La Organización Mundial de la Salud declaró la enfermedad COVID-19 una pandemia global en marzo del 2020. En Latinoamérica, hasta mediados de junio del 2021, se han confirmado un total de 35,672,198 casos positivos, lo cual conforma un 20% de la población infectada a nivel mundial. Desafortunadamente, 1,228,677 de dichos pacientes han muerto1. La enfermedad producida por el SARS-CoV-2 es altamente transmisible, lo cual requiere que los clínicos modifiquen sus prácticas y protocolos por razones de seguridad. La enfermedad COVID-19 tiene impacto en la función del sistema respiratorio y es un factor de riesgo para desarrollar disfagia en ciertos grupos, tales como la población de adultos mayores, pacientes con condiciones pulmonares preexistentes y pacientes con otras comorbilidades2. Estas condiciones son exacerbadas en pacientes que requieren periodos prolongados de ventilación (mayores a 72 h), lo cual incrementa el riesgo de disfagia posterior a la extubación3. Por lo tanto, no es de sorprender que la incidencia de disfagia en pacientes con COVID-19 llegue hasta el 80% en personas que requirieron de soporte ventilatorio y cerca del 30% en aquellos que no lo necesitaron4,5.

Considerando lo anterior, todos los profesionales del cuidado de la salud (PCS) que forman parte del tratamiento de la disfagia deben tomar todas las medidas necesarias para minimizar el riesgo de contagio, sabiendo que el tratamiento de la disfagia incluye procedimientos que pueden llevar a la producción de pequeñas gotas y aerosoles, así como entrar en contacto con el virus6–8. Por lo tanto, en el momento de la evaluación de la disfagia y en la indicación de tratamiento, muy probablemente serán diferentes a la norma6; especialmente en lo que respecta a la implementación de diferentes procedimientos, con el afán de mantener la continuidad de la atención y optimizar la rotación de pacientes en los diferentes hospitales y centros de salud9.

El presente posicionamiento es una propuesta para promover la seguridad del equipo multidisciplinario al tratar la disfagia orofaríngea y esofágica en el contexto de la pandemia por COVID-19. Los objetivos de este posicionamiento son los siguientes: 1) proporcionar orientación esencial relacionada con el diagnóstico y rehabilitación de la disfagia orofaríngea y esofágica y 2) proporcionar una guía para el equipo multidisciplinario que trabaja con pacientes COVID-19, que presentan diferentes complejidades clínicas de disfagia (pacientes críticos, pacientes hospitalizados, pacientes ambulatorios, pacientes atendidos en casa y pacientes que reciben servicios de telesalud), para ayudar a reducir el riesgo de transmisión de SARS-CoV-2.

La Sociedad Latinoamericana de Disfagia (SLAD) formuló, con base en la información actualmente disponible, este posicionamiento respecto al manejo clínico en el contexto de una crisis que está aún presente en varios países de la región. Debido a que la información está en continuo desarrollo, las declaraciones contenidas aquí no son lineamientos de práctica clínica basados en evidencia y podrían necesitar de mayor evaluación y revisión. Finalmente, las declaraciones contenidas aquí deben ser puestas en contexto, considerando las características de los sistemas de salud de cada país, el acceso a recursos y la prevalencia de COVID-19.i

La mesa directiva de la SLAD reunió a 13 expertos para participar en la formulación del posicionamiento. Los participantes fueron de Argentina, Brasil, Chile, Colombia, México, Paraguay y Perú, los cuales son los países que a la fecha de marzo del 2021 formaban parte de la sociedad de disfagia. Todos los expertos cumplieron con los siguientes criterios: (a) al menos 10 años de experiencia en el tratamiento de la disfagia (b) estudios de posgrado en disfagia y (c) estar activo trabajando en una clínica, hospital o institución académica. El abordaje multidisciplinario fue favorecido con la participación de fonoaudiólogos, foniatras, gastroenterólogos y otorrinolaringólogos.

La metodología previamente descrita en documentos similares6,20 y las declaraciones fueron sustentadas con recomendaciones, consensos y evidencias disponibles en el momento de la realización del posicionamiento, tomando el cuidado de adaptarlas a los diferentes escenarios existentes en Latinoamérica. En una primera reunión; y de acuerdo con el área de experiencia de cada participante, se asignaron las secciones para la búsqueda bibliográfica, la recolección y resumen de evidencia y la realización del borrador de las recomendaciones para la primera ronda de votación. La bibliografía estuvo disponible para todos los participantes. Las recomendaciones fueron enviadas a los participantes por medio de un sistema de encuestas electrónico. Las opciones de respuesta fueron: «estoy de acuerdo», «no estoy de acuerdo» y «modificación de texto» y la ronda de votación fue realizada el 19 de octubre de 2020.

