La hepatitis alcohólica (HA) es un síndrome inflamatorio agudo,1 asociado con alta mortalidad a corto plazo.2 El poder identificar a los pacientes con mayor riesgo de mortalidad es sumamente importante, no sólo para tomar decisiones en relación al tratamiento individual, sino también para poder diseñar estudios clínicos que permitan analizar los tratamientos potenciales para esta enfermedad. Históricamente se ha descrito un índice de función discriminatoria (IFD) para predecir mortalidad en pacientes con HA e identificar al grupo que se beneficia del tratamiento con corticoesteroides.2,3 El clásico IFD se modificó (IFDm) para obtener un ajuste de puntuación > 32, corte numérico que identificaba de manera más precisa a los pacientes con mortalidad mayor al 50% a un mes.4 Sin embargo, para calcular el IFDm se requiere la utilización del Tiempo de protombina (Tp), el cual en la actualidad ha sido reemplazado por el Internacional Normalized Ratio (INR).5 La puntuación de Mayo end Stage Liver Disease (MELD) se ha utilizado para predecir mortalidad en enfermedades hepáticas terminales y en pacientes en lista de espera para trasplante hepático, recientemente ha demostrado ser útil en la predicción de muerte de pacientes con HA.6,7,8 Asimismo, los componentes de la puntuación de MELD también se han descrito como predictores individuales de mortalidad en hepatitis tóxica por alcohol.9 En México, a la fecha, no queda claro si la utilidad de MELD en hepatitis alcohólica puede llegar a ser reproducible al igual que el IFDm utilizado cotidianamente. Asimismo, los factores de mal pronóstico dentro del paciente con HA no se encuentran completamente esclarecidos en población mexicana.

Primario: Comparar la utilidad para predecir muerte a siete días del modelo pronóstico de MELD vs. IFDm, calculados al ingreso hospitalario en una población mexicana con diagnóstico de HA a un hospital de referencia de México. El objetivo secundario fue encontrar los factores de riesgo demográficos, clínicos y/o bioquímicos en esta cohorte de pacientes con HA.

Se analizaron todos los pacientes con diagnóstico de HA hospitalizados en el Servicio de Gastroenterología del Hospital Juárez de México, en el periodo de enero de 2002 a enero de 2005. La presencia de HA se confirmó con base en criterios clínicos y bioquímicos. Los datos demográficos, clínicos y de laboratorio se obtuvieron de manera retrospectiva mediante la revisión de expedientes clínicos. Los criterios de inclusión utilizados fueron los siguientes: 1) consumo referido de alcohol dentro de los dos meses previos a su ingreso en una cantidad ≥ 40 g/día en pacientes masculinos y ≥ 20 g/día en femeninos; 2) relación de aspartatoamino transferasa (AST)/alanino-amino transferasa (ALT) superior a dos; 3) valores de AST superiores a 37 U/L; 4) nivel de Bilirrubinas totales (BT) ≥ 2 mg/dL; 5) pacientes con edad ≥ 18 años; 6) panel viral (virus de inmunodeficiencia humano tipo 1 y 2, antígeno de superficie de la hepatitis B y anticuerpos contra virus de la hepatitis C negativo); y 7) pacientes que contaran con las variables de laboratorio necesarias para el cálculo de MELD e IFDm (véase posteriormente). Se excluyeron aquellos pacientes con: falla renal crónica establecida, pacientes en hemodiálisis, enfermedades oncológicas, consumo reciente de drogas, diabetes descompensada, uso crónico en los dos meses previos de medicamentos potencialmente hepatotóxicos y/o hepatopatías autoinmunes anteriormente documentadas. Se eliminaron de análisis todos los pacientes que no contaran con datos suficientes (clínicos o bioquímicos) para los cálculos de MELD e/o IFDm. El modelo de MELD y el IFDm se calcularon con las siguientes fórmulas:

MELD score is 3.8*loge(bilirubin [mg/dL]) + 11.2*loge(INR) + 9.6*loge(creatinine [mg/dL])

IDFm = 4.6*(Tp-paciente–Tp-testigo) + BT(mg/dL)

