¿ Introducción
El hígado, la vesícula biliar y el sistema de conductos biliares se originan de una excrecencia ventral o yema procedente de la porción caudal del intestino anterior, al principio de la cuarta semana de la gestación humana.1 La yema se divide en dos porciones: la craneal, de mayor tamaño, dará origen al hígado y los conductos biliares intra-hepáticos;2 la base de la yema originará el colédoco.3 Conforme la porción distal del conducto hepático se divide en sus ramas izquierda y derecha y entra a los lóbulos hepáticos correspondientes en desarrollo, se canaliza por un proceso de vacuolización para formar un lumen continuo, recubierto de epitelio.4 La porción caudal de la yema hepática se expande para formar la vesícula biliar y su pedículo se convierte en el conducto cístico.1,3 También de esta porción caudal se origina el páncreas ventral. El pedículo que une los conductos hepático y cístico al duodeno se convierte en el conducto colédoco.3
Este complicado proceso de embriogénesis de la vesícula biliar y conductos biliares extra-hepáticos origina variaciones diversas en su anatomía.
Algunas de estas variantes son incompatibles con la vida o son causa de morbilidad significativa. Sin embargo, la mayoría de ellas no ocasionan patología. Las variantes hasta cierto punto inocuas frecuentemente son hallazgos incidentales durante los procedimientos quirúrgicos o endoscópicos.
Diversos autores han realizado estudios sobre las variantes anatómicas de la vía biliar, así como de su irrigación e inervación. Dichos estudios han arrojado hallazgos distintos dependiendo del método de estudio: disección anatómica en cadáveres, hallazgos quirúrgicos por abordaje laparoscópico o abierto, estudios anatomo-patológicos, etc.5,6 Algunos autores han informado que alrededor de 13% de los individuos presentan variaciones en los conductos biliares, incluyendo variaciones en el conducto cístico, colédoco o conductos hepáticos accesorios.5 Otros han señalado que se pueden encontrar variantes del sistema biliar en 2.4% de las necropsias, 28% de disecciones quirúrgicas y 5% a 13% de colangiografías transoperatorias.6 El conocimiento de estas posibles variaciones de la anatomía biliar es crítico en la prevención de lesiones de la vía biliar.3
¿ Objetivo
Identificar cuáles son las variantes anatómicas de la vía biliar en una población mexicana, su frecuencia y su coexistencia con determinados padecimientos, en pacientes sometidos a colangiografía retrógrada endoscópica (CRE).
¿ Métodos
Se realizó un estudio comparativo, retrospectivo y transversal en el que se incluyó a pacientes atendidos en forma consecutiva a quienes se les realizó CRE en la Unidad de Endoscopia del Hospital General Dr. Manuel Gea González, de enero de 2005 a diciembre de 2007. Se excluyeron los casos en los que hubo falla en la canulación de la vía biliar durante el procedimiento, falta de registro gráfico de radiología o información incompleta en el expediente.
Tres endoscopistas expertos revisaron las radiografías de colangiografías endoscópicas para identificar las diversas variantes anatómicas de la vía biliar extra-hepática en nuestra población de estudio. Los tres estuvieron involucrados en la realización de los procedimientos. A fin de realizar validaciones con correlación inter e intra-observador, todos los estudios fueron revisados por los tres endoscopistas.
Los pacientes fueron agrupados en aquellos con variante anatómica o sin variante anatómica de la vía biliar. Se registraron las características demográficas, indicación para el estudio, resultados, complicaciones y tratamiento realizado durante el procedimiento.
Definiciones operacionales. Se consideraron las siguientes variantes anatómicas de la vía biliar ya descritas previamente en la literatura:
Variantes del conducto cístico (Figura 1):
¿ Figura 1. Variantes anatómicas del conducto cístico. a) Implantación baja del cístico: se refiere a la implantación del conducto cístico en el tercio distal del colédoco. b) Espiral del cístico antes de unirse al hepático común: cuando el conducto cístico en su trayectoria describe una curva anterior o posterior antes de su implantación en la cara medial del conducto hepático común. c) implantación baja del cístico con espiral: combinación de las dos variantes anteriores. d) conducto cístico largo y paralelo al colédoco: se presenta cuando el conducto cístico describe una trayectoria paralela al conducto hepático y la implantación es usualmente baja en el conducto hepático común.
a. Implantación baja del cístico: se refiere a la implantación del conducto cístico en el tercio distal del colédoco.7
b. Espiral del cístico antes de unirse al hepático común: cuando el conducto cístico en su trayectoria describe una curva anterior o posterior antes de su implantación en la cara medial del conducto hepático común.3
c. Implantación baja del cístico con espiral: combinación de las dos variantes anteriores.3
d. Conducto cístico largo y paralelo al colédoco: se presenta cuando el conducto cístico describe una trayectoria paralela al conducto hepático y la implantación es usualmente baja en el conducto hepático común.3
Variantes del ámpula de Vater (Figura 2):
¿ Figura 2. Variante anatómica del ámpula de Vater. Papila péndula: cuando los pliegues de la papila mayor obstruyen el conducto colédoco e impiden de forma importante su canulación directa, requiriendo la mayoría de las veces de precorte.
a. Papila péndula: cuando los pliegues de la papila mayor obstruyen el conducto colédoco e impiden de forma importante su canulación directa, requiriendo la mayoría de las veces de precorte.8
Variantes de los conductos hepáticos (Figura 3):
¿ Figura 3. Variantes anatómicas de los conductos hepáticos. a) conductos hepáticos accesorios con drenaje al conducto cístico: se refiere a la presencia de un conducto hepático que provee de un drenaje secundario y que desemboca en el conducto cístico. b) conductos hepáticos accesorios con drenaje al colédoco: se refiere a la presencia de un conducto hepático que provee de un drenaje secundario y que desemboca en el colédoco.
a. Conductos hepáticos accesorios con drenaje al conducto cístico: se refiere a la presencia de un conducto hepático que provee de un drenaje secundario y que desembocan en el conducto cístico.3
b. Conductos hepáticos accesorios con drenaje al colédoco: se refiere a la presencia de un conducto hepático que provee de un drenaje secundario y que desembocan en el conducto colédoco.3
Variantes del colédoco (Figura 4):
¿ Figura 4. Variantes anatómicas del conducto colédoco. a) quiste de colédoco con dilatación fusiforme del colédoco localizada debajo de la confluencia de los conductos hepáticos derecho e izquierdo.
a. Quistes del colédoco, cuya presentación más frecuente es la dilatación quística fusiforme del colédoco (Figura 5), localizada debajo de la confluencia de los conductos hepáticos derecho e izquierdo.9
¿ Figura 5. Colangiografía que muestra conducto cístico de implantación baja con espiral. En la imagen se observa un conducto cístico con implantación en el tercio distal del colédoco (punta de flecha roja) y cuya trayectoria describe una curva anterior o posterior (punta de flecha verde) al colédoco antes de su implantación en la cara medial del colédoco.
Dilatación de la vía biliar: se consideró un colédoco mayor a 8 mm visualizado por colangiografía.10
Análisis estadístico. Se utilizó estadística descriptiva para la presentación de los datos; se utilizaron las pruebas Ji cuadrada y exacta de Fisher para comparar las indicaciones y los diagnósticos obtenidos por la CRE entre los grupos con y sin variantes anatómicas. Se consideró un valor de p <0.05 como estadísticamente significativo.
¿ Resultados
Del total de 786 pacientes atendidos durante el periodo de estudio, se excluyeron 180 y se incluyeron 606 pacientes en el análisis final: 71% mujeres, con un promedio de edad de 44 años (rango 17 a 84). Se encontraron 31 casos con variantes anatómicas, que corresponde a una prevalencia de 5.1%.