Los participantes tuvieron una reunión final en una plataforma virtual el 21 de octubre del 2020, para conocer los resultados de la encuesta y votar nuevamente de ser necesario. Se requirió de un acuerdo del 80% para establecer la recomendación. Las recomendaciones que no alcanzaron el 80% fueron votadas nuevamente. Después de hacer las modificaciones de texto sugeridas, las recomendaciones que alcanzaron la aprobación del 80% fueron aceptadas automáticamente. Cada sección proporciona un resumen de la evidencia y las subsiguientes recomendaciones. No se utilizó ningún sistema para clasificar la calidad de la evidencia. La versión final del documento fue revisada y aprobada por todos los participantes.

El virus SARS-CoV-2 se transmite por inhalación de gotas o aerosoles21 o por contacto y subsiguiente inoculación vía oronasal u ocular. El virus es altamente transmisible, lo cual implica un estricto control respecto a medidas preventivas y protección personal para el equipo de salud y para los pacientes22, incluyendo la correcta colocación y remoción del equipo personal de protección (EPP)23. La evaluación clínica e instrumental de la deglución es considerada un procedimiento generador de aerosoles (PGA), dado que involucran intervenciones para evaluar la tos, la fonación, la función de los mecanismos de esfínter y las presiones en la encrucijada aerodigestiva, para la protección de la vía respiratoria6-8. Dichas intervenciones tienden a involucrar un tiempo de exposición de más de quince minutos y una distancia de menos de 1.80 m, lo cual incrementa el riesgo de infección24.

En salas de hospital para pacientes con sospecha o confirmación de COVID-19, se recomienda mantener presión negativa, con un mínimo de 6-12 cambios de aire por hora. De no ser esto posible, se deberá mantener una tasa de ventilación de al menos 160 L/s25. Las puertas de las habitaciones deberán permanecer cerradas la mayor parte del tiempo. El aire en dichas habitaciones debe ser expulsado directamente al exterior o filtrado por medio de un filtro de partículas en aire de alta eficiencia (HEPA, por sus siglas en inglés), antes de su recirculación25.

El EPP para partículas de PGA incluye un protector N95, cubierto por una máscara quirúrgica desechable, protección ocular, gorro quirúrgico, guantes desechables y bata. La careta acrílica y los cobertores de zapatos son opcionales. Debido a la diferencia de nombres del EPP en los diferentes países latinoamericanos, en la tabla 1 se muestra una lista de sinónimos correspondientes. La determinación de si se debe utilizar EPP de nivel 1, 2 o 3, depende del estatus de carga viral del paciente, de las regulaciones locales e institucionales y de la situación epidemiológica de la región específica.

Se hacen las siguientes recomendaciones:

• a)

  Para realizar la evaluación de la deglución, utilizar EPP que incluya todos los elementos para prácticas que generen pequeñas gotas y aerosoles.

• b)

  Todos los profesionales deben tener el entrenamiento adecuado para el uso del EPP, de acuerdo con los protocolos establecidos por el centro de salud.

• c)

  Los elementos e instrumentos utilizados en los procedimientos deben ser desechables o desinfectados adecuadamente después de cada uso.

• d)

  Es importante categorizar los diferentes procedimientos por riesgo y correlacionar los riesgos con la carga viral (tabla 2).

  Tabla 2.

