El cáncer de colon y recto (CCR) es una de las principales causas de muerte. La evidencia muestra que el tamizaje en la población de riesgo reduce la mortalidad. El CCR se previene con programas en la población de riesgo promedio (hombres y mujeres de 50 a 74 años) y alto riesgo (familiares de primer grado, síndrome de CCR hereditarios y enfermedad inflamatoria crónica intestinal). El CCR incipiente (invasión submucosa superficial) y los adenomas avanzados (tamaño≥10mm con displasia grave o 20% de componente velloso) producen pérdidas microscópicas intermitentes de sangre que pueden detectarse a través de pruebas químicas o inmunológicas para la búsqueda de sangre oculta en materia fecal (C-FOBT y I-FOBT). Entre las medidas de escrutinio en la población con riesgo promedio, el estudio de sangre oculta en heces es la más utilizada debido a que no es invasiva y es accesible. Estudios aleatorizados han mostrado que la detección anual o cada dos años con estudios basados en guayaco (C-FOBT) reducen la mortalidad por CCR en un 16% y la incidencia de CCR a 20% y 17%, respectivamente1,2. A la fecha, y de acuerdo con la percepción del autor, la mejor manera de efectuar el escrutinio no es muy clara (I-FOBT vs endoscopia). En la primera época del cribado, los estudios de FOBT (sangre oculta en heces) fueron de elección debido a que no eran invasivos, su práctica era relativamente sencilla y no tenían gran costo, aunque se cuestionaba su baja sensibilidad en lesiones precursoras (pólipos). Por lo tanto, al menos en Estados Unidos, se prefieren los estudios en materia fecal o sangre que sean cada vez más sensibles y específicos2. El escrutinio de CCR utiliza un abordaje avanzado enfocado en múltiples marcadores, los cuales presentan un alto nivel de sensibilidad en la detección de CCR y lesiones precursoras. En este estudio3 se menciona el desarrollo de un examen multimarcador en materia fecal que optimiza la colección (escasa cantidad), proceso de la muestra, elementos de marca, métodos de medida y automatización de los componentes. Esta prueba incluye cuantificación molecular de marcadores exfoliados (dos genes metilados [BMP3 y NDRG4], mutación de K-RAS y actina con estudio de inmunohistoquímica para hemoglobina); el protocolo de casos y controles incluyó a 356 pacientes (78 casos [46 con CCR y 32 con lesiones precursoras] y 278 controles (riesgo promedio). Los resultados muestran 98% de CCR (45/46), 59% de lesiones precursoras de 1.0cm (19/32) y especificidad de 91%, con similar sensibilidad para proximal (94%) o distal (100%); el uso de multimarcadores representa una opción a futuro y la sensibilidad y especificidad necesitarán corroborarse en la población de tamizaje. Otros intentos más sofisticados son los estudios con biomarcadores (biopsias de tejido)4 y pruebas de aliento (VOC)5. El diagnóstico temprano de CCR mediante métodos de escrutinio sensibles y no invasivos es todavía la meta en la oncología clínica. Las investigaciones recientes han puesto en evidencia la presencia de un patrón de compuestos volátiles orgánicos específicos (VCO) en el aliento de pacientes con cánceres pulmonar y hepático y mesotelioma, como consecuencia de un estrés oxidativo y roturas metabólicas de células cancerosas. En este estudio, los autores investigan si las personas con CCR presentan un patrón específico de VOC en el aliento; como resultado, la prueba de aliento de 34 pacientes y 36 controles (pareados por edad y sexo) mostró una sensibilidad de 83% y 88% de especificidad y precisión diagnóstica de 80%. La prueba de aliento en oncología representa un novedoso y promisorio estudio diagnóstico en el escrutinio de CCR.
Las pruebas estructurales del colon son invasivas y pueden resultar en la detección de lesiones incipiente de CCR y precursoras. 1 En la DDW no se presentaron estudios de escrutinio de CCR que publicaran nuevos datos de mortalidad asociada; dos estudios de seguimiento a largo plazo de escrutinio de FOBT indican que la mortalidad CCR se redujo en 13% a 21% después de ocho a 13 años de tamizaje, aunque en otros dos no se reconocieron beneficios hasta después de 15 a 18 años de tamizaje. El concentrado de la colaboración de Cochrane señaló que la reducción de la mortalidad en todos los estudios de FOBT de seguimiento es por lo menos de 15% (tabla 1).
Guías de escrutinio para el cáncer colorrectal
Prueba | ACS-MSTF-ACR | USPSTF | ACG | Recomendación-intervalo |
gFOBT | Sí, necesita>50% sensibilidad para CCR | Sí | Sí, sólo prueba con alta sensibilidad | Anual |
FIT | Sí, necesita>50% sensibilidad para CCR | Sí | Sí, preferido como prueba de detección de CCR | Anual |
DNA - Fecal | Sí, necesita>50% sensibilidad para CCR | No, evidencia insuficiente | Sí, cada tres años | Incierto |
Sigmoidoscopia flexible | Sí, necesita inserción 40cm o flexura esplénica | Sí, con FOBT cada tres años | Sí, cada cinco a 10 años | Cinco años |
Colon, enema | Sí, sólo si otros estudios no están disponibles | No recomendado | No se recomienda | Cinco años |
CTC | Sí, con referencia a colonoscopia si son pólipos>6 mm vistos | No, insuficiente evidencia | Sí | Cinco años |
Colonoscopia | Sí | Sí | Sí, preferida | Cinco años |
Modificado de: Levin B, Lieberman DA, McFarland B, et al. Screening and surveillance for the early detection of colorectal and adenomatous polyps, 2008: a joint guideline from the American Cancer Society, the US-multi-society task force on colorectal cancer, and the American College of Radiology. AGA Institute. Gastroenterology. 2008;134:1570-1595.
En cuanto a la colonografía por CT (CTC), los reportes publicados sugieren una sensibilidad comparable a la colonoscopia para CCR y adenomas grandes (≥10mm) y pólipos pequeños (≥ 6mm). Los datos publicados son inconsistentes; algunos estudios sugieren menor sensibilidad o especificidad quizá relacionada con las tecnologías de CT utilizada en la lectura de imágenes. La especificidad calculada para CTC es consistentemente alta (>96%) para pólipos grandes, pero aparece baja y más variable (80% a 94%) para pólipos pequeños (≥6mm). En estudios de comunidad relacionados, la FS (con o sin biopsia para determinar la referencia de colonoscopia) posee una sensibilidad estimada de 58% a 75% para CCR en el colon completo y una sensibilidad calculada de 72% a 86% para neoplasia avanzada. La variación en dichas estimaciones se debe probablemente a las diferencias en la capacidad del examinador y los riesgos para lesiones proximales en el colon no examinado. Mientras que la colonoscopia aún es el examen de escrutinio más acucioso para CCR en una simple aplicación, estudios recientes de CTC han confirmado que la colonoscopia pierde pólipos y quizá también CCR. La colonoscopia presenta también un alto riesgo cuando se compara con otros estudios (tabla 2)6.
Tipos de estudios de detección
Estudios | Evidencia | Reducción de mortalidad | Incidencia, reducción | Primera ensibilidad para CCR | Primera sensibilidad para adenoma avanzado |
Pruebas fecales | |||||
gFBOT-estándar | RCT | 15%-33% | 18% | 13%-50% | 11%-24% |
gFOBT- SENSA | Estudio transversal | - | - | 50%-75% | 20%-25% |
FIT | Estudio transversal | - | - | 60%-85% | 20%-50% |
DNA fecal (previo) | Estudio transversal | - | - | 51% | 18% |
DNA fecal (nuevo) | Cohorte | - | - | 80%+ | 40% |
Estudios estructurales de colon | |||||
CTC | Estudio transversal | - | - | > 90% | 90% |
Sigmoidoscopia | Casos y controles 60% | Colon distal | - | > 95% colon distal | 30%-70% |
Colonoscopia | Casos y controles, cohorte | 31% | 53%-72% | 95% | 88%-98% |
Modificado de: Lieberman D. Progress and challenges in colorectal screening and surveillance. Gastroenterology. 2010;138:2115-2126.
Con base en la evidencia de los conceptos actuales (DDW 2012) parecen necesarias las reevaluaciones de los métodos y recomendaciones de tamizaje habituales, además de contar con nuevos estudios o pruebas fecales. Se han reconocido riesgos potenciales y variaciones en la precisión del diagnóstico; hay que hacer énfasis en los estándares de calidad para implementar recomendaciones de detección relacionadas con el operador o considerar con cautela el escrutinio de CCR. Puede ser apropiada una reevaluación antes de iniciar estudios clínicos controlados, en particular en la CTC, pero también al evaluar los reportes de FS y DNA fecal. La detección de CCR se ha convertido en poco tiempo en una evaluación científica; estas guías podrían modificarse cuando nuevas investigaciones estén disponibles1,6.
FinanciamientoNo se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo este trabajo.
Conflicto de interésLos autores declaran no tener conflicto de intereses.