La variante anatómica más comúnmente detectada correspondió a una unión baja del cístico con el conducto hepático (n = 20, 64.5%) y la mitad de estos casos presentaron coincidentemente una espiral del cístico, ya sea de forma anterior o posterior antes de su unión con el conducto hepático. La segunda variante detectada fue la unión baja de cístico en espiral (n = 10, 32.3%), seguida de la espiral del cístico antes de unirse al hepático común (n = 5, 16.1%) y los quistes del colédoco Todani tipo I (n = 2, 6.4%). Las siguientes variantes se detectaron en un caso cada una: conducto cístico largo y paralelo al colédoco, papila péndula, conducto hepático accesorio con drenaje al cístico y conducto hepático accesorio con drenaje al colédoco. En algunos pacientes se encontró más de una variante anatómica. Por ejemplo, la mitad de los pacientes con una unión baja del cístico con el hepático presentaron coincidentemente una espiral del cístico, ya sea de forma anterior o posterior antes de su unión con el conducto hepático (Figura 6).
¿ Figura 6. Colangiografía que muestra quiste de colédoco (dilatación fusiforme). La imagen muestra un quiste de colédoco tipo I de la clasificación de Todani. La dilatación fusiforme del colédoco (puntas de flecha) se localiza debajo de la confluencia de los conductos hepáticos derecho e izquierdo.
Las indicaciones de CRE en los pacientes con y sin variantes anatómicas se muestran en la Tabla 1. La realización de CRE debido a la sospecha de litiasis de neoformación y al estudio de pancreatitis idiopática fueron más frecuentes entre los pacientes con variantes anatómicas, mientras que la sospecha de litiasis residual lo fue entre los enfermos sin variantes anatómicas. La coledocolitiasis fue el diagnóstico más frecuentemente confirmado en ambos grupos y se encontró en 258 pacientes sin variantes anatómicas y en 15 sujetos con variantes anatómicas (44.8% vs. 51.4%, p = NS). La lesión de la vía biliar se detectó en 16 pacientes sin variantes anatómicas y en un sujeto con variantes anatómicas (2.8% vs. 3.2%, p = NS). Respecto al tratamiento, se realizó esfinterotomía en todos pacientes a quienes se logró canular la vía biliar y sin este procedimiento previo. En los casos con hallazgo de litiasis o microlitiasis, se extrajeron los mismos por medio de litotripsia, canastilla de Dormia o barrido con balón hidrostático. Sólo en los casos en que el lito no se pudo extraer, hubo necesidad de colocar endoprótesis. Lo mismo sucedió en los pacientes con disfunción de endoprótesis colocada previamente por litiasis no resuelta, por rehabilitación de una estenosis benigna o por una estenosis maligna. No se registraron complicaciones trans-procedimiento en los pacientes con variantes anatómicas, mientras que en el grupo sin variantes anatómicas se registraron 31 casos de complicaciones trans-procedimiento: 24 casos de hemorragia, dos casos de depresión respiratoria y cinco casos de inestabilidad hemodinámica (0% vs. 5.4%, p = NS).
¿ Discusión
En nuestro estudio se identificaron variantes anatómicas de la vía biliar en 5.1% de los pacientes estudiados y la variante más frecuentemente encontrada fue unión baja del cístico con el conducto hepático común.
La CRE es una herramienta diagnóstica precisa en la patología de vías biliares. Sin embargo; se relaciona con una tasa de complicaciones de 5% a 10%, incluyendo riesgo de 0.6% a 5% de infección, 0.3% a 2% de hemorragia, 0.1% a 1.1% de perforación, 1.3% a 6.7% de pancreatitis aguda11 y complicaciones cardiovasculares en menos de 1%;12 así como mortalidad de 0.02% a 0.5%.11 Por ello, actualmente se recomienda el uso de otras técnicas de imagen no invasivas o menos invasivas para reemplazar a la CRE con fines diagnósticos y que ésta última se reserve para indicaciones terapéuticas.13 A pesar de lo anterior, en nuestro estudio, la presencia de variantes anatómicas no se asoció a mayor frecuencia de complicaciones trans-CRE.
Aunque diversos autores han realizado estudios sobre las variantes anatómicas de la vía biliar, así como de su irrigación e inervación,5,6 en nuestro conocimiento no existe información acerca de la presencia y frecuencia de estas variantes en estudios de colangiografía endoscópica. Gore6 informó una prevalencia de variantes anatómica en la vía biliar en 5% a 13% de las colangiografías trans-operatorias, lo que resulta similar a lo encontrado en nuestra población.
