El sangrado digestivo alto (SDA) tiene una incidencia de 500,000 admisiones hospitalarias por año1 y una tasa de mortalidad de 3 a 14%, dependiendo de la etiología. El sangrado variceal y la úlcera péptica son las condiciones más comunes2.

Posterior a una resucitación adecuada, la endoscopía superior debe ser indicada dentro de las primeras 24 horas de SDA1,3. Sin embargo, la presencia de sangre, coágulos y/o restos puede limitar la visualización adecuada del tubo gastrointestinal superior, especialmente del fondo gástrico. Las recomendaciones del American College of Gastroenterology para el manejo de SDA establecen el uso de fármacos procinéticos, como la eritromicina, ya que podrían mejorar la visualización endoscópica, reducir la necesidad de repetición de endoscopia, reducir la estancia hospitalaria y disminuir costos1,4,5.

Se han publicado pocos estudios clínicos prospectivos sobre el uso de la metoclopramida como procinético para mejorar la visualización durante la endoscopia en pacientes con SDA y los resultados son heterogéneos. El objetivo principal de nuestro estudio fue evaluar prospectivamente la eficacia de la metoclopramida a una dosis de 20mg/IV versus placebo en la visualización del tubo gastrointestinal superior en pacientes con SDA agudo, utilizando la escala Avgerinos modificada6. Los objetivos secundarios fueron evaluar la necesidad de repetir endoscopia y la duración de la estancia hospitalaria.

Se realizó un estudio aleatorizado triple ciego, entre el 1ro de marzo del 2023 y el 1ro de junio de 2024. Nos apegamos a los lineamientos CONSORT para reportar nuestros resultados. Todos los pacientes consecutivos diagnosticados con SDA en el departamento de urgencias del Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” fueron evaluados.

El protocolo del estudio fue ingresado a ClinicalTrials.gov con número de identificación NCT06297954.

Criterios de inclusión: pacientes con SDA agudo (hematemesis, melena y/o vómito de material tipo café molido) dentro de 24 horas previas a la admisión hospitalaria, edad ≥ 18 años, calificación ASA <3, con o sin uso de anticoagulantes orales y pacientes hemodinámicamente estables previo a la endoscopia superior.

Criterios de exclusión: pacientes embarazadas, alérgicos a la metoclopramida, con marcapasos, con arritmia no controlada previa al estudio endoscópico, con diagnóstico previo de gastroparesia o con glucosa sanguínea >200mg/dl al momento de la admisión.

Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a razón de 1:1 para recibir metoclopramida o placebo. La aleatorización se realizó por medio de computadora. Veinticinco ámpulas fueron asignadas al grupo A (placebo) y otras 25 al grupo B (20mg metoclopramida, Carnotprim Lab). Las ámpulas de placebo y metoclopramida eran del mismo material y del mismo color y tamaño. A continuación, las ámpulas fueron numeradas y entregadas al equipo de trabajo de la investigación. El contenido de las ámpulas fue administrado de manera intravenosa y la endoscopia fue realizada 30-120 minutos después (fig. 1).

Figura 1.

Protocolo de aleatorización de pacientes.

El contenido de las ámpulas nunca fue revelado al endoscopista, al personal que administró la sustancia, al paciente, a la persona a cargo del análisis estadístico o al endoscopista experto (GGJA, con más de 20 años de experiencia), quien revisó todos los videos para comparar los resultados previos de la escala Avgerinos modificada. Los contenidos de las ámpulas fueron revelados al final del protocolo.

Se utilizó un gastroscopio Pentax y un procesador de video EPK-1000 con todos los pacientes. Como sedante se administró propofol, midazolam y fentanilo. Se realizó intubación orotraqueal, según fuera necesario, bajo las instrucciones del anestesiólogo. Todos los estudios fueron registrados de principio a fin. El endoscopista aplicó la escala Avgerinos modificada para visibilidad gástrica y duodenal. Dicha escala califica de 0 a 2, dependiendo del área de superficie visualizada del fondo, cuerpo y antro gástricos, y el bulbo duodenal. Un puntaje de 0 significa <25% de visibilidad del área de superficie, 1 significa entre 25 y 75% y 2 significa> 75%. Una puntuación ≥ 6 fue considerada visualización adecuada y un puntaje ≤ 5 visualización inadecuada7. La concordancia entre el endoscopista que realizó la endoscopia y el puntaje reportado por el endoscopista experto que revisó los videos fue evaluada utilizando el análisis Kappa. Los valores Kappa fueron interpretados de la siguiente manera: 0.0-2.0 sin concordancia, 2.1-3.9 concordancia mínima, 4.0-5.9 concordancia pobre, 6.0-7.9 concordancia moderada, 8.0-8.9 concordancia fuerte y> 9.0 concordancia casi perfecta8.

