Introducción

A partir de la segunda mitad del siglo pasado se han introducido programas de mejoría de calidad en la práctica médica, y la endoscopia gastrointestinal no es la excepción.1 La medición de la calidad de un producto resulta más sencilla que la de un servicio, en una empresa que brinda servicios la calidad parecería una idea abstracta, intangible y virtual. Más aún, en medicina podría considerarse a la calidad como apreciable, pero no medible. Por distintos motivos, todos los proveedores de servicio, incluyendo al personal de salud deseamos brindar servicios de buena calidad, pero desearlo no es suficiente.

La Sociedad Americana para la Endoscopia Gastrointestinal (ASGE) ha promovido el desarrollo de indicadores que permitan evaluar la calidad de los procedimientos endoscópicos,2 recientemente en conjunto con el Colegio Americano de Gastroenterología (ACG) formaron un grupo de trabajo que desarrolló indicadores de calidad para los cuatro procedimientos endoscópicos mayores: esófagogastroduodenoscopia (EGD), colonoscopia, colangiopancreatografía endoscópica (CPE) y ultrasonido endoscópico (USE).3 Antes de que estos indicadores sean adoptados de manera general es necesario evaluar su utilidad y establecer valores de referencia.

Un estudio endoscópico de alta calidad le asegurará al paciente un procedimiento bien indicado, con el cual se obtendrán o descartarán diagnósticos correctos y clínicamente relevantes, cuando sea necesario se brindará un tratamiento endoscópico apropiado y todo esto con el menor riesgo posible.

Es necesario conocer el nivel de la calidad de los procedimientos que se realizan, con el objetivo de mejorarla. Si se aumenta el nivel de calidad se disminuirá el número de procedimientos que se realizan sin una indicación apropiada, con lo cual se abatirá la morbimortalidad asociada, se podría contener costos y en general brindar un mejor servicio.4

La EGD es el procedimiento endoscópico más frecuentemente realizado. Existen 18 indicadores propuestos para las tres fases: cuatro pre-procedimiento, nueve intra-procedimiento y cinco posprocedimiento.5 Para esta investigación se eligieron 10 indicadores que se relacionaron con cinco de los diagnósticos más comúnmente observados en este servicio: esófago de Barrett (EB), estenosis esofágica péptica, úlcera péptica, úlcera gástrica y hemorragia de tubo digestivo alto (HTDA).

El objetivo de nuestra investigación fue determinar la frecuencia en el registro de los indicadores de calidad en las EGD realizadas en el Hospital de Especialidades Dr. Antonio Fraga Mouret del IMSS, en un año.

Material y métodos

Diseñamos un estudio retrospectivo, observacional, descriptivo y transversal. Se analizaron los informes de los procedimientos endoscópicos realizados entre julio de 2007 y junio de 2008 en el servicio de Endoscopia Gastrointestinal del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional La Raza del IMSS.

Se incluyeron todos aquellos informes de EGD con alguno de los siguientes diagnósticos: EB, úlcera péptica, úlcera gástrica, HTDA, dilatación esofágica por estenosis péptica. Se excluyeron aquellos informes de colonoscopias, colangiopancreatografías endoscópicas, enteroscopias.

Mediante una búsqueda en el texto del informe se determinó el registro de los siguientes indicadores de calidad: consentimiento informado, examen completo, medición de la extensión del EB, toma de biopsias en EB, toma de biopsias en úlcera gástrica, descripción y localización de lesiones en HTDA, tratamiento endoscópico para HTDA, documentación de hemostasia en pacientes en quienes se aplicó tratamiento hemostático, recomendación de inhibidor de la bomba de protones en pacientes a quienes se les realizó dilatación esofágica por estenosis péptica y en pacientes con úlcera péptica.

Análisis estadístico

Se realizó estadística descriptiva. Se determinó la frecuencia y el porcentaje de registro de los indicadores. Se utilizó el paquete estadístico SPSS versión 11 para Windows.

Resultados

Se revisaron los informes de 4037 procedimientos endoscópicos de doce meses. De estos, 485 cumplieron con los criterios de inclusión y correspondieron a uno o más de los siguientes diagnósticos: EB 161, dilatación esofágica 133, úlcera gástrica 82, úlcera péptica 120 y HTDA 130.

De los 10 indicadores de calidad evaluados nueve tuvieron un porcentaje de registro por arriba del 80% y seis por arriba de 90%. Sólo uno de ellos estuvo por debajo del 30% y correspondió a la recomendación del inhibidor de la bomba de protones en pacientes con diagnóstico de úlcera péptica. En la Tabla 1 se muestra la frecuencia y porcentaje de registro de cada uno de los indicadores de calidad evaluados.