Variantes del conducto cístico. Adkins y colaboradores4 encontraron que la frecuencia del conducto cístico en su trayecto clásico sólo se encuentra en 33% de la población. Dicha presentación se refiere a la localización del conducto cístico a la derecha del paciente, ligeramente posterior al ligamento hepatoduodenal.14 Algunos autores han mencionado que hasta 55% de las variantes de los conductos biliares involucran al cístico y su drenaje.7 Lo anterior concuerda con que 64.5% de las variantes anatómicas encontradas en nuestros pacientes correspondieron precisamente al trayecto, la inserción y la longitud del cístico.
Algunas variantes descritas incluyen unión baja del cístico con el colédoco4 que se refiere a la unión del cístico en el tercio distal del colédoco y que se ha relacionado con mayor probabilidad de coledocolitiasis debido a estasis biliar.7 En nuestro estudio no se encontró una diferencia significativa en el hallazgo de coledocolitiasis en los pacientes con y sin estas variantes, que pudiera sugerir la participación de este mecanismo en la presencia de coledocolitiasis.
Algunas variantes más incluyen cístico largo con unión en espiral ventral o dorsal con el colédoco,3,4,7,15-17 que en nuestro estudio se asoció en 50% de los casos a inserción baja del cístico. Se ha descrito también ausencia del conducto cístico,3,16 conducto cístico que se une a la confluencia del conducto hepático derecho y el izquierdo3,15,16,18 drenaje del conducto cístico a la porción retro-duodenal del colédoco,4,7 drenaje a la porción intra-pancreática del colédoco,4,7 drenaje al conducto hepático izquierdo4 y conducto cístico largo que corre paralelo y unido al colédoco.3,15-17 Esta última variante se encontró en uno de nuestros pacientes.
Una de las variantes posibles es el drenaje del conducto cístico hacia el conducto hepático derecho,3,15,18 lo cual ocurre en menos de 1% de los casos4 y puede causar confusión durante la colecistectomía y provocar la sección del conducto hepático derecho con lo cual el lóbulo hepático derecho quedaría sin drenaje.5 No se encontraron casos con esta variante en nuestro estudio.
Las variantes en número del conducto cístico que se han descrito son conductos accesorios y agenesia del conducto. Ésta última se asocia con litiasis vesicular y con fístulas adquiridas entre la vesícula biliar y el colédoco o entre la vesícula biliar y el duodeno.4 Estas variantes tampoco se observaron en nuestra población de estudio.
Variantes del colédoco. El colédoco clásicamente drena en la segunda porción del duodeno, en un ángulo oblicuo,4 reunido en un conducto común con el conducto pancreático de Wirsung en 90% de los casos.14 Sin embargo, se han descrito múltiples variantes en el drenaje del colédoco:19 drenaje al píloro,5,20 al antro gástrico,5,16,21 al fundus gástrico, al duodeno separado del conducto pancreático,5,16 drenaje a la primera, tercera o cuarta porción del duodeno3,7,20 y doble colédoco con uno de los conductos drenando al duodeno y otro al antro gástrico.5 Respecto al doble colédoco también existe esta variante con drenaje separado de ambos conductos hacia el duodeno,3,16 uno de estos colédocos puede drenar el lóbulo hepático derecho y el otro colédoco drenar el lóbulo hepático izquierdo.3 Estas anomalías en el drenaje del colédoco pueden condicionar episodios recurrentes de colangitis por coledocolitiasis así como obstrucción al vaciamiento gástrico debido a formación de úlceras duodenales inducidas por reflujo duodenogástrico de contenido biliar.20 En nuestro estudio no se encontró ningún caso con estos tipos de variantes anatómicas.
Otras posibles variaciones del colédoco se refieren a la presencia de dilataciones quísticas. La clasificación clásica de los quistes del colédoco es la propuesta por Todani:9
Tipo I: dilatación quística fusiforme del colédoco localizada debajo de la confluencia de los conductos hepáticos derecho e izquierdo, que involucra el origen del conducto cístico y que representa 80% de todos los quistes del colédoco.
Tipo II: divertículo simple del colédoco.
Tipo III: dilatación quística de la porción intraduodenal del colédoco (coledococele).
Tipo IV-A: combinación de quistes extra-hepático e intra-hepático.
