Revisión de conjuntoLesiones iatrogénicas de la vía biliarIatrogenic bile duct injuries
Section snippets
Clasificación
Diferentes clasificaciones de LIVB han sido propuestas basándose en el nivel anatómico de la lesión o el mecanismo de acción, pero llamativamente ninguna ha valorado factores como la sepsis, el estado hemodinámico del paciente o las comorbilidades asociadas. La presencia de lesiones vasculares asociadas generalmente en LIVB más proximales al hilio hepático y su influencia clínica es considerado en las Clasificaciones de Hannover9, Lau10, Kapoor11 y Stewart-Way12, pero no en las clasificaciones
Factores de riesgo
Edad/sexo: los pacientes de edad avanzada y sexo varón tienen un riesgo incrementado de LIVB21.
Malformaciones congénitas: la agenesia parcial hepática ha sido descrita como factor de riesgo22.
Colecistitis aguda: las LIVB son 3 veces más frecuentes en las CL por colecistitis aguda, con una incidencia entre el 0,77-5,0% y es el mayor factor predisponente de LIVB23, 24, 25, 26, 27, 28.
Síndrome del conducto cístico oculto: cuando se diseca el infundíbulo para la identificación del conducto cístico
Medidas preventivas
Existen múltiples técnicas para la prevención de las LIVB: utilización de una cámara de 30 grados, evitar el uso de la termocoagulación cerca de la VB principal, una disección meticulosa y la conversión a cirugía abierta cuando la anatomía sea incierta41, 42.
Se han copiado principios de navegación para disminuir las LIVB. En el caso de las colecistectomías abiertas se habla de un «fundus first technique». En las CL, el punto de referencia es el Surco de Rouviêre43 (fig. 2). Dado que la causa
Diagnóstico
Hay que mantener un alto nivel de sospecha para diagnosticar las LIVB55. Podemos hablar de 3 escenarios posibles56:
- 1.
Diagnóstico intraoperatorio (<50%).
- 2.
Postoperatorio inmediato: pacientes que no estén clínicamente bien en las primeras 48 h de la cirugía, o con bilis en un drenaje abdominal. Se puede acompañar de colestasis57, 58.
- 3.
Pacientes diagnosticados de un modo tardío con síntomas de colangitis e ictericia obstructiva.
La ecografía permite visualizar las colecciones líquidas y la dilatación de
Actitud terapéutica
El tratamiento de las LIVB es complejo, y multidisciplinario. Se requiere conocer: el tipo de lesión, la situación clínica del paciente, lesiones vasculares asociadas, factores locales hospitalarios…
Describimos brevemente unas generalidades sobre el tratamiento no quirúrgico y quirúrgico, resaltando la hepaticoyeyunostomía (H-Y). Posteriormente definimos un tratamiento según los tipos de Strasberg. El tratamiento endoscópico será ampliado en lesiones Strasberg tipo A.
- 1.
Tratamiento no quirúrgico
Tecnica quirúrgica
La anastomosis bilioentérica que ofrece los mejores resultados es la H-Y en Y de Roux. El asa desfuncionalizada garantiza la ausencia de reflujo intestinal dentro de la VB, y evita la colangitis ascendente. La anastomosis hepatoduodenal presenta una mayor tensión anastomótica, el reflujo de comida macroscópico a nivel del árbol biliar y la posibilidad de desarrollar una fístula biliar de alto débito71. Los errores más comunes en relación con el fallo de la reparación y anastomosis bilioentérica
Técnica a realizar según la clasificación LIVB Strasberg
Tipo A: el tratamiento endoscópico (papilotomía+prótesis) en las fugas biliares del CC es muy eficiente, en cambio, si las fugas son más proximales el porcentaje de resolución del cuadro es inferior91. Las diferencia de presión basal o intraductales, la longitud del CC y el diámetro de la VB posiblemente expliquen las diferencias en los resultados92. No existen datos comparativos que definan el número óptimo de «stents», tamaño, configuración (recto o «pigtail»), longitud y tiempo de retirada93
Calidad de vida
Hasta ahora solo existen 4 estudios en la literatura sobre calidad de vida tras LIVB con resultados no homogéneos134, 135, 136, 137. El más reciente afirma que la calidad de vida no se afecta en pacientes que sobreviven a una LIVB138.
Responsabilidad judical
En el contexto de la LIVB, la piedra angular que determinará la negligencia médica, será el descifrar si los estándares de cuidado han sido cumplidos. Si el cirujano dentro de este contexto, no utiliza o utiliza mal los métodos de identificación aceptados, legalmente estará más desprotegido44.
Las Sociedades Quirúrgicas Nacionales deberían planificar conferencias de consenso para definir los estándares de la CL. En noviembre de 2006, la Sociedad Holandesa Laparoscópica elaboró y puso en
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos
Los autores agradecen a la Sra. María Cristina Claude y al Dr. José Quiñones Sampedro la realización de las ilustraciones que aparecen en este artículo.