Se obtuvieron los datos demográficos, las pruebas de laboratorio, la presentación clínica, la etiología, el tiempo desde el inicio del sangrado a la admisión hospitalaria, el tiempo entre la admisión y la endoscopia, las unidades de transfusión sanguínea, el puntaje de sangrado Glasgow-Blatchford, la duración de la estancia hospitalaria, el requerimiento de repetición de endoscopia, complicaciones generales y complicaciones relacionadas con la metoclopramida, como alteraciones electrocardiográficas o neurológicas y mortalidad.

Calculamos el tamaño de la muestra con base en la eficacia de la eritromicina reportada en un estudio previo7. Realizamos la hipótesis de que la metoclopramida tendría un efecto comparable y obtuvimos un tamaño de muestra de 24 personas por grupo utilizando la diferencia entre la eficacia asumida de la metoclopramida (82%) y la tasa de placebo (33%), con una prueba de dos colas y un alfa de 0.05 y potencia de 95% (beta de 0.05).

Los datos de los pacientes fueron registrados en una hoja de cálculo Excel, eliminando sus nombres, fechas de nacimiento y números de serie de expedientes médicos para asegurar anonimato. El programa SPSS versión 25 fue utilizado para el análisis de datos. Se reportaron frecuencias y porcentajes como variables categóricas y medidas de tendencia central y dispersión (media/mediana; desviación estándar/rango intercuartílico) como variables cuantitativas para la estadística descriptiva. La distribución de la muestra fue evaluada con la prueba Kolmogorov-Smirnov.

Las variables categóricas fueron comparadas utilizando la prueba de chi cuadrada de Pearson o la prueba exacta de Fisher. Para comparar grupos independientes se utilizaron las pruebas t de Student y/o la prueba U de Mann-Whitney, según fuera adecuado. Se realizaron modelos de regresión lineal y logística para predecir la duración de la estancia hospitalaria y la necesidad de repetir el procedimiento endoscópico en ambos grupos. Los valores de p <0.05 y 95% de intervalo de confianza fueron considerados significativos estadísticamente. De igual manera, los puntajes medianos de la escala Avgerinos modificada fueron comparados utilizando la prueba estadística ANOVA, en relación con las etiologías de sangrado.

El ensayo fue realizado siguiendo los principios de la Declaración de Helsinki y las normas de las Buenas Prácticas Clínicas. El protocolo fue revisado y aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Nuevo León, con registro número GA22-00011. Todos los participantes dieron su consentimiento informado por escrito para participar en el ensayo.

Se analizó a un total de 52 pacientes y 50 fueron incluidos en el estudio. Veintisiete pacientes (54%) fueron hombres, 23 fueron mujeres (46%) y la edad promedio de los pacientes fue 60 años (rango 48-70). La presentación más frecuente de sangrado fue melena, en 50% de los casos (25 pacientes) y la etiología más frecuente fue el sangrado variceal en 42% (21 pacientes), seguida de úlcera péptica con 32% (16 pacientes) (tabla 1).

El tiempo medio entre la admisión hospitalaria y la endoscopía fue 14:37 horas (DE±5.4); 14:21 horas (DE±5.35) en el grupo A y 14:54 horas (DE±5.83) en el grupo B, sin significancia estadística (p=0.836).

Diecinueve pacientes presentaban sangrado esofágico (38%). Este sangrado fue debido a várices esofágicas en 18 de ellos (94%) y uno presentaba esofagitis erosiva (6%). El sitio de sangrado más frecuente fue el área gástrica, con 26 pacientes (52%), de los cuáles 16 (32%) presentaban úlceras gástricas. Al clasificar las úlceras por riesgo de resangrado, encontramos: Forrest IA en un paciente (2%), Forrest IB en un paciente (2%), Forrest IIA en 8 pacientes (16%) y Forrest III en 6 pacientes (12%). Cinco pacientes (10%) presentaban gastritis erosiva, 3 (6%) presentaban várices gástricas Tipo I de Sarin, 1 (2%) tenía lesión de Dieulafoy y 1 (2%) tenía úlcera gástrica maligna. El área duodenal presentó las menores lesiones, con un total de 5 pacientes (10%); 4 (8%) con lesiones de Dieulafoy y 1 (2%) con úlcera maligna.

