Los probióticos son efectivos en el manejo de enfermedades gastrointestinales. En México, no hay estudios sobre usos y prescripción de los probióticos por los profesionales de la salud. Nuestro objetivo fue evaluar el uso y prescripción de probióticos por gastroenterólogos y nutriólogos.
Material y métodosUna encuesta electrónica fue enviada a los miembros de la Asociación Mexicana de Gastroenterología (n = 1,042) y a la Asociación Mexicana de Nutriología (n = 220) y a los registrados en el IV Simposio Internacional: Microbiota Intestinal (n = 1,328).
ResultadosLa respuesta fue del 34% (997 encuestas contestadas), 570 eran mujeres (64%), la edad promedio fue de 36.2 años (rango 18-83), el 36% fueron gastroenterólogos, el 46% nutriólogos y el 18% químicos y microbiólogos. El 71% conoce la definición de la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO) de probióticos. Un 64.9% los recomienda siempre, un 31.7% rara vez y nunca un 3.6%. La indicación de probióticos por los gastroenterólogos fue el tratamiento de enfermedades (56.5%) y por los nutriólogos el mantenimiento de la salud (39%). El 97% de los gastroenterólogos y el 98% de los nutriólogos evaluaron a los probióticos como efectivos para el manejo de síntomas digestivos. El 97% de los gastroenterólogos y el 98% de los nutriólogos consideraron que los probióticos son seguros. No hubo relación entre los productos comerciales con probióticos y las cepas recomendadas.
ConclusionesLos gastroenterólogos y nutriólogos conocen el concepto de probióticos, los recomiendan frecuentemente y consideran que son seguros. Los gastroenterólogos prescriben los probióticos como agentes terapéuticos y los nutriólogos para conservar la salud. Existe un desconocimiento de la composición microbiana de los productos con probióticos disponibles en México.
Probiotics are effective in gastrointestinal disease management. In Mexico, there are no studies on the use and prescription of probiotics by healthcare professionals. Our aim was to evaluate probiotic use and prescription on the part of gastroenterologists and nutritionists.
Materials and methodsAn online survey questionnaire was sent to members of the Asociación Mexicana de Gastroenterología (n = 1042), the Asociación Mexicana de Nutriología (n = 220), and healthcare professionals registered at the Fourth International Symposium: Intestinal Microbiota (n = 1328).
ResultsResponse was 34% (997 questionnaires answered) and 570 (64%) of the respondents were women. Mean participant age was 36.2 years (range 18-83). Thirty-six percent of the participants were gastroenterologists, 46% were nutritionists, and 18% were chemists and microbiologists. Seventy-one percent of the respondents knew the Food and Agriculture Organization (FAO) definition of probiotics and recommended them «always» (64.9%), «rarely» (31.7%), and «never» (3.6%). Gastroenterologists indicated probiotics for the treatment of disease (56.5%) and nutritionists for health maintenance (39%). Ninety-seven percent of the gastroenterologists and 98% of the nutritionists evaluated probiotics as effective in gastrointestinal symptom management and considered them safe. The majority of the respondents did not know which probiotic strain was contained in the commercial probiotic product.
ConclusionsThe survey results showed that the participating gastroenterologists and nutritionists understood the concept of probiotics, recommended them frequently, and considered them safe. The gastroenterologists prescribed probiotics as therapeutic agents and the nutritionists to maintain health. There was a lack of knowledge about the microbial composition of the products containing probiotics available in Mexico.
Los probióticos son microorganismos vivos que, administrados en cantidades adecuadas, confieren un beneficio para la salud del huésped1. El interés científico en los probióticos se ha incrementado significativamente a partir del inicio de este siglo, debido en parte a los recientes conocimientos sobre la microbiota intestinal y su papel en la salud y en la enfermedad, pero también debido al crecimiento en el consumo y ventas de los probióticos. Actualmente los probióticos están disponibles como alimentos funcionales o suplementos, y como medicamentos. La amplia variedad de productos comerciales con diferentes presentaciones (cápsulas, tabletas, sobres, ampolletas, alimentos, suplementos, fórmulas lácteas, etc.) con dosis y composiciones microbianas variables hacen difícil la elección de un probiótico en la práctica clínica2.
Existen numerosos ensayos clínicos, metaanálisis y revisiones sistemáticas que muestran el efecto benéfico del uso de probióticos en enfermedades gastrointestinales3,4. Esta evidencia científica apoya el uso de probióticos en el tratamiento de la diarrea aguda infecciosa5, en la prevención de la diarrea asociada a antibióticos6 y de la infección por Clostridium difficile7, en la terapia de erradicación del Helicobacter pylori8-10, en el manejo del síndrome de intestino irritable11, la colitis ulcerosa12, pouchitis13 y en la encefalopatía hepática oculta y manifiesta14. Otras indicaciones del uso de probióticos en gastroenterología cuya evidencia es limitada y requieren de mayores estudios incluyen el cólico del infante15, la enfermedad diverticular del colon16, el estreñimiento crónico funcional17, la enteritis por radiación18, la enterocolitis necrosante19, el cáncer gastrointestinal y la enfermedad grasa del hígado20. Se han publicado diversas guías y consensos para el uso de probióticos en gastroenterología.
En México, no existen estudios sobre el patrón de prescripción y el uso clínico de los probióticos por los gastroenterólogos y los especialistas en nutrición clínica.
El objetivo de este estudio es investigar cuáles son los probióticos más utilizados, así como las indicaciones y recomendaciones de su uso por los gastroenterólogos y nutriólogos mexicanos.
Sujetos y métodosSujetosSe realizó una encuesta electrónica anónima a los gastroenterólogos miembros de la Asociación Mexicana de Gastroenterología, a los nutriólogos miembros de la Asociación Mexicana de Nutriología A.C. y a los asistentes al IV Simposium Internacional: Microbiota Intestinal realizado en la Ciudad de México el 29 y 30 de mayo del 2015. Se incluyó a los gastroenterólogos y nutriólogos con actividad clínica en práctica privada e institucional que aceptaron contestar la encuesta de forma voluntaria, anónima y sin remuneración. Se excluyó a los estudiantes o becarios y a los médicos sin práctica clínica.
Tamaño de la muestraPara el grupo de gastroenterólogos se tomaron los datos de la Dirección General de Información en Salud y las estadísticas de recursos humanos 2011 (SS/DGIS SINAIS, 2011) que reportan la existencia de 476 gastroenterólogos en México y de 17,134 cirujanos generales, que suman 17,610. Para esta población finita se realizó cálculo de tamaño muestral para proporciones, con un nivel de confianza del 95%, un margen de error del 5% y con una heterogeneidad tomada como el peor de los casos del 50%, lo que resultó en un tamaño de muestra de 376. Para el grupo de nutriólogos se tomó el dato del INEGI y de la Encuesta Nacional de Ocupación y Empleo (ENOE) 2012, en la que se reportó la existencia de 2.4nutriólogos por cada 1,000 habitantes. Tomando en cuenta que en el 2012 en México se contabilizaron 120.8 millones de habitantes, el número de nutriólogos sería de 338,240 (INEGI/ENOE 2012). Con esta población finita se realizó el cálculo del tamaño muestral para proporciones, con un nivel de confianza del 95%, un margen de error del 5% y con una heterogeneidad tomada como el peor de los casos del 50%, lo que resultó en un tamaño de muestra de 384 para el grupo de nutriólogos.
EncuestaLa encuesta fue realizada con la herramienta electrónica «SurveyMonkey» que incluyó 20 reactivos: 3 reactivos de matriz y 17 de opción múltiple (anexo 1). Se preguntaron datos demográficos como edad, sexo, actividad profesional, nivel de educación, tipo de práctica clínica y experiencia en años de práctica clínica. Se investigó el patrón de recomendación de probióticos según la frecuencia de recomendación, justificación para su prescripción, indicaciones, cepas recomendadas, productos comerciales de mayor prescripción, característica más importante del probiótico para su recomendación, percepción de seguridad de los probióticos y uso personal de estos agentes.
Análisis estadísticoLos resultados se expresan en media, mediana, desviación estándar y rangos intercuartilares según el tipo de variable. Para el análisis estadístico se calculó la χ2 y la prueba t de Student, en función de los datos que analizar. Los cálculos se realizaron con el paquete estadístico Stata versión 14.1.
Este trabajo fue exento de la necesidad de revisión por parte del Comité de Ética.
ResultadosSe enviaron 2,590 invitaciones para participar en la encuesta; se obtuvieron 997 respuestas (34.49%). La encuesta fue contestada por 382 gastroenterólogos, 453 nutriólogos y 162 enfermeros, microbiólogos, químicos y otros. De los encuestados, 300 (30.09%) no tenían actividad clínica ni una práctica relacionada con gastroenterología o nutriología, por lo cual fueron excluidos del resto de los reactivos de interés para este estudio. La muestra final fue de 697 encuestados, de los cuales 357 fueron gastroenterólogos (51.21%) y 340 nutriólogos (48.78%). Los datos demográficos de los encuestados incluidos se presentan en la tabla 1.
