El carcinoma hepatocelular (CHC) es la neoplasia maligna primaria más frecuente del hígado, y una de las principales causas de mortalidad por neoplasia en el mundo.

Su presentación clínica es ampliamente variable, ya que, aunque predomina en la población adulta, también se presenta en los jóvenes, puede asociarse a hígado cirrótico o no cirrótico, las variantes histopatológicas también son muy variables, y el pronóstico depende fundamentalmente de su detección temprana, entre otros factores1,2.

En México, el CHC ocupa el noveno lugar en incidencia de tumores malignos, con una distribución similar entre ambos sexos. Tiene el tercer lugar en mortalidad por cáncer en las mujeres, y el cuarto en los varones. Incluso, se ha reportado que en las mujeres por arriba de 65 años representa el tumor más prevalente (14 casos/100,000 habitantes), superando incluso al cáncer de mama y de cuello uterino. Los principales factores de riesgo identificados en la población mexicana incluyen infección por virus de hepatitis C, consumo de alcohol y esteatosis hepática metabólica3,4 (antes llamada enfermedad de hígado graso no alcohólico).

Si bien, los protocolos de estudio para nódulos hepáticos están bien establecidos en los pacientes con cirrosis, dependiendo de su tamaño y de su tasa de crecimiento1, eso no traduce la detección de todos los casos de esta neoplasia. Además, tampoco existen protocolos de seguimiento para nódulos hepáticos en los pacientes sin cirrosis, que también pueden desarrollar neoplasias malignas.

Por lo tanto, nuestros objetivos son describir las características del CHC en estudios de autopsia, así como determinar el porcentaje de casos que no son identificados hasta la realización del estudio post mortem.

Realizamos un estudio retrospectivo, observacional y descriptivo.

Revisamos todos los estudios de autopsia en el Hospital General de México «Dr. Eduardo Liceaga», desde enero de 2013 a diciembre de 2018. Seleccionamos aquellos reportes cuyo diagnóstico final fue «Carcinoma hepatocelular». Incluimos todos los casos que contaran con reportes completos y material óptimo para su revisión. Debido a la naturaleza del estudio no aplicamos criterios de eliminación, y no realizamos algún método de muestreo, ya que incluimos todos los casos identificados con el diagnóstico de interés. Se utilizó la quinta edición de la clasificación de la Organización Mundial de la Salud, para Tumores del Sistema Digestivo, 20195. Se debe recalcar que el subtipo convencional incluye 4 patrones morfológicos, el trabecular, seudoglandular, sólido y macrotrabecular; este último patrón que se incluye en el subtipo convencional debe ser diferenciado del subtipo, propiamente dicho, masivo macrotrabecular, considerado de peor pronóstico y molecularmente definido por mutaciones en P53 y amplificación de FGF19. En nuestro estudio solo tomamos en cuenta los subtipos histológicos, sin especificar los patrones morfológicos. Los resultados se describieron mediante estadística descriptiva.

Entre enero del 2013 a diciembre del 2018 se realizaron 2,465 autopsias, entre estas se identificaron 34 casos con CHC, representando el 1.37% de las autopsias realizadas.

El rango de edad fue de 25 a 82 años, con un promedio de 60 años. Se identificaron 20 casos en varones, y 14 casos en mujeres, predominando en el género masculino con una relación de 1.42:1.

Se identificaron los siguientes subtipos histopatológicos: Convencional en 13 casos (38.2%), subtipo macrotrabecular en 10 casos (29.4%), carcinoma indiferenciado en 6 casos (17.6%), carcinoma fibrolamelar en 2 casos (5.8%), carcinoma combinado hepatocelular y colangiocarcinoma en 2 casos (5.8%) y carcinoma de células claras en un caso (2.9%).

Clínicamente 31 casos (91.1%) tenían antecedente de cirrosis hepática, diagnosticada en vida mediante la exploración física y estudios de imagen, misma que fue corroborada en estos casos en el estudio de autopsia, tanto por la examinación macro y microscópica. Del total de casos con CHC, solo 13 (38.2%) fueron diagnosticados antes del estudio de autopsia (tabla 1).

En el grupo de varones, el rango de edad fue de 24 a 77 años, con un promedio de 60 años. Los subtipos histopatológicos presentes fueron el convencional con 8 casos (40%), el carcinoma indiferenciado con 4 casos (20%), el macrotrabecular con 3 casos (15%), el fibrolamelar y el carcinoma combinado con 2 casos cada uno (10%), y el carcinoma de células claras con un caso (5%). Presentaron metástasis en otros órganos el carcinoma convencional, el fibrolamelar, el carcinoma indiferenciado y el carcinoma combinado, cada uno con 2 casos (10% para cada uno). Se afectó con mayor frecuencia el pulmón y los ganglios paraaórticos. Además 3 casos (15%) presentaron invasión portal (subtipo convencional, combinado y fibrolamelar con un caso para cada uno). Clínicamente 18 casos (90%) tenían el diagnóstico previo de cirrosis hepática, los 2 casos restantes (de 24 y 25 años) tuvieron carcinoma fibrolamelar. La causa de muerte más frecuente en este grupo fue el choque hipovolémico por sangrado gastrointestinal en 8 casos (40%), seguido por el desequilibrio hidroelectrolítico en 7 casos (35%). Solo 6 casos (30%) de CHC en este grupo fueron diagnosticados en vida.

