El granuloma vegetal corresponde a una respuesta inflamatoria granulomatosa secundaria a partículas de comida o material vegetal, con anillos hialinos característicos y células gigantes multinucleadas, descrito en el pulmón en 1969, siendo el sitio más común de afección la cavidad oral (típicamente en la mandíbula de pacientes edéntulos con prótesis dentales, paredes de quistes odontogénicos, dientes cariados, alvéolos abiertos y dientes con tratamiento endodóntico previo). Su presentación en la cavidad abdominal es muy poco frecuente1-3.
Presentamos el caso de una mujer de 48años de edad sin antecedentes de importancia, con dolor abdominal vago de 6meses de evolución. En la evaluación se identificó hipertensión arterial sistémica y anemia, con elevados niveles séricos de dopamina (936pg/ml), por lo que se sospechó de feocromocitoma (los niveles séricos de adrenalina y noradrenalina estaban dentro de rangos normales). Se realizó resonancia magnética, que reportó «tumor suprarrenal izquierdo heterogéneo y ovoide que desplaza el riñón ipsilateral, probable mielolipoma». Se efectuó laparotomía exploradora y se identificó «una masa en la región de la glándula adrenal izquierda, firmemente adherida al diafragma y al polo superior del riñón izquierdo, con múltiples adherencias peritoneales», por lo que se sospechó de una neoplasia maligna infiltrante, realizándose adrenalectomía y nefrectomía.
Macroscópicamente la lesión tenía bordes y superficie irregular, midió 10.0×8.0×6.0cm, era heterogénea, con áreas alternantes de color café oscuro con aspecto congestivo y áreas blanco amarillentas; al corte, había un área con cavitación central y la pared era de grosor irregular (fig. 1). Microscópicamente la lesión estaba compuesta por material vegetal asociado a una reacción inflamatoria xantogranulomatosa intensa que sustituía casi por completo el tejido adrenal, con células gigantes multinucleadas de tipo cuerpo extraño asociadas a material extracelular acelular, que formaba anillos irregulares, acelulares y eosinófilos, características del granuloma vegetal (fig. 2). La lesión inflamatoria se limitaba a la cápsula renal, sin afección del parénquima del riñón.
A-B)A mediano aumento se observa acumulación irregular de material hialino, rodeado por tejido conectivo y células inflamatorias (hematoxilina y eosina, 100×). C)En otras áreas se identifica inflamación de tipo granulomatoso con células gigantes de tipo cuerpo extraño (hematoxilina y eosina, 100×). D)A mayor aumento se aprecia que el material hialino forma estructuras anulares eosinofílicas y acelulares (hematoxilina y eosina, 400×).
La paciente se mantiene asintomática a tres años de la cirugía.
La presentación clínica del granuloma vegetal es variable: predomina en la cavidad oral y en los pulmones, en hombres de mediana edad (34.4años en promedio)1, y se presenta desde nódulos asintomáticos hasta lesiones que simulan neoplasias malignas infiltrantes, como fue en nuestro caso. Su presentación depende aparentemente del potencial antigénico de la materia vegetal que inicia la respuesta inflamatoria2.
Su etiología ha sido discutida a través de los años, y se ha propuesto que la presencia de los anillos hialinos es secundaria a un proceso de degeneración vascular o granulomas de larga evolución con cambios degenerativos; sin embargo, la evidencia más contundente apoya que estos anillos hialinos provienen de materia vegetal exógena1,3 y son secundarios a la degradación enzimática del componente de almidón y la preservación del componente de celulosa, formando estas estructuras, cuyo centro puede ser ligeramente variable, con matriz amorfa, fibrilar o con células inflamatorias2,3.
Su presentación fuera de la cavidad oral y del pulmón es poco frecuente: raramente se han reportado en el tracto gastrointestinal y en la cavidad abdominal4, el recto, la salpinge y el ovario, la rodilla, la vena porta intrahepática5, los ganglios linfáticos abdominales, el mesocolon del sigmoides6 y la región pélvica3.
Su presentación en la cavidad abdominal es atribuible a la entrada del contenido vegetal mediante el paso de este desde la luz del tubo digestivo a través de defectos de continuidad en la pared, como divertículos perforados7, microabscesos murales, tractos fistulosos, perforación evidente de la pared intestinal4, úlceras gástricas perforadas o enfermedad de Crohn6. Es importante recalcar que en algunos casos el sitio de perforación puede ser asintomático o no puede ser definido, como en nuestro caso, en el que la resonancia magnética reportó que la morfología del tubo digestivo no tenía alteraciones, descartando enfermedad diverticular, sin evidencia de algún sitio aparente de perforación.
Microscópicamente se caracteriza por la presencia de anillos hialinos eosinofílicos acelulares, asociados con una reacción inflamatoria compuesta típicamente por células gigantes de tipo cuerpo extraño; en ocasiones, aunque no siempre, se puede identificar materia vegetal inmersa en la lesión. Aunque los hallazgos son característicos, en ocasiones en las que el material es limitado y las células gigantes escasas, se puede llegar a plantear el diagnóstico diferencial con depósito de amiloide, lo cual se puede resolver con el uso de tinción histoquímica de rojo Congo, el cual es negativo en los anillos hialinos7.
La reacción inflamatoria puede simular neoplasias. En un caso reportado se presentó como un tumor pélvico con nódulos en la cavidad peritoneal simulando carcinomatosis o tuberculosis peritoneal3. En ocasiones puede simular neoplasias, como carcinoma de colon4, o, como en nuestro caso, tumor en la glándula adrenal, sitio en el cual no ha sido reportado previamente en la literatura. El diagnóstico correcto fue posterior al análisis histopatológico.
En conclusión, es importante conocer esta entidad y saber que se puede presentar fuera de la cavidad oral. En ocasiones puede simular procesos neoplásicos y es posible que los pacientes sean sometidos a procedimientos médicos o quirúrgicos innecesarios.
Consideraciones éticasEl presente trabajo cumple con la normatividad vigente en investigación bioética. No se requirió de la aprobación de un comité de ética, ya que se trata de un estudio observacional que no implicó intervenciones diagnósticas o terapéuticas en el paciente. Los autores declaran que este artículo no contiene, dentro del texto o anexos del presente, datos personales que permitan identificar al paciente.
FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Conflicto de interesesNinguno.