Características demográficas de los sujetos encuestados
Característica n (%) | Gastroenterólogos N = 357 | Nutriólogos N = 340 | P |
---|---|---|---|
Hombres | 243 (81.54) | 55 (16.46) | 0.000 |
Mujeres | 114 (28.57) | 285 (71.43) | 0.000 |
Edad en años (DE) | 47.66 (14.93) | 29.98 (8.98) | 0.000 |
Especialidad | 260 (89.35) | 31 (10.65) | 0.000 |
Maestría | 49 (44.14) | 62 (55.86) | 0.140 |
Doctorado | 12 (57.14) | 9 (42.86) | 0.581 |
Posdoctorado | 2 (100) | 0 (0) | 0.500 |
Ninguno | 34 (12.50) | 238 (87.50) | 0.000 |
Práctica privada | 128 (46.55) | 147 (53.45) | 0.046 |
Práctica institucional | 66 (46.48) | 76 (53.52) | 0.205 |
Ambas prácticas | 163 (58.21) | 117 (41.79) | 0.002 |
Práctica pediátrica | 31 (93.24) | 2 (6.06) | 0.000 |
Práctica en adultos | 264 (66.17) | 135 (33.83) | 0.000 |
Práctica pediátrica y en adultos | 62 (23.40) | 203 (76.60) | 0.000 |
Del total, 211 de los gastroenterólogos (64.92%) y 245 de los nutriólogos (76.08%) (P 0.002) conocía la definición de probióticos según la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO). En la figura 1 se muestra la distribución de la frecuencia con la cual los encuestados recomiendan el uso de probióticos.
La mayoría de los gastroenterólogos (56.5%) y solo el 35.5% de los nutriólogos recomiendan el uso de probióticos porque consideran que son efectivos en el tratamiento de enfermedades. La mayoría de los nutriólogos (39%) y solo el 21.5% de los gastroenterólogos consideran que los probióticos son necesarios para mantener un buen estado de salud.
Más del 97% de los encuestados están total o parcialmente de acuerdo en el uso de los probióticos para el manejo de síntomas o enfermedades gastrointestinales (fig. 2). Más del 80% de los encuestados de ambos grupos consideraron a los probióticos útiles para el tratamiento del síndrome de intestino irritable, diarrea aguda y diarrea asociada a antibióticos. No los consideraron útiles en el tratamiento de la colitis ulcerativa crónica idiopática, enfermedad de Crohn, pouchitis, enteritis por radiación, enterocolitis necrosante ni en el cólico del lactante. La mayoría de los gastroenterólogos recomiendan los probióticos para el tratamiento de la colitis pseudomembranosa por Clostridium difficile y solo el 52.04% de los nutriólogos los consideran útiles en esta infección. El 83.49% de los nutriólogos y el 65.01% de los gastroenterólogos recomiendan los probióticos para el tratamiento del estreñimiento crónico.
Las características más importantes consideradas por los gastroenterólogos y nutriólogos para la prescripción de un probiótico se muestran en la tabla 2. La cepa analizada en un estudio clínico para el síntoma o enfermedad específica fue la característica más importante considerada para prescribir un probiótico por 141 de los gastroenterólogos (44.33%) y 106 de los nutriólogos (34.30%), con diferencia significativa entre los grupos (P 0.010).
Característica más importante para la prescripción de probióticos
Gastroenterólogos N = 318 n (%) | Nutriólogos N = 309 n (%) | P | |
---|---|---|---|
Costo y presentación del producto | 25 (7.86) | 27 (8.73) | 0.691 |
Contiene mayor variedad de cepas y número de microorganismos vivos | 53 (16.66) | 67 (21.68) | 0.110 |
Contiene la cepa específica analizada en el estudio clínico para el síntoma o enfermedad específica | 141 (44.33) | 106 (34.30) | 0.010 |
Control de calidad y ética de la industria o empresa que lo produce | 46 (14.46) | 30 (9.70) | 0.037 |
Amplia disponibilidad y precio accesible del producto | 50 (15.72) | 74 (23.94) | 0.010 |
Otros | 3 (0.97) | 5 (1.61) | 0.499 |
Más del 97% de los encuestados de ambos grupos están total o parcialmente de acuerdo en que los probióticos son seguros y no confieren riesgos a la salud.
La razón por la cual los encuestados no recomiendan probióticos fue el costo para el 19.7% de los gastroenterólogos y para el 27.6% de los nutriólogos, con diferencia significativa para los grupos. El 18.8% de los gastroenterólogos no recomiendan el uso de probióticos porque consideran que la evidencia es insuficiente para apoyar su uso y el 7% porque desconocen la evidencia científica sobre el uso de probióticos (tabla 3). Del total, 147 gastroenterólogos (50.34%) y 213 nutriólogos (66.14%) refirieron el consumo personal de probióticos.
Conocimiento de la cepa probiótica contenida en el producto comercial por los gastroenterólogos
Producto comercial | Conocimiento de cepa y producto comercial (%) | Conocimiento de producto comercial pero no de cepa (%) | Desconocimiento de cepa y producto comercial (%) |
---|---|---|---|
Yakult | 67.65 | 30.51 | 1.84 |
Floratil | 65.02 | 28.98 | 6.01 |
Enterogermina | 52.63 | 39.47 | 7.89 |
Lactipan | 47.08 | 45.99 | 6.93 |
Gastro Protect | 49.22 | 45.35 | 5.43 |
Lacteol Fort | 46.99 | 43.98 | 9.02 |
Lacteol Cron | 40.89 | 44.61 | 14.50 |
Zir Fos | 40.23 | 42.91 | 16.86 |
Probio HP | 39.02 | 47.35 | 13.64 |
Glutapak R | 38.76 | 38.37 | 22.87 |
Activia | 37.89 | 60.94 | 1.17 |
Sinuberase | 35.77 | 54.62 | 9.62 |
Liolactil | 36.47 | 48.63 | 14.90 |
Neoflor | 34.11 | 49.22 | 16.67 |
Biogaia | 32.26 | 45.97 | 21.77 |
Senex 3 | 31.17 | 49.39 | 19.43 |
Rebiot E | 17.31 | 71.54 | 11.15 |
En las tablas 3 y 4 se muestran los productos probióticos comerciales más recomendados por los gastroenterólogos y nutriólogos, respectivamente. Además, se muestra el porcentaje de encuestados que tienen conocimiento de la cepa probiótica que contiene el producto comercial recomendado, el porcentaje de encuestados que conocen el producto comercial pero desconocen la cepa probiótica contenida en el producto recomendado y el porcentaje de encuestados que desconocen tanto la cepa probiótica como el producto comercial. En el reactivo de matriz de nombre comercial conjuntado con el reactivo de matriz de cepa probiótica no se alcanzó para ningún producto más del 80% de conocimiento de la cepa probiótica contenida en el producto comercial.
Conocimiento de la cepa probiótica contenida en el producto comercial por los nutriólogos
Nombre | Conocimiento de cepa y producto comercial (%) | Conocimiento de producto comercial pero no de cepa (%) | Desconocimiento de cepa y producto comercial (%) |
---|---|---|---|
Yakult | 73.87 | 23.69 | 2.44 |
Gastro Protect | 61.23 | 32.61 | 6.16 |
Glutapak R | 45.08 | 30.68 | 24.24 |
Activia | 24.05 | 74.43 | 1.53 |
Sinuberase | 24.60 | 58.73 | 16.67 |
Floratil | 22.40 | 39.60 | 38.00 |
Probio HP | 20.93 | 39.92 | 39.15 |
Lactipan | 19.70 | 47.35 | 32.95 |
Enterogermina | 19.61 | 44.71 | 35.69 |
Biogaia | 15.89 | 42.64 | 41.47 |
Senex 3 | 15.63 | 48.44 | 35.94 |
Lacteol Cron | 15.54 | 34.26 | 50.20 |
Lacteol Fort | 14.51 | 43.92 | 41.57 |
Liolactil | 13.83 | 45.45 | 40.71 |
Zir Fos | 13.15 | 39.04 | 47.81 |
Neoflor | 10.55 | 34.38 | 55.08 |
Rebiot E | 10.42 | 54.05 | 35.52 |
En nuestro estudio encontramos que la mayoría de los gastroenterólogos y nutriólogos recomiendan el uso de probióticos. Los primeros consideran a los probióticos útiles en el tratamiento de enfermedades gastrointestinales y los segundos los usan para la prevención de enfermedad o el mantenimiento de un buen estado de salud. También los resultados mostraron que más de la mitad de los encuestados refirieron el consumo personal de probióticos. Estos datos indican que el concepto de que los probióticos son benéficos en estados de salud y enfermedad ha permeado en los profesionales de la salud. Las razones pueden deberse a un incremento del mercado y de las ventas de probióticos a nivel mundial y a la influencia mediática en el anuncio de los probióticos, pero también, a un incremento significativo en la evidencia científica que apoya el uso de probióticos en condiciones de salud y enfermedad1,2. Sin embargo, nuestros resultados muestran claramente que gastroenterólogos y nutriólogos recomiendan los productos comerciales con probióticos sin tomar en cuenta el concepto de especificidad de cepa y de indicación clínica. En más del 80% de los recomendados, los gastroenterólogos y nutriólogos desconocen la cepa probiótica contenida en el producto comercial. Este patrón no deseable de prescripción pudiera ocasionar fracasos terapéuticos con los probióticos.
En este trabajo encontramos que la mayoría de los encuestados recomienda el uso de probióticos en la diarrea infecciosa y en la diarrea asociada a antibióticos. Este resultado va de acuerdo con los diferentes ensayos clínicos controlados y metaánalisis que han mostrado que en estas 2condiciones los probióticos son efectivos con un nivel de evidencia de muy buena calidad5,6. Los estudios sobre el uso de probióticos en el tratamiento de la infección por C. difficile han mostrado que solo algunas cepas probióticas pueden ayudar en la prevención, pero no en la curación de esta infección21,22. La mitad de los gastroenterólogos encuestados recomienda los probióticos en esta infección. En otras indicaciones, como el síndrome de intestino irritable y el estreñimiento crónico, los probióticos han mostrado un efecto benéfico; sin embargo, en estos trastornos la evidencia científica es de moderada a de baja calidad23-25. La mayoría de nuestros encuestados recomienda el uso de probióticos en síndrome de intestino irritable y estreñimiento crónico. Por el contrario, los gastroenterólogos y nutriólogos no prescriben probióticos en la colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, diverticulosis, enteritis por radiación ni cólico del lactante. Estos hallazgos indican que existe un desconocimiento parcial entre la comunidad de gastroenterólogos y nutriólogos de la evidencia científica y de las guías clínicas publicadas sobre el uso de probióticos en diversas condiciones gastrointestinales.
Con relación a la seguridad de los probióticos, casi la totalidad de los encuestados consideraron que los probióticos son seguros. Aunque en la literatura se ha reportado un número muy limitado de casos de bacteriemia por lactobacilos o fungemia por levaduras en pacientes con catéteres venosos centrales o inmunosuprimidos, en general, se reconoce que los probióticos son una herramienta terapéutica segura, sin eventos adversos mayores26.
Nuestro estudio tiene limitaciones. Una de ellas es la baja tasa de respuesta a la encuesta electrónica (30%) y esto no permite generalizar conclusiones a toda la población de gastroenterólogos y nutriólogos en México. Otra es que no se determinó la validez interna ni externa de la encuesta. Sin embargo, el número de gastroenterólogos y nutriólogos encuestados es considerable y se trató de incluir en el instrumento electrónico las preguntas más relevantes para conocer el patrón de prescripción de los probióticos.
Concluimos que los gastroenterólogos y nutriólogos en México conocen el concepto de probiótico y la mayoría consideran que estos productos son benéficos en condiciones de salud y enfermedad. Sin embargo, existe desconocimiento parcial de la evidencia científica y de las guías clínicas acerca de la eficacia de los probióticos en trastornos digestivos. La recomendación de los productos con probióticos se hace sin conocer las cepas probióticas contenidas en el producto. Se requiere de programas de educación médica continua y de la difusión de las guías clínicas para el apropiado uso de los probióticos en México.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
FinanciaciónEste trabajo no recibió ningún financiamiento.
Conflicto de interesesMiguel A. Valdovinos Díaz es miembro del Consejo Asesor de Biocodex, Sanofi, Menarini, Mayoly-Spindler y Takeda. Es conferencista para Takeda, Ferrer, Sanofi, Menarini, Mayoly-Spindler, Columbia, Biocodex y Carnot.
Ana Teresa Abreu y Abreu es miembro del Consejo Asesor de laboratorios Sanofi, Takeda y Mayoly-Spindler. Es conferencista para Takeda, Sanofi, Mayoly-Spindler, Alfa Wassermann, Carnot y Biocodex.
Luis Raúl Valdovinos García declara no tener conflicto de intereses.