La endoscopia gastrointestinal ha avanzado en las últimas décadas de manera impresionante. La valoración de patologías del intestino delgado (ID) siempre había sido un reto hasta la aparición de nuevas tecnologías como la cápsula endoscópica (CE) de ID y la enteroscopia profunda. Desde su aparición en países occidentales en 2001, la CE ha revolucionado el estudio del ID al ser una técnica poco invasiva y confiable para visualizarlo, cosa que no se podía con endoscopia convencional.

Las principales patologías donde tiene un rol importante son: la hemorragia de intestino delgado (HID), la anemia ferropénica, la enfermedad de Crohn (EC), la enfermedad celiaca, los tumores de ID y los síndromes de poliposis hereditaria. Múltiples guías internacionales describen su utilidad en estas patologías1-5.

El término de hemorragia de tubo digestivo de origen oscuro (HTDOO) previamente definida como aquella en la que no se identificaba causa de hemorragia con endoscopia convencional (endoscopia alta y colonoscopia) se ha modificado gracias a la CE y a la enteroscopia profunda. Actualmente se define como hemorragia en la que no se identifica el origen a pesar de una evaluación completa del tubo digestivo, incluyendo el ID. Lo que anteriormente era conocido como HTDOO ahora se conoce como sospecha de HID. Esta puede ser manifiesta u oculta si presenta o no datos clínicos de hemorragia como hematemesis, vómito en posos de café, hematoquecia, melena o rectorragia2,4.

Los parámetros de precisión diagnóstica tradicionales son difíciles de determinar en estas patologías ya que no existe un estándar de oro. Por este motivo, el parámetro que se utiliza para el estudio de la precisión diagnóstica es el rendimiento diagnóstico (RD), el cual se define como la tasa de detección de un hallazgo clínicamente significativo. El RD global de la CE es alrededor del 60%6-10, y varía dependiendo del motivo de referencia (92.3% vs. 44.2% en sospecha de HID manifiesta vs. oculta)11.

En nuestra institución, la CE se encuentra disponible desde el 2012; sin embargo, desde su aparición, no se ha estudiado su utilidad para patologías de ID en nuestro medio.

Los objetivos del estudio fueron: describir los motivos de referencia para CE de ID, determinar el RD de la CE para hallazgos endoscópicos significativos en pacientes con sospecha de patología de ID y la frecuencia de los hallazgos endoscópicos significativos en estos pacientes.

Se realizó un estudio retrospectivo y descriptivo en el cual se incluyeron pacientes referidos para realización de una CE por sospecha de alguna patología de ID en el periodo de abril de 2012 a mayo de 2018. El criterio de inclusión fue que los pacientes fueran referidos para realización de CE por sospecha de patología de ID. El criterio de exclusión fue no contar con reporte endoscópico completo del estudio.

Para la preparación intestinal, un día previo al estudio, los pacientes seguían una dieta líquida después de la comida y recibían 2l de polietilenglicol (PEG) vía oral por la noche. La CE fue administrada vía oral por personal de enfermería al día siguiente con 10h de ayuno. Si la cápsula requería administración endoscópica, el paciente era sedado por un anestesiólogo y esta se depositaba con un gastroscopio y una red en duodeno. En caso de que el paciente se hubiera preparado para una colonoscopia, la cápsula se administraba vía oral posteriormente a la recuperación de la colonoscopia o vía endoscópica durante la sedación del procedimiento según el criterio del endoscopista.

Tras la administración de la cápsula se permitía la ingesta de líquidos claros incoloros a las 2h; y a las 4h, dieta blanda. El paciente regresaba al día siguiente para el retiro del registrador; si el paciente se encontraba hospitalizado, el personal de enfermería lo retiraba.

Las cápsulas utilizadas en este estudio fueron el modelo MiroCam 1000-W, PillCam SB, SB2 y SB3. Los estudios fueron revisados e interpretados por 2 diferentes endoscopistas con entrenamiento en interpretación de CE. En caso de que la cápsula no hubiera llegado al colon en el estudio y el paciente no observara evacuación de la cápsula a los 15 días, se solicitaba una radiografía abdominal para descartar retención de la cápsula.

