durante la intervención.

Las variables empleadas para el estudio fueron las siguientes: edad, sexo, índice de masa corporal (IMC), cirujano especialista o residente en formación, tiempo de evolución de la clínica en horas, vía de abordaje empleada, tasa de conversión, empleo de drenajes, lavado de cavidad abdominal, aspecto macroscópico del apéndice, tiempo de anestesia, clasificación del riesgo quirúrgico de la American Society of Anesthesiologists (ASA), días de estancia postoperatoria, días postoperatorios hasta el inicio de la tolerancia a líquidos, complicaciones en el postoperatorio inmediato, complicaciones al alta, tasas de reingreso y de reintervención.

Se definió como alteraciones en la herida, tanto la salida de material purulento por la misma como la formación de seromas, hematomas, así como la cicatriz queloide. Tres fueron las variables utilizadas para valorar la técnica quirúrgica: el lavado de la cavidad abdominal con suero fisiológico, el empleo de drenajes intraabdominales en la misma y el tratamiento de la base apendicular (ligadura, endograpadora o suturas preformadas). Se consideraron como apendicitis graves las formas gangrenosas, perforadas y los plastrones apendiculares.

No se siguió ningún protocolo para la elección de la vía de abordaje que se debía emplear, sino que ésta fue decisión del cirujano responsable en cada caso. Los pacientes fueron informados del tipo de intervención y firmaron el correspondiente consentimiento informado.

Para el análisis estadístico, se dividió a los pacientes en 2 grupos dependiendo de la vía de abordaje indicada en primer término. Se realizó un análisis por intención de tratar. Para las variables cualitativas se utilizó, en principio, la prueba de ji cuadrada, pero si alguno de los valores esperados en cualquier celda de las tablas de contingencia era < 5, se aplicó la prueba exacta de Fisher. Se empleó la T de Student como prueba de asociación estadística entre variables cualitativas dicotómicas y cuantitativas. La significación estadística se estableció con el clásico nivel del 5% para el valor p. Los diversos análisis se realizaron utilizando el paquete estadístico SPSS versión 17.0 para Windows (Chicago, Illinois, USA).

En todo momento, se ha respetado el derecho a la confidencialidad de los datos y la intimidad de los pacientes según la vigente Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal y se han respetado las guías del comité de bioética y de investigaciones científicas de nuestro hospital.

Durante los 3 años del estudio, 532 pacientes padecieron síntomas y signos compatibles con apendicitis aguda, 243 de los cuales se intervinieron mediante AA y 290 mediante AL, cuya tasa de conversión a laparotomía fue de 15 casos (5%), de éstos: 10 casos debido a dificultad técnica, 3 casos debidos a la presencia de un plastrón apendicular que impidió la disección adecuada por abordaje laparoscópico, un caso debido a la intolerancia del paciente al neumoperitoneo y un caso por lesión intestinal durante la realización del neumoperitoneo. El número de casos intervenidos por laparoscopia aumentó de manera significativa durante los 3 años del estudio. Así, se pasó de 37 pacientes intervenidos por laparoscopia durante el año 2007 (24% del total), a 110 pacientes en 2008 (56%) y 139 pacientes en 2009 (87%). En la tabla 1 se comparan las principales características demográficas de ambos grupos. Los grupos fueron homogéneos en cuanto a la edad, peso, tiempo de evolución clínica, intervenciones abdominales previas y en la gravedad del cuadro. Sin embargo, sí que existieron diferencias en el sexo, el 63% de los casos intervenidos fueron mujeres en el grupo AL, frente al 49% en la AA (p=0,001); y la comorbilidad, el 59% de los pacientes en el grupo AL frente al 41% en la AA (p=0,15).

La incisión más utilizada en la AA fue la de McBurney con un 88% de los casos, seguida por laparotomía media supra-infraumbilical en un 6%, así como la pararrectal derecha y la laparotomía media infraumbilical, con un 3% cada una de ellas. En la gran mayoría de los casos, se ligó el mesoapéndice (95%) y en el 91% se invaginó el muñón apendicular.