En el grupo de mujeres el rango de edad fue de 53 a 82 años, con un promedio de 65 años. El subtipo histopatológico macrotrabecular se presentó en 7 casos (50%), el convencional en 5 casos (35.7%), y el carcinoma indiferenciado en 2 casos (14.2%). Se presentaron metástasis en 2 casos del subtipo macrotrabecular, un caso del subtipo convencional y un caso del carcinoma indiferenciado. Los ganglios del hilio hepático y los ganglios linfáticos peripancreáticos fueron afectados con mayor frecuencia, 3 casos tuvieron invasión portal. Clínicamente 13 casos (92.8%) tenían el diagnóstico previo de cirrosis hepática. Las principales causas de muerte en este grupo fueron el desequilibrio hidroelectrolítico en 8 casos (57.1%), seguida por el choque hipovolémico por sangrado gastrointestinal en 5 casos (35.7%). De estos, solo 7 (50%) fueron diagnosticados antes del estudio de autopsia.

Se describe a detalle las características para cada sexo en la tabla 1.

Específicamente, entre los 13 casos de CHC que fueron diagnosticados en vida, la edad promedio fue de 55 años, predominó el género femenino con 8 casos (61.5%), sobre el masculino con 5 casos (38.4%). La etiología más frecuentemente identificada fue el consumo del alcohol en 8 casos (61.5%), siendo indeterminada en los otros 5 casos. En cuanto al sistema de estadificación modificado «BCLC» (Barcelona Clinic Liver Cancer), 8 casos estaban en estadio avanzado (C) (61.5%), 3 casos en estadio terminal (D) (23.0%), y 2 casos en estadio intermedio (B) (15.3%). Ningún caso fue sometido a quimioembolización o terapia sistémica. La causa de defunción más frecuente en este grupo fue el desequilibro hidroelectrolítico asociado a la insuficiencia hepática en 7 casos (53.8%), seguido por el choque hipovolémico en 4 casos (30.7%), choque séptico en un caso (7.6%), e insuficiencia respiratoria por metástasis pulmonares en un caso (7.6%).

Es de notar que en un caso, se identificaron las metástasis pulmonares, pero el paciente falleció antes de determinar el sitio primario de la neoplasia, y en 3 casos, se identificaron nódulos hepáticos múltiples en los pacientes con datos de insuficiencia hepática o cirrosis, sin embargo, la sospecha clínica fue de enfermedad metastásica, y los pacientes fallecieron mientras se realizaba el protocolo para determinar el sitio primario de la lesión, siendo hasta el estudio post mortem donde se confirmó que el sitio primario era el hígado.

Se estima que la frecuencia del CHC es del 0.9-1.5% en estudios de autopsia, similar al 1.37% de nuestra serie, aunque también se ha reportado con una frecuencia de hasta el 6.08%6–8. En México no hay reportes previos con los cuales comparar esta frecuencia.

De acuerdo con la literatura internacional, es más frecuente en los varones con una relación de 3:1, de igual forma documentado en México9, aunque en otros reportes se considera que no hay una diferencia significativa3, como en nuestra serie.

Con relación a los subtipos histopatológicos, el convencional es el más frecuente al igual que en nuestra serie, el carcinoma macrotrabecular representó el 29.4% de nuestros casos, siendo mayor que el 5% reportado en la literatura. De igual forma, el carcinoma indiferenciado tuvo una frecuencia de 17.6%, bastante alta ya que se considera un tumor raro; sin embargo, su pronóstico también es peor comparado con los otros subtipos de CHC, por lo que su elevada tasa de mortalidad podría explicar una mayor identificación en los casos de autopsia5.

No solo es importante conocer las variantes histopatológicas del CHC, ya que se debe hacer énfasis que en 3 de los casos de nuestra serie, se identificaron nódulos hepáticos en un trasfondo de daño hepático, y la sospecha clínica establecida en el expediente fue de enfermedad metastásica, pasando por alto la posibilidad de un tumor primario hepático hasta el estudio de autopsia, por lo que recordar que el CHC puede tener un aspecto macroscópico multinodular y/o difuso, puede ser la clave para llegar al diagnóstico correcto.

La cirrosis se identificó en el 91.1% de los casos, dato similar a lo reportado en la literatura10. Llama la atención que, en una serie de autopsias, solo el 19% de los casos tenían el diagnóstico de cirrosis, el cual incrementó hasta el 71% tras el estudio post mortem, lo que resalta la posibilidad de que algunas variables asociadas al CHC puedan pasarse por alto clínicamente11, resaltando la importancia de la autopsia incluso en la actualidad.

En nuestra revisión solo identificamos una serie similar que reportó el descubrimiento de la neoplasia hasta la autopsia en el 63% de los casos, muy similar a nuestro porcentaje del 61.7%. Estos porcentajes son bastante altos, que abren la posibilidad de considerar mejoras en los métodos de diagnóstico y seguimiento de los pacientes con lesiones hepáticas.

Finalmente, las causas de muerte más frecuentes en nuestros casos fueron el choque hipovolémico por sangrado del tubo digestivo y el desequilibrio hidroelectrolítico; resalta que estos mecanismos parecen estar más estrechamente asociados con la cirrosis que con la neoplasia, sin embargo, el factor destructivo y debilitante de esta última es más que obvio para contribuir en la muerte.

En conclusión, el CHC es una entidad compleja, con una amplia gama de subtipos histopatológicos y características clínicas, que lo hace un cáncer difícil de detectar, ya que más del 60% no son diagnosticados en vida. Esto abre la necesidad de cuestionarnos la forma de mejorar los protocolos de diagnóstico y seguimiento de tumores hepáticos en nuestro medio, y nos recuerda la importancia de los estudios de autopsia para mejorar la calidad de la atención médica hasta la actualidad.

La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.

Este estudio respeta todas las normas de bioética. Fue sometido a la revisión y aprobación del comité de ética de estudios retrospectivos del Hospital General de México «Dr. Eduardo Liceaga», con el número de registro DECS/JPO-CT-572-2020.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.