El compromiso hepático como forma de presentación inicial de la leucemia linfoblástica aguda (LLA) en adultos es infrecuente y puede retrasar el diagnóstico.
Material y métodosSerie de casos de pacientes adultos con diagnóstico confirmado de leucemia linfoblástica aguda de células B y alteración del perfil hepático al inicio. Se recolectaron datos clínicos, bioquímicos, de imágenes y citometría de flujo, descartándose etiologías infecciosas, autoinmunes y tóxicas.
ResultadosSe incluyeron 3 varones de 68, 36 y 38 años que presentaron colestasis y hepatoesplenomegalia sin dilatación de la vía biliar. La citometría de flujo evidenció altos porcentajes de linfoblastos B. Un paciente falleció tras iniciar quimioterapia; los otros 2 permanecen en tratamiento activo.
ConclusiónLa infiltración hepática por LLA debe considerarse en el diagnóstico diferencial de colestasis intrahepática en adultos.
Hepatic involvement as an initial presentation of acute lymphoblastic leukemia (ALL) in adults is rare and may delay the diagnosis.
Material and methodsA case series of adult patients with confirmed B-cell ALL (B-ALL) and altered liver function tests at disease onset was conducted. Clinical, biochemical, imaging, and flow cytometry data were collected, ruling out infectious, autoimmune, and toxic etiologies.
ResultsThree men, 68, 36, and 38 years of age, presented with cholestasis and hepatosplenomegaly with no biliary tract dilation. Flow cytometry showed high percentages of B lymphoblasts. One patient died shortly after starting chemotherapy and the other two remain on active treatment.
ConclusionHepatic infiltration due to ALL should be considered in the differential diagnosis of intrahepatic cholestasis in adults.
La leucemia linfoblástica aguda (LLA) es una neoplasia hematológica caracterizada por la proliferación clonal de linfoblastos inmaduros en médula ósea, sangre y tejidos extramedulares, debido a alteraciones genéticas y cromosómicas1,2. Aunque es la leucemia más frecuente en la infancia, su presentación en adultos representa un reto terapéutico, con elevada morbimortalidad3.
El compromiso hepático en la LLA es infrecuente y se asocia a peor pronóstico4,5. La infiltración leucémica del parénquima hepático puede provocar ictericia colestásica, elevación marcada de fosfatasa alcalina y gamma-glutamil transferasa (GGT), e incluso falla hepática6. Sin embargo, ante la escasa literatura sobre esta forma de presentación, el reconocimiento clínico temprano continúa siendo un desafío diagnóstico.
El presente trabajo describe 3 casos de LLA-B en adultos con compromiso hepático al inicio, resaltando su presentación clínica, hallazgos bioquímicos e implicancias diagnósticas (tabla 1).
Exámenes de laboratorio de los pacientes con debut de leucemia linfoblástica aguda
| Parámetro | Caso 1 | Caso 2 | Caso 3 |
|---|---|---|---|
| Hemoglobina (g/dl) | 10.9 | 8.5 | 16.9 |
| Leucocitos (×103/μl) | 3.5 | 3.87 | 23.32 |
| Blastos (%) | 47 | 98 | 43 |
| Plaquetas (×103/μl) | 110 | 90 | 80 |
| INR | 1.1 | 0.9 | 0.9 |
| TP | 12 | 13 | 13 |
| Bilirrubina total (mg/dl) | 23.8 | 12.8 | 1.6 |
| Bilirrubina directa (mg/dl) | 21.3 | 11.0 | 1.0 |
| Fosfatasa alcalina (U/L) | 1509 | 628 | 652 |
| GGT (U/L) | 460 | 242 | 687 |
| Albúmina (g/dl) | 3.39 | 2.9 | 3.0 |
| TGO (U/L) | 53 | 52 | 137 |
| TGP (U/L) | 61 | 61 | 99 |
| DHL (U/L) | 1337 | 453 | 1869 |
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Diseño y ámbito: estudio epidemiológico, descriptivo y retrospectivo, de tipo serie de casos en 3 pacientes adultos atendidos en el Servicio de Gastroenterología del Hospital Nacional Cayetano Heredia (Lima, Perú) entre enero de 2023 y marzo de 2024.
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Criterios de inclusión y exclusión:
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Criterios de inclusión: (a) edad ≥18 años; (b) diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda de linaje B confirmado por citometría de flujo; y (c) evidencia de compromiso hepático (clínico y/o bioquímico) al comienzo, antes del inicio de quimioterapia.
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Criterios de exclusión: (a) antecedente de leucemia previamente diagnosticada o exposición a quimioterapia; (b) hepatopatía crónica conocida (cirrosis, hepatitis viral crónica u otra); (c) obstrucción biliar extrahepática o dilatación de la vía biliar en ecografía, tomografía o colangiorresonancia; (d) diagnóstico alternativo confirmado que explique la colestasis (hepatitis viral aguda, hepatopatía autoinmune o lesión hepática inducida por fármacos); o (e) información clínica/laboratorial incompleta para la evaluación.
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Definición operativa de compromiso hepático: se consideró presente cuando coexistían (1) patrón bioquímico colestásico (fosfatasa alcalina elevada y/o GGT elevada, con o sin hiperbilirrubinemia a predominio directo); (2) hepatomegalia o hepatoesplenomegalia en examen físico y/o en imágenes; y (3) ausencia de dilatación de la vía biliar intra- o extrahepática en imágenes. No se realizó biopsia hepática por el contexto de trombocitopenia/citopenias y la necesidad de iniciar tratamiento oncohematológico.