Las variables estudiadas fueron: edad, sexo, modelo de cápsula, motivo de referencia, vía de administración, tiempo de tránsito gástrico, tiempo de tránsito intestinal, estudio completo, hallazgos endoscópicos significativos y eventos adversos.

Para el análisis estadístico se utilizaron: proporciones para variables cualitativas, media y desviación estándar (DE) para variables cuantitativas paramétricas, mediana y rango intercuartílico (RIC) para variables cuantitativas no paramétricas. Se calculó el RD como el número de estudios con hallazgos endoscópicos significativos dividido entre el número total de estudios realizados.

Consideraciones éticas: Todos los pacientes firmaron consentimiento informado para la realización de la CE. El estudio fue autorizado por el comité de ética en investigación de la institución. Los autores declaran que este artículo no contiene información personal que permita identificar a los pacientes.

Durante el periodo de estudio, 138 pacientes fueron referidos para realización de CE para estudio de patología de ID. Se excluyeron 4 por tener un reporte endoscópico incompleto. En total 134 fueron incluidos para el análisis; 65 (48.5%) fueron mujeres y 69 (51.5%) hombres. La mediana de edad fue de 68.5 años (RIC 53-77 años), con un rango de 16 a 95 años. En total se realizaron 143 CE ya que a 7 pacientes se les repitió en una ocasión y a un paciente en 2 ocasiones distintas un nuevo estudio. Se realizaron 98 estudios (68.5%) con la cápsula MiroCam 1000-W, 27 (18.9%) con PillCam SB, 10 (7.0%) con PillCam SB2 y 8 (5.6%) con PillCam SB3 (tabla 1). Se administraron vía oral 131 cápsulas (91.6%) y 12 (8.4%) endoscópicamente; 34 estudios fueron incompletos (23.8%). De las 131 administradas vía oral, 3 (2.3%) no pasaron a duodeno (2 por retención en estómago y una por broncoaspiración asintomática de la cápsula). De las 12 administraciones endoscópicas, 2 no alcanzaron el ciego (16.7%). La mediana de tránsito gástrico de las CE administradas vía oral que pasaron a duodeno fue de 36min (RIC 16-88), con un rango de 1 a 627min. De los 109 estudios completos, la mediana de tránsito intestinal fue de 269min (RIC 215-347) con un rango de 83 a 695min.

Los motivos de referencia fueron: sospecha de HID manifiesta en 80 (55.9%) y oculta en 41 (28.7%), dolor abdominal en 17 (11.9%), hallazgos preocupantes en ID por estudio de imagen en 11 (7.7%), sospecha de tumor en ID en 3 (2.1%), cuadros repetidos de suboclusión en 2 (1.4%), diarrea crónica en 2 (1.4%), EC en uno (0.7%) y no especificado en uno (0.7%). Es importante mencionar que algunos estudios tenían múltiples motivos de referencia (tabla 2).

El RD global de la CE fue del 66.4%. Es importante mencionar que en el 6.9% de los estudios hubo un hallazgo relevante en tubo digestivo alto o bajo. El RD particularmente en sospecha de HID fue del 69.4%, con el 70% si era manifiesta y el 68.3% si era oculta. El RD para otros motivos de referencia fue: dolor abdominal (52.9%), hallazgos preocupantes en ID por estudio de imagen (54.5%), sospecha de tumor en ID (66.7%), cuadros repetidos de suboclusión (50%), diarrea crónica (50%), EC (100%) y motivo de referencia no especificado (0%).

Noventa y cinco estudios tuvieron hallazgos endoscópicos significativos; angioectasias en ID en 50 (52.6%), úlceras en ID en 37 (38.9%), enteropatía por antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en 21 (22.1%), pólipos o tumores en ID en 16 (16.8%), sangrado sin lesión evidente en 11 (11.5%), divertículos en 5 (5.2%), enteropatía portal en 4 (4.2%) y hallazgos misceláneos en 5 (5.2%). Particularmente en sospecha de HID, el principal hallazgo significativo fue angioectasias en ID en 48 estudios (57.1%), úlceras en ID en 30 (35.7%), enteropatía por AINE en 20 (23.8%), pólipos o tumores en 12 (14.3%), sangrado sin lesión evidente en 11 (13.1%), divertículos en ID en 5 (5.9%), enteropatía portal en 3 (3.6%) y hallazgos misceláneos en 5 (5.9%). Las causas misceláneas fueron una enteritis actínica, angioectasias en colon, inflamación inespecífica de la mucosa, angioectasias gástricas y enteropatía congestiva en un paciente con insuficiencia cardiaca. Algunas CE tuvieron múltiples hallazgos diferentes (tabla 3).

