Se presentan los resultados de una reunión de consenso formal llevada a cabo en Argentina, cuyo objetivo fue analizar y discutir aspectos conceptuales, técnicos y clínicos relacionados con el uso del test de aire espirado (TAE) en el diagnóstico y tratamiento del sobrecrecimiento microbiano intestinal en pacientes con trastornos de la interacción intestino-cerebro (Disorders of Gut-Brain Interaction [DGBI]).
Material y métodosDoce profesionales con experiencia en realizar el TAE y en la atención de pacientes con DGBI participaron de una reunión presencial para discutir y votar sobre ítems que fueron previamente seleccionados.
ResultadosDel total de los 32 ítems discutidos, 13 alcanzaron un acuerdo fuerte y 10 lograron un acuerdo relativo.
Conclusiones- El TAE fue considerado una herramienta útil y segura en el abordaje de pacientes con DGBI.
- Su aplicación resulta también valiosa en casos de síndrome de intestino irritable (SII) con estreñimiento.
- Se recomienda la medición simultánea de hidrógeno (H2) y metano (CH4).
- Con un patrón de línea plana deberá considerarse la posibilidad de sobrecrecimiento sulfurógeno.
- La presencia de H2 basal elevado puede deberse al incumplimiento de la preparación dietética previa al estudio.
- Para el diagnóstico de sobrecrecimiento metanógeno intestinal, se considera un valor de corte de CH4 ≥ 10ppm.
- En pacientes con sobrecrecimiento bacteriano intestinal, se recomienda el uso de antibióticos no absorbibles como la rifaximina.
- Se enfatiza la importancia de registrar los síntomas del paciente durante la realización del test.
We present herein the results of a formal consensus meeting held in Argentina, whose aim was to analyze and discuss conceptual, technical, and clinical aspects related to the use of the breath test (BT) in the diagnosis and treatment of intestinal microbial overgrowth in patients with disorders of gut-brain interaction (DGBI).
Material and methodsTwelve healthcare professionals with experience in conducting BTs and treating patients with DGBI participated in an in-person meeting to discuss and vote on previously selected items.
ResultsOf the 32 items discussed, 13 reached strong agreement and 10 reached relative agreement.
Conclusions.
- The BT was considered a safe, useful tool in the approach to patients with DGBI.
- Application of the BT was also valuable in cases of irritable bowel syndrome with constipation.
- The simultaneous measurement of hydrogen (H2) and methane (CH4) is recommended.
- A flat-line pattern should be considered suggestive of intestinal sulfide overproduction.
- Elevated baseline H2 levels may reflect inadequate adherence to pre-test dietary preparation.
- A cutoff value of CH4 ≥ 10ppm for diagnosing intestinal methanogen overgrowth should be considered.
- In patients with intestinal microbial overgrowth, the use of a nonabsorbable antibiotic, such as rifaximin, is recommended.
- The importance of registering patient symptoms during the test is strongly encouraged.
Actualmente existe un interés creciente en estudiar el rol de la microbiota intestinal en los mecanismos fisiopatológicos involucrados en los trastornos de la interacción del eje cerebro-intestino (Disorders of Gut-Brain Interaction [DGBI]).1 Estos han sido clasificados según los criterios de Roma IV, y entre ellos se destacan el síndrome de intestino irritable (SII), síndrome de dolor abdominal mediado centralmente, distensión abdominal funcional, diarrea funcional y estreñimiento funciona1–4.
Las evidencias demuestran que en estos trastornos se producen alteraciones cualitativas y cuantitativas de la microbiota intestinal (disbiosis)5–7. Estas alteraciones podrían contribuir al desarrollo de síntomas mediante mecanismos como modificaciones en la motilidad, la sensorialidad y la permeabilidad intestinal, o a través de una respuesta inmunológica frente a antígenos microbianos presentes en la lámina propia de la pared intestinal8,9. Asimismo, la interacción con los productos de la fermentación bacteriana podría desempeñar un papel relevante10. Estas alteraciones explicarían los síntomas que frecuentemente llevan a los pacientes a la consulta médica11,12.
Una de las evidencias encontradas en los sujetos con DGBI es la predominancia del sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (Small Intestinal Bacterial Overgrowth [SIBO]). Tradicionalmente, el aspirado y cultivo del contenido intestinal ha sido considerado el «patrón de oro» (Gold Standard) para el diagnóstico de SIBO. Sin embargo, esta metodología ha sido cuestionada tanto como estándar de referencia como para su aplicación en la práctica clínica, debido a su carácter invasivo, su elevado costo, la susceptibilidad a la contaminación, su capacidad limitada para evaluar únicamente el sobrecrecimiento proximal y la imposibilidad de cultivar arqueas13.
Como alternativa al aspirado y cultivo, se ha popularizado el uso del test de aire espirado (TAE), que permite estimar de manera indirecta el sobrecrecimiento de microorganismos a través de los gases que producen mediante procesos fermentativos. Además, dado que no solo son bacterias sino también arqueas (como en el caso del sobrecrecimiento con excesiva producción de metano [CH4]) preferimos denominarlo sobrecrecimiento microbiano intestinal. En los TAE, las concentraciones de hidrógeno (H2) y CH4 en el aire exhalado se miden a intervalos regulares y predeterminados, antes y después de la ingesta de un hidrato de carbono fermentable, generalmente glucosa o lactulosa.
Por diversos motivos, los TAE han sido cuestionados como métodos diagnósticos y de orientación terapéutica para el SIBO, principalmente debido a la falta de evidencias de calidad que respalden su uso. Por esta razón, se han elaborado consensos en Norteamérica14, Europa15–17 y Asia18 con el objetivo de resolver estas incertidumbres y proponer metodologías y conductas que puedan ser aplicadas de manera uniforme por los profesionales, contribuyendo así a mejorar la efectividad, la eficacia y la seguridad en la toma de decisiones médicas.
El creciente uso de los TAE para el diagnóstico de SIBO en pacientes con DGBI, junto con los avances en el conocimiento de la microbiota, los aspectos técnicos y metodológicos, los nuevos esquemas de tratamiento y el mayor acceso a información por parte de los pacientes a través de las redes de comunicación, nos motivaron a organizar la primera reunión argentina de consenso. En este encuentro se analizó la mejor evidencia disponible y, en los casos en que existieron controversias o insuficiente respaldo científico, se complementó con la experiencia de los profesionales participantes hasta contar con información adecuadamente sustentada.
ObjetivoElaborar un consenso nacional —mediante reunión presencial y metodología RAND/UCLA— para evaluar la utilidad clínica, estandarizar la metodología y proponer lineamientos terapéuticos sobre el uso del TAE en el diagnóstico y manejo del sobrecrecimiento microbiano intestinal en pacientes con trastornos de la DGBI.
Método- Aspectos previos a la realización de la reunión de consenso
- a)
Se identificó la ausencia de evidencia concluyente sobre la indicación de los TAE en pacientes con DGBI para el diagnóstico de sobrecrecimiento microbiano, así como la existencia de discrepancias en la metodología e interpretación de estos test en el ámbito local.
- b)
Se solicitó el auspicio y colaboración de la Sociedad Argentina de Neurogastroenterología (CIDEMO) para la organización de la reunión.
- c)
Se elaboró y distribuyó una encuesta a través de CIDEMO, entre sus socios, con el propósito de identificar los aspectos de mayor controversia y descartar aquellos en los que ya existía consenso. Todos los profesionales que respondieron la encuesta fueron posteriormente invitados a participar en la reunión de consenso.
- d)
Se seleccionó la metodología RAND/UCLA para la realización de una reunión de consenso formal de expertos basada en una calificación cuantitativa.