En el caso de la laparoscopia, el neumoperitoneo se realizó de forma sistemática mediante visión directa con trocar de Hasson. No hubo ningún caso de acceso con aguja de Veress u otras técnicas. En cuanto a la disposición de los trocares, en el 94% de los casos se colocaron de la forma habitual, es decir, un trocar umbilical de 10mm para la óptica, uno de 12mm en la fosa ilíaca izquierda para canal de trabajo y uno de 5mm en hipogastrio, principalmente para la tracción del apéndice. En el 2% de los casos se empleó un trocar adicional; y en el resto (4%) se utilizó una disposición distinta a la anteriormente descrita.

La sección de la base y del mesoapéndice se realizó con endograpadora en el 87% de los casos y mediante suturas preformadas en el 8%. El apéndice se extrajo en bolsa, en todos los casos. El puerto umbilical se cerró sistemáticamente con material reabsorbible. En los casos en los que se decidió la conversión a cirugía abierta se empleó incisión de McBurney en 7 casos (47%); la incisión pararrectal derecha en 2 casos (13%); la laparotomía media infraumbilical en 4 casos (27%) y laparotomía media supra-infraumbilical en 2 casos (13%). El primer cirujano fue un residente en 106 casos (37%) de las AL frente a 115 casos (48%) en las AA. El tiempo anestésico tuvo una mediana de 75min, con un rango de 30-190min en la AL frente a 55min (20-160min) en la AA (p<0,0001). En la figura 1 se esquematizan estos resultados.

Figura 1.

Tiempo anestésico en función del abordaje empleado.

(0,05MB).

No se pudieron demostrar diferencias estadísticamente significativas en cuanto a los días de estancia postoperatoria entre ambos tipos de abordaje, con una mediana de 3 días y un rango de 0 a 40 en el grupo de AL y una mediana de 3 días y un rango de 1 a 62 en la AA (p=0,16). Tampoco se observaron diferencias significativas desde el punto de vista estadístico en los días necesarios para iniciar la tolerancia a los líquidos, con una mediana de un día (rango 0-18 días) en la AL y una mediana de un día (rango 0-19 días) en AA (p=0,75). Asimismo, la tasa de reingresos que fue del 8% en ambos grupos (p=0,74). La mediana de seguimiento postoperatorio fue de un mes para ambos grupos.

Las principales complicaciones postoperatorias globales y para cada uno de los grupos de estudio se resumen en la tabla 2. Como se observa en esta tabla, las apendicectomías abiertas presentaron mayor número de hernias incisionales y de alteraciones en la herida quirúrgica, mientras que no se encontraron diferencias significativas en otras complicaciones, incluyendo el número de abscesos intraabdominales.

La elección de la vía de abordaje para el tratamiento quirúrgico de la apendicitis aguda es un tema en constante discusión, y sobre el que no existe todavía consenso en la literatura científica internacional. De hecho, en muchas ocasiones la decisión para realizar uno u otro abordaje depende más de las preferencias del cirujano, que de las potenciales ventajas basadas en la auténtica evidencia científica5.

Los argumentos clásicos utilizados por los detractores de la AL6–11 han sido fundamentalmente 2: 1) el aumento de los costes económicos y 2) el aumento en la tasa de abscesos intraabdominales.

Aunque el análisis económico comparativo de estos tipos de abordajes no fue un objetivo del presente estudio, creemos adecuado hacer aquí una breve mención, por relacionarse de manera directa con nuestros resultados. De tal forma, si se tiene en cuenta que el fundamento esencial de la cirugía laparoscópica es que se aumentan los gastos perioperatorios pero disminuyen sustancialmente los gastos postoperatorios, los resultados de nuestro trabajo irían en contra de la cirugía laparoscópica, pues no se consiguieron demostrar diferencias significativas entre ambos grupos para la estancia hospitalaria ni para la recuperación del tránsito intestinal postoperatorio, aunque si en una menor tasa de complicaciones postoperatorias. Dicho de otro modo, no se encontraron diferencias significativas que pudieran compensar, económicamente hablando, un mayor coste del procedimiento quirúrgico laparoscópico en detrimento del abordaje abierto.

