Introducción

Los bloqueadores de los receptores H2 de la histamina (BH2) son medicamentos que se usan frecuentemente por su buena tolerancia y accesibilidad, aun fuera de las salas de terapia intensiva.

El mecanismo de acción de la ranitidina es competir con la histamina de forma reversible con el receptor H2, inhibiendo la secreción de ácido. Su principal efecto se ejerce en las glándulas parietales de la mucosa gástrica y reduce la secreción de ácido clorhídrico y pepsina. Incluso cuando se utilice por tiempos prolongados o a dosis elevadas, no causa problemas en la absorción de vitamina B12, puesto que no inhibe la secreción de factor intrínseco, no modifica el vaciamiento gástrico, la secreción pancreática ni la presión del esfínter esofágico inferior.1 Desde el punto de vista farmacológico tiene una vida media corta, ya que se elimina luego de 1.5 a 3.5 horas, principalmente por vía renal. Los niños tienen mayor volumen de distribución y depuración renal de este medicamento en comparación con los adultos.2-4 La ranitidina atraviesa bien las barreras orgánicas con excepción de la barrera hematoencefálica. Las indicaciones para el uso de ranitidina en niños incluyen la profilaxis de úlcera por estrés, sangrado gastrointestinal, neumonía por aspiración, tratamiento de la enfermedad ácido péptica y de la enfermedad por reflujo gastroesofágico.1-4

Hemos observado que los BH2 son prescritos frecuentemente debido quizá, a sus características favorables sin considerar las interacciones medicamentosas y los posibles efectos adversos como son: mareo, náusea, apatía, cefalea, exantema cutáneo, bradicardia, hiporreflexia, diarrea y estreñimiento, los cuales se resuelven al descontinuar el tratamiento.5-13 Los cambios endocrinos no han sido estudiados en niños.

La falta de conocimiento médico acerca de las indicaciones precisas del uso de ranitidina conlleva un costo mayor de atención.10 El conocimiento de estos factores en pacientes hospitalizados nos podría ayudar a mejorar la calidad de la atención médica a través de la educación del personal de la salud.

Los objetivos del estudio fueron: a) evaluar si la ranitidina es adecuadamente prescrita en pacientes hospitalizados fuera de las unidades de medicina crítica en un hospital pediátrico de tercer nivel de atención, y b) valorar la influencia de una intervención educativa sobre su uso en el grupo de residentes.

Material y métodos

Se incluyeron los expedientes clínicos de los pacientes de 1 mes a 18 años de edad, internados en el área médico-quirúrgica de un hospital pediátrico de tercer nivel, no importando el género ni el diagnóstico de ingreso, quienes recibieron por lo menos una dosis de ranitidina. Se eligió una muestra representativa del 10% de los ingresos por medio de técnicas de muestreo analítico para realizar la evaluación sobre el expediente clínico, en un día determinado del mes tomado al azar, verificando dosis e indicaciones médicas en el expediente clínico, así como de las tarjetas de control de medicamentos e informes de enfermería. Se registró la indicación para su uso, la vía de administración y la dosis. Estas indicaciones se compararon con las recomendaciones internacionalmente aceptadas sobre el uso de BH2, para así considerar si la indicación médica era la correcta.14-18

Se excluyeron del estudio los expedientes de pacientes internados en áreas de terapia intensiva médica, quirúrgica, neonatal, urgencias, áreas de recuperación y terapia intermedia, así como de pacientes que ingresaban a sala general procedentes de estas áreas.

La indicación para el uso de ranitidina se determinó mediante la revisión del expediente clínico y los informes de enfermería, y sólo en quienes no se pudo determinar se preguntó directamente al médico responsable de su atención, cuál había sido la indicación para el uso del medicamento.

Intervención educativa

Se evaluaron inicialmente a los residentes de pediatría médica de 1º, 2º y 3er año por medio de un interrogatorio de opción múltiple que comprendía 5 preguntas a fin de valorar el conocimiento acerca de la ranitidina en relación con la dosis, farmacología e indicaciones para su empleo por medio de la evaluación inicial (EI). Posteriormente, se otorgó a este grupo de residentes un documento que los capacitaba en el mecanismo de acción de la ranitidina, mencionando las dosis recomendadas, las indicaciones para su uso y los efectos adversos. Un mes después de haber entregado el documentado a los residentes, se realizó una nueva valoración del expediente clínico, verificando nuevamente la dosis y prescripción de ranitidina, comparándose con los datos iniciales. Asimismo, se llevó a cabo la segunda evaluación a los residentes de 1º, 2º y 3er año de pediatría, utilizando el mismo cuestionario de la primera evaluación por medio de la evaluación final (EF) y se comparó con el resultado de la EI.

