La frecuencia de la isquemia gástrica es baja debido a la rica vascularización del estómago; puede ser causada por insuficiencia vascular, trombosis, vasculitis, etc.1 Factores como la edad avanzada, el tabaquismo y la diabetes pueden disminuir la circulación gástrica y esplénica1,2. Los síntomas más comunes comprenden dolor abdominal, sangrado y alteraciones del estado mental1. En los exámenes de laboratorio suele hallarse leucocitosis, elevación de la proteína C reactiva y enzimas hepáticas3. La neumatosis se caracteriza por la presencia de vesículas de gas en la pared intestinal4; en un metaanálisis de los últimos 5 años se encontró una frecuencia de solo 500 casos, de los cuales el 30% han sido reportados en EE. UU. y en Latinoamérica han sido descritos el 1.14%5. Su fisiopatología es poco clara, aunque existen 2 teorías importantes: la mecánica, que sugiere que el aumento de la presión intraluminal fuerza la entrada de aire en la pared gastrointestinal a través de defectos mucosos y la bacteriana, que dice que resulta de la acumulación de gas producido por bacterias luego de su translocación6. Generalmente sus manifestaciones y los estudios de gabinete no son concluyentes, por lo que es necesario realizar una cirugía exploratoria para llegar al diagnóstico2. La neumatosis de la pared gástrica es sugestiva de isquemia y habla del compromiso circulatorio, a pesar de su rico suministro vascular, además la distribución del gas cobra importancia, pues un patrón bulloso está relacionado con cuadros benignos, mientras que el patrón lineal se asocia con entidades más peligrosas4,5.

Un paciente varón de 57 años, diabético, hipertenso y con tabaquismo positivo suspendido ingresa por presentar cambios de coloración en los ortejos del pie derecho, llenado capilar retardado e hipotermia local y zonas de necrosis sin datos de infección. Se integra un diagnóstico de pie diabético, grado 4 de la clasificación PEDIS y enfermedad renal crónica. Durante su hospitalización presenta descontrol metabólico y desarrolla acidosis, se inicia diálisis peritoneal, con colocación percutánea de catéter Tenckhoff, el cual presenta salida de líquido turbio, por lo que se da manejo antibiótico con ceftriaxona y clindamicina. Posteriormente presenta dolor abdominal, signo de rebote positivo y peristalsis disminuida, agregándose hipotensión. Ante la sospecha de infección intestinal se cambia el esquema por meropenem, profilaxis fúngica y metronidazol. Se pide una tomografía computarizada en la que se evidencia gastritis enfisematosa y aire libre en la cavidad (fig. 1), también se solicitan estudios de laboratorio (tabla 1) y se opta por realizar una laparotomía exploratoria. Durante el evento se drena líquido purulento de la cavidad abdominal, se aprecian múltiples adherencias en el cardias que son eliminadas. También se observaron áreas de necrosis desde el píloro hasta el esófago, se colocó una sonda orogástrica y se aspiró el contenido gástrico, lo que mejoró parcialmente la perfusión, y se continuó el lavado usando soluciones tibias. Ante el estado crítico del paciente, que persistía con hipotensión e hipoglucemia, se decidió terminar el acto quirúrgico por máximo beneficio, sin embargo continuó con estado de choque y descontrol metabólico hasta que se otorgó el alta voluntaria por petición familiar.

Figura 1.

Tomografía computarizada de abdomen con hallazgo de neumatosis de la pared gástrica (flecha roja); corte axial (lado izquierdo) y coronal (lado derecho).

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El hallazgo de gastritis enfisematosa fue contundente para llegar al diagnóstico de isquemia gástrica ocasionada por la trombosis del tronco celíaco en nuestro paciente. Este era diabético e hipertenso, aunado al proceso isquémico en el pie derecho, además comienza con ERC grado 5, enfermedad que genera un estado de hipercoagulabilidad. En la necrosis intestinal, hay factores que brindan información sobre la probabilidad de estar ante el diagnóstico correcto y el manejo a seguir, entre ellos se encuentran la hipertensión arterial, la dislipidemia, antecedente de isquemia al miocardio o en las extremidades, fallo orgánica, leucocitosis, lactato sérico elevado, alteraciones en el grosor de la pared intestinal y la dilatación de las asas intestinales. Dichos factores aumentan la probabilidad de muerte, llegando hasta el 40% con la presencia de 3 de ellos2,4,7. Drucker et al. describen que la neumatosis se puede asociar a isquemia, y dentro las presentaciones tomográficas identificables que la acompañan está el encontrar aire en la vena porta8, por lo que sugieren una búsqueda intencionada de este dato. Desafortunadamente nuestro paciente no lo presentaba2,4 y la neumatosis tenía una distribución lineal que, al presentarse en el estómago, no fue de mucha ayuda al determinar el manejo a seguir9. El tratamiento puede ser quirúrgico o conservador, con la corrección de cualquier desequilibrio hidroelectrolítico. Drucker et al. presentan un caso en el que se prefirió hidratar al paciente y colocar una sonda nasogástrica10, aunque también se puede optar por la intervención quirúrgica. En el estudio de Spektor et al. se encontró que la neumatosis gástrica más la elevación de los niveles séricos de creatinina y ácido láctico se asoció con una mayor mortalidad, por lo que se deben tomar en cuenta en la decisión del manejo3,9. Sin embargo es necesario evaluar el estado de cada paciente y recordar que la extensión de la isquemia, los factores de riesgo y los hallazgos tomográficos desempeñan un rol vital en la decisión de la terapéutica a seguir2,3,9.