La pancreatitis aguda constituye una importante causa de morbilidad y mortalidad para el Sistema de Salud en México.1 De acuerdo con los datos del Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI),2 en 2001 su incidencia se incrementó llegando al lugar 17 de las causas de muerte, y ocasiona el 0.5% de las defunciones en el país.

La PA es una enfermedad de comportamiento variable tanto en la presentación clínica como en la gravedad.3 La mayoría de los enfermos tienen un curso leve, sólo el 20% tiene una presentación grave,4 cuando existe la presencia de falla orgánica simple. La mortalidad es de 10% y con falla orgánica múltiple se eleva hasta un 35-50%,5 el 65% de las defunciones se presentan en los primeros 14 días, y el 80% dentro de los 30 días.6 La identifi- cación de los casos graves es de extrema importancia, ya que su pronóstico es incierto. Existen varias clasificaciones de gravedad clínica como son los Criterios de Ranson,7 y Criterios de Glasgow, 8 que presentan desventaja en el tiempo para la evaluación completa, al tardar hasta 48 horas después de la admisión del enfermo.9 Otro sistema utilizado es el APACHEII,10 que evalúa la gravedad de la enfermedad, pero no la necrosis pancreática.9 Desde 1994, el estudio tomográfico denominado Índice de Gravedad Tomográfica (CTSI) (tabla 1), fue aceptado internacionalmente como un modo de valorar la gravedad,8 siendo aún vigente y considerado en las guías de PA.12,13 Sin embargo, en la actualidad es muy limitado, ya que sólo se enfoca en los cambios pancreáticos.14 En 2004, Mortele et al.10 realizaron un Índice de Gravedad Tomográfica Modificado (CTSIM) (tabla 2), en donde incluye afectación pancreática y extrapancreática; ascitis, derrame pleural, complicaciones parenquimatosas (infartos, hemorragia o colecciones líquidas subcapsulares), complicaciones vasculares (trombosis venosa, hemorragia arterial o formación de pseudoaneurismas), y gastrointestinales (colección líquida intramural, inflamación o perforación intestinal), obteniendo una buena correlación con aquellos que presentan falla orgánica. Objetivo: Comparar las dos CTSI vs. CTSIM como indicadores de gravedad del enfermo con pancreatitis aguda.

Tabla 1.Índice de severidad tomográfica

Estudio transversal que compara pruebas diagnósticas. Se llevó a cabo en la Clínica de Páncreas del Servicio de Gastroenterología del Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde” de noviembre de 2006 a noviembre de 2007. Los criterios de inclusión fueron: enfermos con diagnóstico de pancreatitis aguda grave (APACHE II 8 puntos o falla orgánica), y leve (APACHE II 8 puntos, en quienes se agregó alguno de los siguientes; fiebre, dolor abdominal, intolerancia a la vía oral, hipotensión, descenso del hematócrito, o no hubo respuesta al tratamiento médico). A los cuales se les realizó estudio tomográfico dentro de las 48 a 72 horas a partir del inicio del cuadro clínico.15 Se incluyeron enfermos a los que se les realizó, estudio tomográfico con un equipo helicoidal de cuatro cortes (multi slice) Philips modelo Mx 8000, el medio de contraste utilizado fue Iopamidol (1 mL/kg). Se eligió un protocolo de adquisición tomográfica estándar para abdomen, iniciando a nivel de las cúpulas diafragmáticas y culminando en la sínfisis del pubis con cortes de 5 a 10 mm de grosor de 10 mm de avance en fase simple. Posterior a la administración de un bolo de material de contraste hidrosoluble, se obtuvieron adquisiciones selectivas del páncreas con cortes espaciados de 3 a 5 mm por 3 a 5 mm. Después de obtener las placas se les pidió a los evaluadores que emitieran su puntuación de cada uno de los indicadores tomográficos, se consideró como grave la puntuación; 7 puntos para CTSI y 8 puntos para CTSIM. La clasificación de gravedad clínica que se utilizó en todo los enfermos como estándar de oro fue el APACHE II,10 porque se considera una de las clasificaciones con mayor correlación de falla orgánica, 16 realizada al ingreso, 24, 48, 72 horas y todos los días que fue necesario hasta obtener una puntuación 8 puntos. Para análisis estadísticos se llevó a cabo la prueba X2 X o la prueba exacta de Fisher para determinar diferencias significativas con p < 0.05, se calculó el coeficiente de concordancia Kappa entre a los diferentes indicadores de gravedad; y por último, el coeficiente de correlación de Sperman para la correlación inter-evaluador.