  Tabla de categorización de riesgo y carga viral

  Condición epidemiológica	Fenotipo	Dificultades sociales	Resumen de evaluación de la deglución y recomendaciones terapéuticas
  Unidad de cuidados intensivosEstabilidad hemodinámica y respiratoria	24 a 48 h postextubaciónAlertaMédicamente estableMonitoreo continuoAlimentación por sonda enteral		Evaluación:Minimizar el tiempo de exposición, limitar las sesiones de evaluación a lo esencialmente necesario, idealmente 15min o menos.Durante el examen oromotor facial, mantener una distancia física de 1.5 m, acercándose solamente para la evaluación de las estructuras intraorales y de fuerza.Tamizaje de la deglución posible de realizar:Prueba de Deglución Repetitiva de Saliva (RSST).21,22 El Protocolo de Deglución de Yale.23La Prueba de Tamizaje de Deglución de Cabecera de Toronto (TOR-BSST por sus siglas en inglés).24
  Subaguda	Paciente referido a la unidad de cuidados intermedios, con requerimiento de monitoreo, pero sin soporte vital	Trabajador social médico debe manejar las condiciones necesarias para el alta	Evaluación:La evaluación clínica de la deglución puede realizarseDurante el examen motor orofacial, mantener una distancia física de 1.5 m, acercándose solamente para la evaluación de las estructuras intraorales y de fuerza.Se puede utilizar el Método de Exploración Clínica Volumen-Viscosidad (MECV-V).25Si el paciente puede ingerir líquidos y/o alimentos por sí mismo, se le debe permitir hacerlo, si su desempeño cognitivo y comunicativo permite que siga instrucciones de manera adecuada.En caso de que el paciente no pueda ingerir líquidos y/o alimentos por sí mismo, permanecer al lado del paciente.Siempre elegir alimentos y/o bebidas que sean presumiblemente más adecuados para estimar el desempeño seguro de la deglución del paciente, evitando la generación del reflejo de tos o la necesidad de aspiración oral (o a través de la sonda de traqueotomía, si existe).Analizar caso por caso, la relevancia y beneficios de realizar procedimientos con alto riesgo de generar aerosoles en pacientes con traqueostomía, tales como desinflar el globo, el uso de una válvula de fonación o el flujo de aire subglótico.Las evaluaciones instrumentales (VFSS o FEES) pueden ser realizadas para determinar la integridad funcional y estructural de la deglución, de acuerdo con el clínico y el equipo de salud.Terapia:La intervención en disfagia, en este contexto, debe buscar lograr la alimentación oral de manera segura, en el menor tiempo posible, preparando las condiciones para el alta y colaborar con la rotación de camas.Adaptar las diferentes técnicas de tratamiento orientadas a minimizar las complicaciones asociadas, como neumonía por aspiración, ofreciendo así una oportunidad temprana para lograr menor complejidad médica.Preparar e implementar un plan de higiene oral que reduzca el riesgo de neumonía por aspiración.Implementar un sistema alternativo y aumentativo de comunicación (SAAC) para favorecer la comunicación con el paciente.La preparación para el alta debe considerar el monitoreo por telemedicina y evaluar el desempeño de alimentación del paciente en casa.
  Cuidado en casa	Paciente en casa con secuelas asociadas con COVID-19.	Dificultades para aislar dentro de casa a miembros de la familia positivos a COVID-19Adulto mayor que vive soloAutonomía disminuidaRed de apoyo pobre	Reducir el número de visitas en persona, para limitar el riesgo de contagio, sin hacer que el paciente se sienta emocionalmente aislado o abandonado.Entrevistar al paciente y personas con quienes vive sobre el inicio de síntomas o signos que puedan representar casos de sospecha o positivos para COVID-19.Evaluar y consultar el umbral clínico para cuidados en casa (proceso de decanulación, proceso de paso de sonda nasogástrica, gastrostomía o vía oral).Incorporar y capacitar a miembro de la familia o cuidador para mantener la rutina de cuidados.

  * En todos los procedimientos, los profesionales del cuidado de la salud (PCS) deben utilizar equipo de protección personal (EPP) nivel 3.

En pacientes con COVID-19 confirmado, se recomienda posponer la evaluación clínica de la deglución en pacientes con disfagia. Los pacientes están predispuestos a toser durante el procedimiento y es incluso más frecuente en el contexto de sus condiciones respiratorias concomitantes7.

Sin embargo, existen situaciones en las cuales los procedimientos no pueden ser retrasados por necesidades del paciente y requerimientos del centro de salud, en particular aquellos con alta demanda de camas para atención de alta complejidad, en áreas con una elevada prevalencia de COVID-19 en la población. Por lo tanto, la atención directa debe ser reducida a los casos en los que el especialista en deglución, en conjunto con el equipo, estime la predominancia de los beneficios sobre los riesgos25. En tales casos, la evaluación clínica de la deglución puede ser llevada a cabo, en cumplimiento de estrictos estándares que permitan la protección de los profesionales de la salud y reduzcan la diseminación del virus, utilizando pruebas de tamizaje como una opción inicial.

