Presentamos el caso de una mujer de 65 años con 10 años de estreñimiento crónico, sin mejoría con tratamiento dietético ni farmacológico, a la cual se le realizó colectomía total con anastomosis íleo-recto intracorpórea, con extracción transvaginal del espécimen, procedimiento denominado NOSE (por las siglas en inglés de Natural Orifice Specimen Extraction), utilizado en resecciones tanto benignas como oncológicas con excelentes resultados. Este caso es la primera cirugía para tratamiento de inercia colónica utilizando esta técnica en nuestro país.
El estreñimiento afecta del 2 al 34% de la población en los pacientes occidentales1. La inercia colónica es un síndrome caracterizado por estreñimiento crónico debido a tránsito colónico lento, refractario al tratamiento farmacológico. En estos casos, se descartan primero causas metabólicas, farmacológicas y orgánicas. Solo el 9.9% de los pacientes con estreñimiento con diagnóstico de inercia colónica refractarios al tratamiento médico son candidatos quirúrgicos; como el caso de nuestra paciente. Los exámenes realizados incluyeron: colonoscopia sin hallazgos patológicos, tránsito colónico que reportó inercia colónica, defecograma y manometría que se reportó dentro de límites normales.
La colectomía total con anastomosis íleo-recto es la mejor opción terapéutica disponible. Se trata de un procedimiento complejo; sin embargo, con la llegada de la cirugía laparoscópica, y sus ventajas en cuanto a efectos cosméticos, hospitalización, recuperación y complicaciones2, se están realizando más procedimientos de este tipo.
Previa dieta líquida y limpieza del colon, se realiza procedimiento en posición de litotomía con anestesia general. Se inserta un trocar de 10mm con técnica abierta tipo Hasson; se inicia insuflación del neumoperitoneo. Se introduce cámara de 10mm con lente de 30°; se coloca el resto de los trocares bajo visión directa en los cuadrantes derecho, izquierdo y epigastrio. Se secciona el íleon distal con Endo-GIA™ y se realiza resección del colon de medial a lateral. Luego se secciona el recto con Endo-GIA™ a nivel del promontorio. Se realiza una colpotomía posterior con cauterio y se extrae la pieza por vía transvaginal (fig. 1). Se cierra el defecto vaginal con sutura monofilamento absorbible (fig. 2), se coloca un yunque en el extremo distal del íleon y se fija con monofilamento 2-0. Se introduce engrapadora circular EEA25 transrectal y se engrapa con anastomosis íleo-recto, con prueba neumática negativa. La paciente canaliza flatos e inicia dieta 48 h después. Egresa con buena evolución al tercer día y cursa con controles postoperatorios normales. La evaluación postoperatoria de la fisiología ano-rectal y vaginal ha sido satisfactoria para la paciente.
Actualmente, la inercia colónica se trata con colectomía total y anastomosis íleo-recto, con buenos resultados a largo plazo. En un estudio realizado por la Universidad Católica de Chile2 se realizaron 20 colectomías totales con anastomosis íleo-recto laparoscópicas y se obtuvieron resultados similares con la técnica abierta, además de mejores resultados en la recuperación, el aspecto cosmético y la continencia fecal, sin muertes.
Existen 2 modalidades de NOSE para cirugía colorrectales: transanal y transvaginal. La primera exige mayor preparación del colon y uso de proctoscopio como constataron Knol et al.3. En la serie que reportaron Saad y Hosogi4 con pacientes con indicaciones oncológicas y enfermedad diverticular, se innovó con la inserción de un tubo de McCartney para colocación del anvil para la anastomosis colorrectal. En los casos de malignidad, hubo un adecuado margen oncológico sin complicaciones, con excelentes resultados en cuanto a dolor postoperatorio. La extracción transanal comparada con la trasvaginal tiene limitaciones en casos de recto con diámetro pequeño, estenosis rectal y probable contaminación fecal por apertura del recto, además de posibilidad de incontinencia fecal por daño de los esfínteres al extraer la pieza.
El primer caso en EE. UU. de hemicolectomía derecha con extracción transvaginal del espécimen se presentó en 2008 en el reporte de Franklin et al.5. Tanto en este caso como en el nuestro, las pacientes no presentaban enfermedad ginecológica; sin embargo, en el caso presentado por Franklin et al. existía indicación oncológica que ameritó disección radical. En el Hospital City of Hope en California6 se realizaron 4 procedimientos de hemicolectomía derecha, con extracción exitosa transvaginal del espécimen, en donde solo hubo una hernia interna con obstrucción intestinal secundaria al defecto en el mesenterio.
Palanivelu et al.7 reportaron 7 proctocolectomías con reservorio íleo-anal por adenocarcinoma de recto superior con poliposis familiar. En estos pacientes, se realizó una colpotomía posterior y la extracción de la pieza con endobolsa. En 3 casos se presentaron complicaciones: pouchitis, trombosis venosa profunda e íleo postoperatorio. Nuestra paciente no presentó ninguna. El promedio de duración de la cirugía para Palanivelu fue de 222 min y en City of Hope, 248 min; en nuestro caso, el procedimiento tomó 181 min. En el estudio de colectomías totales laparoscópicas asistidas realizado en la Universidad Católica se les dio egreso a los 7 días. Nuestra paciente egresó a los 3 días.
La incidencia de hernias en cirugía colorrectal laparoscópica tradicional ronda el 17% y las infecciones del sitio operatorio el 10%8,9; respectivamente. La modalidad NOSE elimina estas probables complicaciones. En una revisión sistemática de 130 casos, se reportó una fístula recto-vaginal y un seroma pélvico, con una tasa de complicaciones menor al 3%. Además, se demostró que con la técnica NOSE la recuperación de actividad intestinal es más rápida y requiere menor uso de analgésicos, además de menor estancia intrahospitalaria comparada con la técnica laparoscópica convencional10. Este procedimiento es una alternativa para el tratamiento de la inercia colónica. Aún faltan estudios prospectivos que evalúen su eficacia a mediano y largo plazo comparándola con cirugía por métodos convencionales; sin embargo, en el seguimiento postoperatorio nuestra paciente no presentó complicaciones inmediatas ni posteriores durante los 2 años de seguimiento.
FinanciamientoNo se ha recibido financiamiento para la realización de este estudio.
Conflicto de interésNo existe un conflicto de interés por parte de los autores para la realización del manuscrito.