- Búsqueda bibliográfica
Se realizó una búsqueda sistemática en PubMed/Medline, Embase y Scopus desde enero de 1990 hasta octubre de 2025, usando combinaciones de términos en español e inglés: «breath test», «hydrogen breath test», «methane breath test», «small intestinal bacterial overgrowth», «intestinal methanogen overgrowth», «SIBO», «breath test lactulose/glucose», «gut-brain axis», entre otros. Se incluyeron artículos en inglés y español: revisiones, guías, consensos, ensayos clínicos y estudios observacionales. Dos revisores independientes seleccionaron títulos/resúmenes y textos completos; las discrepancias fueron resueltas por consenso con el coordinador del panel. Se incluyeron además consensos internacionales y documentos relevantes identificados por búsqueda manual en las referencias.
Características del tipo de consenso empleado
- a)
Grupo Nominal: Esta técnica consiste en la reunión presencial de un grupo de nueve a 12 expertos, bajo la facilitación de un coordinador, para analizar y calificar una serie de preguntas. Su principal ventaja es permitir la interacción entre los expertos, aunque no está exenta del sesgo de los líderes de opinión. En este caso, participaron voluntariamente 12 expertos. Todos recibieron previamente bibliografía sobre el tema y se designó a uno de ellos para que analizara y presentara el grado de evidencia existente antes de la discusión de cada pregunta.
Las preguntas fueron presentadas una por una y discutidas abiertamente. Una vez finalizada la discusión de cada pregunta, se procedió a su votación. En algunos casos, las preguntas fueron reformuladas para mejorar su comprensión antes de la votación. Dos de los participantes se encargaron de analizar las respuestas según el formato establecido para este propósito19,20.
- b)
Formato de la calificación: Con el objetivo de obtener una evaluación cuantitativa, se utilizó el método RAND/UCLA, que emplea escalas ordinales de nueve niveles para calificar cada recomendación. Además, según el grado de dispersión de las calificaciones (rango), se determinó el nivel de acuerdo o consenso alcanzado (Anexo Figura 1)21.
- c)
Descripción del método de calificación: Dado que el sistema de calificación es ordinal, se utilizó la mediana (percentil 50) como medida de resumen. Tras recopilar todas las calificaciones de los expertos, se calculó la mediana y se determinó el rango de respuestas (valor más alto y más bajo)22.
- d)
Criterios para definir el nivel de acuerdo:
- –
Acuerdo fuerte: cuando los valores extremos del rango se encuentran dentro de una misma región de la escala (1–3, 4–6 o 7–9).
- –
Acuerdo relativo: cuando los valores extremos se ubican en dos regiones consecutivas. En este caso, la pregunta se discute nuevamente y se somete a una segunda votación.
- –
Sin acuerdo: cuando los valores extremos se sitúan en regiones no consecutivas. La pregunta se discute nuevamente y se somete a una segunda votación (Anexo, Figura 2)
- –
- e)
Criterios para definir el grado de recomendación:
- –
Recomendación positiva: cuando la mediana se encuentra en la región 7–9.
- –
Recomendación negativa: cuando la mediana se encuentra en la región 1–3.
- –
Sin recomendación: cuando la mediana se encuentra en la región 4–6.
- –
- f)
Criterios para la selección de los expertos
- –
Ser médicos especialistas en gastroenterología.
- –
Tener al menos cinco años de experiencia en la realización e interpretación de los TAE.
- –
Poseer conocimientos técnicos y conceptuales sobre el estudio (calibración, indicaciones e interpretación de resultados).
- –
Contar con experiencia en el tratamiento de pacientes con DGBI.
- –
Características de las preguntas seleccionadas para la reunión
Se formularon 32 declaraciones/preguntas, agrupadas en cuatro tópicos de discusión y votación:
- –
Conceptos generales, indicaciones y preparación – siete preguntas (tabla 1).
Tabla 1.Declaraciones relacionadas a conceptos generales, preparación previa e indicaciones
Declaración/Pregunta Recomendación Acuerdo El TAE es un método útil para el manejo de pacientes con DGBI Positiva Fuerte Se considera que los sustratos utilizados en el TAE, glucosa y lactulosa, permiten evaluar situaciones fisiopatológicas diferentes Positiva Relativo ¿Considera al aspirado y cultivo un verdadero patrón de oro (Gold Standard) para el diagnóstico de SIBO? Negativa Relativo Los TAE se consideran de utilidad también en sujetos con SII-C y estreñimiento funcional Positiva Fuerte El TAE es un estudio no invasivo y con bajo riesgo de complicaciones Positiva Fuerte - –
Procedimiento – nueve preguntas (tabla 2).
Tabla 2.Declaraciones relacionadas con el procedimiento
Declaración/Pregunta Recomendación Acuerdo Se recomienda medir simultáneamente hidrógeno y metano Positiva Fuerte Se recomienda el uso de lactulosa en sujetos con alteraciones del eje cerebro-intestino Positiva Relativo Se prefiere el uso de glucosa en casos de asa ciega, malabsorción o alteraciones motoras significativas Positiva Relativo En el TAE se considera adecuado obtener las muestras cada 15-20 minutos Positiva Relativo Cuándo se emplea lactulosa, ¿Considera conveniente efectuar el muestreo hasta los 180 minutos? Positiva Relativo Se considera prudente no suspender el muestreo, aunque los valores previos indiquen sobrecrecimiento Positiva Relativo Se considera importante registrar los síntomas del paciente durante el estudio Positiva Fuerte - –
Interpretación del estudio – seis preguntas (tabla 3).
Tabla 3.Declaraciones relacionadas con la interpretación del test de aire espirado
Declaración/Pregunta Recomendación Acuerdo Se considera que una curva plana de H2 implica el predominio de una microbiota consumidora de H2 Positiva Fuerte En casos de curva plana de H2 y valores normales de metano, deberá considerarse la posibilidad de un sobrecrecimiento sulfurógeno Positiva Fuerte Un basal elevado de H2 puede indicar inadecuada preparación previa al estudio Positiva Fuerte Un adecuado valor de corte para el diagnóstico de SIBO es ≥ a 20ppm de hidrógeno sobre el basal dentro de los 90 minutos Positiva Relativo El valor de corte aceptado para el diagnóstico de IMO es una concentración de metano igual o mayor a 10ppm en cualquier momento del estudio Positiva Fuerte - –
Tratamiento – 10 preguntas (tabla 4).
Tabla 4.Declaraciones relacionadas con el tratamiento
Pregunta Recomendación Acuerdo Si se diagnostica SIBO en población adulta, se recomienda el uso de un antibiótico no absorbible como la rifaximina. Positiva Fuerte La duración del tratamiento con rifaximina recomendable es de 10 a 14 días Positiva Fuerte La dosis recomendada de rifaximina es de 550mg tres veces por día Positiva Fuerte En caso de IMO, se recomiendan dos antibióticos simultáneos (rifaximina más neomicina o rifaximina más metronidazol) Positiva Relativo En caso de IMO con estreñimiento, se considera útil el agregado de un procinético Positiva Relativo En pacientes con sobrecrecimiento que respondieron bien inicialmente, se puede indicar el mismo antibiótico en caso de recidiva Positiva Fuerte
En la sección Anexos, se detallan los rangos y medianas para cada una de las 32 declaraciones. (Tablas S1, S2, S3, S4)
ResultadosDe las 32 preguntas evaluadas- –
Trece (40.6%) alcanzaron acuerdo fuerte con recomendación positiva. Corresponde a declaraciones en las que hubo coincidencia amplia entre los expertos y apoyo claro a la afirmación.
- –
Diez (31.3%) mostraron acuerdo relativo, con nueve recomendaciones positivas y 1 negativa. Corresponde a declaraciones en las que, se si bien la coincidencia fue parcial, existe una tendencia clara que refleja la opinión mayoritaria.
- –
Seis (18.8%) no lograron acuerdo, pero se emitieron cuatro recomendaciones positivas y dos negativas. Corresponde a las declaraciones sobre las que hubo opiniones muy dispersas y no se alcanzó un consenso claro entre los expertos, aunque existió suficiente inclinación como para calificar su utilidad o validez positiva o negativamente.