Todas las evaluaciones instrumentales de la deglución son consideradas PGA y deben ser procedimientos opcionales; sin embargo, las condiciones de los pacientes en ocasiones hacen imposible posponer el estudio. Por ejemplo, pacientes COVID-19, especialmente aquellos que tuvieron una intubación endotraqueal posterior a la extubación en la unidad de cuidados intensivos (UCI), podrían tener la mayor necesidad de esos procedimientos37,38.

Las sugerencias generales para la evaluación instrumental son:

• a)

  La decisión de indicar procedimientos de evaluación instrumental deberá estar basada en el análisis riesgo-beneficio de cada paciente.

• b)

  Realizar prueba para COVID-19 (reacción en cadena de la polimerasa [PCR, por sus siglas en inglés]) previo al procedimiento, siempre que sea posible.

• c)

  Utilizar EPP completo, con los pacientes que han tenido prueba positiva o que no tienen prueba, dando prioridad a los pacientes con deterioro nutricional debido a la disfagia y en quienes el resultado es relevante para la toma de decisiones sobre su manejo.

• d)

  Uso estricto de EPP (cubrebocas [FFP2, N95 o mayor], protección ocular, bata de manga larga y guantes).

• e)

  Realizar los procedimientos con el número mínimo de los profesionales de la salud. Solamente debe estar presente el personal esencial para llevar a cabo la evaluación.

• f)

  Dar suficiente tiempo entre pacientes para desinfectar y esterilizar el equipo.

Los centros médicos han elegido cerrar clínicas y procedimientos con pacientes ambulatorios para mitigar el impacto de la enfermedad por las siguientes razones: precaución, protección de los pacientes y los profesionales de la salud de exposición a la enfermedad, y escasez de recursos. Los procedimientos y cirugías electivas han sido pospuestos, con la finalidad de preservar suministros existentes y destinarlos al cuidado de los pacientes infectados con COVID-1957,58. Dentro de este marco, la SLAD ha establecido una serie de sugerencias para los procedimientos más frecuentes en disfagia.

Como recomendaciones generales, todos los pacientes, incluso los asintomáticos, deben realizarse una prueba PCR para SARS-CoV-2, uno o dos días antes del procedimiento. Los procedimientos deben ser pospuestos en pacientes positivos hasta que su realización sea considerada segura. Desafortunadamente, debido a la baja sensibilidad de la PCR para diagnosticar COVID-19 en pacientes presintomáticos, una prueba negativa no necesariamente significa que las medidas preventivas contra la infección pueden ser suspendidas; incluso en pacientes asintomáticos, por lo que el EPP adecuado debe ser utilizado estrictamente. Además, siempre que sea posible, se deben utilizar quirófanos con sistema de succión de circuito cerrado con filtro antiviral y presión negativa.

Las recomendaciones específicas para cada procedimiento son las siguientes:

El tratamiento nutricional es clave en pacientes críticos con COVID-19, con la finalidad de evitar la desnutrición y reducir la mortalidad y la intensidad de las condiciones clínicas. La SLAD ha establecido las siguientes sugerencias para su uso:

Como se ha descrito a lo largo del presente documento, el uso de la telemedicina debe ser promovido como una forma segura de ofrecer atención a pacientes con disfagia. Para evitar sesgos, la evaluación clínica de la disfagia deberá ser combinada con medidas cuantitativas, como cuestionarios de autopercepción y el uso de escalas clínicas, las cuales, en combinación con la historia médica y la observación clínica, pueden proporcionar la información necesaria para un mejor manejo de la disfagia. Los procedimientos deben ser adaptados, siguiendo las siguientes recomendaciones:

• (a)

  Previo a la evaluación clínica de la deglución por medio de telemedicina, el profesional de la salud debe asegurarse de que el paciente tiene alimentos y fluidos a su disposición, proporcionarle al paciente consistencias de los alimentos estandarizadas, utilizar colorantes en los alimentos para favorecer la visibilidad y utilizar una cinta de color colocada al nivel de la tiroides, para visualizar la elevación de la laringe durante la deglución.

• (b)

  La participación activa de cuidadores es obligatoria, especialmente en pacientes con dificultades cognitivas o interferencia motora. Una buena comunicación entre el clínico y el cuidador facilita la adherencia al tratamiento70.

• (c)

  La evaluación en persona del paciente solamente debe ser realizada en situaciones de emergencia que no puedan ser pospuestas. La decisión de dar tratamiento en persona debe tomarse después de discutirlo con el equipo o cuando la telemedicina evite que el paciente logre una condición de salud adecuada.

• (d)

  Algunas de las limitaciones de la medicina remota pueden ser la selección inadecuada del tipo de tecnología a utilizar y los profesionales de la salud con capacitación insuficiente. Estas variables deben ser consideradas y se deben compensar de manera creativa.

Finalmente, para apoyar a los clínicos durante los procesos de evaluación, diagnóstico y tratamiento, hemos propuesto un algoritmo que incluye consideraciones generales respecto al manejo de los trastornos de la deglución (fig. 1). Para aplicar correctamente el algoritmo, en el contexto de la pandemia COVID-19, el profesional de la salud debe estar familiarizado con todas las sugerencias propuestas en el presente artículo.

Figura 1.

Algoritmo con consideraciones generales para el manejo interdisciplinario de la disfagia orofaríngea y esofágica.

(0,71MB).

Las sugerencias propuestas aquí están basadas en la literatura internacional disponible sobre el tema y no se utilizó ningún sistema para evaluar la evidencia. Dichas recomendaciones están basadas en la experiencia clínica, dado que el creciente conocimiento producido durante la pandemia proporcionará información más robusta sobre el tema. No todos los países latinoamericanos están representados por los autores, pero esperamos que más países se unan a la sociedad en los años venideros, enriqueciendo todas las actualizaciones futuras de las declaraciones de posición de la SLAD.

Es importante estar familiarizados con las recomendaciones para ofrecer atención a pacientes con COVID-19 en los diferentes países de Latinoamérica, en la forma en la que han sido desarrolladas por sus diferentes departamentos de salud, al igual que con las recomendaciones contenidas en las declaraciones de posición de las organizaciones de salud locales (tabla 3).

El presente posicionamiento fue desarrollado para ofrecer recomendaciones inmediatas para el equipo multidisciplinario de atención a la disfagia durante la pandemia. Los autores incluyeron recomendaciones relacionadas con el uso de EPP, al igual que sobre diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la disfagia orofaríngea y esofágica, para reducir el riesgo de contagio y diseminación del virus en el ambiente. Estas recomendaciones están basadas en experiencia clínica, dado que, la evidencia científica es actualmente limitada y el desarrollo del conocimiento sobre la pandemia será una experiencia de aprendizaje continuo.

La publicación de experiencia clínica internacional, utilizando el método científico, nos permitirá conocer más sobre la evolución de pacientes que presenten secuelas de haber tenido infección de COVID-19.

Agradecimientos especiales para Adrián Castillo-Allendes, Francisco Contreras-Ruston, Lady Cantor, Juliana Codino, Marco Guzmán, Celina Malebrán, Axel Pavez, Thays Vaiano, Fabiana Wilder y Mara Behlau, autores del artículo, «Terapia de voz en el contexto de la pandemia COVID-19»; recomendaciones para la práctica clínica que fueron la fuente de inspiración y motivación para el presente artículo de la Sociedad Latinoamericana de la Disfagia (SLAD). También queremos agradecer a los miembros del comité científico de la SLAD de diferentes países. Gratitud especial para Ioko Inamoto (Japón), Pere Clavé (España) y Luis F. Riquelme (Estados Unidos) por su retroalimentación experta para este documento. El presente artículo es un tributo póstumo a todos aquellos que han fallecido en el curso de llevar a cabo sus labores profesionales, especialmente a los profesionales de la salud multidisciplinarios de Latinoamérica por su dedicación, vocación, valentía y sacrificio.

Tanto en la disfagia orofaríngea como esofágica, si existen estudios negativos en el algoritmo de diagnóstico, se debe descartar la posibilidad de enfermedad por reflujo gastroesofágico como una condición, ya sea por medio de una prueba terapéutica y/o un estudio de monitoreo de pH71,72 y también se deben realizar biopsias de la mucosa esofágica en pacientes con disfagia, para descartar esofagitis eosinofílica73,74. Cuando los estudios complementarios son normales, considerar la posibilidad de disfagia funcional (tras la exclusión de globus, xerostomía, odinofagia)75,76.

Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.

Carlos Manzano, Rodrigo Tobar-Fredes, Deborah Salle Levy, Rui Imamura, Rodrigo Morales Fernández, Liz Ojeda Peña, David Parra Reyes, Patricia Santoro, Valeria Tona, Omar Edel Trujillo Benavides, Miguel Vargas García y Ana Maria Furkima declaran que no tienen conflicto de intereses. Mónica Rocío Zavala Solares ha dado conferencias en Medtronic.