Los anticoagulantes, fundamentales en el tratamiento de diversas condiciones cardiovasculares, aumentan el riesgo de sangrado gastrointestinal (GI). Este riesgo varía según el tipo y la vía de administración del anticoagulante. Estudios nacionales reportan tasas de sangrado entre el 0.5 y el 4.7%, mientras que globalmente varían entre el 4 y el 17%. Este estudio caracteriza la población anticoagulada con sangrado GI en seguimiento en una clínica de anticoagulación de referencia, aportando a la epidemiología regional y la toma de decisiones clínicas.
Materiales y métodosEstudio de corte transversal en los pacientes adultos no gestantes, anticoagulados con warfarina, anticoagulantes orales directos o parenterales que presentaron sangrado GI entre enero de 2018 y junio de 2022.
ResultadosSe incluyeron 121 pacientes. La principal indicación de anticoagulación fue la fibrilación auricular (35%) y al menos el 30% tenían un episodio de sangrado previo. El principal origen de sangrado fue el tracto GI alto (51%). No hubo diferencias estadísticamente significativas en las intervenciones terapéuticas entre los diferentes agentes anticoagulantes evaluados. El 9.1% de los pacientes presentaron resangrado durante la hospitalización y la mortalidad hospitalaria fue del 2.5%.
ConclusionesLos hallazgos de este estudio muestran que el sangrado gastrointestinal asociado al uso de agentes anticoagulantes no muestra diferencias relevantes en las características clínicas, régimen de tratamiento y desenlaces según el tipo de anticoagulante empleado. El comportamiento del sangrado digestivo en pacientes anticoagulados podría ser similar al de los pacientes no anticoagulados; se requieren más estudios que comparen estos 2 grupos de pacientes.
Anticoagulants, essential in the treatment of different cardiovascular conditions, increase the risk of gastrointestinal bleeding. This risk varies, according to the type and administration route of the anticoagulant. National studies report bleeding rates between 0.5% and 4.7%, whereas worldwide rates vary between 4% and 17%. The present study characterizes the anticoagulated population with gastrointestinal bleeding, followed at a referral anticoagulation clinic, contributing to the regional epidemiology and clinical decision-making.
Materials and methodsA cross-sectional study was conducted on non-pregnant patients anticoagulated with warfarin, direct-acting oral anticoagulants, or parenteral anticoagulants, and who presented with gastrointestinal bleeding, within the time frame of January 2018 and June 2022.
ResultsThe study included 121 patients. The main indication for anticoagulation was atrial fibrillation (35%) and at least 30% had a previous bleeding episode. The upper gastrointestinal tract was the primary origin of bleeding (51%). There were no statistically significant differences in the therapeutic interventions between the different anticoagulant agents evaluated. A total of 9.1% of patients presented with rebleeding during hospitalization and in-hospital mortality was 2.5%.
ConclusionsOur findings showed that patients with gastrointestinal bleeding associated with anticoagulant use had no relevant differences regarding clinical characteristics, treatment regimen, and outcomes, according to the type of anticoagulant employed. The behavior of gastrointestinal bleeding in anticoagulated patients may be similar to that of non-anticoagulated patients. Further studies comparing these two patient groups are warranted.
Los antagonistas de la vitamina K (AVK), como la warfarina; los anticoagulantes orales directos (ACOD), como apixabán, dabigatrán, edoxabán y rivaroxabán; y las heparinas, que incluyen la heparina no fraccionada (HnF) y las heparinas de bajo peso molecular (HBPM), como enoxaparina y dalteparina, se utilizan en el manejo integral de los pacientes con fibrilación auricular (FA), tromboembolismo venoso (TEV) y prótesis cardíacas valvulares1,2. Según su vía de administración, los anticoagulantes se dividen en 2 grupos: parenterales y orales3. Los parenterales incluyen las heparinas, mientras que los orales abarcan los AVK y los ACOD, que se subdividen en inhibidores del factor Xa e inhibidores directos de la trombina4.
Los medicamentos anticoagulantes, independiente de su vía de administración, pueden aumentar el riesgo de sangrado gastrointestinal (GI) con origen endoluminal, ya sea por úlceras o divertículos, o después de procedimientos endoscópicos terapéuticos5.
El riesgo de sangrado ha sido ampliamente estudiado en la literatura, sin embargo, no existe evidencia que indique una diferencia significativa en el riesgo de sangrado GI entre los diferentes tipos de anticoagulantes, incluyendo los ACOD y AVK. A pesar de esto, se han observado diferencias en otros desenlaces, como la mortalidad general, el riesgo de eventos cerebrovasculares y otros factores clínicos, los cuales pueden influir en la elección del tratamiento anticoagulante más adecuado para cada paciente6,7.
Respecto a los anticoagulantes parenterales como las HBPM, el riesgo de sangrado por todas las causas se sitúa entre el 1-2%, siendo mayor cuando se emplean a dosis terapéuticas que profilácticas8. Por otro lado, se ha encontrado una mayor tasa de incidencia de sangrado mayor con HnF que con las HBPM8. Existe poca evidencia que evalúe las opciones parenterales en el contexto de sangrado GI.
