Leí con interés el reporte de caso presentado por Tapia-Sosa et al.1. La contribución de los autores sin duda ha beneficiado la discusión global respecto a las correlaciones entre la terapia antiviral de acción directa (AAD) en el tratamiento de la infección por hepatitis C crónica (VHC) y el curso de la enfermedad del carcinoma hepatocelular (CHC). Sin embargo, los autores pueden haber arriesgado sobresimplificar la conexión entre la terapia AAD y la patogénesis del CHC al sugerir la posibilidad de una relación causal. A pesar de que los 2 pacientes del artículo presentaron cirrosis posterior a la infección de VHC, esto solo fortalece el argumento de que el VHC puede haber inducido cambios irreversibles en la arquitectura celular del hígado. En consecuencia, aunque el VHC es erradicado con la terapia AAD, dichos cambios permanecen y son de influencia en el curso de la enfermedad del CHC.

La infección crónica por VHC puede suscitar varios cambios epigenéticos en los hepatocitos durante el curso de la infección. De acuerdo con estudios recientes2,3, la infección crónica por VHC conduce a modificaciones epigenéticas en la histona H3, la cual es una proteína de compactación de ADN. Se ha encontrado una asociación entre el cambio epigenético H3K27ac, que involucra la acetilación de la lisina residual en la posición 27 N-terminal de la proteína, y un incremento en el riesgo de CHC, donde existe una expresión alterada de los genes asociados con la patogénesis del CHC. Se identifican 8 genes pertinentes (WNT10A, JUNB, FOSL2, MYCN, TNFAIP3, KLF4, EDN1 y PCSK9). Además, estas modificaciones epigenéticas persisten posterior a la curación del VHC con la terapia de AAD. El hecho de que estos cambios precedan la carcinogénesis hepatocelular, fortalece el argumento. El H3K27ac también está asociado a un mayor riesgo de fibrosis hepática, la cual es un importante factor de riesgo de progresión de CHC4.

Segundo, recomendaría que los autores proporcionen una descripción más completa de los pacientes que presentaron, ya que diferencias sutiles en las historias médicas pueden sugerir explicaciones alternativas del desarrollo del CHC observado posterior a la administración de la terapia con AAD. Es incierto si los dos pacientes tenían etiologías concurrentes para la carcinogénesis hepatocelular. Por ejemplo, si un paciente presentara coinfección por VHC y hepatitis B crónica (VHB), la implementación de la terapia con AAD llevaría a la erradicación del VHC, pero también a un incremento simultáneo de la actividad de la enfermedad por VHB posteriormente. Este incremento podría estar asociado a la carcinogénesis hepatocelular de novo o a la progresión del cáncer. En este caso, conocer el intervalo de tiempo entre la respuesta virológica sostenida (RVS) y la carcinogénesis hepatocelular es clave.

Tercero, estos resultados deben ser interpretados a la luz del entorno socioepidemiológico en México. Dado que la proporción de personas que se inyectan drogas es relativamente alta en la región, a la par del riesgo de transmisión viral por transfusión sanguínea, los dos pacientes reportados pueden haber experimentado coinfección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), lo cual conlleva un riesgo substancialmente más alto de recurrencia de VHC que en pacientes que solamente están infectados por VHC (resumen de riesgo a 5 años: 15,02%; IC 95%: 0,00-48,26%, contra 0.95%; IC 95%: 0,35-1,69%)5. También existe un riesgo de contracción de novo de hepatitis C por medio de las vías establecidas de transmisión, como se menciona anteriormente. Esto es particularmente relevante si el paciente tiene una historia continua de inyección de drogas y coagulopatías que requieran transfusiones sanguíneas.