Tabla 2.Índice de severidad tomográfica modificado

De 72 enfermos que se hospitalizaron con diagnóstico de PA, 49 (68.06%) fueron leves y 21 (29.17%) graves, acorde con la Revisión de Pancreatitis Aguda, de la Asociación Americana de Gastroenterología de 2007.12 Se seleccionaron a los enfermos con grado grave, (excluyendo a dos por alta voluntaria y traslado a otra institución) y a nueve con leve. Del total de 30 enfermos incluidos, 19 casos fueron hombres con una media de ± desviación estándar de edad 39.0 ± 11.3 años, (rango 18- 58 años), y 11casos de mujeres, con 50.9 ± 19.9 años (rango 22-82 años). La prevalencia de PA en la clínica de Páncreas del Servicio de Gastroenterología, Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde” fue de 51.07%.

Las causas de PA fueron; biliar en 16 casos (53.3%), alcohólica ocho casos (26.7%), idiopática cinco casos (16.7%), y por último un caso por medicamento (3.3%). En el género femenino la principal causa fue biliar con nueve casos, y en el género masculino fue la alcohólica con ocho casos. En el grupo de edad comprendido entre los 30-49 años se encontró la mayor frecuencia con 16 casos (53.30%). (Tabla 3) La correlación inter e intra-evaluador para los dos indicadores tomográficos fue mayor de 0.5, no se encontró relación entre el APACHE II y éstos. De las tres clasificaciones que se utilizaron para valorar la gravedad; APACHEII identificó a 21 casos como graves, y ocho leves, el CTSI clasificó como graves ocho casos y 22 leves, por último el CTSIM fueron 16 graves y 14 leves. Posteriormente, se realizó el coeficiente de concordancia Kappa para las a tres Indicadores, se obtuvo una Kappa de 0.27 al ser comparados el APACHE II con los índices tomográ- ficos, y una Kappa de 0.48 con una p ≤ 0.003 entre los dos índices tomográficos.

Tabla 3. Distribución de las principales causas de pancreatitis aguda por grupo de edad

Para el CTSIM se realizó la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo comparándolo con el CTSI. (Tabla 4) Se encontró una mortalidad de 10% (tres enfermos, dos de ellos biliares), dentro de los 14 días de iniciado el cuadro. Siendo el APACHE II el único que identificó a los tres pacientes como graves, CTSIM a dos y el CTSI solo a uno. Para la mayor estancia intrahospitalaria y el ingreso a UCI (sólo requirieron cuatro pacientes), fue mejor identificada por el APACHE II, en comparación con los dos índices tomográficos, aunque no fue estadísticamente significativo. Debido a que ningún paciente fue sometido a cirugía no se pudo determinar cuál sistema de evaluación seria más adecuado para su predicción.

Tabla 4. Sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo para los índices tomográficos.