Las clínicas de anticoagulación tienen como objetivo principal optimizar la seguridad y eficacia del tratamiento anticoagulante. Los profesionales de estas clínicas se encargan de determinar el régimen terapéutico más adecuado para cada paciente, lo que incluye la selección de una dosis individualizada teniendo en cuenta factores como el riesgo de sangrado y trombosis, las interacciones farmacológicas posibles y las comorbilidades presentes. Además, se enfocan en el seguimiento y la educación del paciente para asegurar un manejo adecuado de los anticoagulantes9.
A nivel internacional, se reporta una incidencia de sangrado GI que puede variar entre el 4 y el 17%, dependiendo del tipo de terapia anticoagulante, la edad del paciente y otros factores adicionales a consideración10. A nivel nacional, no existen estudios que evalúen específicamente el riesgo o la presentación de sangrado GI en la población anticoagulada; los datos disponibles sitúan el riesgo de sangrado mayor entre el 1.16 y el 2.46%, y de sangrado no mayor entre el 8.17 y el 37.68%9,11, tomando en cuenta que estos valores son tomados de estudios que difieren en la población de interés, las indicaciones de anticoagulación y la terapia empleada.
Este estudio busca caracterizar la población ambulatoria bajo tratamiento con anticoagulantes que desarrollan sangrado GI y contribuir a la epidemiología regional y a la toma de decisiones clínicas en este contexto.
Materiales y métodosSe diseñó un estudio de corte transversal en el que se evaluaron las historias clínicas de los pacientes adultos que recibieron al menos una dosis de anticoagulante oral o parenteral, que estuvieran en seguimiento en la clínica de anticoagulación de la Fundación Valle del Lili en Cali, Colombia, entre enero del 2018 hasta junio de 2022, y que durante este período de tiempo hubieran consultado por el servicio de urgencias o presentaran en su hospitalización un episodio por algún código CIE-10 de sangrado GI. No se incluyeron pacientes embarazadas o en periodo de lactancia.
Se identificaron 274 pacientes que se encontraban en seguimiento por la clínica de anticoagulación y tuvieron diagnóstico CIE-10 de sangrado GI al ingreso por urgencias o durante su hospitalización. Teniendo en cuenta los criterios de selección, se incluyeron 121 pacientes (fig. 1).
Se establecieron 3 grupos de anticoagulantes para el análisis: AVK, de estos el medicamento indicado fue Warfarina; ACOD y anticoagulantes parenterales. Se recolectaron los datos de las pruebas diagnósticas correspondientes al inicio del episodio de sangrado a partir de las historias clínicas, ya fuera este el motivo de consulta en urgencias o un evento ocurrido durante la hospitalización del paciente por otras causas. La información se almacenó en una plataforma institucional para captura de datos de investigación (BD Clinic), garantizando la confidencialidad de los datos obtenidos de las historias clínicas y del formato de recolección mediante la codificación de los pacientes. Solo el equipo investigador tuvo acceso a esta información.
VariablesDentro de las variables independientes se incluyeron características demográficas (sexo, edad), clínicas (comorbilidades, antecedentes, indicación de anticoagulación, origen del sangrado, Glasgow-Blatchford Bleeding Score [GBS]), de tratamiento (manejo médico, manejo endoscópico, manejo quirúrgico o angiográfico), de desenlaces clínicos (mortalidad y resangrado intrahospitalarios). Cabe mencionar que la GBS es una herramienta en la toma de decisiones clínicas respecto al momento de la endoscopia, cuyas variables clínicas y paraclínicas requeridas estaban disponibles en la historia clínica de los pacientes. La variable dependiente/desenlace fue el tipo de anticoagulante.
Para este estudio se considera sangrado mayor cuando cumple al menos uno de los siguientes criterios: sangrado fatal, sangrado en un órgano crítico (intracraneal, intraespinal, intraocular, retroperitoneal, intraarticular, pericárdico, intramuscular con síndrome compartimental), disminución de hemoglobina ≥2g/dl en un periodo de 24h atribuible al sangrado y/o necesidad de transfusión de ≥2 unidades de glóbulos rojos o su equivalente. Sangrado no mayor clínicamente relevante incluye sangrados que no cumplen criterios de sangrado mayor, pero que requieren intervención médica, generan hospitalización o visita no programada a un centro de salud, o interrumpen el tratamiento anticoagulante y el sangrado menor incluye cualquier sangrado que no cumple criterios de sangrado mayor ni de sangrado no mayor clínicamente relevante.
