¿ Introducción
En las últimas cuatro décadas se han registrado importantes avances en la tecnología para visualizar el tracto gastrointestinal, desde la aparición del videoendoscopio hasta las imágenes de alta definición, contraste digital y magnificación, que han permitido mejorar las técnicas para evaluar el tubo digestivo y actualmente se encuentran integrados a los sistemas disponibles en el comercio.
El desarrollo de las técnicas de magnificación ha evolucionado hasta presentar la posibilidad de una verdadera evaluación histopatológica in vivo o "biopsia virtual". Los equipos estándar permiten una magnificación hasta de 50x, los equipos con zoom hasta 300x y los nuevos equipos con endomicroscopios confocales permiten una magnificación de 1 000x, capaces de evaluar aun la morfología celular y subcelular con una resolución similar a la de un microscopio de luz blanca.1
¿ Principios de la endocitoscopia y microscopia confocal
Olympus Medical Systems Co, Tokyo, Japón, produce la endocitoscopia y utiliza los principios de la microscopia de luz. El sistema puede incorporarse directamente en el equipo de endoscopia o bien por medio de una sonda. La sonda consiste en un catéter de 380 cm de largo y 3.2 mm de diámetro. Tiene dos niveles de magnificación: el más bajo consigue un aumento de 450x con un campo de visión de 300 mm; el de alto aumento permite hasta 1 125x con campo de visión de 120 mm. Ambos requieren un endoscopio terapéutico para su utilización. La profundidad de penetración de ambos sistemas (integrado y por sonda) es de 30 mm. Para visualizar las imágenes en tiempo real se requieren dos monitores (imágenes endoscópica y citoendoscópica). Al igual que la evaluación tradicional, la endocitoscopia necesita el uso de contrastes: azul de metileno al 1% para el esófago y azul de toluidina al 0.25% para el estómago y colon.2
La endomicroscopia confocal (EMF) es una tecnología que usa luz láser azul y libera una onda excitatoria de longitud de 488 nm; la luz emitida por la autofluorescencia de los tejidos se detecta a más de 505 nm. Para utilizar esta técnica se requieren agentes fluorescentes; los más estudiados son la fluoresceína sódica (intravenosa, no tiñe el núcleo celular) y la acriflavina (tópico, tiñe sobre todo el núcleo y en menor medida el citoplasma). Para una evaluación adecuada es necesaria la aplicación de ambos.3
¿ Digestive Disease Week (DDW) 2011
A continuación se muestran los resultados más importantes de los trabajos presentados este año:
¿ Esófago4-11
En particular enfocados en evaluar la utilidad de la EMF para el correcto diagnóstico de displasia en pacientes con esófago de Barrett (EB), su efecto se observa en la disminución del número de biopsias obtenidas (y evaluadas, con la reducción concomitante de los costos) para el diagnóstico de EB con displasia y el seguimiento de los pacientes y el acuerdo entre diferentes observadores para el diagnóstico de displasia en EB. Se concluyó que la EMF es útil para diagnosticar displasia en pacientes con EB, pero no mejor que el protocolo convencional, aunque permite un menor número de biopsias tanto para el diagnóstico como para el seguimiento. Los criterios empleados durante la evaluación de la EMF tienen una alta precisión para el diagnóstico, si bien existe un acuerdo moderado entre los observadores.
Se presentaron los resultados preliminares de un trabajo multicéntrico, aleatorizado y controlado (CLEAN MARGIN-BE) diseñado para evaluar la presencia o ausencia de tejido neoplásico residual posterior a la ablación o resección en pacientes con EB para optimizar el tratamiento en una sola sesión endoscópica. Se compararon la visión endoscópica de alta definición con luz blanca y la imagen de alta definición con EMF. Se evaluaron los resultados obtenidos en 73 pacientes al valorar el "tratamiento correcto" (pacientes sin tejido residual ni maniobras adicionales o bien pacientes con tejido residual y complementación inmediata de su tratamiento). Los autores concluyen que las imágenes endoscópicas tienen el "potencial" de identificar displasia residual, pero al momento de efectuar este análisis preliminar la proporción de pacientes correctamente tratados es inferior al anticipado.11
¿ Estómago12-15
Los estudios estuvieron enfocados en la utilidad de la EMF para detectar metaplasia intestinal o displasia. Con un número limitado de pacientes, en todos los estudios se concluyó que la EMF tiene una buena sensibilidad y valor predictivo negativo (VPN), pero con una especificidad moderada. Un estudio comparó EMF contra biopsias aleatorias de acuerdo con el protocolo de Sydney y se refiere una mejor sensibilidad pero una especificidad más baja.
¿ Colon
Se presentaron estudios en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal dirigidos a evaluar la utilidad de la EMF para determinar las características morfológicas de la microvasculatura, grado de actividad y rendimiento diagnóstico para displasia y cáncer incipiente. Se notificó una adecuada correlación con los resultados de patología en relación con el grado de actividad y una buena sensibilidad y VPN para la detección de displasia/ cáncer incipiente con una baja especificidad y valor predictivo positivo (VPP).16-19
En pacientes con poliposis adenomatosa familiar se demostró la utilidad de la EMF para reconocer focos de criptas aberrantes.20 En un grupo de pacientes con colitis por C. difficile se demostró el papel potencial de la EMF para el diagnóstico in vivo de esta afección.21
¿ Vía biliar22-27
Los estudios estuvieron enfocados en la evaluación de estenosis de causa indeterminada para diagnosticar malignidad. El acuerdo entre observadores es pobre en los dos estudios enfocados para evaluar este desenlace. En relación con el rendimiento diagnóstico para determinar la naturaleza de una estenosis, la sensibilidad y VPN son buenos, mientras que la especificidad y VPP son moderados. La precisión diagnóstica informada se aproxima a 60%.
¿ Páncreas28-32
Los estudios estuvieron dirigidos a evaluar la factibilidad de realizar el procedimiento de EMF guiado por ultrasonido endoscópico con un catéter que pasara a través del canal de la aguja de 19G. Todos los estudios están enfocados en lesiones quísticas del páncreas. En todos los trabajos se demuestra que esto es perfectamente factible. En un informe preliminar del estudio multicéntrico INSPECT realizado por Meining y colaboradores se describen características morfológicas por EMF de lesiones malignas y se propone una serie de criterios para el diagnóstico de malignidad en lesiones quísticas.31
Un estudio demostró la utilidad de la EMF para evaluar de manera transquirúrgica los bordes de la resección de lesiones pancreáticas.32
¿ Conclusiones
El desarrollo de nuevas técnicas en endoscopia ha tenido un gran avance en últimas fechas. Las tecnologías aquí revisadas prometen tener un gran efecto, sobre todo en el diagnóstico correcto de lesiones premalignas del tubo digestivo. Se requieren más y mejores estudios que permitan situar de manera equilibrada el papel de estas tecnologías en el estudio de las lesiones gastrointestinales.
Correspondencia:
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán", Vasco de Quiroga No. 15, Col. Sección XVI, C.P. 14000, Del. Tlalpan, México, D.F.
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