Hubo 2 eventos adversos (1.4%): una retención de cápsula en ID que requirió recuperación de esta por enteroscopia retrógrada y una broncoaspiración asintomática de cápsula por 10h que resolvió espontáneamente siendo expectorada por el paciente. En cuanto a problemas técnicos, una CE (0.7%) dejó de transmitir a los 16min.

Desde su aparición en el mundo occidental en 2001, múltiples estudios han investigado la capacidad diagnóstica de la CE. En México existen estudios publicados desde 200512-19. El presente estudio cuenta con un gran número de CE realizadas, 143 en total, siendo una de las series más grandes en nuestro país.

La principal utilidad de la CE se ha demostrado en HID y es su principal indicación. En algunas otras indicaciones ha mostrado cierta utilidad con menor evidencia, como en EC, enfermedad celiaca y tumores de ID. En nuestro estudio, el principal motivo de envío fue la sospecha de HID (84.6%), similar a lo reportado en otros estudios realizados en México. En un estudio de Teramoto-Matsubara et al.12 donde realizaron 42 CE, la principal indicación fue HTDOO en 24 casos y anemia en 6. Santoyo-Valenzuela et al.15 describieron hallazgos similares en 45 casos, con el 71.11% de los estudios referidos por HTDOO. Hernández-López et al.17, en 60 pacientes, tuvieron 40 referidos por HTDOO. Cuba-Sascó et al.18 realizaron un estudio comparativo con CE donde el principal motivo de referencia fue HTDOO en 19 de 29 pacientes (63.3%). En nuestro estudio, el motivo de envío fue dolor abdominal en 17 CE, de las cuales 12 tenían algún otro motivo de referencia, como sospecha de HID, hallazgos preocupantes en ID por estudios de imagen o sospecha de tumor en ID. Es importante mencionar que el dolor abdominal no es una indicación debidamente establecida en la literatura. También se realizaron 2 CE en pacientes con antecedentes de cuadros de suboclusión intestinal. En estos pacientes hay que tener particular precaución antes de realizar una CE. Se recomienda realizar una tomografía computarizada o una resonancia magnética de abdomen previamente por el riesgo de retención de la cápsula2. En pacientes con alto riesgo de retención de cápsula, se recomienda administrar una cápsula de permeabilidad la cual tiene buena exactitud para predecir la posibilidad de retención de una CE. La presencia de dolor abdominal, distensión, náuseas, vómito, resección intestinal, radioterapia abdominal o pélvica, uso crónico de AINE a dosis altas y sospecha o presencia de enfermedad inflamatoria intestinal son factores de riesgo establecidos para retención de la cápsula. En nuestra institución no se contaba con la cápsula de permeabilidad al momento de realizar el estudio. Cabe mencionar que estos 2 pacientes referidos por cuadros de suboclusión tenían otros motivos de referencia: uno con hallazgo por imagen de inflamación y engrosamiento del íleon y el otro con sospecha de HID oculta. Ambos contaban con estudios de imagen previos a la realización de la CE y estos no presentaron eventos adversos3.

Encontramos un RD global del 66.4%, 69.4% para sospecha de HID siendo ligeramente mayor en HID manifiesta contra oculta (70% vs. 68.3%). El RD fue menor para otros motivos de referencia, probablemente relacionado con una menor cantidad de CE realizadas para estas indicaciones y con una menor utilidad de la CE en estas. En varios metaanálisis el RD de la CE para HID es alrededor del 60%6-11. El RD mejora de manera importante en hemorragia manifiesta si es activa o si se realiza de manera temprana11,20-22. En EC el RD es del 52%23; para tumores tiene muchos falsos negativos24,25 y para enfermedad celiaca aún es controvertida26. En México, el RD de la CE para HID varía entre 65-82%12-14,16,17. Consideramos que nuestro RD pudo ser menor que otros estudios en nuestro país debido a una mayor muestra, como se observa en los metaanálisis previamente mencionados que tienen mayor número de pacientes. La escasa diferencia en RD que tuvimos entre la HID manifiesta contra la oculta probablemente fue debida a que en la HID manifiesta, la CE se realizó de manera tardía. Sin embargo, no se contó con todos los datos clínicos de estos pacientes para poder realizar este análisis.