- –
Tres (9.4%) quedaron sin acuerdo ni recomendación. Es decir, no se alcanzó consenso ni fue posible definir una posición grupal sobre esas afirmaciones.
- a)
Declaraciones con acuerdo fuerte y recomendación positiva:
- a)
- –
Se considera al TAE un método útil para el manejo de pacientes con DGBI.
- –
Los TAE también son útiles en sujetos con SII a predominio estreñimiento (SII/C) y estreñimiento funcional.
- –
Se considera al TAE un estudio no invasivo y con muy bajo riesgo de complicaciones.
- –
Es preferible medir simultáneamente H2 y CH4.
- –
Una curva plana de H2 implica el predominio de una microbiota consumidora de H2.
- –
En casos de curva plana de H2 y valores normales de CH4, se deberá considerar la posibilidad de un sobrecrecimiento sulfurógeno.
- –
Un basal elevado de H2 puede indicar incumplimiento de la dieta previa y/o ayuno.
- –
Un valor de corte adecuado para el sobrecrecimiento metanogénico intestinal (IMO) es ≥10ppm en cualquier momento del estudio.
- –
Se considera importante registrar los síntomas del paciente durante el estudio.
- –
Para el tratamiento del SIBO en adultos, se aconseja emplear un antibiótico no absorbible, como la rifaximina.
- –
La dosis recomendable de rifaximina es de 550mg tres veces por día.
- –
La duración recomendable del tratamiento con rifaximina es de 10 a 14 días.
- –
En pacientes con sobrecrecimiento que respondieron bien inicialmente, se puede indicar el mismo antibiótico en caso de recidiva.
- b)
Declaraciones con acuerdo relativo y recomendación positiva:
- b)
- –
Se considera que glucosa y lactulosa evalúan situaciones fisiopatológicas diferentes.
- –
Se prefiere el uso de lactulosa en sujetos con DGBI.
- –
Se prefiere el uso de glucosa en casos de asa ciega, malabsorción o alteraciones motoras significativas.
- –
Se considera adecuado obtener muestras cada 15-20 minutos.
- –
Cuando se emplea lactulosa, se recomienda realizar el muestreo hasta los 180 minutos y no suspenderlo, aunque los valores previos sugieran sobrecrecimiento intestinal.
- –
Se considera un valor de corte adecuado para SIBO ≥20ppm de H2 por encima del nivel basal dentro de los primeros 90 minutos.
- –
En caso de IMO, se recomienda el uso de dos antibióticos simultáneos (rifaximina más neomicina o rifaximina más metronidazol).
- –
En caso de IMO con estreñimiento, se considera útil el agregado de un procinético.
- c)
Declaraciones con acuerdo relativo y recomendación negativa:
- c)
- –
No se considera al aspirado y cultivo un verdadero Gold Standard para el diagnóstico de SIBO.
- d)
Declaraciones sin acuerdo y recomendación positiva:
- d)
- –
Se considera de utilidad calcular el ABC (área bajo la curva).
- –
En caso de guardar muestras de aire espirado, estas deberían procesarse el mismo día.
- –
La medición exclusiva de H2 puede aumentar el número de falsos negativos.
- –
En los casos de SIBO asociado a SII, es aconsejable el uso de una dieta hipofermentable para la mejoría de los síntomas.
- e)
Declaraciones sin acuerdo y recomendación negativa:
- e)
- –
No se considera realizar un TAE después del tratamiento para evaluar su eficacia.
- –
No se considera suspender los inhibidores de la bomba de protones (IBP) antes de un TAE.
- f)
Declaraciones sin acuerdo y sin recomendación:
- f)
- –
No hubo acuerdo ni recomendación acerca de modificar la duración del tratamiento con rifaximina según la severidad del SIBO.
- –
No hubo acuerdo ni recomendación acerca de utilizar probióticos al finalizar el tratamiento con antibióticos.
- –
No hubo acuerdo ni recomendación acerca de utilizar prebióticos en SIBO.
A continuación, se desarrollan cada una de las declaraciones elaboradas por este consenso, agrupadas según los ejes temáticos definidos para la reunión: Conceptos generales, indicaciones y preparación; Procedimiento; Interpretación del estudio; y Tratamiento, manteniendo la referencia al nivel de acuerdo y tipo de recomendación alcanzado. En este apartado, las recomendaciones negativas se formulan como preguntas, para evitar confusión con las recomendaciones positivas.
Conceptos generales, indicaciones y preparación (tabla 1)- 1.
El TAE es un método útil para el manejo de pacientes con DGBI. Acuerdo fuerte y Recomendación positiva.
Aunque existen opiniones contrapuestas respecto de la utilidad del TAE en los trastornos gastrointestinales funcionales, el grupo de expertos coincide en considerarlo una herramienta valiosa, respaldado por la experiencia directa de los participantes en la realización e interpretación sistemática de estas pruebas.
Si bien algunos estudios han cuestionado su utilidad debido a la variabilidad del tiempo de tránsito orocecal, observada tanto en los test con lactulosa23,24 como con glucosa25, el consenso reconoce que el TAE aporta información que otros métodos no ofrecen. En particular, permite identificar el IMO, diagnóstico que solo puede establecerse mediante esta prueba, posibilitando así ajustar el tratamiento antibiótico según la presencia de SIBO, IMO o ambos. Sin lugar a dudas, el TAE tiene tanto ventajas como limitaciones que deben ser consideradas en un contexto clínico. La identificación de distintos patrones, como la presencia de una línea plana de H2 y CH4 y/o un valor basal elevado de H2, amplía su utilidad en el manejo de los pacientes con DGBI26.
- 2.
Se considera que los sustratos utilizados en el TAE, glucosa y lactulosa, permiten evaluar situaciones fisiopatológicas diferentes. Acuerdo relativo y Recomendación positiva.
La glucosa es un monosacárido que se absorbe en el intestino delgado proximal, aunque en casos de tránsito acelerado puede llegar al colon. En cambio, la lactulosa, al ser un disacárido no absorbible, permite detectar el contacto bacteriano tanto en el intestino delgado como en el colon27,28.
En la revisión de Khoshini et al. se analizó la precisión diagnóstica de los TAE con lactulosa y glucosa comparados con el cultivo. La sensibilidad de la glucosa varió entre 20% y 93%, con una especificidad de 30% a 86%, mientras que la lactulosa mostró una sensibilidad de 31% a 68% y una especificidad de 44% a 100%29. Un metanálisis concluyó que la glucosa tiene mayor sensibilidad y especificidad que la lactulosa: se evaluaron 14 estudios determinando una sensibilidad de 42.0% y 54.5% y una especificidad de 70.6% y 83.2% para lactulosa y glucosa respectivamente30.
Otro metaanálisis comparó la sensibilidad y especificidad del TAE con diversos sustratos en pacientes con SII, reportando para lactulosa una sensibilidad del 72.2% y una especificidad del 66%. Para glucosa, la sensibilidad fue considerablemente menor (15.7%) y la especificidad alcanzó el 97%, lo que indica una alta capacidad para descartar falsos positivos31. En resumen, aunque la glucosa tiene alta especificidad, su sensibilidad es baja, por ello, un test positivo con glucosa confirma la presencia de SIBO, pero un resultado negativo no lo descarta. Al contrario, la lactulosa tiene una mayor sensibilidad, pero especificidad limitada resultando en una alta tasa de resultados positivos lo que refuerza la necesidad de una interpretación cautelosa32,33.
Durante la reunión se discutió que la mayoría de los estudios que evalúan la precisión de los TAE comparan los resultados con el aspirado y cultivo intestinal, un método que actualmente no se considera un verdadero Gold Standard. Esta limitación es crucial, ya que la sensibilidad y especificidad reportadas para glucosa y lactulosa se basan en un estándar de referencia con múltiples restricciones, tal como se abordará en el siguiente apartado.
Los microorganismos encontrados en el intestino de sujetos con SIBO, pueden variar dependiendo del mecanismo fisiopatológico subyacente34–36, por ejemplo en los casos de hipoclorhidria o empleo prolongado de IBP existiría una predisposición al SIBO con flora grampositiva, mientras que los mecanismos relacionados con alteraciones anatómicas (asa ciega, diverticulosis) o con significativas alteraciones motoras que comprometan la depuración bacteriana predisponen a un SIBO con predominio de microorganismos gramnegativos37.
Asimismo, se destacó que, cuando la lactulosa alcanza el colon de forma precoz debido a un tránsito orocecal acelerado, los gases medidos podrían reflejar fermentación colónica en lugar del sobrecrecimiento del intestino delgado. Esto implica que, en ciertos casos, la lactulosa puede evaluar más la actividad fermentativa colónica que la presencia exclusiva de SIBO.
- 3.
¿Es adecuado considerar al aspirado y cultivo un verdadero Gold Standard para el diagnóstico de SIBO? Acuerdo relativo y Recomendación negativa.
El consenso concluyó que no se considera adecuado tratar al aspirado intestinal y cultivo como un Gold Standard para el diagnóstico de SIBO. Históricamente, este método se ha utilizado como referencia para determinar la sensibilidad y especificidad de los TAE con glucosa o lactulosa. No obstante, como ya se mencionó, presenta múltiples limitaciones: es invasivo y costoso, permite cultivar solo un número reducido de microorganismos, las muestras se obtienen únicamente de segmentos proximales del intestino delgado y existe riesgo de contaminación. Además, los valores de corte han variado a lo largo del tiempo, desde >105 CFU/mL a>103 CFU/mL, lo que explica que distintos estudios hayan empleado criterios diferentes38.
A pesar de estas limitaciones, un estudio basado en secuenciación genética (rRNA) encontró que el cultivo con un umbral de>103 CFU/mL correlaciona bien con los síntomas clínicos, los resultados del TAE y la secuenciación genética39. Sin embargo, estas evidencias no son suficientes para considerarlo un verdadero Gold Standard.
- 4.
¿Es recomendable realizar un TAE después del tratamiento para evaluar su eficacia? Sin acuerdo y Recomendación negativa.
No se recomienda realizar rutinariamente un TAE para monitorizar la resolución del SIBO, dado que la mejoría clínica suele ser suficiente para evaluar la respuesta al tratamiento. La repetición del estudio puede considerarse únicamente en casos de síntomas persistentes o recidiva precoz, siguiendo las guías que sugieren valorar la indicación de un nuevo TAE en estas circunstancias.
- 5.
Los TAE se consideran de utilidad también en sujetos con SII-C y estreñimiento funcional. Acuerdo fuerte y Recomendación positiva.
Los pacientes con SII y específicamente aquellos que presentan un SII-C, presentan con mayor frecuencia SIBO y/o IMO40, que puede contribuir a la disfunción gastrointestinal y a la persistencia de los síntomas.
En estos casos, el TAE resulta útil para diagnosticar sobrecrecimiento como una posible causa subyacente o factor contribuyente.
Se recomienda la evaluación de la producción excesiva de CH4 en pacientes con estreñimiento, con o sin dolor abdominal, ya que el IMO ha sido asociado con alteraciones en la motilidad intestinal. Sin embargo, el TAE no se considera un método adecuado para evaluar el tiempo de tránsito orocecal41.
- 6.
¿Es recomendable suspender los IBP antes de realizar un TAE? Sin acuerdo y Recomendación negativa.
Esta fue la única recomendación que no fue consensuada en la encuesta previa y tampoco se alcanzó el acuerdo en esta reunión, pero se emitió una recomendación negativa. Si bien los IBP pueden ser causa de disbiosis y SIBO, tal como se ha considerado en otros consensos, no se recomienda suspender la toma de estos fármacos antes de un TAE.
- 7.
El TAE es un estudio no invasivo y con bajo riesgo de complicaciones. Acuerdo fuerte y Recomendación positiva.
El TAE requiere la ingesta de una solución de glucosa o lactulosa, sustratos fermentables que pueden generar molestias gastrointestinales leves, como distensión abdominal, diarrea, dolor o sensación de hinchazón. Para asegurar la validez de los resultados y minimizar interferencias, se recomienda un ayuno de 8 a 12 horas antes del estudio (tabla 5).
Recomendaciones previas y durante el estudio y dosis recomendadas de los sustratos
| Indicaciones previas al test |
| Efectuar higiene bucal (clorhexidina al 1%) |
| No fumar el día del estudio |
| Evitar ejercicios durante el estudio |
| No utilizar antibióticos en las 4 semanas previas |
| No preparaciones colónicas en las 4 semanas previas |
| Ayuno de 8 a 12 horas |
| Dieta hipofermentable 24 horas antes (48 horas antes en caso de estreñimiento) |
| Evitar en las 24 horas previas: Laxantes, antidiarreicos, antiespasmódicos y procinéticos, opiáceos |
| Dosis de los sustratos empleados |
| Lactulosa: 10 g en un vaso de agua |
| Glucosa: 75 g en un vaso de agua |
En el caso específico de la glucosa, su rápida absorción en el intestino delgado proximal puede generar un aumento transitorio de la glucemia, situación que cobra especial relevancia en pacientes con diabetes, quienes deben controlar sus niveles para evitar episodios de hiperglucemia o hipoglucemia42.
Procedimiento (tabla 2)- 8.
Se recomienda medir simultáneamente H2y CH4. Acuerdo fuerte y Recomendación positiva.
Alrededor del 35% de los sujetos sanos poseen microorganismos (arqueas) productores de CH4 en sus intestinos43. Estas arqueas consumen H2 para producir CH4, por lo que su aumento en el aire espirado suele coincidir con una disminución en la excreción de H2. Basarse únicamente en valores normales de H2 puede desestimar la presencia de microorganismos competidores que consumen H2 y enmascaran gérmenes hidrogénicos44. Por ello, medir solo el H2 espirado puede llevar a interpretar el estudio como normal, aunque exista un sobrecrecimiento de otros microbios. Por otro lado, un H2 elevado no descarta un sobrecrecimiento simultáneo de arqueas metanógenas, situación que requerirá un esquema de tratamiento diferente.
Estudios clínicos y experimentales indican que el CH4 actúa como inhibidor de la motilidad digestiva, y que su concentración se correlaciona inversamente con la forma y frecuencia evacuatoria, así como con la severidad del estreñimiento45,46. El exceso de excreción de CH4, predominantemente debido a Methanobrevibacter smithii, se mide mediante TAE, y un valor de corte aceptado es ≥10ppm. Para este fenómeno se ha adoptado la terminología Intestinal Methanogen Overgrowth (IMO). No obstante, el criterio para definir una producción excesiva de CH4 no es tan preciso. A diferencia de lo que ocurre con el H2, en los pacientes con CH4 elevado, los valores suelen estar altos de forma basal, y los incrementos durante el estudio no son tan evidentes como en el caso del H247,48.
- 9.
Se recomienda el uso de lactulosa en sujetos con DGBI. Acuerdo relativo y Recomendación positiva.
Existen controversias acerca del papel del SIBO en la patogenia de los DGBI, como el SII49. Un metaanálisis y revisión sistemática concluyó que el SIBO es más frecuente en el SII que en los controles, con un Odds Ratio (OR) de 4,9. Basado en cultivo, el 35% de los sujetos con SII presentan SIBO, en comparación con el 8.3% de los controles. Además, se observó que el uso de lactulosa como sustrato ofrece un mayor rendimiento diagnóstico en comparación con el cultivo y la glucosa50. La mayoría de los expertos manifiestan su preferencia por la lactulosa en sujetos con DGBI, ya que permite evaluar la fermentación intestinal tanto precoz (intestino delgado) como tardía (íleon y colon), considerando que esta última podría tener una mayor prevalencia en pacientes con DGBI.
