Las enteropatías son enfermedades que afectan la función del intestino delgado (ID) y que clínicamente se manifiestan como diarrea crónica y/o esteatorrea1. Estas constituyen un verdadero desafío clínico debido a su extenso diagnóstico diferencial.

El linfoma T intestinal monomórfico epiteliotrópico (MEITL, por sus siglas en inglés) es una enfermedad rara y agresiva que afecta principalmente a la mucosa del ID. Sus síntomas pueden ser inespecíficos, pero a menudo cursa con diarrea crónica o esteatorrea. El diagnóstico suele ser tardío a pesar de tener características histológicas distintivas.

Presentamos el caso de un varón de 42 años, alcohólico, con cuadro clínico de 22 meses de diarrea lientérica y esteatorrea en promedio 5-6 veces al día, dolor abdominal difuso, edemas y pérdida de 20kg. Al examen físico lucía caquéctico, con ascitis y edemas en extremidades. En los exámenes se demostró desnutrición severa por hipoalbuminemia (1.8mg/dl), anemia con hemoglobina 8.2g/dl. Elisa VIH negativo. Los estudios endoscópicos iniciales fueron normales y se tomaron biopsias de íleon y del colon. En las biopsias del íleon distal la mucosa mostraba atrofia vellositaria e infiltración de linfocitos pequeños en la lámina propia. Por estos hallazgos histológicos se sospechó enfermedad celíaca, por lo cual le iniciaron dieta libre de gluten sin obtener cambios en su condición clínica. Los anticuerpos anti-gliadina y anti-transglutaminasa fueron negativos. Se le realizó una enteroscopia anterógrada donde se identificaron cambios inflamatorios y atrofia vellositaria en duodeno distal y yeyuno (figs. 1A-D). En las biopsias se documentó infiltrado denso y monótono de linfocitos de pequeño tamaño con exocitosis al epitelio y destrucción de criptas, estos linfocitos expresaban marcadores de inmunohistoquímica CD3, CD7, CD8 y CD56 siendo negativos para CD4 y perforina y con pérdida del marcador T CD5. El Ki-67 mostró una actividad proliferativa alta; hallazgos diagnósticos de MEITL (figs. 2A-D). En los estudios de estadificación no se documentaron adenopatías u organomegalias; sin embargo, la médula ósea estaba infiltrada por linfocitos atípicos con el mismo inmunofenotipo del intestino.

Figura 1.

A) Atrofia segmentaria en duodeno distal. B) Cambios de atrofia severa homogénea en yeyuno. C y D) Adelgazamiento de la mucosa en yeyuno medio con presencia de ulceraciones superficiales recubiertas de fibrina en parches (flechas azules).

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Figura 2.

A) Hematoxilina y eosina ×20: Infiltrado linfoide denso constituido por células linfoides monomorfas de tamaño intermedio. B-D) Las células neoplásicas expresan los marcadores CD3, CD8 y CD56, respectivamente.

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Durante la hospitalización tuvo mala evolución, presentando encefalopatía de Wernicke, sangrado gastrointestinal y finalmente muerte por sepsis secundaria a bacteriemia por Staphylococcus aureus. El paciente falleció sin iniciar quimioterapia.

La enteropatía manifestada con esteatorrea tiene un amplio diagnóstico diferencial que va desde causas inmuno-mediadas como la enfermedad celíaca, la enfermedad de Crohn, la enteropatía autoinmune; asociadas a fármacos; causas infiltrativas como la amiloidosis, enteritis eosinofílica, sprue colagenoso; causas infecciosas como la enteropatía por VIH, esprue tropical, giardiasis, enfermedad de Whipple, tuberculosis; hasta causas más raras como el linfoma difuso de célula B grande, linfoma T asociado con enteropatía (EATL) y el MEITL1. La presencia de linfocitosis intraepitelial reduce de forma significativa el diagnóstico diferencial a enfermedad celíaca, enteropatía inducida por fármacos, EATL y MEITL. Estas se deben definir mediante los marcadores de inmunohistoquímica, los de mayor utilidad en el diagnóstico diferencial de la linfocitosis intraepitelial asociados a linfoma son CD3, CD8, CD56 (tabla 1).

Los linfomas T corresponden tan solo al 5% de linfomas del TGI (EATL y MEITL). El EATL corresponde casi al 90% de los casos, se asocia a la enfermedad celíaca, suele presentarse en individuos caucásicos e histológicamente se caracteriza por un infiltrado polimorfo con numerosos eosinófilos y plasmocitos que pueden ocultar las células linfoides neoplásicas. En cuanto al MEITL, es una enfermedad agresiva con mal pronóstico, predomina en varones asiáticos y en Sur América, su mediana de supervivencia suele ser de 7 meses2. Hasta el momento se ha reportado previamente tan solo un caso en Colombia3. No está vinculado con enteropatía celíaca, aunque se han descrito pocos casos con esta asociación2. Es de interés anotar que en Asia, donde la enfermedad celíaca es muy rara, casi todos los casos de linfoma de células T intestinales se consideran MEITL4. Los hallazgos endoscópicos del MEITL son cambios inflamatorios como edema, eritema, mucosa de aspecto granular, hasta las úlceras inflamatorias superficiales5. Se disemina difusamente dentro de la mucosa con o sin lesiones de aspecto tumoral, este es un patrón que contrasta con EATL que frecuentemente se asocia con tumores grandes del ID que suelen perforarse2. El MEITL, anteriormente era considerado un EATL de tipo II, pero por sus hallazgos morfológicos e inmunofenotípicos distintivos descritos permite una clara diferenciación entre estos. Además, la técnica de hibridación genómica muestra con frecuencia una ganancia de 8q24 en MEITL, dato que permite definir un perfil genómico diferente6,7.

La enfermedad no tiene un tratamiento estándar. Se han utilizado múltiples esquemas de quimioterapia basada en ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina y prednisolona (CHOP); PEG-asparaginasa; pralatrexato o trasplante autólogo de médula ósea con eficacia variable.

En conclusión, el MEITL es una entidad rara, descrita en individuos asiáticos o latinoamericanos, con una alta mortalidad y pobre pronóstico. Tiene manifestaciones clínicas diversas y hallazgos histopatológicos distintivos como la linfocitosis intraepitelial con linfocitos de mediano o pequeño tamaño con positividad de CD3, CD8, CD56. Estos hallazgos obligan a tenerla en cuenta en el diagnóstico diferencial de linfocitosis intraepitelial en el escenario de diarrea crónica y/o esteatorrea.