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Vol. 79. Núm. 1.
Páginas 64-66 (Enero - Marzo 2014)
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Erradicación exitosa del virus de la hepatitis C, genotipo 4, con terapia triple antiviral estándar más telaprevir
Successful eradication of genotype 4 HCV with telaprevir-based triple antiviral therapy
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M.G. Denekea, J.A. Dranoffa,b, A. Duarte-Rojoa,??
Autor para correspondencia
aduarterojo@uams.edu

Autor para correspondencia: Division of Gastroenterology and Hepatology, University of Arkansas for Medical Sciences, 4301W. Markham #567, Little Rock, AR 72205, USA. Tel.:éfono: +501 686 5175; fax: +501 686 6248.
a División de Gastroenterología y Hepatología, Universidad de Arkansas para las Ciencias Médicas, Little Rock, AR, EE. UU.
b Servicio de Investigación, Servicio de Salud Veterans Affairs de Arkansas Central, Little Rock, AR, EE. UU.
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Una mujer caucásica de 48 años de edad con infección por virus de hepatitis C crónica (HCV), genotipo 4, consultó en nuestra clínica en el verano del 2011 para ser evaluada con el fin de recibir tratamiento antiviral. Mostraba evidencia de hipertensión portal (esplenomegalia, trombocitopenia, varices esofágicas pequeñas), estigmas de cirrosis y una biopsia hepática del 2006 que mostró fibrosis en puente. Subsecuentemente se detectaron los genotipos IL28B TT en los locus rs12979860 así como en el rs8099917. La paciente había sido tratada en el 2006 con peginterferón (peg-IFN) alfa-2a con 180 mcg SC semanales y ribavirina (RBV) 1,200mg/día durante 48 semanas. El tratamiento resultó ineficaz con respuesta virológica precoz (RVP) completa seguida por la detección de HCV RNA durante la visita al final del tratamiento, y fue referida a nuestra institución para una evaluación adicional. En el 2008, fue tratada con dosis idénticas de peg-IFN/RBV, logrando una RVP completa (fig. 1). Debido a la reducción de las dosis de RBV (800mg/día en promedio) como resultado de anemia, y en vista de su avance previo, se planeó que continuara su tratamiento por un total de 72 semanas. Desafortunadamente, el HCV RNA dio resultado positivo en la semana 60 (avance viral) y se suspendió el tratamiento.

Figura 1.

Comparación de la respuesta virológica a la terapia doble (peginterferón y ribavirina, 2008) y triple (más telaprevir, 2011) en un paciente con infección por HCV genotipo 4.

(0,14MB).

La paciente tenía particular interés en intentar los antivirales de actividad directa (DAA) recién aprobados en el 2011. Después de explicarle de manera completa acerca de la falta de evidencias sobre el efecto de los DAA sobre el genotipo 4, acordamos intentar el régimen basado en telaprevir (TPV). En julio del 2011, se inició su tercer curso de peg-IFN/RBV (mismas dosis), ahora con TPV (750mg cada 8 h) durante las primeras 12 semanas. La respuesta virológica se muestra en la figura 1. Hubo una caída de 3 log10 tras 2 semanas de tratamiento (comparado con el 1.5 log10 con el régimen previo), seguido por una RVP completa (HCV RNA indetectable a la semana 8). El tratamiento se complicó por pancitopenia, que requirió de múltiples ajustes en el peg-IFN (disminuciones hasta llegar a 135 mcg SC semanalmente) y RBV (600mg/día en promedio), eritropoyetina y transfusiones de glóbulos rojos (8 paquetes globulares vs 12 en un curso previo). La paciente completó 48 semanas de tratamiento y logró una respuesta virológica sostenida (RVS) 24 semanas después de finalizar el tratamiento.

La aprobación por la FDA del TPV y el boceprevir (BOC) en mayo del 2011 ha revitalizado el tratamiento de los pacientes con HCV, genotipo 1. Sin embargo, para aquellos con infección por genotipo 4, las opciones de tratamiento continúan siendo limitadas. A pesar de que el genotipo 4 es poco común en Europa y raro en Norteamérica, es el más frecuente en Oriente Medio y África1. Sin embargo, el genotipo 4 tiene tasas de RVS similares al genotipo 1 (40-50% en Europeos), cuando se utiliza peg-IFN/RBV. Las mejores tasas de RVS observadas en el genotipo 1 con la adición del TPV o BOC (≈60-70%), hace ahora que el genotipo 4 sea el más difícil de tratar2. Los DAA recientemente aprobados han sido desarrollados y estudiados principalmente para el tratamiento de la infección del genotipo 1, sin embargo existen algunos datos que sugieren que su efectividad podría extenderse a otros genotipos también. Un estudio ha mostrado que el TPV y BOC son inhibidores efectivos del NS3/4A aislado del genotipo 43. Reportamos aquí un caso de tratamiento eficaz utilizando un régimen que contiene TPV en un paciente con una infección de genotipo 4, que había fallado al tratamiento previo con peg-IFN/RBV. Un ensayo clínico aleatorizado de fase II mostró efectividad a la monoterapia TPV por 2 semanas, en la reducción del HCV RNA en pacientes con genotipo 4 vírgenes al tratamiento. El efecto fue mucho mayor cuando se combinó el TPV con el peg-IFN/RBV, y el efecto de la terapia triple fue mayor que el efecto de la terapia dual con peg-IFN/RBV (reducción del HCV RNA de −0.77, −4.32, y −1.58 log10IU/mL, con TPV, TPV+peg-IFN/RBV, y peg-IFN/RBV, respectivamente). El número de pacientes incluidos en este estudio fue, sin embargo, muy pequeño (n=8 por grupo) para llegar a cualquier conclusión con respecto a la eficacia de la terapia triple antiviral4. Es de notar que no hay publicaciones sobre la experiencia con el tratamiento con TPV de más de 2 semanas en pacientes con genotipo 4. Hasta lo mejor de nuestro conocimiento este es el primer caso reportado sobre el tratamiento de un paciente con genotipo 4 que logra la SVR luego de un régimen completo que incluyó TPV (12 semanas). Consideramos que esta experiencia clínica aislada con un paciente de difícil tratamiento contribuye al limitado conocimiento sobre la efectividad de un régimen antiviral basado en TPV en el genotipo 4. Sin duda, nuevos DAA (tales como el inhibidor de polimerasa NS5B) abrirán la puerta para nuevos regímenes antivirales con actividad específica contra el genotipo 45,6. Por lo pronto, debe fomentarse la definición del papel del ya aprobado DAA (TPV en particular) para el tratamiento del HCV genotipo 4, basado en estudios bien diseñados.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no existe ningún conflicto de interés.

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