Para establecer los parámetros de evaluación se consideraron las siguientes definiciones operacionales que fueron aplicadas antes y después de la intervención.

Indicación objetiva: Cuando el medicamento fue prescrito para tratamiento de hemorragia del aparato digestivo proximal, lesiones inflamatorias o ulceraciones diagnosticadas por métodos endoscópicos.

Indicación profiláctica: Cuando la ranitidina fue prescrita a criterio del médico tratante para prevenir lesiones inflamatorias del aparato digestivo proximal, con o sin justificación.

Indicación justificada: Aquella hecha con base racional y en apego a las recomendaciones establecidas.

Indicación no justificada: Aquella que carece de base racional y no se apegaba a las recomendaciones establecidas.

Error: Aplicación del fármaco sin una orden escrita o por una transcripción equívoca del mismo.

Análisis estadístico

El cambio de conducta en las indicaciones se evaluó a través de promedios después de la intervención educativa. El instrumento de evaluación fue validado por medio del método de Paul B. Diederich,19 que consiste en un método estadístico que el autor describió para validar el examen con base en las respuestas correctas e incorrectas, en especial a lo que una pregunta explora. Esta prueba fue hecha por expertos en educación y estadística de la Facultad de Medicina de la UNAM y el resultado de la evaluación antes y después de la intervención educativa con la prueba de X2.

Resultados

Se revisaron 240 expedientes en las dos evaluaciones, 120 en la inicial y 120 en la final. La ranitidina se prescribió en 88 pacientes: 46 en la EI y 42 en EF. Se observó que la prescripción de la dosis de ranitidina fue incorrecta en 7 (15.2%) de los expedientes en la EI y disminuyó a 4 (9.5%) en la EF. Tanto en la EI como en la EF se encontró que la dosis fue prescrita incorrectamente debido en su mayoría a dosis subterapéuticas. El resto de los parámetros evaluados mejoraron con relación a las indicaciones terapéuticas. También se encontró que había error en la prescripción del medicamento en 5 casos (10.8%) en la EI con un incremento considerable a 8 casos (9.0%) en la EF (Tabla 1).

En la evaluación inicial de los 120 expedientes se registraron un total de 138 indicaciones, de las cuales 53 eran justificadas y 85 no justificadas. En la evaluación final de 120 expedientes nuevamente tomados al azar, se registraron un total de 126 indicaciones, de las cuales 42 eran justificadas y 70 no justificadas. No se encontraron diferencias significativas al comparar ambos grupos.

En la evaluación inicial de los expedientes se detectaron un total de 38 dosis terapéuticas y 4 subterapéuticas. En la evaluación final se encontraron 36 dosis terapéuticas y 6 subterapéuticas. No se presentaron diferencias significativas al comparar ambos grupos.

Intervención educativa

Para evaluar el conocimiento de los BH2 por parte del grupo de residentes de Pediatría Médica del hospital, se aplicó el cuestionario a 93 residentes: 37 del primer grado (R1), 33 del segundo grado (R2) y 23 del tercer grado (R3) (Tablas 2, 3 y 4). La evaluación mostró mejoría considerable después de la intervención educativa en los diferentes grupos, aunque no se alcanzó el conocimiento al 100% en todos los reactivos evaluados (Gráficas 1,2 y 3). La prueba de X2, mostró que estos cambios no fueron estadísticamente diferentes ( X2= 2.10).

Gráfica 1. Porcentaje de respuestas correctas R-1.

Gráfica 2.  Porcentaje de respuestas correctas R-2.

Gráfica 3. Porcentaje de respuestas correctas R-3.

Discusión

Este trabajo demuestra que la ranitidina se prescribe en forma errónea en 15% de los pacientes pediátricos internados fuera de unidades de terapia intensiva en un hospital de tercer nivel de atención.

El uso incorrecto de medicamentos en centros hospitalarios, produce hasta 7,000 muertes al año20 y el gasto secundario de esta acción es de 17 mil millones de dólares al año.21 Aunque el presente trabajo no trata de ver la repercusión de una dosificación inadecuada, es importante conocer que estas acciones pueden causar daño a los pacientes.

Los BH2 son ampliamente utilizados en pacientes hospitalizados. En este estudio observamos que la ranitidina se prescribe en 38% de los pacientes hospitalizados, los cuales recibieron por lo menos una dosis, similar a lo informado por Carmona-Sánchez y cols.11

Nuestro estudio demuestra que la intervención educativa mejoró 5% la prescripción del medicamento en relación con la dosis; sin embargo, fue incorrecta (en dosis subterapéuticas) en 10% de las indicaciones. En nuestro conocimiento no existe un estudio similar que permita comparar estas cifras, por tanto, consideramos que se requiere una capacitación más formal para evitar este fenómeno.

En relación con la indicación del medicamento, otros autores,11 han informado que sólo 6% se hace en forma objetiva, lo que contrasta con 19.5% de indicaciones objetivas en la evaluación inicial y 23.8% en la evaluación final que nosotros encontramos.

Se ha aceptado el uso profiláctico de la ranitidina en pacientes semejantes a los nuestros sólo en cirugías con riesgo de complicaciones respiratorias o digestivas.22 En un estudio abierto con uso de BH2 en varios hospitales,11 se encontró hasta 76% de indicación profiláctica en adultos, a diferencia del 40% de uso preventivo en niños que nosotros detectamos.

La indicación no justificada se refiere principalmente a la aplicación profiláctica del medicamento en situaciones como ayuno y preoperatorio electivo. Los estudios en adultos han informado cifras cercanas al 50%,11 resultados que son semejantes a los nuestros. Quizás esto se debe a que el cirujano y los anestesiólogos no tienen claras las indicaciones precisas.

Para fines de este estudio, se consideró error cuando en la hoja de enfermería se encontraba la aplicación de la dosis sin la orden del médico o cuando el médico se equivocaba en la transcripción del medicamento. Otros estudios han informado error en 0.6% de los casos,11 sin embargo, nuestros datos muestran 10% en la evaluación inicial que aumentó a 15% a pesar de la intervención educativa, sin que encontremos hasta el momento una justificación para ello.

Consideramos que el conocimiento del medicamento utilizado mejoró en todos los aspectos evaluados luego de la intervención educativa. Aún así, el conocimiento del medicamento no es el óptimo para un grupo de personas que tienen bajo su cuidado a niños enfermos. En este aspecto consideramos que la intervención debería ser más completa con la participación de un gastroenterólogo para fortalecer el conocimiento, ya que el haber ofrecido la información por escrito no dio los resultados esperados. Los resultados de las evaluaciones finales de los R3 mostraron puntajes más bajos en forma constante en comparación con sus compañeros, probablemente debido a un menor interés por el aprendizaje de algo tan específico como el correcto uso de este medicamento.

Este estudio pretende hacer reflexionar sobre el uso e indicación de la ranitidina en pacientes pediátricos hospitalizados, pues se ha demostrado que las intervenciones educativas han logrado disminuir la prescripción no justificada. Es interesante observar el deficiente conocimiento acerca del uso de uno de los medicamentos de mayor prescripción en el medio hospitalario en lo referente a la dosis, indicación y farmacología del medicamento. Consideramos que sería conveniente intensificar las medidas de capacitación al resto del personal que interviene en el manejo del expediente clínico. Nuestros resultados destacan la importancia de la simple capacitación del personal médico y su impacto en la evaluación final, sin olvidar la necesidad de la educación por competencias entre los residentes.

Agradecimientos

A la Dra. Glenda Blee Sánchez y al Dr. Enrique Espinosa Manríquez por su ayuda en la interpretación estadística de los datos del presente trabajo.

Correspondencia:

Dra. Perla Leticia Ochoa-Guajardo.

Nereo Rodríguez Barragán No. 1426. Fracc. Del Parque. San Luis Potosí, S.L.P. C.P. 78209.

Correo electrónico: pl.ochoa@hotmail.com

Fecha de recibido: 13 marzo 2008

* Fecha aprobado: 05 febrero 2009