- 10.
Se prefiere el uso de glucosa en casos de asa ciega, malabsorción o alteraciones motoras significativas. Acuerdo relativo y Recomendación positiva.
El término sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO) se acuñó originalmente para describir casos de malabsorción en pacientes con alteraciones anatómicas o funcionales del tubo digestivo, como asas ciegas postquirúrgicas, fístulas, divertículos yeyunales o pseudoobstrucción intestinal crónica.
En estudios que emplearon el aspirado y cultivo como patrón de referencia, se ha sugerido que el TAE usando glucosa presenta una mayor sensibilidad y especificidad que la lactulosa51.
Por lo tanto, aunque con acuerdo relativo, la glucosa se recomienda particularmente en pacientes con SIBO clásico asociado a síntomas severos, desnutrición o malabsorción manifiesta.
- 11.
En el TAE se considera adecuado obtener las muestras cada 15-20 minutos. Acuerdo relativo y Recomendación positiva.
En el TAE, la frecuencia de toma de muestras debe seguir un protocolo estándar para garantizar la precisión de los resultados. El procedimiento consiste en la toma de una muestra de aire exhalado basal, previa a la ingestión del sustrato (glucosa o lactulosa), y posteriormente se continúa con la recolección a intervalos regulares, habitualmente cada 15 a 20 minutos, con el fin de registrar de manera adecuada las variaciones en la producción de gases52,53.
- 12.
En el TAE, cuando se emplea lactulosa, es conveniente efectuar el muestreo hasta los 180 minutos. Acuerdo relativo y Recomendación positiva.
En los test realizados con glucosa, el resultado suele obtenerse dentro de los primeros 90 minutos, e incluso algunos autores sugieren que el estudio puede finalizar en ese tiempo. Sin embargo, cuando se utiliza lactulosa, la llegada del sustrato al colon permite evaluar la respuesta fermentativa en los segmentos distales (íleon y colon), lo cual solo puede observarse si el muestreo se extiende hasta los 180 minutos54.
- 13.
Se considera prudente no suspender el muestreo, aunque los valores previos indiquen sobrecrecimiento. Acuerdo relativo y Recomendación positiva.
Como se mencionó previamente, especialmente cuando se emplea lactulosa como sustrato, extender el estudio hasta los 180 minutos permite establecer un perfil fermentativo global, lo que resulta útil si se desea calcular el ABC de la excreción total de gases.
- 14.
Se considera de utilidad calcular el ABC. Sin acuerdo y Recomendación positiva.
Este ítem no alcanzó el nivel de consenso requerido; sin embargo, el panel decidió emitir una recomendación positiva, dado que varios miembros consideraron que el cálculo del ABC podría aportar información complementaria de valor clínico.
El análisis del ABC presenta ventajas55,56, ya que, en lugar de basarse en un punto de corte (incremento de H2 ≥20ppm sobre el basal en 90 minutos y CH4 ≥ 10ppm), permite cuantificar la producción de gases a lo largo del tiempo, ofreciendo una visión más completa de la actividad metabólica bacteriana en el intestino.
Esto resulta especialmente útil para diferenciar entre pacientes con elevaciones transitorias y aquellos con elevaciones sostenidas de gases, además de identificar hallazgos que podrían no ser evidentes con un enfoque basado únicamente en umbrales fijos.
Algunos pacientes con sobrecrecimiento microbiano pueden no cumplir los criterios diagnósticos de SIBO/IMO, pero mostrar elevaciones leves y sostenidas a lo largo del estudio, lo que podría detectarse mediante el cálculo del ABC. No todas las alteraciones observadas en el TAE son estrictamente compatibles con SIBO; algunos casos pueden reflejar otro tipo de disbiosis intestinal, y en tales situaciones, el ABC podría ser una herramienta útil para detectar dichas alteraciones.
Asimismo, en el seguimiento, un TAE que demuestre un descenso en el ABC tras el tratamiento podría reflejar de manera más representativa la mejoría clínica que el análisis basado solo en valores absolutos.
En pacientes con tránsito intestinal acelerado o enlentecido, la elevación de gases puede ocurrir antes o después del tiempo esperado; en estos casos, el ABC ofrecería una medida más robusta, al no depender del momento exacto del incremento.
También puede contribuir a la interpretación de TAE prolongados (>120 minutos), para los cuales no existen valores de referencia internacionalmente aceptados. En los fenotipos metanógenos, el ABC ha mostrado utilidad para cuantificar la producción de CH4 y su correlación con la severidad del estreñimiento57, reflejando mejor su impacto por producirse en forma sostenida o de meseta58.
- 15.
En caso de guardar las muestras de aire espirado, estas deberían procesarse el mismo día. Sin acuerdo y Recomendación positiva.
Los compuestos volátiles como el H2 y el CH4 pueden difundir lentamente a través de las paredes de los tubos de recolección o reaccionar químicamente si no están correctamente sellados, lo que podría alterar los resultados. Por ello se recomienda procesar las muestras el mismo día de su recolección. No obstante, en algunos casos pueden almacenarse temporalmente si se cumplen ciertas condiciones: deben recolectarse en recipientes herméticos– siendo las jeringas de plástico el dispositivo más utilizado – y conservarse refrigeradas para minimizar la difusión y la actividad microbiana. Bajo estas condiciones, pueden permanecer estables por un periodo de aproximadamente 24-48 horas, pero más allá de este tiempo, la exactitud de los resultados puede verse comprometida59. Además, las fluctuaciones de temperatura durante el almacenamiento o transporte pueden provocar la expansión o contracción de los gases, alterando su concentración60. Se sabe que la concentración de H2 disminuye más rápidamente que la de CH4 debido a su mayor reactividad y capacidad de difusión61–63. Sin embargo, en otros estudios no se observó una diferencia significativa en la concentración de H2 entre muestras analizadas precoz y tardíamente, mientras que la concentración de CH4 sí mostró un aumento significativo en las muestras almacenadas por más tiempo64.
- 16.
Se considera importante registrar los síntomas del paciente durante el estudio. Acuerdo fuerte y Recomendación positiva.
En algunos pacientes con DGBI, pueden existir disfunciones en los mecanismos de control periférico y central de la sensorialidad visceral65,66. Cuando un carbohidrato mal absorbido alcanza el colon, su metabolismo genera gases y ácidos grasos de cadena corta, lo que puede provocar síntomas como dolor, distensión o diarrea. Estos síntomas no siempre se deben a un sobrecrecimiento microbiano, sino a la intolerancia de cada individuo frente a la fermentación intestinal67–69. En este contexto, los TAE con lactulosa (no absorbible) podrían ofrecer esa utilidad adicional de evaluar los síntomas del paciente independientemente de la cantidad de gases excretados. Para una adecuada evaluación de los síntomas, se han desarrollado y validado cuestionarios específicos tanto para adultos como para niños70,71.
Interpretación del test de aire espirado (tabla 3)- 17.
La medición exclusiva de H2puede aumentar el número de falsos negativos. Sin acuerdo y Recomendación positiva.
Es importante medir simultáneamente H2 y CH4. Las arqueas metanógenas utilizan cuatro moles de H2 para producir un mol de CH4, por lo que una concentración elevada de CH4 puede reducir los valores de H2 en el aire espirado. Como se mencionó anteriormente, si solo se mide H2, el resultado puede interpretarse erróneamente como normal cuando en realidad no lo es. Además, la microbiota sulfurógena, el sulfato de la dieta o un pH colónico ácido72 pueden disminuir la excreción de H2 hasta en un 20%, aumentando la posibilidad de resultados falsos negativos73.
- 18.
Se considera que una curva plana de H2implica el predominio de una microbiota consumidora de H2. Acuerdo fuerte y Recomendación positiva.