El puntaje medio de la escala Avgerinos modificada para el grupo A fue 7.00 (rango: 5.00-8.00) versus 7.00 (rango: 6.50-8.00) para el grupo B (p=0.282). Respecto a la etiología del sangrado, el puntaje mediano de la escala Avgerinos modificada para el sangrado variceal fue 7.50 (rango 5.00-8.00) en el grupo A versus 7.00 (rango: 6.50-8.00) en el grupo B, sin significancia estadística (p=0.705). Los pacientes con úlcera péptica tuvieron una a mediana de puntaje de la escala Avgerinos modificada de 7.50 (rango: 7.00-8.00) en el grupo A, versus 7.50 (rango: 6.25-8.00) en el grupo B, sin significancia estadística (p=0.721) (tabla 2).

La concordancia entre los puntajes de la escala Avgerinos modificada del endoscopista ejecutante y el endoscopista experto fue moderada (valor de Kappa de 0.684) (p <0.001).

Al clasificar a los pacientes en aquellos con visualización gastroduodenal adecuada y en aquellos que no la tuvieron, se observó un mayor número de pacientes con estómago lleno en el grupo A (7 pacientes) que en el grupo B (2 pacientes) (p=0.066), sin diferencias estadísticamente significativas.

Los pacientes fueron divididos según el tiempo transcurrido entre la admisión al hospital y la endoscopía, con sus puntajes de la escala Avgerinos modificada: <8 horas, grupo A, 5.00 (rango: 4.00-6.00), grupo B, 7.00 (rango: 6.00-7.00) (p=0.923); 8-12 horas, grupo A 7.00 (rango: 4.00-8.00), grupo B 7.00 (rango: 7.00-7.50) (p=0.960); y 12-24 horas, grupo A, 7.00 (rangoe5.25-8.00), grupo B, 7.00 (rango: 6.00-8.00) (p=0.683). Ninguno de estos datos mostró significancia estadística.

En el subanálisis de la mediana de la escala de Avgerinos modificada por área anatómica (fondo, cuerpo, antro y bulbo duodenal), observamos una visualización significativamente mejorada del cuerpo gástrico y del antro en el grupo B (metoclopramida). La mediana de dicha escala fue 2.00 (rango: 2.00-2.00) para el cuerpo gástrico en el grupo B vs 2.00 (rango: 1.00-2.00) en el grupo A (p=0.004) y 2.00 (rango: 2.00-2.00) para el antro en el grupo B vs 2.00 (rango: 1.50-2.00) en el grupo A, (p=0.010) (tabla 3).

Respecto a la etiología de sangrado, la mediana de la escala modificada Avgerinos de sangrado variceal en el grupo A fue 2.00 (rango: 0.75-2.00) en el fondo, 1.50 (rango: 1.00-2.00) en el cuerpo, 2.00 (rango: 2.00-2.00) en el antro y 2.00 (rango: 2.00-2.00) en el bulbo duodenal, mientras que en el grupo B (metoclopramida) las medianas fueron 2.00 (rango: 1.00-2.00) en el fondo, 2.00 (rango: 2.00-2.00) en el cuerpo, 2.00 (rango: 2.00-2.00) en el antro y 2.00 (rango: 2.00-2.00) en el bulbo duodenal. Las diferencias entre grupos

por áreas anatómicas no fueron significativas estadísticamente (p=0.973, p=0.223, p=0.705 y p=0.973, respectivamente).

Para el sangrado no variceal, la mediana de los puntajes de la escala de Avgerinos modificada en el grupo A (placebo) fue 2.00 (rango: 0.00-2.00) en el fondo, 2.00 (rango: 1.00-2.00) en el cuerpo, 2.00 (rango: 1.00-2.00) en el antro y 2.00 (rango: 2.00-2.00) en el bulbo duodenal. En el grupo B las medianas fueron 2.00 (rango: 1.00-2.00) en el fondo, 2.00 (rango: 2.00-2.00) en el cuerpo, 2.00 (rango: 2.00-2.00) en el antro y 2.00 (rango: 2.00-2.00) en el bulbo duodenal. Las diferencias entre grupos por áreas anatómicas tampoco fueron estadísticamente significativas (p=0.310, p=0.070, p=0.134, p=0.561, respectivamente).

No observamos diferencias estadísticamente significativas en términos de la necesidad de una segunda endoscopia (3 pacientes en el grupo A vs 4 en el grupo B, [p=0.590]), días de estancia hospitalaria (7.13 [DE±3.33] en el grupo A vs 7.57 [DE±3.70] en el grupo B, [p=0.747]) o la necesidad de transfusión sanguínea (11 pacientes en el grupo A vs 11 en el grupo B [p=0.742]). El puntaje medio de la escala de sangrado Glasgow-Blatchford en el grupo A fue 11.55 (DE±2.65) vs 9.36 (DE±4.63) en el grupo B (p=0.191).