Frente al manejo, se considera manejo médico la implementación de medicamentos o hemoderivados de manera sistémica (p. ej., inhibidores de bomba de protones [IBP], transfusión de glóbulos rojos, ácido tranexámico, carbón activado, entre otros). El manejo endoscópico incluyó los procedimientos de escleroterapia, ligadura, hemoclips, argón plasma y electrocoagulación en el sitio del sangrado; por su parte el manejo angiográfico se realiza con fines diagnósticos y terapéuticos por medio de embolización vascular en cuanto fue posible, mientras que el manejo quirúrgico es dado principalmente para el control del sangrado en el área anatómica afectada cuando no se tiene certeza de su ubicación, no es posible el acceso endoscópico o la condición clínica del paciente empeora o no mejora a pesar de otro tipo de manejo empleado. Los tratamientos empleados no son excluyentes entre sí, ya que un paciente pudo haber recibido más de un tipo de tratamiento.
Con respecto a los desenlaces, el resangrado se refiere a la recurrencia del episodio de hemorragia en el tracto gastrointestinal después de haber logrado inicialmente la hemostasia o el cese del sangrado durante la estancia hospitalaria y la mortalidad se refiere al fallecimiento del sujeto de estudio durante su estancia hospitalaria por cualquier causa.
Análisis estadísticoEl análisis estadístico descriptivo se realizó calculando proporciones para las variables cualitativas y media o mediana con sus respectivas medidas de dispersión (desviación estándar o rangos intercuartílicos), según la distribución de los datos para las variables cuantitativas. Para determinar la relación entre la variable dependiente (tipo de anticoagulante) y las variables independientes, las variables cualitativas se compararon utilizando la prueba de Chi-cuadrado o F de Fisher, mientras que las variables cuantitativas se analizaron mediante las pruebas de Mann-Whitney o T-Student. Se consideraron significativas las variables con un valor p menor de 0.05. Los datos fueron procesados en el programa estadístico STATA® v.14.
ResultadosSe evaluaron las historias clínicas de los 121 pacientes que cumplieron con los criterios de selección. En esta población se observó una mayor proporción de mujeres (54%), la mediana de edad fue 69 años (IQR: 58-79). En el grupo de warfarina fue de 62 años (IQR: 56-72), comparado con 75 años (IQR: 67-82) en el grupo de ACOD y 66 años (IQR: 58-78) en el grupo de parenterales, con una diferencia estadísticamente significativa (p=0.005) (tabla 1). En cuanto a las comorbilidades gastrointestinales, se identificaron como más frecuentes el sangrado GI previo (32%), la enfermedad diverticular (13%) y la ectasia vascular (13%). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre estos hallazgos (tabla 1).
Características clínicas, demográficas y antecedentes de los pacientes
| Características | N | General n (%) | Warfarina n (%) | ACOD n (%) | Parenterales n (%) | Valor de p* |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Total | 121 | 28 (23.1) | 46 (38) | 47 (38.8) | ||
| Género | 121 | 0.300 | ||||
| Femenino | 65 (54) | 12 (43) | 24 (52) | 29 (62) | ||
| Masculino | 56 (46) | 16 (57) | 22 (48) | 18 (38) | ||
| Edada | 121 | 69 (58-79) | 62 (56-72) | 75 (67-82) | 66 (58-78) | 0.005 |
| Comorbilidades gastrointestinales | ||||||
| Sangrado gastrointestinal previo | 39 (32) | 8 (29) | 15 (33) | 16 (34) | 0.890 | |
| Enfermedad diverticular | 16 (13) | 1 (3.7) | 9 (20) | 6 (13) | 0.200 | |
| Ectasia vascular | 16 (13) | 3 (11) | 4 (8.7) | 9 (19) | 0.400 | |
| Gastritis erosiva | 11 (9.1) | 2 (7.1) | 4 (8.7) | 5 (11) | >0.900 | |
| Úlcera previa | 10 (8.3) | 4 (15) | 4 (8.7) | 2 (4.3) | 0.200 | |
| Enfermedad por reflujo gastroesofágico | 7 (5.9) | 2 (7.1) | 3 (6.8) | 2 (4.3) | 0.800 | |
| Otras comorbilidades | ||||||
| Hipertensión arterial | 66 (55) | 13 (48) | 33 (72) | 20 (43) | 0.013 | |
| Malignidad sólida | 37 (31) | 3 (11) | 13 (29) | 21 (45) | 0.008 | |
| Diabetes | 27 (22) | 10 (36) | 10 (22) | 7 (15) | 0.110 | |
| Dislipidemia | 27 (22) | 10 (36) | 12 (26) | 5 (11) | 0.031 | |
| Enfermedad renal crónica | 14 (12) | 6 (21) | 2 (4.0) | 6 (13) | 0.078 | |
| Enfermedad hepática | 14(12) | 2 (7.1) | 3 (6.5) | 9 (19) | 0.200 | |
| Enfermedad autoinmune | 9 (7.5) | 5 (19) | 1 (2.2) | 3 (6.4) | 0.042 | |
| Malignidad hematológica | 2 (1.7) | 0 (0) | 1 (2.2) | 1 (2.1) | >0.900 | |
| Paraclínicos | ||||||
| Hemoglobina (g/dl)a | 119 | 10 (13-7.8) | 10.8 (14.2-7.5) | 10.7 (13-8.1) | 9.2 (11-7.7) | 0.081 |
| Plaquetas (μl)a | 119 | 242,000 (328,000-187,000) | 212,500 (282,000-176,500) | 249,000 (319,500-185,500) | 275,000 (337,000-208,000) | 0.153 |
| Tiempo de protrombina (s)a | 59 | 15 (22-13) | 28 (51-20) | 14 (15-13) | 14 (15-12) | <0.001 |
| Tiempo parcial de tromboplastina (s)a | 55 | 36 (44-32) | 46 (52-38) | 35 (38-31) | 33 (36-29) | <0.001 |
ACOD: anticoagulantes orales de acción directa.
Con respecto a otras comorbilidades, el 55% de los pacientes tenían hipertensión arterial, siendo mayor en los pacientes con ACOD (72%), con un valor de p=0.013; El 31% de los pacientes presentaba malignidad sólida, con una prevalencia significativamente mayor en el grupo de anticoagulantes parenterales (p=0.008). La dislipidemia estaba presente en el 22% de los pacientes, siendo más frecuente el sangrado GI en el grupo de ACOD (p=0.031). Por último, el 7.5% de los pacientes padecía enfermedad autoinmune, con una frecuencia significativamente mayor en el grupo de Warfarina (p=0.042). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los niveles de hemoglobina ni recuento de plaquetas, mientras que el valor de tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina se encontraban más prolongados en el grupo de Warfarina con un valor de p<0.001 (tabla 1).
Las principales indicaciones para anticoagulación fueron FA (36.4%), seguida de tromboembolismo pulmonar y condiciones de hipercoagulabilidad (21.5% cada indicación) y prótesis valvular cardíaca (6.6%). Los ACOD fueron los más utilizados en los pacientes con FA, con una frecuencia del 58.7%. Por su parte, la Warfarina presentó una mayor prevalencia en esta misma condición, alcanzando un 35.7%. En el caso del tromboembolismo pulmonar, los anticoagulantes parenterales fueron los más empleados, con una frecuencia del 36.2%. Estas diferencias resultaron estadísticamente significativas (p<0.001). El 17.7% de los pacientes se encontraba recibiendo un antiagregante plaquetario y el 24% del total de pacientes utilizaba los IBP al momento de presentar el episodio de sangrado GI. En este último grupo, el 60% se encontraban en manejo con anticoagulantes parenterales, en donde se evidenció una diferencia estadísticamente significativa (p<0.050) (tabla 2).
Antecedentes farmacológicos e indicación de anticoagulación
| Características | N | General n (%) | Warfarina n (%) | ACOD n (%) | Parenterales n (%) | Valor de p* |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Indicación de anticoagulación | ||||||
| Total | 121 | 28 (23.1) | 46 (38) | 47 (38.8) | ||
| Indicación anticoagulación | 121 | <0.001 | ||||
| Fibrilación auricular | 44 (36.4) | 10 (35.7) | 27 (58.7) | 7 (14.9) | ||
| Prótesis valvular cardíaca | 8 (6.6) | 8 (28.6) | 0 (0) | 0 (0) | ||
| Tromboembolismo pulmonar | 26 (21.5) | 0 (0) | 9 (19.6) | 17 (36.2) | ||
| Trombosis venosa profunda | 17 (14) | 4 (14.3) | 3 (6.5) | 10 (21.3) | ||
| Condición de hipercoagulabilidada | 26 (21.5) | 6 (21.4) | 7 (15.2) | 13 (27.6) | ||
| Antecedentes farmacológicos | ||||||
| Inhibidores de la bomba de protones ambulatorios | 121 | 29 (24) | 2 (7.1) | 9 (20) | 18 (38) | 0.005 |
| Ácido acetilsalicílico (ASA) | 120 | 19 (16) | 3 (11) | 9 (20) | 7 (15) | 0.700 |
| Esteroides ambulatorios | 120 | 11 (9.2) | 3 (11) | 1 (2.2) | 7 (15) | 0.082 |
| AINE ambulatorios | 119 | 7 (5.9) | 2 (7.1) | 2 (4.3) | 3 (6.7) | 0.800 |
| Otros antiagregantes plaquetarios | 121 | 2 (1.7) | 0 (0) | 0 (0) | 2 (4.3) | 0.110 |
ACOD: anticoagulantes orales de acción directa; AINE: antiinflamatorios no esteroideos.
Se encontró que en el 51% de los casos identificados correspondían a sangrado digestivo alto, siendo el estómago el principal foco identificado (35%), mientras que el 40% de los pacientes presentaron sangrado con origen en colon. Se encontró una mayor proporción de pacientes con sangrado alto en el grupo de warfarina y anticoagulantes parenterales entre un 62 y un 51%, respectivamente. En el grupo de los ACOD, el 55% presentaron sangrado digestivo bajo. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la localización de sangrado y la anticoagulación recibida (p=0.200).
