Deseamos agradecer al Dr. Ng por el interés mostrado en nuestro reporte de caso de dos pacientes que desarrollaron carcinoma hepatocelular (CHC) posterior a terapia con antivirales de acción directa (AAD). Al ser un reporte de caso, nuestra intención no fue establecer causalidad1. Como lo discutimos en nuestro artículo, estamos de acuerdo en que parece no haber conexión entre la terapia con AAD y CHC de novo o recurrente. Esto está sustentado por un nuevo metaanálisis: Ma et al.2 evaluaron la incidencia de CHC en 276,848 pacientes infectados con virus de la hepatitisC (VHC) tratados con terapia basada en IFN o AAD y encontraron que la terapia con cualquiera de los dos agentes reduce el riesgo de desarrollar CHC en pacientes con VHC crónico.

El VHC causa que la célula desarrolle mecanismos adaptativos al estrés que facilitan la carcinogénesis. Los exosomas contienen miR que están involucrados en replicación viral y carcinogénesis. Las células hepáticas infectadas por VHC producen altos niveles de miR-122. El tratamiento con AAD causa una disminución de miR-122 y su pérdida está asociada a CHC3. El VHC también causa desajustes en la respuesta inmune. El hígado contiene un gran número de célulasT invariantes asociadas a la mucosa (MAIT por sus siglas en inglés). El VHC regula al alza algunos marcadores de activación inmune, como HLA-DR, CD69 y PD-1, lo cual lleva a la activación crónica de dichas células y al agotamiento inmunológico de las mismas. Los AAD disminuyen los niveles de IL-18, una de las citoquinas que estimula a las células MAIT, lo cual causa una disminución en la inflamación intrahepática y la citotoxicidad. Sin embargo, incluso después de una cura virológica las células MAIT continúan siendo disfuncionales. Otros estudios mostraron que las célulasT CD8 de memoria provenientes de pacientes con VHC producen menos IFN-γ y TNF-α, posterior a la exposición antigénica. Al igual que las células MAIT, las células TCD8 mantienen un fenotipo agotado posterior a la cura. Además, las células intrahepáticas regulatorias TCD4 y T-reg se expanden en sangre e hígado de los pacientes con VHC crónico y permanecen sin cambio tras la terapia con AAD4. Estos hallazgos sugieren que el VHC causa cambios epigenéticos e inmunológicos, independientemente de la cura inducida por AAD, lo cual predispone a los pacientes al CHC.

Estamos de acuerdo en que detallar más las historias clínicas habría sido de utilidad para los lectores. La historia clínica de nuestros pacientes fue negativa para uso de drogas, actividades sexuales de alto riesgo y enfermedades que requirieran transfusiones sanguíneas. Siguiendo las recomendaciones de las guías clínicas más recientes5, realizamos pruebas para el virus de la hepatitisB (VHB) y VIH a nuestros dos pacientes, reportando resultados negativos. Respecto al momento de obtención de la respuesta virológica sostenida (RVS) y el desarrollo del CHC, diagnosticamos recurrencia de CHC previo al término de la terapia con AAD en el primer paciente y CHC de novo 3meses posterior al final del tratamiento en el segundo paciente. Consideramos que el VHC fue curado en ambos pacientes, ya que lograron una RVS. Creemos que los cambios irreversibles causados por la infección por VHC fueron los responsables del desarrollo de CHC en nuestros pacientes.

Finalmente, la mayoría de la evidencia disponible en la literatura apunta hacia el fin de la controversia respecto a la asociación entre los AAD y el desarrollo del CHC.