Sin embargo, con respecto al aumento de la tasa de abscesos intraabdominales tras la cirugía laparoscópica, nuestros resultados no coinciden con los de estos autores10,11. Según se desprende de nuestro trabajo, no existirían diferencias significativas entre ambos abordajes en cuanto a la tasa de abscesos intraabdominales postoperatorios. De esta forma, tal como se ha demostrado también en trabajos más recientes12–18, el número de abscesos sería similar -o incluso menor- en el abordaje laparoscópico que en el laparotómico. No obstante, para conseguir unas cifras adecuadas sería necesaria una curva de aprendizaje relativamente larga14,19,20, así como la realización de una adecuada y meticulosa técnica quirúrgica, que incluyera el lavado sistemático con suero fisiológico del fondo se saco de Douglas13 y minimizar el uso de drenajes intraperitoneales durante la cirugía21.

Para dar una idea del interés que suscita esta cuestión, en la tabla 3 se recogen y comparan los diversos estudios con la tasa de infecciones intraabdominales. Como se puede apreciar, las cifras de abscesos intraabdominales postoperatorios comunicadas por diferentes grupos se sitúan entre el 3-5% en la AL, aunque éstas podrían descender al 1-2% tras la curva de aprendizaje. En nuestro trabajo aparecen cifras levemente superiores, debido probablemente a la curva de aprendizaje en la que todavía nos encontramos. Además, en estos estudios existen cifras dispares en la proporción de apéndices complicados, siendo ésta bastante elevada en nuestra serie.

Un punto que consideramos especialmente importante para comparar la vía de abordaje abierta con la cirugía laparoscópica, hace referencia al tiempo anestésico para cada una de ellas, pues se ha demostrado que un mayor tiempo quirúrgico se podría relacionar con un mayor número de complicaciones22,23. En nuestro estudio el tiempo anestésico fue discretamente superior para el grupo de cirugía laparoscópica. No obstante, es posible que del mismo modo que comunicaron Rezola et al.14 estos tiempos anestésicos pudieran acercarse tras superar una curva de aprendizaje.

En cuanto a las ventajas de la cirugía laparoscópica para el tratamiento de la apendicitis aguda, cabe citar la disminución de hernias incisionales y de oclusiones intestinales por síndrome adherencial. Creemos que éste puede ser un tema fundamental, pues conlleva una importante morbilidad e incluso, mortalidad, así como un aumento considerable de los costes económicos24. En nuestro caso, siendo escaso el tiempo de seguimiento (mediana de un mes), se consiguieron demostrar diferencias estadísticamente significativas en el número de hernias incisionales pero no de cuadros oclusivos, por lo que serán necesarios nuevos estudios, con un largo tiempo de seguimiento, que permitan comparar estas complicaciones.

Como limitaciones del análisis cabe destacar que se trata de un estudio retrospectivo, por lo que la validez externa del trabajo podría ser discutible. Del mismo modo, no existió aleatorización ya que la decisión de la vía de abordaje utilizada fue decisión del cirujano responsable, lo que podría haber sesgado, de alguna manera, la selección de pacientes en cada grupo de estudio.

En resumen, la cirugía laparoscópica para el tratamiento de la apendicitis aguda puede tener ciertas ventajas sobre la cirugía abierta (mejores resultados estéticos, menor tasa de complicaciones a largo plazo, un menor número de complicaciones a corto plazo e incluso, un papel diagnóstico) pero también presenta algunas desventajas importantes (mayor coste económico, mayor tiempo quirúrgico, mayor curva de aprendizaje).

Según nuestros resultados, no puede establecerse de manera definitiva en qué casos podría estar indicado uno u otro abordaje y probablemente deban individualizarse las indicaciones. En opinión de los autores, serán necesarios nuevos estudios prospectivos, aleatorizados, con un mayor número de casos, por cirujanos con una curva de aprendizaje similar; en los que se compararen a corto, medio y largo plazo ambos abordajes −y otras técnicas emergentes como el abordaje por incisión única−, para poder establecer con seguridad el papel de cada uno de ellos.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.