Para la estratificación del riesgo de sangrado se usó el GBS; este puntaje se calculó para 50 pacientes. Este score fue mayor en el grupo de pacientes con anticoagulantes parenterales al compararlo con los demás agentes, sin encontrar una diferencia estadísticamente significativa (p=0.080) (tabla 3).
Diagnóstico y origen del sangrado
| Características | N | General n (%) | Warfarina n (%) | ACODn (%) | Parenterales n (%) | Valor de p* |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Total | 121 | 28 (23.1) | 46 (38) | 47 (38.8) | ||
| Tipo de sangrado actual | 115 | 0.400 | ||||
| Sangrado gastrointestinal alto | 59 (51) | 16 (62) | 20 (45) | 23 (51) | ||
| Sangrado gastrointestinal bajo | 54 (47) | 9 (35) | 24 (55) | 21 (47) | ||
| Sangrado gastrointestinal alto y bajo | 2 (1.7) | 1 (3.8) | 0 (0) | 1 (2.2) | ||
| Sitio de sangrado | 101 | 0.259 | ||||
| Esófago | 4 (4.0) | 2 (9.5) | 1 (2.5) | 1 (2.5) | ||
| Estómago | 36 (35) | 10 (48) | 13 (32.5) | 13 (32.5) | ||
| Duodeno | 5 (5.0) | 1 (5.0) | 4 (10.0) | 0 (0) | ||
| Intestino medio | 4 (4.0) | 1 (4.8) | 1 (2.5) | 2 (5.0) | ||
| Colon | 40 (40) | 4 (19) | 16 (40) | 20 (50) | ||
| No identificable | 12 (12) | 3 (14) | 5 (12.5) | 4 (10) | ||
| Blatchford Bleeding Scorea | 50 | 9 (12-6) | 9 (15-8) | 7.5 (9.8-5.2) | 11 (12.5-7) | 0.083 |
ACOD: anticoagulantes orales de acción directa.
De los 81 pacientes (66.9%) sometidos a endoscopia digestiva alta, los principales hallazgos incluyeron gastropatía erosiva antral (32%) y úlcera gástrica (30.5%), mientras que 9 pacientes no mostraron hallazgos positivos. De los 52 pacientes (43%) que se sometieron a colonoscopia, los principales hallazgos incluyeron divertículos (23%) y hemorroides (19.2%), mientras que 7 pacientes no se identificaron hallazgos. No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los diversos agentes anticoagulantes empleados y los hallazgos en la endoscopia digestiva superior y la colonoscopia (p>0.500 para ambos grupos) (tabla 4). Los pacientes en los que no se identificaron lesiones en estos procedimientos fueron sometidos a evaluaciones adicionales, en las cuales se detectaron ectasias vasculares en 2 casos: uno mediante cápsula endoscópica en un paciente del grupo de ACOD, y otro mediante angio-TAC en un paciente del grupo de anticoagulantes parenterales. En consecuencia, en 14 pacientes (11.6%) no se logró identificar el origen del sangrado GI.
Hallazgos endoscópicos y clasificación del sangrado
| Características | N | General n (%) | Warfarina n (%) | ACOD n (%) | Parenterales n (%) | Valorde p* |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Total | 121 | 28 (23.1) | 46 (38) | 47 (38.8) | ||
| Hallazgos endoscópicos | 81 | 0.580 | ||||
| Gastropatía erosiva antral | 23 (31.9) | 5 (27.8) | 7 (29.2) | 11 (39.3) | ||
| Úlcera gástrica | 22 (30.5) | 8 (44.4) | 7 (29.2) | 7 (25) | ||
| Várices esofágicas | 7 (9.7) | 2 (11) | 3 (12.5) | 2 (7.2) | ||
| Carcinoma gástrico | 5 (6.9) | 0 (0) | 2 (8.3) | 3 (10.7) | ||
| Úlcera duodenal | 6 (8.4) | 2 (11) | 3 (12.5) | 1 (3.5) | ||
| Ectasias vasculares | 4 (5.5) | 1 (5.5) | 0 (0) | 3 (10.7) | ||
| Pólipos gástricos | 3 (4.2) | 1 (5.5) | 2 (8.3) | 0 (0) | ||
| Esofagitis erosiva | 2 (2.8) | 1 (5.5) | 0 (0) | 1 (3.5) | ||
| Hallazgos de colonoscopia | 52 | 0.650 | ||||
| Divertículos | 12 (23) | 4 (28.6) | 3 (15.8) | 5 (26.3) | ||
| Hemorroides | 10 (19.2) | 4 (28.6) | 2 (10.5) | 4 (21) | ||
| Úlcera | 6 (11.5) | 1 (7.1) | 3 (15.8) | 2 (10.5) | ||
| Ectasias vasculares | 5 (9.6) | 0 (0) | 3 (15.8) | 2 (10.5) | ||
| Pólipos | 5 (9.6) | 3 (21.4) | 1 (5.3) | 1 (5.3) | ||
| Masas o tumores | 5 (9.6) | 1 (7.1) | 2 (10.5) | 2 (10.5) | ||
| Colitis | 2 (3.9) | 1 (7.1) | 1 (5.3) | 0 (0) | ||
| Clasificación de Forrest | 25 | 0.400 | ||||
| I A | 1 (4) | 1 (11.1) | 0 (0) | 0 (0) | ||
| I B | 2 (8) | 0 (0) | 1 (11.1) | 1 (14.3) | ||
| II B | 4 (16) | 1 (11.1) | 2 (22.2) | 1 (14.3) | ||
| II C | 2 (8) | 2 (22.2) | 0 (0) | 0 (0) | ||
| III | 16 (64) | 5 (55.5) | 6(66.6) | 5 (71.4) |
ACOD: anticoagulantes orales de acción directa.
La clasificación de Forrest se aplicó únicamente a los sangrados por úlceras gástricas y duodenales, de los 28 pacientes con estas lesiones, 3 no contaban con una clasificación descrita. El 64% se clasificaron como Forrest III, sin diferencias estadísticamente significativas (p=0.400) (tabla 4).
De la población estudiada, 19.8% requirieron manejo endoscópico, siendo la escleroterapia (33%) y el argón plasma (41%) los principales métodos terapéuticos. Se intervinieron el 1.6% de forma quirúrgica y el 1.7% vía angiográfica. Los demás pacientes recibieron solo manejo médico, encontrándose una diferencia estadísticamente significativa a favor del grupo de pacientes que recibía warfarina en comparación con ACOD o parenterales (82, 54 y 69%, respectivamente; p=0.044). Es importante mencionar que esta diferencia significativa de manejo médico a favor de AVK se debe exclusivamente al mayor uso de vitamina K en esta población (39%; p<0.001). El 34% de los pacientes requirió transfusión de glóbulos rojos y el 2.5% de plaquetas, sin diferencias significativas entre los tipos de anticoagulantes (p=0.600 y p=0.800, respectivamente) (tabla 5).
Manejo y desenlaces de los pacientes
| Características | General n (%) | Warfarina n (%) | ACOD n (%) | Parenterales n (%) | Valorde p* |
|---|---|---|---|---|---|
| Total | 121 | 28 (23.1) | 46 (38) | 47 (38.8) | |
| Manejoa | |||||
| Manejo médico | 79 (66) | 23 (82) | 25 (54) | 31 (69) | 0.044 |
| Inhibidores de bomba de protones | 62 (51) | 16 (57) | 21 (46) | 25 (53) | 0.700 |
| Transfusión de glóbulos rojos | 41 (34) | 8 (29) | 15 (33) | 18 (39) | 0.600 |
| Vitamina K | 13 (11) | 11 (39) | 1 (2.2) | 1 (2.1) | <0.001 |
| Transfusión de plasma fresco congelado | 7 (5.8) | 1 (3.6) | 2 (4.3) | 4 (8.7) | 0.700 |
| Plaquetas | 3 (2.5) | 0 (0) | 1 (2.2) | 2 (4.3) | 0.800 |
| Somatostatina | 3 (2.5) | 0 (0) | 2 (4.3) | 1 (2.1) | 0.600 |
| Ácido tranexámico | 2 (1.7) | 1 (3.6) | 1 (2.2) | 0 (0) | 0.500 |
| Concentrados de complejo protrombínico | 1 (0.8) | 0 (0) | 0 (0) | 1 (2.1) | >0.900 |
| Sulfato protamina | 1 (0.8) | 0 (0) | 0 (0) | 1 (2.1) | 0.600 |
| Carbón activado | 1 (0.8) | 0 (0) | 1 (2.2) | 0 (0) | 0.600 |
| Manejo endoscópico | 24 (19.8) | 2 (7.1) | 12 (26) | 10 (21.2) | 0.300 |
| Argón plasma | 10 (41.6) | 0 (0) | 6 (15.8) | 4 (12.1) | |
| Escleroterapia | 8 (33) | 1 (4.5) | 5 (13.1) | 2 (6) | |
| Ligadura con banda | 3 (12.5) | 0 (0) | 1 (2.6) | 2 (6) | |
| Hemoclips | 2 (8.3) | 1 (4.5) | 0 (0) | 1 (3.1) | |
| Electrocoagulación | 1 (4.1) | 0 (0) | 0 (0) | 1 (3.1) | |
| Manejo quirúrgico | 2 (1.6) | 0 (0) | 1 (2.1) | 1 (2.1) | 0.800 |
| Manejo angiográfico | 2 (1.7) | 0 (0) | 1 (2.2) | 1 (2.1) | 0.400 |
| Resangrado durante la hospitalización | 10 (9.1) | 2 (7.1) | 7 (15) | 1 (2.1) | 0.400 |
| Mortalidad intrahospitalaria | 3 (2.5) | 0 (0) | 1 (2.2) | 2 (4.3) | 0.800 |
ACOD: anticoagulantes orales de acción directa.
