La hemorragia gastrointestinal (HGI) representa un importante problema clínico y económico. La incidencia anual de la HGI alta no varicosa oscila entre 48 y 160 casos por 100,000 adultos1–5, y su mortalidad entre 10% y 14%5,6; en pacientes con o sin complicaciones, el tiempo promedio de estancia hospitalaria es de 4.4 y 2.7 días y los costos de $5,632 y $3,402 dólares, respectivamente7. Por otro lado, la incidencia anual de HGI baja en Estados Unidos oscila entre 20.5 y 27 casos por 100,000 adultos con una tasa de mortalidad global que fluctúa entre 2% y 4%8. Es indiscutible el papel de la endoscopia en el diagnóstico y manejo de la HGI alta o baja. La reanimación y el uso de escalas pronósticas para estratificar tempranamente el riesgo son maniobras recomendadas sin importar cuál sea el manejo posterior9. En la HGI baja, la colonoscopia y la angiografía son una adecuada herramienta diagnóstica-terapéutica8. Por otro lado, en la última década la endoscopia ha revolucionado el diagnóstico y tratamiento de la HGI de origen oscuro. Ésta es la indicación más frecuente para la videocápsula que tiene un rendimiento diagnóstico del 60.5%10, similar al de la enteroscopia con balón (57% vs 60%)11, aunque ésta tiene la ventaja de tomar biopsias y ser terapéutica. Durante la reciente DDW se presentaron 20 trabajos orales y 42 trabajos en cartel sobre HGI.
Trabajos DDW 2012Un estudio clínico (EC) canadiense retrospectivo observacional evaluó el efecto de la transfusión de paquetes globulares (PG) en las primeras 24h de admisión hospitalaria sobre la recurrencia de hemorragia y la mortalidad en un muestreo aleatorio de 1,869 sujetos de 21 hospitales con HGI alta no varicosa (1999-2002).12 El análisis se realizó con 1,677 pacientes y aplicación de modelos multivariados y de regresión logística. El 53.7% recibió transfusión de PG (promedio, 2.9 ± 1.6). Hasta 35.8% tuvo estigmas endoscópicos de hemorragia de alto riesgo y 35.2% recibió tratamiento endoscópico. La frecuencia de hemorragia y mortalidad fueron de 17.9% y 5.4%, respectivamente. Después del ajuste de los factores de confusión, la transfusión fue el principal factor de riesgo independiente de la recurrencia de hemorragia (RM 1.8, IC 95% 1.2-2.8). Sin embargo, no hubo relación con la mortalidad (RM 1.5, IC 95% 0.94-2.23). Estos resultados concuerdan de forma parcial con la revisión Cochrane (3 EC; n = 126) que publicó un mayor número de muertes y recurrencia13.
Bhavan et al.14 en un estudio de cohorte retrospectiva (2000-2009) validaron la escala AIMS65 (albúmina < 3g/dL, INR > 1.5, estado mental alterado, presión arterial sistólica < 90mmHg y edad > 65) en HGI alta no varicosa y la compararon con la escala de Rockall preendoscópica (edad, choque y comorbilidades médicas) para predecir la recurrencia y mortalidad. Un puntaje = 2 (AIMS65) mostró mayor recurrencia a 30 días (12.1% vs 4.2%; RM ajustada 2.9, IC 95% 1.3-6.6), estancia (media de 12 vs 6.4 días, p < 0.001) y mortalidad hospitalaria (12.9% vs 3.2%, RM ajustada 3.2, IC 95% 1.4-6.9). Un puntaje de Rockall > 3 se vinculó con mayor mortalidad hospitalaria (9.3% vs 2%) (RM ajustada 3.3, IC 95% 1.2-9.0) y estancia hospitalaria (promedio 9.1 vs 6.2 días, p < 0.001) pero no con recurrencia. La escala pronóstica de AIMS65 es útil y fácil de calcular para estratificar el riesgo.
En un EC aleatorio doble ciego compararon la eficacia del esomeprazol vía oral (VO) (n = 105; dosis de 40mg en dos tomas por 72h más placebo intravenoso) contra el intravenoso (IV) (n = 95; dosis en bolo de 80mg e infusión continua de 8mg/h/72h más placebo VO) en la prevención de la recurrencia de hemorragia por úlcera péptica (UP) (Forrest I, IIa y IIb) después de la terapia endoscópica. No hubo diferencias estadísticamente significativas en el seguimiento a siete, 30 y 56 días15. Ambas alternativas son efectivas para prevenir la recurrencia y es posible considerar la conversión rápida a VO después del manejo IV inicial.
Un EC retrospectivo validó la escala Strate (FC = 100 lpm, TA = 115mmHg, síncope, examen abdominal no doloroso, hemorragia rectal en las primeras 4h, uso de ácido acetilsalicílico y > 2 comorbilidades) en tres grupos de riesgo (bajo 0, moderado 1-3 y alto>3 factores) en 378 sujetos con HGI aguda grave baja (= 2 PG en las primeras 24 horas, hemorragia rectal recurrente después de 24h de estabilidad con requerimiento de transfusiones, atención en UTI o readmisión por hemorragia en la primera semana del egreso). El riesgo de recurrencia grave fue del 31% en el grupo bajo, 55% moderado y 84% en el alto. El punto de corte (curva ROC) fue de 0.70 y la magnitud de la escala se correlacionó con la necesidad de transfusiones, UTI y la estancia hospitalaria, pero no con la cirugía o la muerte16.
Leung et al.17 en un EC (n=60) compararon en forma aleatoria la exactitud diagnóstica de la videocápsula (VC) y la angiografía en la HGI activa de origen oscuro con un seguimiento de cinco años para ver la tasa de recidiva o anemia recurrente. La VC fue significativamente más útil que la angiografía (53.3 vs 21.4%, p=0.016), aunque el riesgo acumulado de recidiva fue mayor con la angiografía; no hubo diferencia significativa en el número de transfusiones, hospitalización y mortalidad.
Otro EC retrospectivo (n=214) mediante un análisis de regresión logística informó que el rendimiento de la videocápsula en la HGI de origen oscuro es mayor en las primeras 48h del episodio (65%, p=0.04, RM 3.2 con IC 95%; 1.1-10.4) que 72h (60%, p=0.05, RM 2.3 con IC 95%; 1.0-5.5) o la primera semana (66%, p=0.001, RM 3.7 con IC 95%; 1.9-7.6). Con base en estos resultados, a pesar de las limitaciones del diseño metodológico, parece ser que el momento óptimo para usar la videocápsula en la HGI de origen oscuro es en las primeras 48 horas.18
FinanciamientoNo se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo este trabajo.
Conflicto de interésLos autores declaran no tener conflicto de intereses.