Bibliografía (139)
Carl Langenbuch and the first cholecystectomy
Am J Surg
(1976)- et al.
Advantages of multidisciplinary management of bile duct injuries occurring during cholecystectomy
Am J Surg
(2008) - et al.
Biliary injury after laparoscopic cholecystectomy in a patient with right liver agenesis: case report and review of the literature
J Gastrointest Surg
(2008) - et al.
The “hidden cystic duct” syndrome and the infundibular technique of laparoscopic cholecystectomy--the danger of the false infundibulum
J Am Coll Surg
(2000) - et al.
Bile duct injuries 12 years after the introduction of laparoscopic cholecystectomy
J Gastrointest Surg
(2003) - et al.
Bile duct injuries. Spectrum, mechanisms of injury, and their prevention
Surg Clin North Am
(1994) - et al.
Complex bile duct injuries: management
HPB (Oxford)
(2008) Laser or electrocautery for laparoscopic cholecystectomy?
Am J Surg
(1991)New strategies to prevent laparoscopic bile duct injury--surgeons can learn from pilots
Surgery
(2002)Biliary injury in laparoscopic surgery: part 1. Processes used in determination of standard of care in misidentification injuries
J Am Coll Surg
(2005)
Is damage to the common bile duct during laparoscopic cholecystectomy an inherent risk of the operation?
Am J Surg
A cost-effectiveness analysis of intraoperative cholangiography in the prevention of bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy
J Am Coll Surg
New strategies to prevent laparoscopic bile duct injury--surgeons can learn from pilots
Surgery
Hilar and intrahepatic biliary enteric anastomosis
Surg Clin North Am
Percutaneous management of bile duct strictures and injuries associated with laparoscopic cholecystectomy: a decade of experience
J Am Coll Surg
Management of benign biliary strictures by percutaneous interventional radiologic techniques (PIRT)
HPB (Oxford)
Intrahepatic repair of bile duct injuries. A comparative study
J Gastrointest Surg
Major bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy: a tertiary center experience
J Gastrointest Surg
Repair of bile duct injuries with Gore-Tex vascular grafts: experimental study in dogs
J Gastrointest Surg
Application of a new type of sutureless magnetic biliary-enteric anastomosis stent for one-stage reconstruction of the biliary-enteric continuity after acute bile duct injury: an experimental study
J Surg Res
Iatrogenic lesion at cholecystectomy resulting in liver transplantation
Transplant Proc
Liver transplantation for the sequelae of intra-operative bile duct injury
HPB
Endoscopic and surgical management of bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy
Best Pract Res Clin Gastroenterol
Surgical management of patients with post-cholecystectomy benign biliary stricture complicated by atrophy-hypertrophy complex of the liver
HPB (Oxford)
Acute bile duct injury. The need for a high repair
Surg Endosc
Laparoscopic cholecystectomy--late results
Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd
Surgical management of bile duct injuries sustained during laparoscopic cholecystectomy: perioperative results in 200 patients
Ann Surg
Mortality and complications associated with laparoscopic cholecystectomy. A meta-analysis
Ann Surg
Evaluation of suspected bile duct injuries
Surg Endosc
Surgical treatment and outcome of iatrogenic bile duct lesions after cholecystectomy and the impact of different clinical classification systems
Br J Surg
Classification of iatrogenic bile duct injury
Hepatobiliary Pancreat Dis Int
New classification of acute bile duct injuries
Hepatobiliary Pancreat Dis Int
Right hepatic artery injury associated with laparoscopic bile duct injury: incidence, mechanism, and consequences
J Gastrointest Surg
An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy
J Am Coll Surg
Classification and treatment of bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy
Chirurg
Treatment of common bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy: endoscopic and surgical management
World J Surg
Bile duct injury and bile leakage in laparoscopic cholecystectomy
Br J Surg
Bile duct lesions in laparoscopic cholecystectomy
Chirurg
Benign biliary strictures: a review of 21 years of experience
J Am Coll Surg
Treatment of bile duct lesions after laparoscopic cholecystectomy
Gut
Iatrogenic bile duct injury: a population-based study of 152 776 cholecystectomies in the Swedish Inpatient Registry
Arch Surg
Biliary injuries in the laparoscopic era
Eur J Surg
Bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy: a collective experience of four teaching hospitals and results of repair
Aust N Z J Surg
Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: a prospective nationwide series
J Am Coll Surg
Avoidance of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy
J Hepatobiliary Pancreat Surg
Bile duct injuries, 1989–1993. A statewide experience. Connecticut Laparoscopic Cholecystectomy Registry
Arch Surg
Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis
J Hepatobiliary Pancreat Surg
Cited by (15)
Subvesical duct injury resolved by percutaneous drainage
2018, Gastroenterologia y HepatologiaSafety of laparoscopic subtotal cholecystectomy in acute cholecystitis. Experience in Southeast Mexico
2019, Revista de Gastroenterologia de MexicoBile duct injury prevention strategies in laparoscopic cholecystectomy: A systematic review
2022, Revista del Cuerpo Medico Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo