La cirrosis hepática es una condición crónica con elevada mortalidad, siendo la 14,ª causa de muerte en los adultos a nivel mundial1. Se clasifica en 2 estadios pronósticos: cirrosis compensada (CC) y cirrosis descompensada (CD). La hipertensión portal (HTP) es la principal consecuencia de la cirrosis hepática, y la causa de la mayoría de sus complicaciones como: ascitis, hemorragia variceal y encefalopatía hepática (EH)2, el desarrollo de estas complicaciones define la transición de CC a CD3, con un importante impacto en el pronóstico ya que la supervivencia media varia desde 12 años en los pacientes con CC, hasta menos de 2 años cuando se presenta un episodio de descompensación clínica4.

Dentro de la CC, también denominada enfermedad hepática crónica avanzada compensada (compensated advanced chronic liver disease [Cacld]) definida como una medición de la rigidez hepática (liver stiffness measurement [LSM]) >15kPa en la elastografía transitoria controlada por vibración o VCTE (FibroScan®; Echosens, Paris, Francia), se pueden identificar 2 etapas pronósticas distintas, de acuerdo con la presencia o ausencia de hipertensión portal clínicamente significativa (HPCS), que puede determinarse de forma no invasiva mediante la LSM y predice el riesgo de desarrollar descompensación clínica5–9.

La descompensación clínica definida como el desarrollo de cualquier complicación derivada de la HTP (ascitis, hemorragia variceal, EH o ictericia), es la variable más importante en la estratificación del pronóstico en cirrosis hepática, sin embargo, la clasificación universalmente aceptada de 2 estadios clínicos (CC y CD) puede sobre-simplificar el curso de la enfermedad hepática, dentro de la cual se engloban diversos subgrupos con distintos pronósticos de acuerdo al tipo y número de descompensaciones10.

El primer intento de caracterizar el curso de la descompensación clínica fue realizado por D’Amico et al. describiendo 5 estadios clínicos distintos, los 2 primeros definiendo la CC en: estadio 1 (sin várices esofágicas), estadio 2: (con várices esofágicas), y el resto de acuerdo al tipo de descompensación: estadio 3 (descompensación solo con hemorragia variceal aguda o acute variceal bleeding (AVB), estadio 4 (cualquier descompensación distinta a la hemorragia) y estadio 5 (al menos 2 descompensaciones) con una mortalidad a 5 años del 20, 30 y 88%, respectivamente4. Posteriormente se propuso un estadio de descompensación tardío que ahora se conoce como descompensación ulterior el cual se define en la tabla 1, esta progresión de la enfermedad ocurre en hasta el 60% de los pacientes y aumenta de forma significativa la mortalidad11,12.

Se ha propuesto que la descompensación en la cirrosis ocurre de 2 formas, la descompensación no aguda (NAD), la forma de descompensación inicial más frecuente y se caracteriza por el desarrollo de ascitis grado 2 y/o EH grados 1 o 2 que no requieren hospitalización y la descompensación aguda (DA) definida como el desarrollo agudo de hemorragia gastrointestinal, EH grados 3 o 4, ascitis grado 3 y/o ascitis complicada con peritonitis bacteriana espontánea y/o lesión renal aguda o acute kidney injury (AKI) que requieren ingreso hospitalario13.

Con los resultados de 2 estudios prospectivos (CANONIC y PREDICT), se ha descrito que los pacientes con DA pueden ser clasificados de forma retrospectiva en 6 subgrupos: cirrosis descompensada estable (CDE) o stable decompensated cirrhosis (SDC), cirrosis descompensada inestable (CDI) o unstable decompensated cirrhosis (UDC), Pre-ACLF (pre-falla hepática aguda sobreimpuesta en daño crónico) es decir si desarrolla ACLF en los siguientes 3 meses y los 3 grados de ACLF14–16.

Con el advenimiento de nuevas terapias farmacológicas dirigidas a la disminución de la fibrosis, se ha introducido el concepto de recompensación que describe a aquellos pacientes con retiro, supresión o cura de la etiología primaria de la cirrosis hepática y resolución de la ascitis (sin requerir el uso de diuréticos), EH (sin requerir tratamiento con lactulosa/rifaximina), y ausencia de hemorragia variceal recurrente durante al menos 12 meses, así como una mejoría estable de las pruebas de función hepática (albúmina, índice internacional normalizado [INR], bilirrubina)11.

Alrededor del 50% de los pacientes con cirrosis hepática tienen várices gastroesofágicas17, en los pacientes con CC la prevalencia de várices gastroesofágicas varía del 30 al 40% con una tasa de desarrollo anual del 7 al 8%18,19, mientras que en los pacientes con CD (Child-Pugh B o C) la prevalencia de várices aumenta desde el 71.9 al 85%19.

La hemorragia variceal es la segunda descompensación clínica más frecuente, es una urgencia que a pesar de los avances en los tratamientos médicos de la última década conlleva un importante aumento en la mortalidad, siendo del 15 al 25% a las 6 semanas17. Algunos factores de riesgo asociados con el riesgo de sangrado son el tamaño de las várices, presencia de puntos rojo cereza, estadio de la enfermedad hepática (Child-Pugh B o C)20.

El manejo de la AVB ha cambiado en los últimos años con la nueva evidencia sobre la reanimación hídrica y soporte transfusional, la implementación de nuevas técnicas de endoscopia, el uso de prótesis esofágicas y la colocación de derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS)11,21,22. En la tabla 1 se describen las definiciones clave sobre la HTP.

El objetivo de este consenso fue establecer recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible y en la opinión de expertos nacionales en gastroenterología para el diagnóstico, manejo y tratamiento de la hemorragia variceal en los pacientes con HTP, con el fin de mejorar la toma de decisiones clínicas, reducir la mortalidad asociada, y estandarizar los protocolos de actuación en los distintos niveles de atención médica en México. Este objetivo se enfoca en la implementación de guías prácticas y adaptadas a las necesidades específicas del sistema de salud mexicano.

Por iniciativa de la mesa directiva y del comité científico de la Asociación Mexicana de Gastroenterología A.C. (AMG) se designaron 3 coordinadores generales: Alejandra Noble Lugo (ANL), José Antonio Velarde Ruiz Velasco (JAVRV) y Fátima Higuera de la Tijera (FHT), que contribuyeron equitativamente a la concepción del presente manuscrito. Se integraron 5 mesas de trabajo con participación de 17 expertos nacionales y 3 internacionales. El consenso fue elaborado mediante el proceso RAND/UCLA23 con el método Delphi modificado, para lo cual se desarrollaron las siguientes fases:

• 1.

  Elaboración de lista de problemas: Por parte de los coordinadores generales y coordinadores de mesas de trabajo basado en un listado de problemas a resolver con generación de preguntas PICO, por el acrónimo en inglés: paciente o problema, intervención, comparación y resultado (outcome).

• 2.

  Revisión de la evidencia científica: Se realizó por los coordinadores generales y coordinadores de mesa la búsqueda, clasificación de artículos y creación de una biblioteca virtual. Posteriormente, cada mesa de trabajo se coordinó para iniciar la síntesis de la evidencia científica existente y finalmente, en base a las preguntas PICO elaboradas se generaron las recomendaciones propuestas. Todos los integrantes del panel tuvieron acceso a la biblioteca virtual. Los coordinadores generales coordinaron la revisión de la bibliografía utilizando como criterios de búsqueda las palabras «hemorragia digestiva» en combinación con los siguientes términos: «variceal», «valoración», «cirrosis», «aguda», «abordaje», «tratamiento», «vasopresores», «ligadura», «mortalidad», «várices esofágicas», «várices gástricas»; así como sus términos equivalentes en inglés. La búsqueda se realizó en PubMed®, Google ®académico, Scopus®, Medline®, Embase®, Science Direct®, TRIP Database® se consideraron publicaciones en el periodo comprendido entre enero de 2010 a junio de 2024. Se incluyeron todas las publicaciones en inglés y español. Se dio preferencia a los consensos, guías, revisiones sistemáticas y metaanálisis, ensayos clínicos, estudios de cohorte, pero no se limitó a este tipo de artículos. También se realizaron búsquedas electrónicas y manuales complementarias en los archivos de la Revista de Gastroenterología de México y en todas las publicaciones que los coordinadores consideraron relevantes hasta junio de 2024.

• 3.

  Integración de los panelistas: Los panelistas se seleccionaron con los criterios de experiencia clínica, reconocido prestigio en la comunidad científica, y ausencia de conflictos de interés sobre este tema. Se integraron en 5 mesas de trabajo con un coordinador con los siguientes ejes temáticos definidos:

  • –

    Mesa 1: Evaluación inicial

  • –

    Mesa 2: Resucitación y terapia farmacológica inicial

  • –

    Mesa 3: Papel de la endoscopia

  • –

    Mesa 4: Estrategias en la falla de control de la hemorragia

  • –

    Mesa 5: Recomendaciones de profilaxis secundaria

• 4.