En este estudio los índices tomográficos evaluados no mostraron una relación alta con el APACHE II, estos mismos datos fueron encontrando por Triantopoulou et al.17 en su estudio, al no encontrar una relación entre el estudio tomográfico con el APACHE II ni con la estancia en UCI, identificando una limitación de los métodos de imagen como predictores de disfunción orgánica. La CTSI no identificó casos graves erróneos, indicando que es altamente específica, sin embargo, presentó una sensibilidad de 61.9%, al clasificar en forma errónea los casos graves como leves. En el caso de la CTSIM mostró una sensibilidad 23% mayor y una especificidad 34% menor que la CTSI. El APACHE II no es superado por ninguno de los indicadores tomográficos, sin embargo, el CTSIM identifica mejor la gravedad en enfermos con diagnóstico de pancreatitis aguda, en comparación con el CTSI, al incluir en su clasificación hallazgos de afectación extrapancreática ofrece un panorama más amplio del estado del enfermo. CTSI fue más certero que CTSIM sólo para el diagnóstico de casos graves en este estudio. La introducción del estudio tomográfico, en 1994, para la valoración de la pancreatitis significó un gran avance, Balthazar et al.11 encontraron que el CTSI tiene más correlación con las complicaciones locales; necrosis, absceso y pseudoquiste pancreático, y no así con la gravedad de la pancreatitis. Como lo demostraron Simchuk et al.18 en su estudio que involucró a 268 enfermos, el CTSI no sólo es predictor de mortalidad, también es de estancia intrahospitalaria y necesidad de necrosectomía; además Later De Sanctis et al.16 muestran que es superior que el APACHE II para las complicaciones locales, en cambio este último es superior como indicador de enfermedad grave. Al encontrar esta limitación en los índices tomográficos, los estudios se han enfocado en buscar más cambios tomográficos durante el proceso agudo de la pancreatitis, que permitan la correlación entre la pancreatitis aguda grave y el desarrollo de falla orgánica. Al respecto, Mortele et al. agregan las complicaciones extrapancreáticas, que presentan comúnmente los enfermos con evolución grave, y obtienen correlación entre el CT- T SIM y la falla orgánica. La necesidad de identificar esas complicaciones extrapancreáticas fue mencionada por Banks et al., en 2006. Waele et al. en 2007,20 buscaron la presencia de inflamación extrapancreática, como son ascitis, derrame pleural y edema retroperitoneal, a través del estudio tomográfico sin medio de contraste dentro de las primeras 24 horas de admisión del enfermo, encontrando relación entre la presencia de inflamación extrapancreática en enfermos con pancreatitis aguda grave, la limitación del estudio fue no incluir la valoración del páncreas. Yoshihisa Tsuji et al.,21 en 2007, utilizaron la tomografía de perfusión para detectar cambios tempranos de isquemia del páncreas, en el momento del diagnóstico de PA, encontrando una sensibilidad y especificidad de 100% y 95.3% respectivamente. El estudio tomográfico, es rápido y accesible, por lo que sigue siendo una técnica útil en la valoración del enfermo con pancreatitis aguda grave. Nuestro estudio demuestra que los cambios extrapancreáticos se relacionan con aquellos enfermos con un curso más grave, presentando un valor predictivo positivo de 81%. Es necesario identificar más cambios tomográficos para mejorar la predicción, ya que se presentaron enfermos clasificados con pancreatitis leve, y finalmente fallecieron. En la práctica clínica, en general, es primordial distinguir a los enfermos leves que potencialmente puedan evolucionar a graves, donde la CTSIM es mejor al comparar los dos indicadores tomográfi- cos, sin embargo. ninguno alcanza la capacidad diagnóstica del APACHE II, ya que en nuestro estudio identifico la mayor estancia intrahospitalaria, la necesidad de UCI y a todos los pacientes que fallecieron como graves. Se requieren estudios longitudinales de enfermos de pancreatitis aguda leve o grave con CTSI o CTSIM para establecer el pronóstico de estos Indicadores. En lo que se refiere a la proteína C reactiva (PCR), es un reactante de fase aguda, actualmente el mejor predictor de inflamación disponible. En estudios previos, la PCR ha demostrado ser un buen indicador de detección de necrosis pancreática. 17 Los niveles plasmáticos de 150 mg/L dentro de las 72 horas de la enfermedad se correlacionan con necrosis, con una sensibilidad y especificidad ambas de > 80%.19 La proteína C reactiva es un buen elemento que complementaria al estudio tomográfico, ambos disponibles en nuestro medio para la identifi- cación de enfermos con pancreatitis aguda grave.

Aún no existe una clasificación tomográfica con alta precisión de gravedad, como el APACHE II, para los enfermos con pancreatitis aguda grave. Existe buena concordancia entre el CTSI y el CT- T SIM. Este último es una herramienta de diagnóstico con sensibilidad y especificidad moderada para pancreatitis aguda grave.