A todos los pacientes se les calculó MELD e IFDm dentro de las primeras 24 h a su ingreso y posteriormente se realizó un nuevo cálculo de los índices a los siete días. Dentro del análisis de las variables clínicas, la nomenclatura y grado de encefalopatía hepática se realizó mediante los criterios del Consenso de Viena10 y los grados de ascitis mediante los criterios del Club de la Ascitis.11 El tratamiento de los pacientes con diagnóstico de HA fue de soporte en todos los casos, así como medidas antiamonio estándar (enemas lactosados al 20% t.i.d.) en el caso de encefalopatía hepática y tratamiento endoscópico (ligadura endoscópica o escleroterapia) en el caso de hemorragia digestiva alta variceal en los casos que ésta se presentara. Los pacientes con IFDm superior a 32 puntos o MELD superior a 21 puntos fueron tratados mediante corticoesteroides (prednisona 40 mg/ día VO) siempre y cuando no tuvieran contraindicación a recibirlos (infecciones locales o sistémicas previas o recientes diagnosticadas y sin tratamiento, insuficiencia renal y/o hemorragia digestiva alta). El análisis estadístico se efectuó con el programa SPSS para Windows (Versión 13.0). Se realizaron curvas ROC para evaluar la utilidad pronóstico de MELD y de IFDm determinando el Área Bajo la Curva (ABC) y expresándose como c-estadística. Los valores de c-estadística se catalogaron como de utilidad en la práctica clínica cuando fuesen superiores a 0.7 y excelentes en cuanto a predicción de muerte, cuando se encontraran superiores a 0.8. La correlación de los puntajes entre sí y con la mortalidad se evaluó mediante el Coeficiente de Correlación de Pearson (r). El análisis de factores pronóstico se realizó con la asociación de las variables demográficas, clínicas y de laboratorio con la mortalidad a los siete días mediante análisis univariado utilizando la prueba de c2, considerando una p < 0.05 como significancia estadística en todos los casos.

Se encontraron 120 pacientes con diagnóstico de HA de los cuales se eliminaron de análisis 53 casos. En los pacientes que reunieron los criterios de inclusión, se obtuvo información de su evolución única y exclusivamente a través del expediente clínico. Del total de pacientes analizados (n = 67) 57 fueron masculinos (85%) y 10 (15%) femeninos. Para el análisis de los datos se formaron dos grupos en función de la sobrevida a los siete días del ingreso: sobrevivientes (Grupo A) y defunciones (Grupo B). Las características demográficas, clínicas, de laboratorio, escala de MELD e IFDm al ingreso, se muestran en la tabla 1. La mortalidad general fue de n = 25 (37%), el tiempo de estancia hospitalaria en general fue de x = 11 días (Grupo A x = 14 días y Grupo B x = 6 días). El promedio de la puntuación de MELD al ingreso fue de x = 32 ± 7 (Grupo A = 30 ± 7, Grupo B = 35 ± 6). El promedio de IFDm fue de 82 ± 2 puntos (Grupo A = 68 ± 1 Grupo B =105 ± 2). La utilidad predictiva del IFDm >32 puntos al ingreso mostró una c-estadística de 0.69 (IC 0.56- 0.82) con una sensibilidad de 100% y especificidad de 7.1% para predecir mortalidad a siete días en pacientes con HA hospitalizados (figura 1). La utilidad predictiva de la puntuación de MELD >21 en mortalidad a siete días fue de 0.73 (IC 0.61- 0.86) con una sensibilidad de 96% y especificidad de 9.5% (figura 2). Al comparar el IFDm y MELD para la predicción de mortalidad en HA las curvas ROC generadas fueron prácticamente similares (figura 3). Tanto el IFDm y MELD correlacionaron (aunque pobremente) con la mortalidad, con un coeficiente de correlación de Pearson 0.34 y 0.37, respectivamente (tabla 2). Los factores pronóstico que se asociaron significativamente con mortalidad entre nuestros pacientes fueron la presencia de encefalopatía ≥ grado 2 (p < 0.0001) y creatinina >1.5 mg/dL (p < 0.01) (tabla 3). Al realizar una comparación de relación bivariada, aquellos pacientes que tuvieron asociación de ambos parámetros presentaron una mortalidad de 90% (tabla 4).

Tabla 1. Características de los pacientes.

Tabla 2. Coeficiente de correlación de Pearson (r) entre escalas y mortalidad.

Tabla 3. Asociación de variables clínicas y de laboratorio con mortalidad a siete días en pacientes con hepatitis alcohólica.

Tabla 4. Relación entre mortalidad y la presencia de encefalopatía y azoemia en pacientes con hepatitis alcohólica (n = 67).

Figura 1. Curva ROC para la utilidad de IDFm (al ingreso) en predicción de mortalidad a siete días en pacientes hospitalizados con HA. El Área Bajo la Curva (ABC) representa la utilidad predictiva del IFDm y es de 0.69 (IC 0.56-0.82).

Figura 2. Curva ROC para la utilidad de MELD (al ingreso) en predicción de mortalidad a siete días en pacientes hospitalizados con HA. El Área Bajo la Curva (ABC) representa la utilidad predictiva de MELD y es de 0.73 (CI 0.61-0.86).

Figura 3. Comparación de MELD e IFDm para predecir mortalidad en hepatitis tóxica por OH.