Actualmente, una excreción mínima de H2, previamente atribuida a la presencia predominante de microorganismos no productores de H2, se interpreta como consecuencia de un predominio de microorganismos hidrogenotróficos (consumidores de H2). El patrón de «línea plana» se define como una producción de H2 estable, ≤3ppm, sin incrementos superiores a 1ppm respecto a la línea basal y en ausencia de CH474,75.
- 19.
En casos de curva plana de H2y valores normales de CH4, deberá considerarse la posibilidad de un sobrecrecimiento sulfurógeno. Acuerdo fuerte y Recomendación positiva.
Cuando se halla un patrón de «línea plana» (ya definido como baja producción de H2 en ausencia de CH4), se estima que existe un predominio de una microbiota consumidora de H2 no metanógena. Es decir, el consumo de H2 estaría provocado por microorganismos productores de sulfuro de H276.
- 20.
Un basal elevado de H2puede indicar inadecuada preparación previa al estudio. Acuerdo fuerte y Recomendación positiva.
Se definió como patrón de «H2 basal elevado» a la obtención de un valor de H2 mayor o igual a 20ppm en un TAE con lactulosa o glucosa antes de la ingesta del sustrato. Es común observar niveles basales elevados de H2 relacionados con un incumplimiento de la dieta hipofermentativa previa o un tiempo insuficiente de ayuno, por ello si dichas condiciones no pueden asegurarse, es recomendable repetir el estudio. No obstante, dependiendo del contexto, en los casos en que existe una fuerte sospecha clínica, este patrón puede ser interpretado como sugestivo de sobrecrecimiento microbiano77,78.
- 21.
Un adecuado valor de corte para el diagnóstico de SIBO es igual o mayor a 20ppm de H2sobre el basal dentro de los 90 minutos. Acuerdo relativo y Recomendación positiva.
Algunos expertos cuestionan la especificidad del umbral de 20ppm para H2, señalando posibles falsos positivos debido a variaciones fisiológicas o tránsito intestinal rápido. No obstante, este valor sigue siendo ampliamente aceptado por su simplicidad y aplicabilidad clínica79. En el caso de la lactulosa, el criterio diagnóstico de doble pico (tradicionalmente interpretado como uno debido a SIBO y otro a fermentación colónica) actualmente no se considera necesario. Durante la reunión, se sugirió que incrementos de 12 a 19ppm sobre el valor basal sean interpretados como «limítrofes o no concluyentes», y que en estos casos puntuales, la presencia de síntomas típicos (diarrea, distensión o dolor abdominal) durante los primeros 90 minutos pueda utilizarse como un criterio de soporte adicional para el diagnóstico de sobrecrecimiento.
- 22.
El valor de corte aceptado para el diagnóstico de IMO es una concentración de CH4igual o mayor a 10ppm en cualquier momento del estudio. Acuerdo fuerte y Recomendación positiva.
El criterio óptimo para definir una excreción excesiva de CH4 no es exacto, y en este punto coinciden los expertos. Sin embargo, hasta que se disponga de nuevas evidencias, se sugiere considerar como valor de corte para un TAE positivo para CH4 una concentración ≥10ppm en cualquier momento del estudio. Según el estudio de Shaker et al., el 96.4% de los estudios con CH4 positivo (IMO) fueron identificados dentro de los primeros 90 minutos del test, independientemente de los niveles basales. Con base en estos hallazgos, algunos investigadores sugieren que la medición podría finalizar a los 90 minutos. No obstante, otros autores consideran prudente extender el estudio hasta los 180 minutos, especialmente cuando se utiliza lactulosa y se realizan mediciones simultáneas de H2 y CH480.
Durante la discusión con el panel de expertos, se planteó que ciertos aspectos técnicos como el tipo de instrumental y los gases de calibración utilizados podrían influir en los valores de corte para definir IMO. Además, con el objetivo de reducir falsos positivos, se sugirió considerar un «diagnóstico inequívoco» de IMO cuando dos o más mediciones de CH4 sean mayores o iguales a 15ppm dentro de los 90 minutos.
Tratamiento (tabla 4)- 23.
Si se diagnostica SIBO en población adulta, se recomienda el uso de un antibiótico no absorbible como la rifaximina. Acuerdo fuerte y Recomendación positiva.
El SIBO no es una enfermedad en sí misma, sino un síndrome que responde a una patología subyacente que debe identificarse y tratarse. El manejo de los trastornos predisponentes no solo ayuda a aliviar la afección, sino que también previene su recurrencia tras un tratamiento exitoso. Por lo tanto, es fundamental detectar y tratar estas condiciones predisponentes de manera adecuada81,82.
Si bien existen diversas estrategias para el control del SIBO, la rifaximina es el antibiótico de amplio espectro más estudiado83,84. También se han evaluado otros antibióticos, como Norfloxacina, Ciprofloxacina, metronidazol, Doxiciclina, neomicina, Cotrimoxazol y Amoxicilina con ácido clavulánico.
La rifaximina, un análogo estructural de la rifampicina, inhibe la síntesis de ARN bacteriano al unirse a la ARN polimerasa. Es un antimicrobiano no absorbible, eficaz contra bacterias aeróbicas, anaeróbicas, grampositivas y gramnegativas. En mayo de 2015, la FDA aprobó su uso para el tratamiento del SII-D85. Su perfil de seguridad es favorable, ya que no genera resistencia, su absorción sistémica es mínima (0.5%) y presenta baja toxicidad, escasos efectos adversos y pocas interacciones medicamentosas. Su principal limitación es el costo, más elevado que el resto de los antimicrobianos86.
Un metanálisis de 10 estudios (Shah et al.) incluyó a 1,356 pacientes y evaluó principalmente el uso de rifaximina (ocho estudios). La tasa general de normalización del TAE con rifaximina fue del 49.5% (IC 95%: 44.0–55.1). Otros antibióticos como metronidazol, neomicina y ciprofloxacina también mostraron eficacia, con una tasa combinada de normalización del TAE de 51.1% (IC 95%: 46.7–55.5) para los antibióticos frente a 9.8% (IC 95%: 4.6–17.8) para placebo. Un metaanálisis de cuatro estudios dentro de esta revisión favoreció a los antibióticos sobre placebo para la normalización del TAE, con un OR de 2.55 (IC 95%: 1.29–5.04)87.
Asimismo, una revisión sistemática reciente analizó seis estudios que compararon la eficacia de los antibióticos frente a placebo en pacientes con SIBO, incluyendo un total de 196, de los cuales 101 recibieron antibióticos y 95 placebo o ningún tratamiento. La mejoría clínica fue significativamente mayor en el grupo tratado con antibióticos (riesgo relativo [IC 95%]=2.46 [1.33-4.55], p=0.004)88.
- 24.
La duración del tratamiento con rifaximina recomendable es de 10 a 14 días. Acuerdo fuerte y Recomendación positiva.
Existió un amplio consenso en que la duración recomendada del tratamiento con rifaximina es de 10 a 14 días, en concordancia con las principales guías internacionales. Aunque los estudios comparativos sobre la duración óptima del tratamiento son limitados, todos los esquemas terapéuticos propuestos en la literatura coinciden en este rango de tiempo89.
- 25.
La dosis recomendada de rifaximina es de 550mg tres veces por día. Acuerdo fuerte y Recomendación positiva.
La dosis de rifaximina de 550mg tres veces por día, está respaldada por ensayos clínicos como TARGET I y TARGET II. En estos estudios, de fase 3, doble ciego y controlados con placebo, los pacientes con SII sin estreñimiento recibieron rifaximina 550mg versus placebo, tres veces al día durante dos semanas y tuvieron seguimiento por 10 semanas adicionales. Los resultados mostraron que un porcentaje significativamente mayor de pacientes tratados con rifaximina, experimentó un alivio adecuado de los síntomas globales del SII durante las primeras cuatro semanas postratamiento en comparación con el grupo placebo: TARGET I: 40.8% vs. 31.2% (p=0.01), TARGET II: 40.6% vs. 32.2% (p=0.03) y análisis combinado: 40.7% vs. 31.7% (p=0.001). Los pacientes tratados con rifaximina presentaron mejoría en la distensión, el dolor abdominal y la consistencia de las deposiciones90.