En cuanto a los hallazgos endoscópicos significativos, los principales fueron angioectasias en ID de manera global y en sospecha de HID (52.6% y 57.1%), seguido de úlceras en ID. Efectivamente, las angiectasias son de las lesiones más descritas, hasta en el 20-30% de los casos de HID9,27,28. En México, Teramoto-Matsubara et al.12 identificaron en 11 pacientes (61.1%) angioectasias, seguido de ulceraciones en 4 (22.2%). García-Compean et al.13 encontraron angioectasias en el 36%, úlceras en el 25% y neoplasias en el 21%. En otro estudio realizado por Hernández-López et al.17, las angioectasias fueron el principal hallazgo en el 36%, seguido de úlceras por AINE en el 21%. Sin embargo, múltiples estudios en nuestro país describen lo contrario. Santoyo-Valenzuela et al.15 tuvieron como primera causa erosiones en el 22.2%, alteraciones vasculares en el 17.7% y pólipos en el 13.3%. Blanco-Velasco et al.16 encontraron, en 49 pacientes, úlceras en 16 (32.6%), seguido de angioectasias en 10 (20.4%) y tumores ulcerados en 2 (4.1%). En un estudio de Cuba-Sascó et al.18, el principal hallazgo fue úlcera en el 31%, seguido de angioectasias en el 13.8%, estenosis en el 13.8% y tumor submucoso en el 10.3%. Consideramos que las angioectasias son hallazgos muy frecuentes en estos casos; sin embargo, es difícil saber si estas son la causa del sangrado en todos los casos que se observan; frecuentemente es una interpretación subjetiva y depende del criterio del endoscopista que interpreta la CE29.

La CE es un estudio relativamente seguro con bajo riesgo de eventos adversos, siendo los principales la retención de la cápsula y la aspiración de esta. En uno de los estudios más grandes la tasa de retención fue del 1.87% y la de aspiración del 0.003%30. En este estudio, la tasa de eventos adversos fue del 1.4%, con un caso de retención y uno de broncoaspiración. Consideramos que conforme el número de CE realizadas aumente, la tasa de retención pudiera aumentar y la de broncoaspiración disminuir. Es importante detectar los factores de riesgo para eventos adversos como la edad avanzada, trastornos neurológicos o de deglución, lo cual es una ventana de oportunidad en nuestro servicio para decidir la vía de administración de la cápsula.

El estudio tiene algunas limitantes a considerar. El diseño fue retrospectivo y descriptivo únicamente. Debido a que muchos pacientes fueron referidos, la información clínica previa y posterior a la CE se desconoció o fue incompleta; no se pudo dar seguimiento para determinar la terapéutica empleada o el diagnóstico final de los hallazgos. Al ser pacientes referidos de manera privada e inicialmente no tener en el proceso de realización de las CE en nuestra institución a un endoscopista que revisara todos los motivos de referencia, hubo algunos estudios realizados con indicaciones de CE poco claras. Los hallazgos endoscópicos significativos fueron reportados de manera subjetiva ya que no se utilizaron clasificaciones estandarizadas en los reportes. A pesar de estas limitaciones, este estudio es una de las series de casos más grandes realizadas en nuestro país sobre CE.

En conclusión, la CE es una herramienta de suma importancia para el estudio de patologías de ID, particularmente la HID. El motivo de referencia en nuestra institución y el RD fueron similares a otros estudios realizados en nuestro medio, pero los hallazgos endoscópicos significativos difieren.

La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.

D. Keil-Ríos contribuyó en la redacción del manuscrito y adquisición de datos. D. Angulo-Molina contribuyó en la concepción y diseño del estudio. M. Peláez-Luna contribuyó en el análisis e interpretación de los datos. A. Farca-Belsaguy y J. Estradas-Trujillo contribuyeron en la revisión crítica del contenido intelectual.

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.