El presente estudio se realizó para valorar MELD como escala predictiva de mortalidad comparada con el tradicional IFDm (índice de Maddrey) en pacientes con HA. Ambos modelos pronóstico calculados al ingreso son importantes para predecir la mortalidad a siete días e identificar al grupo de pacientes con mayor riesgo y que son candidatos a intervención terapéutica, mediante corticoesteroides, para tratar de modificar su sobrevida. Como lo informado en la literatura7,9 al compararse las dos escalas en cuanto a mortalidad, se encontró que ambas son útiles, y que no existe una ventaja sustanciosa de MELD sobre IFDm. Aunque lo argumentado en ventaja al utilizar la escala de MELD sobre el IFDm es que la primera utiliza el INR que actualmente es un parámetro aún más estandarizado y con aplicación universal, comparado con el Tp que es expresado en segundos y que es altamente dependiente de la sensibilidad del reactivo de tromboplastina utilizado en la prueba. MELD ha sido validado ampliamente en cohortes con patologías hepáticas heterogéneas,5 de manera retrospectiva y prospectiva, lo cual lo hace una escala moderna y con alta aplicabilidad, pero su utilidad en algunas patologías hepáticas aún no está al 100% clara. Sin embargo, una limitante para el clínico en cuanto a la aplicación de MELD es la disponibilidad para el cálculo del mismo, ya que se requiere acceso al sitio Web de la Mayo Clinic, o bien, una computadora de mano, esto por el tipo de cálculo logarítmico utilizado en la obtención del puntaje de la escala. Por otro lado, el IFDm utilizando operaciones algorítmicas sencillas puede llegar a ser más útil y sencillo de obtener dentro del día a día del médico clínico. Es bien conocido que los valores de corte aceptados para predecir mortalidad para IFDm son de > 32; en nuestra población la especificidad se incrementó a 40% utilizando valores de corte para el IFDm de > 55 con una repercusión a la baja en la sensibilidad (80%) de la escala.

En cuanto a la puntuación de MELD, al utilizar un valor de corte > 30, la especificidad aumentó hasta 52% con una sensibilidad de 80%. A diferencia de lo descrito por otros autores,5,7,9 la especificidad de IFDm y MELD en nuestro estudio fue baja y una posible explicación a esto es el estado de gravedad en el que nuestros pacientes ingresan a hospitalización con puntuaciones mucho más elevadas de ambas escalas que lo descrito dentro de la literatura mundial. Por esta razón, dentro de nuestra cohorte se incrementaron los puntos de corte tradicionalmente evaluados (IFDm > 32 y MELD > 21), con la intención de elevar la especificidad sin disminuir de una manera importante la sensibilidad de la prueba. Proponiendo que, al menos dentro de nuestro medio hospitalario, y por las características de estos pacientes, se pudiesen utilizar niveles más elevados de corte en las escalas evaluadas para la estimación de mortalidad. En este estudio, la encefalopatía superior a grado 2 y los niveles de creatinina elevados fueron los dos factores individuales con significancia estadística predictiva de mortalidad, este efecto se puede explicar ya que dentro de la estimación de función hepática residual de un paciente, la encefalopatía es uno de los elementos que pueden marcar el situarlo en uno u otro estadio funcional, y por otro lado, es bien conocido que el impacto de la caída de la función renal en el paciente con hepatopatía descompensada puede llegar a ser mortal por el desarrollo de síndrome hepatorrenal. Al comparar el efecto de las dos variables clínicamente signi- ficativas en el desenlace de un paciente podemos claramente observar que el hecho de estar ambas presentes, lleva a un porcentual de muerte de hasta 90%. Un tema de debate actual acerca de los pacientes con diagnóstico de hepatitis alcohólica y, que probablemente es la causa de más peso para mortalidad de este grupo de pacientes, es la estimación de su función residual previa al desarrollo de hepatitis aguda, razón por la cual probablemente el llevar una cuantificación minuciosa en seguimiento de la clase funcional mediante Child-Pugh (no evaluada en este estudio) y/o MELD previo al evento agudo pueden ser trascendentales como factores de riesgo. A pesar que este estudio tiene la limitante de ser de índole retrospectiva, nos da una perspectiva amplia de cómo ingresa la población mexicana a hospitales de referencia de población con escasos recursos y/o en pobreza extrema, y de las diferencias en cuanto a presentación bioquímica de estos pacientes al compararlos con literatura mundial. Razón por la cual se necesita la realización de estudios prospectivos y multicéntricos en este grupo de pacientes, probablemente considerando incluso nuevos parámetros y escalas pronóstico novedosas como el GAHS (Glasgow alcoholic hepatitis scoring system) que aún no se han aplicado dentro de la población mexicana.

En conclusión, MELD (>21) al ingreso, es un modelo útil y reproducible en la práctica clínica para predecir mortalidad a corto plazo en pacientes mexicanos con HA y éste a su vez es equivalente al tradicional IFDm. Las variables pronóstico más importantes en esta cohorte de pacientes fueron la presencia de encefalopatía hepática > a grado 2 y la elevación de creatinina sérica >1.5 mg/dL.

Correspondencia: Dr. José Trinidad Altamirano-Gómez. Dirección: IPN núm. 5160, Col. Magdalena Contreras, Del. Gustavo A. Madero. Servicio de Gastroenterología. Correos electrónicos: dr_altamirano@hotmail.com o jtaltami@vhebron.net.

El Dr. Altamirano actualmente forma parte del Hospital Universitario Vall ´Hebron con la recepción del estímulo Héctor Orozco Zepeda 2007 por parte de FUNSALUD A.C. y FUNDHEPA.