El 9.1% de los pacientes presentaron resangrado durante la hospitalización, y la mortalidad intrahospitalaria fue del 2.5%, correspondiente a 2 pacientes del grupo de manejo con medicamentos parenterales y un paciente del grupo de ACOD (tabla 5).
Discusión y conclusiónEl uso de medicamentos anticoagulantes se ha considerado como un factor de riesgo para presentar sangrado GI10,12. El tipo de anticoagulante relacionado con el sangrado, la intensidad del cuadro, su localización, manejo y desenlaces podrían ser diferentes en cada paciente12. Este estudio evaluó las características clínicas, diagnósticas y terapéuticas de un grupo de pacientes anticoagulados en seguimiento por una clínica de anticoagulación en una institución de referencia de Latinoamérica que presentaron sangrado GI.
La mediana de edad fue similar a la descrita en otros estudios de anticoagulación9,11. La edad de los pacientes que recibían ACOD fue significativamente mayor que la de los demás grupos terapéuticos, lo cual puede estar relacionado con el perfil de seguridad de estos agentes en la población geriátrica13.
Frente a las comorbilidades, la mayor proporción de los pacientes hipertensos se encontró en el grupo que usaba ACOD, y su principal indicación de anticoagulación fue la FA, lo que se puede relacionar con lo descrito en la literatura sobre los factores de riesgo para FA, principalmente la edad avanzada y la prevalencia de hipertensión arterial14,15. Los anticoagulantes parenterales fueron los más empleados en los pacientes con malignidad sólida. Es posible que estos resultados se expliquen por la mayor experiencia y evidencia del perfil de seguridad de estos agentes en la población oncológica15,16.
En los pacientes con TEV, se observó una mayor frecuencia de sangrado GI asociado al uso de anticoagulantes parenterales. Esta asociación podría explicarse por el hecho de que estos agentes constituyen la estrategia de tromboprofilaxis recomendada en los pacientes hospitalizados por enfermedades de presentación aguda, como el TEV17.
De los pacientes que presentaron TEV y malignidad sólida de manera sincrónica, el régimen de anticoagulación estuvo dado por HBPM, alineándose con las recomendaciones de tratamiento internacionales18.
Entre los pacientes con dislipidemia, se encontró una mayor proporción de sangrado GI en los que se encontraban anticoagulados con ACOD. Esto puede deberse a que en los pacientes con alto riesgo cardiovascular que son tratados con este régimen de anticoagulación se ha evidenciado un mejor pronóstico19. Este tipo de tratamiento se asocia con una reducción en los riesgos cardiovasculares mayores (MACE) en los pacientes con TVE y también supera la eficacia de los AVK en este escenario20.
En los pacientes con enfermedades autoinmunes, se observó una mayor proporción de sangrado GI en aquellos tratados con AVK; este hallazgo puede estar relacionado con la preferencia por estos agentes en enfermedades que favorecen estados protrombóticos, donde destaca el síndrome antifosfolípido (SAF), donde su uso ha demostrado mayor eficacia en la prevención de eventos trombóticos, especialmente en los pacientes con triple positividad de anticuerpos21. Respecto a otras enfermedades autoinmunes no se evidencia en la literatura una indicación clara para el uso de AVK.
Las comorbilidades gastrointestinales más frecuentes fueron el sangrado GI previo, enfermedad diverticular, ectasia vascular, gastritis erosiva y úlceras, sin diferencias significativas entre grupos de anticoagulantes. Estos hallazgos concuerdan con la literatura reportada sobre factores de riesgo para sangrado GI en la población anticoagulada; un metaanálisis publicado en 2023 que analizó 34 estudios en población anticoagulada identificó el antecedente de sangrado previo como un factor de riesgo moderado para la ocurrencia de sangrado GI (OR: 3.26; IC 95%: 1.86-5.73)22. Por su parte, la gastritis y enfermedad ulcero péptica se describen como las causas más comunes de hemorragia de vía digestiva alta en los pacientes anticoagulados, mientras que la enfermedad diverticular y la malignidad son hallazgos típicos en los pacientes con hemorragia de vía digestiva inferior23.
En los pacientes con antecedente farmacológico de IBP, se observó que la mayor proporción de sangrado la presentaron los pacientes anticoagulados con agentes parenterales; este hallazgo contrasta con la literatura, que ha evaluado la combinación de IBP con AVK o ACOD, pero sin evidencia clara de interacciones con anticoagulantes parenterales24,25. Este resultado podría estar relacionado a particularidades en cuanto a la indicación del uso y distribución de IBP entre los grupos de anticoagulantes en nuestro estudio o a factores no identificados. Se requieren investigaciones adicionales para aclarar la relación entre IBP y anticoagulantes parenterales en el contexto del sangrado GI. Por otro lado, medicamentos como ácido acetilsalicílico (ASA), antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y esteroides no mostraron diferencias significativas entre los grupos de anticoagulantes, aunque han sido reportados como factores de riesgo para sangrado GI en la literatura26,27. Lo anterior se puede explicar porque en nuestra población de estudio el antecedente farmacológico de estos medicamentos tuvo una baja frecuencia.
Se observó una mayor proporción de sangrado digestivo alto en los pacientes anticoagulados con warfarina, mientras que el sangrado digestivo bajo fue más frecuente en el grupo tratado con ACOD. Esta distribución anatómica del sangrado según el tipo de anticoagulante es coherente con lo reportado en la literatura; estudios de cohorte han demostrado que la warfarina se asocia con una mayor tasa de sangrado digestivo alto28, mientras que el sangrado digestivo bajo tiende a ser más común en aquellos con terapia ACOD. En particular, se ha descrito que dabigatrán presenta una mayor frecuencia de sangrado de origen colorrectal, asociado a lesiones como la angiodisplasia29.
En relación con el GBS, en todos los grupos de anticoagulantes se presentaron medianas por encima de 7. Al analizar estos datos, los pacientes con dichos puntajes recibieron intervenciones más invasivas, lo que indica la precisión de este puntaje para predecir la necesidad de medidas avanzadas 30,31.
En nuestro estudio, más del 30% de los pacientes con sangrado digestivo bajo presentaron hallazgos en la colonoscopia, siendo más comunes la diverticulosis y las hemorroides. De forma consistente, Hashash et al. identificaron la diverticulosis como la principal causa de sangrado en los pacientes anticoagulados (64.8%), seguido de pólipos (30.7%) y hemorroides (27.3%)32.
En cuanto al tratamiento, el manejo médico predominó en este estudio. Estos hallazgos son consistentes con lo reportado en la literatura, donde se describe que el manejo médico es la estrategia más implementada en el tratamiento del sangrado GI en los pacientes anticoagulados33,34.
El resangrado durante la hospitalización se presentó en el 9.1% de los pacientes, siendo una proporción menor a lo reportado en estudios previos en los que esta complicación se presenta con una frecuencia variable (17.8, 15%), esta diferencia puede deberse principalmente a la temporalidad del seguimiento, puesto a que en la literatura se realizó seguimiento que variaba de treinta días hasta 2 años. Otros factores pudieron también influir en este resultado, como lo son las características de la lesión gastrointestinal o el régimen de anticoagulación35–37.
En nuestro estudio, la mortalidad fue inferior al 8.1% reportado por Turcano et al.38. Esta diferencia podría explicarse porque, en nuestro caso, la mortalidad se registró únicamente durante la hospitalización por el episodio de sangrado, mientras que en el estudio mencionado se realizó un seguimiento de 30 días. En ambos estudios no se evidenciaron diferencias significativas en la mortalidad según el tipo de anticoagulante utilizado.
Fortalezas y limitaciones del estudioEste estudio representa uno de los primeros análisis descriptivos que perfila la población del suroccidente colombiano que, bajo tratamiento anticoagulante oral o parenteral, y en seguimiento en una clínica especializada en anticoagulación, experimentó episodios de sangrado GI. A nivel nacional, la información sobre esta complicación se ha basado principalmente en series de casos. En cuanto a los resultados, tanto la mortalidad como la prevalencia de resangrado fueron evaluadas durante la hospitalización correspondiente al episodio de sangrado GI estudiado. Aunque se incluyeron todos los pacientes que cumplían con los criterios de selección, al categorizar los datos según los diferentes tipos de anticoagulantes, la muestra se dividió en grupos desbalanceados, lo que limitó la posibilidad de realizar análisis adicionales. Al recolectarse la información de manera retrospectiva, no fue posible estratificar el sangrado (sangrado mayor, sangrado clínicamente relevante no mayor y sangrado menor) por la ausencia de algunos datos indispensables para esta clasificación en los registros médicos de los sujetos de estudio.
En conclusión, los hallazgos de este estudio muestran que el sangrado GI asociado al uso de agentes anticoagulantes no muestra diferencias relevantes en las características clínicas, régimen de tratamiento y desenlaces según el tipo de anticoagulante empleado.
Por otra parte, el comportamiento del sangrado digestivo en los pacientes anticoagulados podría ser similar al de los pacientes no anticoagulados; se requieren más estudios que comparen estos 2 grupos de pacientes.
FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Consideraciones éticasEn cumplimiento de la resolución N.° 008430 de 1993 del Ministerio de salud de Colombia el desarrollo de este proyecto se clasificó como una investigación sin riesgo. Se obtuvo la aprobación por el Comité de Ética en Investigación Biomédica, bajo el acta No. 20 del 05 de octubre del 2022.
Conflicto de interesesLos autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses relacionado con la publicación de este artículo.
A la Clínica de Anticoagulación de la Fundación Valle del Lili.