Si bien existen estudios con rifaximina a dosis de 400mg cada 8 horas, la evidencia actual respalda el uso de 550mg cada 8 horas como la dosis más efectiva, criterio ampliamente aceptado por los especialistas.
- 26.
Modificar la duración del tratamiento con rifaximina según la severidad del SIBO. Sin acuerdo y Sin recomendación.
No se logró consenso ni se pudo emitir una recomendación sobre si los pacientes con valores elevados de gases en el TAE podrían requerir un tratamiento de mayor duración. La microbiota intestinal es altamente dinámica y puede experimentar cambios significativos en cortos periodos de tiempo, lo que dificulta definir la severidad del SIBO únicamente en función de mediciones aisladas de gases. Aunque valores elevados podrían sugerir una mayor fermentación y por ende una mayor severidad del cuadro, no existen estudios que justifiquen modificar la duración del tratamiento con rifaximina en base a los resultados del TAE.
- 27.
En los casos de SIBO asociado a SII, es aconsejable el uso de una dieta hipofermentable para la mejoría de los síntomas. Sin acuerdo y Recomendación positiva.
Si bien no se alcanzó un consenso pleno sobre este tema, se emitió una recomendación afirmativa. La disbiosis asociada al SIBO genera un aumento de la actividad fermentativa intestinal, esto se incrementa con la presencia de sustratos más fermentescibles como los hidratos de carbono, por lo que la restricción de estos alimentos tiene sentido como tratamiento síntomatico en los pacientes con SIBO y SII.
La dieta baja en Oligosacáridos, Disacáridos, Monosacáridos y Polioles Fermentables (Fermentable Oligo-Di-Monosaccharides and Polyols [FODMAP's]) ha sido ampliamente estudiada y ha demostrado eficacia en el tratamiento del SII. El primer estudio que evaluó su impacto mediante un desafío doble ciego con fructanos confirmó los beneficios de esta restricción en pacientes con SII. En cuanto a su utilidad en el tratamiento del SIBO, la evidencia es aún limitada. Algunos estudios han explorado el impacto de distintas dietas en esta condición; sin embargo, su baja calidad metodológica impide extrapolar los resultados a la práctica clínica. Por lo tanto, hasta el momento no existe suficiente evidencia científica que respalde una dieta específica como tratamiento del SIBO91.
- 28.
En caso de IMO, se recomiendan dos antibióticos simultáneos (rifaximina más neomicina o rifaximina más metronidazol). Acuerdo relativo y Recomendación positiva.
En un estudio realizado en pacientes con IMO, la combinación de rifaximina y neomicina fue superior a la administración de ambos antibióticos por separado. De los sujetos que recibieron rifaximina y neomicina, el 85% tuvieron respuesta clínica, en comparación con el 63% en el grupo de neomicina sola (n=8) (p=0.15) y el 56% en el grupo de rifaximina sola (n=39) (p=0.01). No hubo diferencias significativas al comparar los grupos de neomicina y rifaximina. Cuando se evaluó la erradicación de CH4 en el TAE, los resultados fueron del 87% para la combinación rifaximina y neomicina, 33% para neomicina y 28% para rifaximina92.
En otro estudio, la rifaximina en asociación con neomicina fue superior a neomicina sola en mejorar los síntomas de pacientes con SII-C y CH4 positivo en el TAE. La severidad de la constipación fue significativamente menor en el grupo con neomicina y rifaximina (28.6±30.8) en comparación con el grupo con neomicina sola (61.2±24.1) (p=0.0042)93.
El panel de expertos recomendó que, en caso de intolerancia, contraindicación o imposibilidad de prescribir neomicina, puede utilizarse metronidazol como sustituto.
- 29.
Utilizar probióticos al finalizar el tratamiento con antibióticos. Sin acuerdo y Sin recomendación.
No se alcanzó un consenso ni se pudo emitir una recomendación sobre este tema, debido a la falta de evidencia sólida que justifique su uso sistemático en el tratamiento o la prevención del SIBO.
Si bien los probióticos pueden modificar la microbiota intestinal, la evidencia disponible es heterogénea y de baja calidad, con resultados dispares entre los estudios.
En una revisión sistemática con metaanálisis que incluyó 14 artículos completos y ocho resúmenes, los probióticos mostraron una tendencia no significativa hacia una menor incidencia de SIBO [RR=0.54; IC 95%, 01.9–1.52; p=0.24]. La tasa de erradicación de SIBO fue del 62.8% (51.5–72.8%), y alcanzó el 85.8% cuando se combinaron probióticos y antibióticos, frente al 53.2% con probióticos solos. Además, se observó una reducción significativa en la concentración de H2 (IC 95%, –44.23 a –28.47ppm; p<0.05) y mejoría del dolor abdominal, sin cambios relevantes en la frecuencia evacuatoria.
En conjunto, estos hallazgos sugieren que los probióticos podrían ser útiles como coadyuvantes en el tratamiento del SIBO, pero no hay evidencia concluyente que justifique su uso profiláctico o de rutina94.
En un estudio reciente se evaluó al Saccharomyces boulardii en el tratamiento del SIBO. Al tratarse de una levadura no se altera por el uso de antibióticos, por lo que se puede administrar junto con los antimicrobianos. Además, las cepas de levadura llegan al intestino en cantidades mayores que las de los probióticos bacterianos (medidos en Unidades Formadoras de Colonias), debido a su resistencia al pH gástrico. Por otro lado, en el intestino, los metabolitos de la levadura estimulan el crecimiento de bacterias probióticas. Sin embargo, los resultados son dispares y, además, la mayoría de los estudios presentan limitaciones, como un número reducido de pacientes, patologías no comparables y un seguimiento a corto plazo95.
- 30.
Utilizar prebióticos en SIBO. Sin acuerdo y sin Recomendación.
No se alcanzó acuerdo ni se pudo emitir una recomendación sobre este tema, ya que al igual que con los probióticos, no hay suficiente evidencia que justifique el uso de prebióticos en el tratamiento del SIBO.
Los estudios disponibles incluyen un número reducido de pacientes y, en su mayoría, combinan prebióticos con otros agentes terapéuticos, lo que dificulta establecer indicaciones precisas.
Uno de los pocos estudios que evaluó su uso fue el de Wei y Quigley, en el que se administró una combinación de minociclina, probióticos (B. coagulans) y prebióticos del tipo fructooligosacáridos en un ensayo doble ciego. Se observó que los pacientes en el grupo de prebióticos presentaron una reducción significativa del dolor, distensión, eructos y diarrea en comparación con el grupo control. De hecho, todos los pacientes que recibieron prebióticos informaron resolución completa del dolor abdominal, mientras que en el grupo que solo recibió antibióticos esto ocurrió en siete de 15 casos. Otros síntomas evaluados, como náuseas, vómitos y estreñimiento, mostraron mejoría similar en ambos grupos. Finalmente, el TAE posterior al tratamiento fue negativo para SIBO en el 93.3% de los casos96.
- 31.
En caso de IMO con estreñimiento, se considera útil el agregado de un procinético. Acuerdo relativo y Recomendación positiva.
Se ha demostrado que el CH4 retrasa el tránsito intestinal al reducir la frecuencia de las ondas peristálticas de fase III en el intestino delgado, lo que puede contribuir al estreñimiento. La mayor parte de la bibliografía sobre el uso de procinéticos en pacientes con sobrecrecimiento bacteriano se centra en la prevención de la recurrencia de síntomas tras el tratamiento antibiótico97.
En caso de persistencia del estreñimiento tras el tratamiento del IMO, el panel de expertos considera que el uso de procinéticos podría ser útil.
