Revista de Gastroenterología de México Revista de Gastroenterología de México
Rev Gastroenterol Mex 2017;82:97-9 - Vol. 82 Núm.1 DOI: 10.1016/j.rgmx.2015.12.003
Carta científica
Pancreaticoyeyuno anastomosis totalmente laparoscópico (procedimiento de Puestow modificado). Reporte de caso
Total laparoscopic pancreaticojejunal anastomosis (modified Puestow procedure): A case report
B.A. Crisanto-Camposa, M.E. Trejo-Ávilab,, , E. Román Ramírezc, L.M. Lina-Lópezb, M. Moreno-Portillod
a Clínica de Cirugía Hepatobiliar y Pancreática, Departamento de Cirugía General, Cirugía Endoscópica y Endoscopia Gastrointestinal, Hospital General Dr. Manuel Gea González, SSA, Ciudad de México, México
b Departamento de Cirugía General, Hospital General Dr. Manuel Gea González, SSA, Ciudad de México, México
c Departamento de Cirugía Endoscópica, Hospital General Dr. Manuel Gea González, SSA, Ciudad de México, México
d Departamento de Cirugía Endoscópica y Endoscopia Gastrointestinal, Hospital General Dr. Manuel Gea González, SSA, Ciudad de México, México

La pancreatitis crónica es un trastorno inflamatorio benigno, irreversible, caracterizado por la conversión del parénquima pancreático en tejido fibroso1,2. El manejo inicial debe ser conservador, la cirugía se aplica en caso de fallo al tratamiento médico1,3,4. Entre los procedimientos quirúrgicos están la pancreatectomía distal, la pancreatoduodenectomía, la resección de cabeza de páncreas con preservación de duodeno, la resección local de cabeza de páncreas con pancreaticoyeyunostomía longitudinal y el procedimiento de Berne y de Hamburgo. Los procedimientos de drenaje son el Puestow y su modificación (Partington y Rochelle)1. El desarrollo de técnicas de mínima invasión ha hecho posible realizar estos procedimientos de alta dificultad técnica, de manera laparoscópica. Nuestro objetivo es reportar la experiencia inicial en nuestro hospital, en el manejo de pancreatitis crónica mediante Puestow laparoscópico.

Presentamos el caso de un paciente varón de 59 años de edad, con antecedente de alcoholismo crónico desde los 19 años. Comenzó a finales de 2013 con dolor en epigastrio, intermitente y con exacerbaciones, pérdida de peso no cuantificada. Tratamiento médico con opioides durante 2 años. Tomografía computarizada, con páncreas heterogéneo, calcificaciones, conducto pancreático principal de 16-19mm (fig. 1A). Se decidió manejo quirúrgico. Realizamos el procedimiento bajo anestesia general balanceada. Neumoperitoneo con aguja de Veress a 14mmHg y abordaje mediante puerto óptico supraumbilical de 12mm, 4 puertos de trabajo de 5 y 12mm, 2 en línea medioclavicular región subcostal derecha e izquierda y 2 en línea axilar anterior en flanco derecho e izquierdo. La exposición del páncreas se realizó mediante sección del ligamento gastrocólico con bisturí Harmonic Ace® (Ethicon Endo-Surgery Inc., Ohio, EE. UU.), con retracción cefálica del estómago, apertura de saco menor y abordaje a transcavidad de epiplones (figs. 2A y B). Se expuso superficie ventral de páncreas desde cuello, se introdujo ultrasonido laparoscópico y se realizó estudio transoperatorio, se identificó el conducto pancreático principal dilatado (1.6cm) (fig. 2C). Se realizó incisión en cuerpo de páncreas con gancho monopolar. Se identificó luz de conducto pancreático principal y se extendió la incisión longitudinalmente desde el cuello hasta la cola del páncreas (10cm) (fig. 2C). Se preparó el asa de Y de Roux a 75cm del ligamento de Treitz, con sección de yeyuno con engrapadora Endo-GIA™ (Covidien, Minnesota, EE.UU.) de 60mm, se condujo el asa de Roux de manera retrocólica transmesocólica, cerrando la brecha del mesocolon con Monocryl™ 3-0 (Ethicon Endo-Surgery Inc., Ohio, EE. UU.). Se realizó anastomosis yeyuno-yeyunal a 60cm con engrapadora Endo-GIA™ (Covidien, Minnesota, EE. UU.) y cierre de enterotomía con sutura intracorpórea de polipropileno 2-0 (fig. 2D). Se colocó asa isoperistáltica de yeyuno (de Roux) longitudinalmente a la apertura del conducto pancreático principal, y se realizó enterotomía con monopolar en segmento antimesentérico. Se realizó la pancreaticoyeyuno anastomosis intracorpórea mediante un plano inferior y uno superior, con puntos simples de espesor total con polipropileno 2-0 (figs. 2E y F). Se colocaron 2 drenajes cerrados hacia cada anastomosis (fig. 2G).

Figura 1.
(0.31MB).

A) Tomografía prequirúrgica: páncreas heterogéneo, calcificaciones y conducto pancreático principal de 16-19mm. B) Tomografía posquirúrgica: viabilidad de la pancreaticoyeyuno anastomosis y resolución de la dilatación del conducto pancreático principal.

Figura 2.
(0.48MB).

A) Exposición con retracción del ligamento redondo con Penrose. B) Disección por ligamento gastrocólico para abordaje a saco menor. C) Identificación de conducto pancreático con ultrasonido laparoscópico y apertura del conducto. D) Formación de Y de Roux. E) Colocación de asa de Roux isoperistáltica. F) Enterotomía y formación de pancreaticoyeyuno anastomosis. G) Fin de anastomosis pancreaticoyeyunal y colocación de drenaje cerrado.

La operación se completó laparoscópicamente sin eventualidades. Tiempo quirúrgico de 300min, pérdida estimada de sangre 100ml. No presentó ninguna complicación posquirúrgica. El paciente fue dado de alta a los 4 días. A las 4 semanas de seguimiento, el paciente refirió alivio de dolor abdominal, tolerancia a la dieta, sin cambios significativos en el peso, sin sintomatología gastrointestinal y sin analgesia. Tomografía de control, al mes, con viabilidad de la pancreaticoyeyuno anastomosis y resolución de la dilatación del conducto pancreático principal en toda su extensión (fig. 1B).

El abordaje quirúrgico ideal para la pancreatitis crónica debe diseñarse para aliviar efectivamente el dolor a largo plazo, preservar la función pancreática y lograrlo con la mínima morbimortalidad quirúrgica5.

Puestow y Gillesby en 1958 describieron el drenaje ductal mediante anastomosis longitudinal, con resección de la cola del páncreas y esplenectomía. Partington y Rochelle en 1960 modificaron esta técnica, eliminando la esplenectomía y pancreatectomía distal. Esta modificación (Puestow modificado) es la que se realiza actualmente, indicada en aquellos pacientes con conducto dilatado (>7-8mm). Esta presenta alivio inicial del dolor en 66-93% de los pacientes, a largo plazo, el 50% tienen síntomas recurrentes y el 10-35% no consiguen alivio5.

El primer procedimiento de Puestow laparoscópico lo realizó Kurian y Gagner en 1999, determinando la seguridad de realizar el procedimiento laparoscópico6.

En una serie de 17 pacientes, se realizó pancreaticoyeyunostomía lateral laparoscópica. Concluyeron que lo esencial es el adiestramiento y habilidad en suturas y nudos intracorpóreos7.

La segunda serie con más pacientes (n=12), reportan que lo más importante es la selección de los pacientes para evitar la conversión, sobre todo pacientes con conductos de >10mm8,9.

A pesar de la evidencia limitada en el manejo quirúrgico/laparoscópico de la pancreatitis crónica, el procedimiento de Puestow modificado resulta ser un procedimiento factible y seguro. El procedimiento se encuentra en fase temprana de desarrollo, debido al número limitado de casos reportados mundialmente. Compartimos la primera evidencia en la literatura mexicana del manejo totalmente laparoscópico. Nuestra clínica se caracteriza por el manejo mínimo invasivo de enfermedades neoplásicas e inflamatorias del páncreas en México10.

Financiación

No se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo este estudio/artículo.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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