La necesidad de repetición de endoscopia en las siguientes 72 horas por cualquier razón fue indicada en 3 (12%) pacientes del grupo A y 4 (16%) del grupo B (p=0.684). La estancia hospitalaria fue similar en ambos grupos con 7.0 días (DE±3.08) en el grupo A y 7.32 días (DE±4.31) en el grupo B (p=0.764).

La media de hemoglobina previa a la endoscopia fue 8.28g/dl (DE±2.27); con promedio de 7.92g/dl (DE±2.06) en el grupo A y 8.63 (DE±2.45) en el grupo B (p=0.276). Se requirió transfusión sanguínea en 11 pacientes (38%); 6 en el grupo A y 5 en el grupo B (p=0.733). Seis pacientes fallecieron durante el periodo del estudio, 3 en cada grupo (p=0.100). Todas las muertes ocurrieron durante la hospitalización y estuvieron directamente asociadas al episodio hemorrágico. Todos los pacientes tuvieron seguimiento por posibles efectos adversos y no se observaron complicaciones como anafilaxis, reacciones extrapiramidales o arritmias cardíacas durante la hospitalización.

La metoclopramida a dosis de 20mg IV versus placebo no mejoró la visualización en el tubo gastrointestinal alto durante la endoscopia, según la escala Avgerinos modificada, en nuestro ensayo clínico aleatorizado triple ciego en pacientes con SDA. Tampoco tuvo el efecto de evitar la necesidad de repetición de endoscopia o de reducir la estancia hospitalaria.

El beneficio de los procinéticos, como la eritromicina, para la visualización durante endoscopia en pacientes con SDA ha sido reportado desde 19949. La eritromicina es el fármaco con mejor perfil hasta ahora. En una revisión sistemática reciente se mostró que la eritromicina mejoró la visualización de la mucosa gástrica y disminuyó la necesidad de transfusión sanguínea en pacientes con SDA10.

Seis estudios (dos publicados completos, un reporte breve y tres resúmenes) hasta la fecha han evaluado la utilidad de la metoclopramida para la visualización gastroduodenal durante endoscopia en pacientes con SDA. Sin embargo, los resultados son heterogéneos (tabla 4)11–16.

A diferencia de nuestros resultados, el ensayo clínico doble ciego controlado de Manupeeraphant et al.11 reportó un efecto superior de la metoclopramida vs placebo para la visualización gastroduodenal. Esta superioridad se observó incluso en pacientes sometidos a lavado gástrico, en quienes se encontró sangre fresca, coágulos y material tipo café molido. Sin embargo, a pesar del significativo número de pacientes (n=284), el estudio tiene limitaciones. Por ejemplo, el lavado gástrico para evaluar la gravedad del sangrado podría modificar la cantidad de contenido de sangre; no se detectó contenido sanguíneo durante el lavado gástrico en 20% de los pacientes y la presentación clínica de melena fue significativamente más alta en el grupo metoclopramida. Dado que los pacientes con melena probablemente tuvieran menor contenido sanguíneo en el estómago proximal que los pacientes con sangre fresca, tal diferencia podría beneficiar al grupo metoclopramida.

En 2010, Daram et al.15 publicaron un estudio doble ciego sobre el uso de metoclopramida (10mg) versus placebo previo a endoscopia para SDA y reportaron la no existencia de diferencia estadística entre el grupo placebo y el grupo metoclopramida, según escalas visuales.

De manera similar a nuestra investigación, 5 ensayos clínicos controlados (cuatro compararon el uso de metoclopramida versus placebo y uno comparó el uso de metoclopramida versus sin fármaco) encontraron que la metoclopramida no mejoró la visualización gastroduodenal durante la endoscopia (tabla 4)12–16.