Tipo IV-B: quistes múltiples en los conductos extra-hepáticos.
Tipo V: dilatación difusa múltiple de los conductos intra-hepáticos, también conocido como enfermedad de Caroli.
Los quistes del colédoco se presentan en la infancia pero no causan sintomatología significativa hasta la edad adulta en 20% de los pacientes. En nuestra población el único quiste de colédoco encontrado fue el tipo I.
Variantes de los conductos hepáticos derecho e izquierdo. Estos conductos pueden tener variaciones, más frecuentemente en los diferentes niveles a los que pueden converger, por ejemplo: unión baja de los conductos hepáticos izquierdo y derecho,15,22 confluencia de los conductos hepáticos distal a la unión con el cístico,23 confluencia 1 cm por debajo de la porta hepatis en 95% de los casos y confluencia dentro del parénquima hepático en 5% de los casos.3 Se han descrito casos raros en que no existe convergencia entre estos conductos, por lo que tienen drenaje separado en el duodeno y son llamados conductos sectoriales debido a que drenan sectores hepáticos específicos.24 No se encontraron estas variantes en la población estudiada. Simeone y colaboradores3 distinguen los conductos hepáticos accesorios de los aberrantes. Los primeros proveen de un drenaje secundario a una región hepática determinada. En cambio, los conductos hepáticos aberrantes representan la única vía de drenaje de una región hepática pero se encuentran en una localización inusual. Se ha reportado la existencia de conductos accesorios en 2.9%15 y hasta 10% de los individuos.3
Con el advenimiento del trasplante hepático diversos autores han descrito clasificaciones de estos conductos hepáticos aberrantes que pueden ser factores pronósticos importantes durante el procedimiento quirúrgico.25,26 En nuestros pacientes se encontraron dos casos de conductos hepáticos accesorios: uno con drenaje al cístico y otro al colédoco. Ambas variantes ya habían sido descritas por Clearfield y colaboradores.5 No se encontraron casos de conductos hepáticos aberrantes.
Se ha considerado que el conocimiento e identificación de variantes anatómicas de la vía biliar es necesario para prevenir lesiones en éstas. Un hallazgo interesante en nuestro estudio fue que la frecuencia con la que se realizó CRE por sospecha de lesión de la vía biliar fue similar entre los pacientes con y sin variantes anatómicas. Tampoco se observó una mayor frecuencia de lesiones de las vías biliares entre los pacientes con variantes anatómicas.
Nuestro trabajo tiene algunas limitaciones que debemos comentar. Una de las principales es que se trató de un análisis retrospectivo de imágenes ya que lo estudiado fueron placas de rayos X tomadas durante las CRE y no se realizaron proyecciones adicionales que pudieran haber ayudado a identificar otras variantes en la población de estudio. Además, 24% de los estudios revisados tuvieron que ser excluidos. Por otro lado, se sabe que la CRE no es el estudio más sensible y específico para delimitar la anatomía de la vía biliar. Sin embargo, consideramos que el principal valor del trabajo fue la inclusión de una serie grande de pacientes sometidos a una CRE realizada con el mismo protocolo y evaluados por un mismo grupo de expertos para determinar la presencia variantes anatómicas previamente definidas.
¿ Conclusión
Se identificaron variantes anatómicas de la vía biliar en 5.1% de los pacientes de nuestra población, siendo la más frecuente la unión baja del cístico con el conducto hepático común. En el presente estudio no se corroboró asociación entre la sospecha y detección de lesiones de la vía biliar y la presencia de variantes anatómicas.
¿ Agradecimientos
Agradecemos a Naive Aguirre Olmedo y a Mariana Álvarez Tostado Delgado, quienes contribuyeron importantemente para la realización de este artículo.
Correspondencia: Dr. Luis Eduardo Cárdenas Lailson.
Calzada de Tlalpan N° 4800, Col Sección XVI C.P. 14080,
Delegación Tlalpan, México, Distrito Federal.
Teléfono: 4000 3000 ext. 3329.
Correo electrónico: lecardenaslailson@prodigy.net.mx.
Recibido el 19 de junio de 2011;
aceptado el 5 de octubre de 2011.