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Variables y análisis: se registraron datos demográficos, manifestaciones clínicas, hemograma con lámina periférica, perfil hepático, LDH, coagulación, hallazgos en imágenes y porcentaje de linfoblastos por citometría. El análisis fue descriptivo.
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Consideraciones éticas:
Todos los pacientes firmaron consentimiento informado y el estudio cumplió con los principios de la Declaración de Helsinki.
Varón de 68 años, con diabetes e hipertensión arterial, presentó ictericia progresiva, coluria y pérdida de 6kg en 20 días. No tenía signos de encefalopatía hepática. La tomografía mostró hepatoesplenomegalia (hígado 186mm, bazo 157×64mm) sin dilatación de la vía biliar. La citometría de flujo reveló 84.3% de linfoblastos B. Inició quimioterapia (vincristina, metotrexato, L-asparginasa) ni bien se realizó el diagnóstico. Falleció pocos días después.
Caso 2Varón de 36 años, sin comorbilidades, con ictericia y coluria por 30 días, hepatoesplenomegalia y adenopatías retroperitoneales. No presentaba signos de encefalopatía hepática. Lámina periférica con 98% de blastos y citometría con 89% de linfoblastos B patológicos. Inició quimioterapia (vincristina, metotrexato, L-asparginasa) con buena evolución clínica y normalización del perfil hepático. Actualmente sigue controles periódicos.
Caso 3Varón de 38 años, sin antecedentes, presentó dolor en hipocondrio derecho, coluria, náuseas y vómitos por 3 semanas. No tenía signos de encefalopatía hepática. La resonancia magnética evidenció hepatoesplenomegalia. Lámina periférica con 55% de blastos; la citometría confirmó LLA-B común. Se inició quimioterapia (vincristina, metotrexato, L-asparginasa) con evolución favorable y normalización del perfil hepático. Actualmente sigue controles periódicos.
En todos los casos se descartaron causas infecciosas (hepatitis virales A, B, C, VIH, CMV, EBV), autoinmunes y tóxicas (medicamentos o productos herbales).
Discusión y conclusionesEl compromiso hepático como manifestación inicial de la LLA-B en adultos es excepcional, con pocos casos reportados en la literatura2,4,7.
Desde el punto de vista fisiopatológico, el patrón colestásico puede explicarse por la infiltración de linfoblastos en los sinusoides y espacios porta, con compresión canalicular y alteración del flujo biliar, además de inflamación mediada por citocinas y disfunción hepatocelular. En trastornos hematológicos se han descrito infiltración sinusoidal/portal y colestasis canalicular cuando existe compromiso hepático, incluso en ausencia de obstrucción extrahepática3,4,8. En escenarios extremos se ha reportado lesión hepática aguda e insuficiencia hepática por infiltración masiva, aunque es rara9.
Nuestros casos evidencian que la LLA puede empezar con alteración del perfil hepático (hiperbilirrubinemia directa con colestasis intrahepática → factor R menor de 2) y hepatoesplenomegalia; incluso, sin citopenias marcadas ni dilatación de la vía biliar. Este patrón debe alertar sobre la posibilidad de una enfermedad hematológica subyacente, en especial cuando se descartan las etiologías más frecuentes. En adultos, la biología más agresiva y la elevada carga leucémica podrían contribuir a un curso más complicado2.
Estudios previos de Siddique et al.6 y Venvertloh et al.9 reportaron presentaciones similares con ictericia obstructiva y pruebas hepáticas alteradas, donde la LLA-B fue identificada mediante citometría de flujo. El reconocimiento temprano es clave para evitar retrasos diagnósticos que empeoran el pronóstico.
El diagnóstico diferencial de colestasis intrahepática incluye hepatitis virales (A, B, C), hepatitis autoinmune, colangitis esclerosante primaria de ductos pequeños, colestasis por sepsis, lesión hepática inducida por fármacos o productos herbales. Cuando además se tiene hepatoesplenomegalia, aumenta la probabilidad de otras patologías más específicas tales como infección por VEB, CMV, tuberculosis, colangitis biliar primaria, leucemia/linfoma, sarcoidosis, amiloidosis. En nuestra serie, la negatividad de los estudios virales y autoinmunes, la ausencia de exposición a fármacos/herbales y, sobre todo, la presencia de blastos en sangre periférica y LDH elevada fueron claves para orientar la evaluación hacia una neoplasia hematológica. Recomendamos revisar de forma rutinaria el hemograma con lámina periférica en todo paciente con colestasis inexplicada y organomegalias.
En esta serie, un paciente falleció poco después del inicio de la quimioterapia, mientras que los otros 2 permanecen en tratamiento activo. Aunque ninguno desarrolló falla hepática, la literatura señala que la infiltración hepática extensa puede llevar a insuficiencia hepática fulminante y alta mortalidad3,4,9.
En conclusión, la alteración del perfil hepático puede ser la manifestación inicial de enfermedades hematológicas como la LLA. Debe sospecharse infiltración leucémica hepática en adultos con colestasis y hepatoesplenomegalia, especialmente cuando la vía biliar se encuentra normal en las imágenes.
AutoríaLos autores han participado en la concepción y diseño del artículo, en la redacción y aprobación de la versión final a publicar.
FinanciaciónEl presente trabajo no ha recibido financiación externa.
Consideraciones éticasLos autores declaran que para este estudio no se han realizado experimentos con seres humanos. Empleamos formatos de obtención de datos del paciente de nuestro centro de trabajo, manteniendo el anonimato del paciente y previa firma de consentimiento informado.
Conflicto de interesesLos autores declaran que no existen conflictos de interés.