En 2023, Vimonsuntirungsri et al.12 realizaron un ensayo clínico controlado doble ciego en dos centros de Tailandia, en el que su objetivo principal fue evaluar si la metoclopramida tenía algún impacto en la visualización del tubo gastroduodenal en pacientes con SDA. Reportaron visualización endoscópica adecuada en el grupo con metoclopramida (77.4%), en comparación con el grupo placebo (61.6%) (p=0.16). Sin embargo, cuando analizaron solo pacientes con lesiones gástricas, encontraron visualización adecuada en 92.9% de los pacientes con metoclopramida vs 50% de los pacientes con placebo (p=0.03). Encontraron mejor visualización en el fondo gástrico en el grupo con metoclopramida, con un puntaje de visualización endoscópico de 1.79 (DE±0.42) en el grupo antes mencionado vs 1.29 (DE±0.72) en el grupo con placebo (p=0.03). Como objetivo secundario, analizaron la necesidad de repetición de endoscopía a las 72 horas y encontraron que fue menor con metoclopramida (3.2%), en comparación con placebo (22%), (p=0.02). A diferencia de esto, la visualización gástrica/duodenal no fue significativamente diferente entre pacientes tratados con metoclopramida y con placebo. Además, la metoclopramida no tuvo efecto clínico sobre la duración de la estancia hospitalaria (p=0.747) o la necesidad de la repetición de endoscopía (p=0.590).

De igual manera, Estes et al.13 reportaron en su ensayo clínico controlado de 52 pacientes con SDA que recibieron metoclopramida o placebo 30-120 minutos previo a la endoscopia, utilizando la escala Avgerinos modificada. La metoclopramida no mejoró la visualización de la mucosa, ni redujo la duración de la endoscopia, el número de transfusiones, la necesidad de repetir endoscopia, ni la duración de la estancia hospitalaria.

Suss et al.14 publicaron un resumen, en el cual 26 pacientes fueron aleatorizados para recibir 10mg de metoclopramida intravenosa o sin medicamento. Realizaron endoscopia 30-120 minutos y no encontraron diferencia estadísticamente significativa en la visualización endoscópica (p=0.64). También, Habashi et al.16 publicaron un resumen, en el cual 45 pacientes fueron asignados a 3 grupos: metoclopramida, eritromicina y placebo y cada grupo consistió en 15 pacientes. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas al evaluar la calidad de la visualización gastroduodenal.

Entre los objetivos secundarios del presente estudio, evaluamos la necesidad de repetir la endoscopia dentro de las siguientes 72 horas, por cualquier razón, y no encontramos significancia estadística (p=0.684) entre la metoclopramida y placebo (4 y 3 pacientes, respectivamente).

Un metaanálisis realizado en 2010 evaluó el efecto de procinéticos en pacientes con SDA. Reportaron que el uso de procinéticos, como la eritromicina o la metoclopramida, redujeron la necesidad de repetir endoscopía (OR 0.55; IC95% 0.32-0.94). Sin embargo, no encontraron beneficio cuando analizaron solamente los estudios con metoclopramida17.

Aunque tanto la metoclopramida como la eritromicina tienen acción procinética, cada una actúa por diferentes vías. Una posible explicación de por qué la eritromicina muestra mejoría en la visualización endoscópica, en comparación con la metoclopramida, podría ser que tenga mejor eficacia para generar un incremento en la motilidad gástrica. Esto se ha observado en estudios que evalúan el vaciado gástrico en pacientes críticos18,19.

Por otro lado, no observamos influencia de la metoclopramida sobre la cantidad de unidades de transfusiones sanguíneas o duración de estancia hospitalaria.

Respecto a nuestros objetivos secundarios, solo el trabajo de Vimonsuntirungsri et al.12 describió una disminución de la necesidad de repetir la endoscopia con metoclopramida. Los demás estudios no reportaron diferencias, como en el presente estudio11,13–16. (tabla 4).

Las limitaciones de nuestro estudio se deben a que es un estudio de un solo centro.

El tiempo de inicio del sangrado a la endoscopia podría influir en el resultado de visualización. Cuando analizamos pacientes sometidos a endoscopia dentro de las primeras 8 horas de admisión hospitalaria versus pacientes sometidos a endoscopia a 12-24 horas, no encontramos diferencias en la visualización de mucosa, ni en la necesidad de repetir endoscopia, ni la duración de la estancia hospitalaria. Sin embargo, se sabe que la concentración de plasma de metoclopramida se mantiene hasta por 8 horas20.

Consideramos que una de las fortalezas del presente estudio es su diseño de ensayo controlado aleatorizado triple ciego, que evalúa la eficacia de la metoclopramida a una dosis de 20mg, superior a la de 10mg analizada en estudios anteriores.

La administración de 20mg/IV de metoclopramida vs placebo previo a endoscopia no mejoró la visualización endoscópica, ni disminuyó la necesidad de repetir endoscopia, ni la duración de estancia hospitalaria, en pacientes con sangrado digestivo alto, de cualquier etiología.

No se recibió apoyo financiero con relación al presente estudio/artículo.

Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.