- 32.
En pacientes con sobrecrecimiento que respondieron bien inicialmente, se puede indicar el mismo antibiótico en caso de recidiva. Acuerdo fuerte y Recomendación positiva.
Aunque no hay bibliografía específica que avale el retratamiento antibiótico, luego de la recidiva del SIBO, los consensos clínicos respaldan esta estrategia. La rifaximina es el antibiótico más estudiado en este contexto, con evidencia de seguridad en múltiples estudios, siendo el TARGET III el más relevante. En este ensayo, 636 pacientes que respondieron al tratamiento inicial, pero experimentaron una recurrencia de los síntomas fueron aleatorizados en una fase doble ciego para recibir dos cursos adicionales de 14 días con rifaximina o placebo. El porcentaje de pacientes que respondieron fue significativamente mayor con rifaximina (38.1% vs. 31.5%; p=0.03)98.
Se considera apropiado, en la práctica clínica, repetir el mismo antibiótico en pacientes que hayan tenido buena respuesta inicial y presenten recidiva, enfatizando la necesidad de individualizar la decisión según la tolerancia y comorbilidades.
DiscusiónEste consenso brinda una guía teórico-práctica para la utilización de los TAE en el diagnóstico y manejo del SIBO/IMO. Su objetivo fue unificar criterios nacionales, integrando la bibliografía disponible y la experiencia clínica de los expertos. En el marco de la medicina basada en la evidencia, los consensos representan un nivel bajo en la jerarquía GRADE, dado que dependen de la opinión de expertos. No obstante, son herramientas valiosas cuando la evidencia de alta calidad es limitada, ya que permiten homogeneizar la práctica clínica y orientar decisiones diagnósticas y terapéuticas en situaciones frecuentes como los DGBI.
Entre las fortalezas de este documento se incluyen la metodología RAND/UCLA, la representatividad del panel y la discusión amplia de aspectos controvertidos. Entre las limitaciones se deben señalar los posibles sesgos de opinión, así como la variabilidad intrínseca de la prueba, que depende de la dieta, el tránsito intestinal, la absorción de gases y la función respiratoria. También es relevante la falta de un verdadero Gold Standard: el aspirado y cultivo no representa un estándar confiable, y los sustratos utilizados (lactulosa y glucosa) evalúan segmentos distintos del intestino.
Desde el punto de vista sanitario, los consensos permiten establecer criterios que facilitan la auditoría de prácticas diagnósticas y terapéuticas por parte de financiadores. Asimismo, constituyen una herramienta útil para reforzar la importancia y el impacto de la microbiota intestinal en patologías digestivas y extradigestivas. Este documento se suma a consensos internacionales de Norteamérica, Europa y Asia-Pacífico, aportando una perspectiva adaptada a la realidad latinoamericana. Además, identifica áreas no consensuadas o con evidencia insuficiente: modificaciones en la posología de rifaximina según la severidad del SIBO, el rol de prebióticos y probióticos, y la estandarización de parámetros adicionales como el área bajo la curva de los gases.
Finalmente, se destacan perspectivas futuras prometedoras: el desarrollo de nuevas tecnologías, como cápsulas de medición in situ, la determinación de otros gases como el sulfuro de H2, y el aporte de la genómica, que permitirán profundizar en la fisiopatología y mejorar la precisión diagnóstica y terapéutica.
ConclusionesEl consenso argentino sobre pruebas de aire espirado en SIBO/IMO ofrece recomendaciones prácticas adaptadas al contexto local, orientadas a médicos clínicos y especialistas. Integra evidencia científica y experiencia clínica para guiar la toma de decisiones en el diagnóstico y manejo del sobrecrecimiento microbiano intestinal. Además, identifica áreas con evidencia insuficiente, señalando prioridades para futuras investigaciones.
FinanciamientoLa organización del encuentro de expertos contó con el apoyo financiero del laboratorio Eurofarma, que otorgó un subsidio destinado exclusivamente a cubrir los gastos logísticos de la reunión. Dicho subsidio no tuvo injerencia alguna en el desarrollo de los contenidos, en las discusiones realizadas ni en la elaboración del manuscrito. La reunión se llevó a cabo con total independencia de intereses comerciales o científicos externos. No se recibieron honorarios por parte de los participantes.
Organización médica auspicianteSociedad Argentina de Neurogastroenterología.
Declaración de contribución de los autoresL.O. Soifer: Concepción y diseño del trabajo, coordinación del consenso, redacción, revisión y corrección crítica del contenido.
M.V. Contreras: Coordinación del consenso, adquisición de datos, redacción, revisión y corrección crítica del contenido, análisis e interpretación de datos.
F. Man: Redacción, corrección crítica del contenido.
A. González Flórez: Búsqueda bibliográfica, revisión crítica del contenido y análisis e interpretación de datos.
Consideraciones éticasEste trabajo no implicó la realización de investigaciones en seres humanos ni en animales. No se utilizaron datos clínicos de pacientes ni se publicaron imágenes que permitan su identificación, por lo que no se requirió consentimiento informado. Los autores declaran que este artículo no contiene información personal que permita identificar a pacientes. Dado que el presente trabajo consiste en la elaboración de un consenso entre expertos, basado en literatura científica y experiencia clínica, no se requirió autorización por parte de un Comité de Ética en Investigación.
Conflicto de interesesLa participación en la reunión de consenso fue completamente voluntaria y los participantes no recibieron compensaciones económicas ni beneficios individuales.
A continuación, se detalla la declaración de conflictos de intereses:
Autores:
Dr. Luis Oscar Soifer: declara no tener conflicto de intereses
Dra. Marcela Viviana Contreras: ha sido disertante para Eurofarma
Dr. Fernando Man: declara no tener conflicto de intereses
Dra. Ángela González Flórez: declara no tener conflicto de intereses
Panel de Expertos:
Dr. Guido Iantorno: declara no tener conflicto de intereses
Dr. Mauro Iantorno: declara no tener conflicto de intereses
Dra. Verónica Plante: ha sido disertante para Nutricia Bagó (Danone) y ha participado como investigadora en dos estudios patrocinados por dicha empresa
Dr. Gabriel Fabián Solzi: declara no tener conflicto de intereses
Dr. Luis María Bustos Fernández: ha sido disertante para Sanofi, Megalabs y Biocodex
Dra. Patricia Vallejos: declara no tener conflicto de intereses
Dra María Agustina Rodil: declara no tener conflicto de intereses
Dra. Melina Man: declara no tener conflicto de intereses
L.O Soifera*, M.V Contrerasb, F. Manc, A. González Flórezd, G. Iantornoe, M. Iantornof, V. Planteg, G.F Solzih, L.M Bustos Fernándezi, P. Vallejosj, M.A Rodilk, M. Manl
a. Departamento de Gastroenterología, Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas «Norberto Quirno» (CEMIC), Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina.
b. Sala de Gastroenterología, Hospital San Roque de Gonnet, La Plata, Buenos Aires, Argentina.
c. Centro especializado en estudios de aire espirado, Aerotest, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina.
d. Servicio de Gastroenterología, Hospital Italiano de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina.
e. Sección Gastroenterología, Instituto Gastroenterológico Integral, Lomas de Zamora, Buenos Aires, Argentina
f. Servicio de Gastroenterología, Hospital Bonorino Udaondo, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina
g. Servicio de Gastroenterología, Hospital Pirovano, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina
h. Sección Gastroenterología, Instituto Gamma, Rosario, Santa Fé, Argentina
i. Centro Médico Bustos Fernández, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina
j. Sección Gastroenterología Infantil, Sanatorio Ramos Mejía, San Luis, San Luis, Argentina.
k. Sección Gastroenterología, Instituto Cardiovascular de Rosario, Rosario, Santa Fé, Argentina
l. Centro especializado en estudios de aire espirado, Aerotest, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina
