La resistencia antimicrobiana es una de las mayores amenazas a la salud a nivel mundial de nuestros tiempos, de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud. En consecuencia, se realizan esfuerzos para optimizar el uso de medicamentos antimicrobianos y para desarrollar innovaciones sustentables como parte de los objetivos de acciones globales1. En países de ingresos bajos y medios, como los países latinoamericanos, es posible observar la coexistencia de un acceso insuficiente a antibióticos y de un consumo excesivo, lo cual hace que la distribución y la regulación sean un reto complicado2. Por lo tanto, es importante proporcionar evidencia científica, en todos los ámbitos, sobre el uso correcto de dichos medicamentos.

Un ejemplo es la administración oral de vancomicina (ya sea por el uso no aprobado en su presentación parenteral o por fórmulas orales específicas), dado que su uso se ha incrementado en el tratamiento y prevención de la infección activa por Clostridioides difficile (ICD). Aunque se suele utilizar en presentaciones graves de ICD, la vancomicina usualmente sustituye al metronidazol, en especial, para enfermedad de leve a moderada3. El fundamento para dicha sustitución es que casi el 25% de los pacientes presenta recurrencia tras el tratamiento inicial y se reporta una segunda recurrencia en el 35% de los casos4. Además, la resistencia al metronidazol en ICD ha sido reportada del 0-18.3% y puede ser inestable, inducible y heterogénea5. Además, la vancomicina tiene buena solubilidad al agua, estabilidad de las proteasas, carece de metabolismo6 y su mala absorción en el tracto gastrointestinal resulta en altos niveles medicamentosos intracolónicos7. Esto es una clara ventaja cuando la ICD está confinada al colon, se requiere de terapia larga y los eventos sistémicos adversos pueden complicar las condiciones de salud basales.

Un régimen de baja dosis de vancomicina oral, utilizando la fórmula intravenosa (es decir, 125mg cada 6h), ha demostrado no presentar medicamento detectable en suero de pacientes con diferentes niveles de función renal7. Otros reportes indican que dosis más altas (500mg en cápsulas de vancomicina), ICD grave (con permeabilidad intestinal elevada) y función renal comprometida (diálisis de apoyo) son factores de riesgo para la absorción sistémica de vancomicina tras la administración oral3. Los efectos de los límites de detección de ensayo, las comorbilidades asociadas, los medicamentos concomitantes y los regímenes de dosificación hacen que los hallazgos de la propiedad no absorbible de la administración oral de la vancomicina sean no concluyentes. Sin embargo, el balance riesgo-beneficio es positivo, en comparación con los efectos sistémicos conocidos de la vancomicina intravenosa (ototoxicidad, nefrotoxicidad).

Es importante recordar que el evento adverso más temido de la vancomicina, el «síndrome de hombre rojo», ha sido reportado tanto con la administración intravenosa como oral, dado que no está relacionado con la concentración medicamentosa sistémica3.

A pesar de la información disponible, cambiar de la vancomicina a rutas de administración no invasivas para mejorar la calidad de vida de los pacientes y reducir costos directos e indirectos, al igual que eventos sistémicos adversos, es todavía una tarea incompleta. En dicho contexto, el artículo original de Ramos-García et al. publicado en el número actual de la Revista de Gastroenterología de México, «Concentración fecal de la preparación de vancomicina intravenosa posterior a administración oral en un modelo experimental: ensayo preclínico», es una contribución importante porque proporciona evidencia preclínica que corrobora la considerable excreción de vancomicina intravenosa en heces tras dosificación oral, utilizando un modelo murino.

Se pueden destacar varios mensajes significativos: primero, la confirmación de que la concentración en heces es dependiente de la dosis (dosis en ratones equivalente a 125mg y 500mg en humanos); segundo, que la vancomicina mostró concentración importante tan pronto como 2h después de la dosis y tercero, que a las 6h, el régimen de baja dosis mostró una disminución en la concentración de vancomicina en heces (más baja que los datos de 2h), lo que confirma la necesidad de un programa de administración cada 6h.

Algunas de las preocupaciones respecto a la discusión presentada en el manuscrito deben ser abordadas en trabajos futuros. Además de las identificadas por los autores, se proponen otras. Por ejemplo, la seguridad de la administración oral de vancomicina en su estudio experimental no puede ser analizada adecuadamente, porque no se proporcionaron datos específicos sobre necropsia en ratones (si es que se proporciona algún dato). Además, el diseño del estudio fue hecho para exposición aguda solamente (una sola dosis). En el contexto clínico, la vancomicina oral puede ser requerida por al menos una semana y se prefiere la disminución gradual de la dosis a los regímenes de dosis de carga tradicionales. El hecho de que la vancomicina sea un antibiótico independiente de la concentración y de que las concentraciones pico más altas no reflejen eficacia clínica debe ser tenido en cuenta8.

Los experimentos futuros deben abordar de forma adecuada los efectos sistémicos de la exposición de largo plazo. Además, extrapolar la concentración en heces de vancomicina a la concentración inhibitoria mínima o a la concentración bactericida mínima (CBM90) es arriesgado, dado que existen otros factores que considerar. Por ejemplo, la cantidad total de agua consumida, si es diferente entre grupos, podría haber representado equivocadamente la concentración en heces de la vancomicina, a menos que se utilizaran estrategias de armonización, como peso seco u otras. Además, aunque las dosis probadas fueran similares a la disponibilidad actual de la vancomicina para humanos, la propuesta de usar el régimen de dosis de 500mg como dosis de inicio en ICD no coincide con las recomendaciones clínicas actuales. En la actualidad, disminuir gradualmente las dosis, en vez de emplear dosis de carga, es la recomendación para ICD leve y moderada.

En conclusión, el estudio de Ramos-García et al. y los proyectos derivados contribuirán a la futura evaluación de la administración oral de la vancomicina diseñada para uso intravenoso, como un abordaje novedoso para mejorar el tratamiento de ICD en nuestro contexto clínico. La eficacia clínica, la seguridad, los costos y la calidad de vida de esos pacientes son los desenlaces principales para abordar en futuros proyectos.