La frecuencia del consentimiento informado mostró variaciones de acuerdo con el diagnóstico endoscópico, siendo el más bajo en aquellos pacientes con HTDA (Tabla 2).

El examen completo, incluyendo la maniobra de retroversión en estómago, se documentó en por lo menos 95% de los cuatro diagnósticos evaluados (Tabla 3).

Discusión

Seis de los indicadores evaluados en este estudio mostraron niveles de registro por arriba del 90%, tres de ellos correspondieron a la HTDA la cual es una de las áreas de mayor impacto de la endoscopia gastrointestinal. El examen completo, incluyendo la maniobra de retroversión y la toma de biopsias en casos sugestivos de EB son prácticas comunes en este servicio, lo que se corrobora con los porcentajes obtenidos.

En el consentimiento informado también se obtuvo uno de los porcentajes de registro superior al 90%, pero consideramos que este indicador en especial debería tener registros aún más altos. La presencia del consentimiento informado por escrito permite deducir que el paciente obtuvo información del beneficio y riesgo del procedimiento al que sería sometido y además estuvo de acuerdo en que se le realizara, con lo que se cumplen los principios éticos de respeto a la autonomía y beneficencia para el paciente.

El tópico sobre las recomendaciones farmacológicas para casos específicos es controvertido, basados en nuestras experiencias hemos notado que en algunas ocasiones los médicos que envían a sus pacientes al servicio para un procedimiento, agradecen este tipo de recomendaciones, pero en otros casos no, e incluso pueden llegar a tomarlo como una ofensa. Especialmente médicos que tienen una relación más cercana al área gastrointestinal. El hacer la recomendación por escrito del uso de un inhibidor de la bomba de protones tiene la intención de reforzar la terapia farmacológica tanto en el paciente como en el médico tratante. Esta recomendación escrita puede motivar el apego al tratamiento por parte de pacientes con un padecimiento crónico probablemente subestimado que ha llegado al extremo de deteriorar su salud, que en muchas ocasiones no se resigna a ingerir medicamentos con un horario fijo, por tiempo prolongado, someterse a una dieta diferente de la que acostumbra y dejar hábitos dañinos para su salud.

La elección de los indicadores evaluados en este estudio fue arbitraria. Se trató de evitar sesgos y estuvo influenciada por la disponibilidad de los recursos con los que se cuenta en este servicio y la participación de otras áreas hospitalarias en la prescripción de medicamentos previos a los procedimientos. El indicador relacionado con las indicaciones apropiadas ya ha sido evaluado previamente en nuestro servicio.6, 7

Los valores de referencia no han sido establecidos para todos los indicadores y consideramos que estudios como este pueden hacer esa función. Son escasos los estudios relacionados con la evaluación de los indicadores de calidad para EGD. Los resultados de es te estudio son superiores a los publicados por Susan Coe8 en su evaluación de indicadores sobre esófago de Barrett en la que encontró examen completo en 91%, medición en esófago de Barrett en 53% y biopsias en esófago de Barrett en 95% en comparación del 97.7%, 85.7% y 96.2% encontrado a lo largo del estudio, respectivamente. A nuestro mejor conocimiento esta es la primera publicación en México sobre medición de indicadores de calidad en EGD.

La evaluación de la calidad en la atención médica tiene diferentes enfoques que dependen de las expectativas de las instituciones de salud, el paciente y el personal de salud. Inicialmente la evaluación de la calidad en la atención médica se basaba casi exclusivamente en aspectos técnicomédicos, posteriormente se le ha dado una mayor importancia al destinatario final de la atención médica: el paciente; y no es sino hasta fechas mas recientes cuando se ha considerado a la satisfacción del personal de salud como un factor determinante en la calidad de la atención.9

Con base en los resultados de este estudio podemos concluir que la frecuencia en el registro de los indicadores de calidad evaluados es alta para indicadores relativos a la HTDA, el examen completo y en EB. Las recomendaciones de tratamiento farmacológico en los trastornos de origen péptico es un tópico controvertido que debe mejorarse. No se puede establecer si no se cumplió con todos los indicadores, ya que cabe la posibilidad de que se hubieran realizado pero no registrado en los informes. Sin embargo, una atención de calidad incluye el registro adecuado de todas las acciones.

Correspondencia: Dr. Omar Edel Trujillo Benavides

Servicio de Endoscopia Gastrointestinal, 2° piso del edificio de consulta externa.

Hospital de Especialidades del CMN La Raza. Seris y Zaachila S/N, Colonia La Raza, Delegación Azcapotzalco. México DF. Teléfono: 5724 5900 extensión 24101 y 24102.

Correo electrónico: omaredel@hotmail.com