Estimar la proporción de pacientes que acceden al tratamiento de la hepatitisC con antivirales de acción directa (AAD) en Argentina, y evaluar factores asociados a la falta de acceso.
MétodosEstudio de cohorte transversal que incluyó la totalidad de prescripciones consecutivas de AAD realizadas entre enero de 2016 y febrero de 2017 por centros de salud que participan en el proyecto de telemedicina ECHOTM dirigido por el Hospital Italiano de Buenos Aires.
ResultadosSe incluyeron 143 prescripciones de tratamiento. El acceso global fue del 70% (IC 95%: 62-77%). Pertenecer al sistema de salud público fue el único factor independiente asociado con la falta de acceso al tratamiento [OR 4.98 (IC95% 2.05-12.09)].
ConclusiónLos pacientes con hepatitisC pertenecientes al sistema de salud público tienen 4 veces más chances de no acceder a tratamiento con AAD que los pacientes con dependencia de otros sistemas de salud (medicina privada u obras sociales).
To estimate the number of patients that have access to treatment of hepatitis C with direct-acting antivirals in Argentina and evaluate the factors associated with the lack of access.
Materials and methodsA cross-sectional cohort study was conducted that included all the consecutive prescriptions of direct-acting antivirals issued at health centers that participated in the ECHOTM telemedicine project directed by the Hospital Italiano de Buenos Aires, within the time frame of January 2016 and February 2017.
ResultsA total of 143 treatment prescriptions were included and overall access was 70% (95% CI 62-77%). The only independent factor associated with a lack of treatment access was coverage by a public healthcare system (OR 4.98 [95% CI 2.05- 12.09]).
ConclusionPatients with hepatitis C that were covered by a public healthcare system had a 4 times higher chance of not having access to treatment with direct-acting antivirals than patients covered by other healthcare systems (private insurance or the social welfare system).
La hepatitisC es una de las principales causas de cirrosis, hepatocarcinoma y trasplante hepático en el mundo1.
Con la reciente introducción de antivirales de acción directa (AAD) se ha reportado una reducción en la morbimortalidad asociada a la infección por hepatitisC2. Debido al elevado costo de los mismos, en la actualidad se prioriza el tratamiento de los pacientes con fibrosis avanzada y otras situaciones clínicas asociadas a mayor severidad de la infección. Adicionalmente, otros factores, como el sistema de salud al que pertenece el paciente, parecerían estar implicados en el acceso al tratamiento. En Estados Unidos se observó que aquellos pacientes con seguros médicos privados o Medicare tuvieron 6,5 veces más chances de iniciar un tratamiento con AAD en comparación con pacientes dependientes de Medicaid (programa federal y estatal)3.
En Argentina, así como en otros países con intermedios y bajos recursos, no existe información sobre las barreras actuales al tratamiento antiviral. El objetivo del presente estudio fue estimar la proporción de pacientes con hepatitisC que acceden al tratamiento con AAD en Argentina e identificar factores asociados con la falta de acceso al tratamiento.
Materiales y métodosEstudio de cohorte transversal que evaluó las prescripciones de AAD para hepatitisC realizadas por centros de salud públicos o privados que participan del proyecto de telemedicina ECHOTM dirigido por el Hospital Italiano de Buenos Aires.
El proyecto ECHOTM es un modelo de educación médica a distancia que se desarrolla a través de teleconferencias entre expertos en enfermedades crónicas y profesionales a cargo de pacientes con dichas enfermedades, con el objetivo de disminuir las asimetrías de atención entre los grandes centros urbanos y los periféricos. El proyecto ECHOTM para el cuidado de pacientes con hepatitisC es dirigido por el Hospital Italiano de Buenos Aires desde el 9 de marzo del 2015, con participación de más de 10 provincias del país4.
En Argentina existen tres subsistemas de salud. El sistema de obras sociales (administradas por los sindicatos, gobiernos provinciales y por la agencia encargada de la atención de los jubilados; 50% de la población), el sistema privado (provee seguros de salud a afiliados voluntarios; 10% de la población), y el sistema público (40% de la población).
Se incluyeron todas las prescripciones consecutivas de AAD realizadas durante el período de enero de 2016 a febrero de 2017 que cumplían con los criterios de acceso al tratamiento de las guías de la Asociación Argentina para el Estudio de las Enfermedades del Hígado y del Ministerio de Salud de Argentina. En dichas guías estaban definidos los siguientes grupos de pacientes como prioritarios para acceder al tratamiento: pacientes con fibrosis avanzada (monoinfectados con score de METAVIR F3-F4; coinfectados con VIH con score de METAVIR F2-F4), receptores de trasplante hepático y pacientes con manifestaciones extrahepáticas graves asociadas a la hepatitisC. Se consideró falta de acceso a AAD cuando el tratamiento no fue otorgado dentro de los 60 días de la solicitud completa del mismo. Se identificaron factores asociados a falta de acceso al tratamiento mediante un modelo de regresión logística (STATA, StataCorp., versión 14.2).
El estudio fue conducido de acuerdo con las normas de Helsinki, bajo consentimiento informado, y fue aprobado por el comité de ética en investigación del Hospital Italiano de Buenos Aires.
ResultadosSe incluyeron un total de 143 prescripciones, provenientes de 13 centros de salud de 8 provincias argentinas, que fueron efectuadas durante el período de estudio. De las 143 prescripciones, 100 (70%) se realizaron en pacientes con cirrosis; 39 (27%) correspondían a pacientes dependientes del sistema público de salud (tabla 1).
Características de los pacientes a quienes se les prescribió antivirales de acción directa para el tratamiento de la hepatitisC (enero 2016-febrero 2017). Análisis bivariado
Variables | Total n=143 | Con acceso a AAD n=100 | Sin acceso a ADD n=43 | p |
---|---|---|---|---|
Sistema público de saluda, n (%) | 39 (27) | 18 (18) | 21 (49) | <0.001 |
Presencia de cirrosis, n (%) | 100 (70) | 72 (72) | 28 (65) | 0.18 |
Residencia en Bs Asb, n (%) | 75 (52) | 50 (50) | 25 (58) | 0.089 |
Edad del paciente, media±DE | 56±11 | 57±10 | 53±12 | 0.052 |
Prescripción por hepatólogoc, n (%) | 122 (85) | 90 (86) | 32 (74) | 0.5 |
Tratamiento solicitado, n (%) | ||||
SOF+DCV | 130 (91) | 92 (92) | 38 (88) | 0.14 |
Viekira Pak | 13 (9) | 8 (8) | 5 (12) |
AAD: antivirales de acción directa; Bs As: Buenos Aires; DCV: daclatasvir; SOF: sofosbuvir; Viekira Pak: ombitasvirparitaprevir + ritonavir + dasabuvir.
Se compararon las prescripciones realizadas en pacientes pertenecientes al sistema público de salud contra las de los pacientes con dependencia de sistemas privados u obras sociales.
De las 143 prescripciones evaluadas, 100 accedieron al tratamiento, representando un acceso global del 70% (IC 95%: 62-77%). El acceso de los pacientes dependientes del sistema público fue del 46% (IC 95%: 30-63%), y el de los pacientes dependientes del sistema privado u obras sociales tomados en conjunto fue del 78% (IC 95%: 70-86%).
En la tabla 1 se muestran las diferencias entre los pacientes con y sin acceso al tratamiento. En el análisis multivariado, pertenecer al sistema público de salud en lugar de a otros sistemas de salud (medicina privada u obras sociales) fue el único factor independiente asociado con la falta de acceso al tratamiento [OR 4.98 (IC 95%: 2.05-12.09)], ajustado por variables demográficas y clínicas de los pacientes (edad y cirrosis) y por región del centro de salud que solicitó el tratamiento.
DiscusiónLos principales hallazgos de este estudio son que el acceso global al tratamiento con AAD fue del 70%, y que los pacientes con hepatitisC en quienes la provisión de tratamiento antiviral depende del sistema público de salud tienen 4 veces más chances de no acceder a tratamiento con AAD que los pacientes que dependen de obras sociales o de servicios médicos privados.
La proporción de pacientes con falta de acceso reportada en nuestro estudio es superior a la reportada en Estados Unidos, la cual fue del 8-16%3,5, en uno de los pocos estudios que han evaluado esta problemática.
El acceso dispar al tratamiento de acuerdo con la cobertura en salud ha sido reportado previamente. En Estados Unidos, por ejemplo, se ha reportado un menor acceso en pacientes pertenecientes a Medicaid3,5.
Otra barrera al acceso al tratamiento identificada previamente es la escasa disponibilidad de especialistas dedicados al tratamiento de la hepatitisC en áreas menos densamente pobladas6; en nuestro estudio la zona de residencia del paciente al que se le realizó la prescripción no fue determinante. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que nuestro estudio se realizó en el marco del programa de telemedicina ECHOTM, el cual guía y asesora a profesionales que residen en áreas alejadas de grandes ciudades sobre el tratamiento y manejo integral de los pacientes con hepatitisC.
ConclusiónAnte los claros beneficios y elevada efectividad de los AAD, la eliminación de las barreras, en particular aquellas asociadas al financiador de salud, deben ser resueltas a la brevedad para ofrecer a los pacientes un equitativo acceso al tratamiento para la hepatitisC.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades, sin ánimo de lucro.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecemos a todos los integrantes del Proyecto ECHO, particularmente al Dr. Sanjeev Arora y a Erika Harding por su continuo apoyo.