Cirugía Española

Cirugía Española

Volume 88, Issue 4, October 2010, Pages 211-221
Cirugía Española

Revisión de conjunto
Lesiones iatrogénicas de la vía biliarIatrogenic bile duct injuries

https://doi.org/10.1016/j.ciresp.2010.03.045Get rights and content

Resumen

Las lesiones de la vía biliar se pueden producir por múltiples causas, siendo las lesiones iatrogénicas de la vía biliar las más frecuentes. Son situaciones clínicas complejas producidas en pacientes aparentemente sanos que se asocian a una morbilidad importante y una mortalidad baja pero no despreciable. Un tratamiento correcto requiere un alto nivel de sospecha en el intraoperatorio y en el postoperatorio inmediato, y un abordaje multidisciplinario entre cirujanos, radiólogos y endoscopistas para ofrecer al paciente el mejor diagnóstico inicial, las mejores opciones terapéuticas y el mejor manejo y seguimiento de las complicaciones. Con esta revisión pretendemos describir la situación actual de la literatura con respecto a este tipo de lesiones y su manejo terapéutico, y hemos efectuado un algoritmo terapéutico.

Abstract

Bile duct injuries can be caused by different reasons, with Iatrogenic Bile Duct Injuries (IBDI) being the most common factor. IBDI is a complex situation produced in apparently healthy patients and is associated with a high rate of morbidity and a low rate of mortality. A multidisciplinary approach between surgeons, radiologist and endoscopist offers the best chances for an initial diagnosis, therapeutic options, management and follow up of complications for the patient. The aim of this review is to describe the current medical literature with reference to IBDI, and discuss our therapeutic algorithm.

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Clasificación

Diferentes clasificaciones de LIVB han sido propuestas basándose en el nivel anatómico de la lesión o el mecanismo de acción, pero llamativamente ninguna ha valorado factores como la sepsis, el estado hemodinámico del paciente o las comorbilidades asociadas. La presencia de lesiones vasculares asociadas generalmente en LIVB más proximales al hilio hepático y su influencia clínica es considerado en las Clasificaciones de Hannover9, Lau10, Kapoor11 y Stewart-Way12, pero no en las clasificaciones

Factores de riesgo

Edad/sexo: los pacientes de edad avanzada y sexo varón tienen un riesgo incrementado de LIVB21.

Malformaciones congénitas: la agenesia parcial hepática ha sido descrita como factor de riesgo22.

Colecistitis aguda: las LIVB son 3 veces más frecuentes en las CL por colecistitis aguda, con una incidencia entre el 0,77-5,0% y es el mayor factor predisponente de LIVB23, 24, 25, 26, 27, 28.

Síndrome del conducto cístico oculto: cuando se diseca el infundíbulo para la identificación del conducto cístico

Medidas preventivas

Existen múltiples técnicas para la prevención de las LIVB: utilización de una cámara de 30 grados, evitar el uso de la termocoagulación cerca de la VB principal, una disección meticulosa y la conversión a cirugía abierta cuando la anatomía sea incierta41, 42.

Se han copiado principios de navegación para disminuir las LIVB. En el caso de las colecistectomías abiertas se habla de un «fundus first technique». En las CL, el punto de referencia es el Surco de Rouviêre43 (fig. 2). Dado que la causa

Diagnóstico

Hay que mantener un alto nivel de sospecha para diagnosticar las LIVB55. Podemos hablar de 3 escenarios posibles56:

  • 1.

    Diagnóstico intraoperatorio (<50%).

  • 2.

    Postoperatorio inmediato: pacientes que no estén clínicamente bien en las primeras 48 h de la cirugía, o con bilis en un drenaje abdominal. Se puede acompañar de colestasis57, 58.

  • 3.

    Pacientes diagnosticados de un modo tardío con síntomas de colangitis e ictericia obstructiva.

La ecografía permite visualizar las colecciones líquidas y la dilatación de

Actitud terapéutica

El tratamiento de las LIVB es complejo, y multidisciplinario. Se requiere conocer: el tipo de lesión, la situación clínica del paciente, lesiones vasculares asociadas, factores locales hospitalarios…

Describimos brevemente unas generalidades sobre el tratamiento no quirúrgico y quirúrgico, resaltando la hepaticoyeyunostomía (H-Y). Posteriormente definimos un tratamiento según los tipos de Strasberg. El tratamiento endoscópico será ampliado en lesiones Strasberg tipo A.

  • 1.

    Tratamiento no quirúrgico

Tecnica quirúrgica

La anastomosis bilioentérica que ofrece los mejores resultados es la H-Y en Y de Roux. El asa desfuncionalizada garantiza la ausencia de reflujo intestinal dentro de la VB, y evita la colangitis ascendente. La anastomosis hepatoduodenal presenta una mayor tensión anastomótica, el reflujo de comida macroscópico a nivel del árbol biliar y la posibilidad de desarrollar una fístula biliar de alto débito71. Los errores más comunes en relación con el fallo de la reparación y anastomosis bilioentérica

Técnica a realizar según la clasificación LIVB Strasberg

Tipo A: el tratamiento endoscópico (papilotomía+prótesis) en las fugas biliares del CC es muy eficiente, en cambio, si las fugas son más proximales el porcentaje de resolución del cuadro es inferior91. Las diferencia de presión basal o intraductales, la longitud del CC y el diámetro de la VB posiblemente expliquen las diferencias en los resultados92. No existen datos comparativos que definan el número óptimo de «stents», tamaño, configuración (recto o «pigtail»), longitud y tiempo de retirada93

Calidad de vida

Hasta ahora solo existen 4 estudios en la literatura sobre calidad de vida tras LIVB con resultados no homogéneos134, 135, 136, 137. El más reciente afirma que la calidad de vida no se afecta en pacientes que sobreviven a una LIVB138.

Responsabilidad judical

En el contexto de la LIVB, la piedra angular que determinará la negligencia médica, será el descifrar si los estándares de cuidado han sido cumplidos. Si el cirujano dentro de este contexto, no utiliza o utiliza mal los métodos de identificación aceptados, legalmente estará más desprotegido44.

Las Sociedades Quirúrgicas Nacionales deberían planificar conferencias de consenso para definir los estándares de la CL. En noviembre de 2006, la Sociedad Holandesa Laparoscópica elaboró y puso en

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

Los autores agradecen a la Sra. María Cristina Claude y al Dr. José Quiñones Sampedro la realización de las ilustraciones que aparecen en este artículo.

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