  Método Delphi: Se realizaron 2 rondas anónimas y virtuales y una presencial abierta. Los coordinadores elaboraron 33 enunciados los cuales se sometieron a la primera votación anónima vía electrónica cuya finalidad fue evaluar la redacción y el contenido de los enunciados. Los participantes del consenso emitieron su voto considerando las siguientes respuestas: a) totalmente de acuerdo, b) parcialmente de acuerdo, c) incierto, d) parcialmente en desacuerdo, y e) totalmente en desacuerdo. Terminada la primera votación, los coordinadores realizaron las modificaciones correspondientes. Los enunciados que alcanzaron un acuerdo total >75% se mantuvieron y los que tuvieron un desacuerdo total >75% se eliminaron. Los enunciados que tuvieron ≤75% de acuerdo total y ≤75% desacuerdo total se revisaron y reestructuraron. Después de la revisión y reestructuración de enunciados, un total de 31 se sometieron a una segunda votación anónima por vía electrónica. De acuerdo a los comentarios en esta segunda votación se sometieron para una tercera votación presencial.

• 5.

  Retroalimentación de expertos internacionales: Posteriormente, se envió el documento al comité de retroalimentación de expertos que evaluaron el documento de consenso para validación.

• 6.

  Evaluación mediante sistema Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) e integración de la evidencia: En la evaluación GRADE de los enunciados se tomaron en cuenta las siguientes definiciones:

  • –

    Calidad de la evidencia: indica hasta qué punto nuestra confianza en la estimación de un efecto permite apoyar una recomendación.

  • –

    Fuerza de la recomendación: indica hasta qué punto confiar si el poner en práctica la recomendación conllevará más beneficios que riesgos.

La evaluación se realizó por parte de los coordinadores de cada mesa y se revisó por parte de los coordinadores generales (tabla 2)24.

De acuerdo al método Delphi el panel de experto elaboró un total de 28 enunciados, los cuales se presentan de acuerdo a cada eje temático como sigue:

En todo paciente con hemorragia digestiva se debe realizar una historia clínica completa enfocada en la identificación de factores de riesgo para enfermedad hepática crónica y en los pacientes con cirrosis hepática ya conocida se debe realizar el interrogatorio dirigido a la historia de descompensaciones clínicas para determinar el origen de la hemorragia (variceal o no variceal). La HTP es la principal consecuencia de la cirrosis hepática y la causa de la mayoría de sus complicaciones, incluyendo la hemorragia variceal. Se estima que entre el 30 al 40% de los pacientes con CC y hasta el 85% de los pacientes con CD tienen várices esofágicas18,19,22.

A la par de la historia clínica, la sospecha se debe fundamentar en los datos clínicos de HTP como la presencia de esplenomegalia (longitud del bazo ≥13cm), circulación colateral, ascitis, telangiectasias faciales, edema de extremidades inferiores, entre otros. El estándar de oro para la evaluación de la presión portal es la medición del gradiente de presión venosa hepática (HVPG) que representa el gradiente entre la presión de la red capilar sinusoidal hepática y la presión de la vena suprahepática libre3. Cuando el HVPG es ≥10mmHg aumenta el riesgo de desarrollar várices esofágicas, descompensación clínica (ascitis, hemorragia variceal o EH) y carcinoma hepatocelular por lo que se considera como HPCS5–8. Sin embargo, se trata de una técnica invasiva de elevado costo y poca disponibilidad3,25, por lo que su realización en la práctica clínica habitual resulta poco eficiente, esto ha llevado a la implementación de métodos no invasivos para determinar la presencia de HPCS. La elastografía transitoria (TE) o VCTE (FibroScan®; Echosens, Paris, Francia) es una técnica no invasiva que mide la dureza de los tejidos26. Se ha demostrado que la LSM mediante ET es útil para diagnosticar HPCS, con un valor >25kPa predice HPCS en el 90% de los pacientes27, valores entre 20 a 25kPa en conjunto con un recuento de plaquetas <150×109/l o una LSM entre 15 a 20kPa y conteo plaquetario <110×109/l determina al menos un 60% de riesgo de HPCS en la mayoría de las etiologías de la cirrosis28.

La HTP conduce al desarrollo de congestión esplénica pasiva, que aunada al aumento del aflujo arterial consecuencia de la vasodilatación esplácnica, hiperactivación del tejido linfoide esplénico, fibrogénesis y angiogénesis, llevan a un aumento en la dureza esplénica29. La medición de la rigidez esplénica o spleen stiffness measurement (SSM) refleja tanto el componente fijo como el componente dinámico de la HTP3, por lo que. a diferencia de la LSM, no se ve afectada por la etiología de la enfermedad hepática, congestión hepática, inflamación, infiltración o colestasis29.

La SSM ha demostrado ser un buen predictor de la presencia de várices esofágicas, reportando valores predictivos positivos de hasta el 91 y 93.4% con puntos de corte de >40.8 y 46.4kPa, respectivamente30, el modelo NICER que incluye la SSM además de la LSM, conteo plaquetario e IMC, ha demostrado ser superior al modelo ANTICIPATE±NASH para predecir HPCS en los pacientes con cACLD de distintas etiologías (AUC: 0.906 [0.864-0.946] vs. 0.863 [0.810-0.916]; p=0.012), estos hallazgos respaldan la inclusión de la SSM en la práctica clínica31.

Los estudios de imagen como la ecografía en modo B y doppler pulsado pueden revelar datos sugestivos de HPCS como esplenomegalia, recanalización de la vena umbilical, colaterales portosistémicas y disminución de la velocidad de la vena porta (<12cm/s)29,32, así como la presencia de trombosis venosa portal (TVP), un evento frecuente en los pacientes con cirrosis hepática, con una prevalencia de hasta el 13.92%33. Los pacientes con TVP tienen una mayor prevalencia de hemorragia variceal en comparación con los pacientes sin trombosis (47.33 vs. 19.63%; p<0.001), independientemente si la trombosis es aguda o crónica (49.35 vs. 43.82%; p=0.43)34, además se ha demostrado que la TVP está asociada con un aumento en el riesgo de mortalidad (OR: 1.12; p<0.001), AKI (OR: 1.75; p<0.001) y síndrome hepato-renal (OR: 1.62; p<0.001)35. Es por esto por lo que se recomienda realizar ecografía doppler color en todo paciente que se presente con hemorragia digestiva aguda variceal, una vez que se haya logrado la estabilización hemodinámica y remisión de la hemorragia. Las determinaciones antes descritas no deben retrasar el inicio del manejo médico farmacológico ni la realización de la endoscopia diagnóstica/terapéutica36.

La AVB es una urgencia médica con alto riesgo de mortalidad, cuyo pronóstico está relacionado con el estadio de la cirrosis hepática determinado mediante el puntaje de Child-Turcotte-Pugh (CTP), el Modelo para la Enfermedad Hepática en Estadio Terminal (MELD) y el HVPG. Se ha demostrado que un HVPG>20mmHg y estadio CTP C>10 puntos se asocian con fracaso al tratamiento y riesgo de recurrencia del sangrado. Con respecto a la mortalidad hospitalaria, la puntuación de MELD>19 predice mortalidad del 20% y puntuación <11 predice mortalidad menor al 5%37,38.

El manejo inicial de un paciente con cirrosis hepática y hemorragia variceal debe estar centrado en la estabilización hemodinámica con la finalidad de mantener la perfusión tisular, lograr niveles óptimos de hemoglobina y prevenir las infecciones y la EH. La administración de fármacos vasoactivos debe de iniciarse tan pronto como se sospeche de hemorragia digestiva variceal en combinación con la realización de endoscopia en las primeras 12h posteriores al ingreso39.

En el primer contacto con el paciente, se deben obtener accesos venosos de adecuado calibre y funcionalidad con el objetivo de corregir la hipovolemia. La reposición del volumen intravascular debe llevarse a cabo de forma temprana y a una velocidad de infusión adecuada. La reposición del volumen considerada como óptima es controvertida, ya que se deben tomar en cuenta diversos factores que pueden modificar las consecuencias de la intervención. Se tiene como objetivo la restitución suficiente de líquidos. El principio de no hacer daño a través de la restitución, se basa en la tolerancia a los fluidos. La sobrereposición puede causar deterioro de la función respiratoria, exacerbar el sangrado, aumento en la presión portal, deprivación de oxígeno, trastornos en la coagulación e hipotermia. Se cree que esto es debido a modificaciones en los mecanismos naturales de compensación, lo que causa vasodilatación, dilución de factores de coagulación, aumento en la presión de pulso de los vasos sanguíneos, incapacidad para formar coágulos, llevando a un estado de hemodilución y coagulopatía. Por ello, la reposición de volumen restrictiva ofrece mayores beneficios. Algunos parámetros tradicionales que se han utilizado para medir el éxito de la resucitación son el volumen urinario, la presión arterial sistólica y la presión venosa central. El ultrasonido en el punto de atención o POCUS puede utilizarse como una herramienta dinámica y útil, siempre que no represente un retraso significativo en el manejo urgente y puede ser aplicado de forma eficiente en varios momentos de la resucitación. En la estrategia restrictiva, se buscan valores de hipotensión permisiva (presión arterial sistólica 80-90mmHg o presión arterial media 50-60mmHg) y volumen urinario de >40ml/h, además de presión venosa central entre 5-12mmHg40–42.

La elección del tipo de solución intravenosa se basa en su composición en comparación con la del plasma. Las soluciones cristaloides balanceadas (p. ej., Lactato de Ringer Hartmann, Plasmalyte®) tienen la ventaja sobre la solución de cloruro de sodio al 0.9% al causar con menor frecuencia la AKI, necesidad de terapia renal sustitutiva, acidosis metabólica hiperclorémica o muerte43. Los coloides han mostrado mayores tasas de efectos adversos como AKI, necesidad de terapia renal sustitutiva y de transfusión de hemoderivados, pero sin impacto en la mortalidad. Su uso en AVB, se limitaría a aquellos pacientes que cursan con AKI o síndrome hepatorenal que requieran manejo específico de dichas complicaciones44.

Los objetivos del manejo inicial en el contexto de hemorragia digestiva aguda son: corregir la hipovolemia, controlar la hemorragia, prevenir recurrencia de la hemorragia, así como las complicaciones asociadas y la muerte45. Esto se logra a través de la preservación de la perfusión tisular. Por ello cada etapa del tratamiento es de suma importancia como parte de un manejo global. Se debe tomar en cuenta que el primer contacto ocurre en momentos variables desde el inicio de la hemorragia, por lo tanto, las consecuencias se identifican en diferentes etapas. Parte de la complejidad de la restitución de volumen radica, precisamente, en que es una medida inmediata y urgente al primer contacto con el paciente. Esta estrategia debe acompañarse del resto de medidas encaminadas a los objetivos previamente mencionados. La mejor manera de evitar los efectos adversos de la administración de soluciones intravenosas es la contención de la hemorragia y la reposición de volumen con componentes sanguíneos capaces de cumplir funciones de hemostasia o perfusión tisular. Una vez que se cuente con hemocomponentes, la resucitación debe incluirlos de acuerdo a los requerimientos individuales y a las metas bioquímicas y hemodinámicas. Es importante destacar, que las transfusiones no deben basarse solamente en los niveles de hemoglobina, sino en el comportamiento del volumen y la hemorragia, sobre todo en los pacientes con inestabilidad hemodinámica o transporte inadecuado de oxígeno11.

Una vez que se decide la transfusión de concentrados de eritrocitos, esta se debe realizar al cruzar un umbral restrictivo de hemoglobina <7g/dl. El único contexto general en el que el umbral de hemoglobina debe ser más elevado en los pacientes con síndrome coronario agudo (<8g/dl), enfermedad cardiovascular subyacente o inestabilidad que justifique objetivos mayores. La meta de mantenimiento de los niveles de hemoglobina es de 7-8g/dl. En el contexto de hemorragia digestiva alta, comparada con la estrategia de transfusión liberal, la transfusión restrictiva se asocia a mejores tasas de supervivencia y menores eventos adversos. En los pacientes con cirrosis Child-Pugh A y B, el beneficio de la mortalidad se incrementa significativamente, no así en los pacientes con estadio Child-Pugh C. En el estudio que demostró dichos hallazgos se mostró, además, que el número de unidades transfundidas fue menor en el grupo con estrategia restrictiva11,21,46,47.

La trasfusión sistemática de plaquetas no está indicada, algunos autores sugieren su utilización cuando sus niveles descienden por debajo de 50,000/ml, la intención de esta estrategia va dirigida a lograr la hemostasia a través de la corrección de la coagulopatía. Sin embargo, la coagulopatía no se corrige efectivamente con esta medida, aunado a que se puede propiciar sobrecarga de volumen y aumento en la presión portal48. No se cuenta con evidencia suficiente para recomendar la transfusión de plaquetas en el contexto de AVB, y además esta intervención no ha mostrado beneficios. Se considera que niveles de plaquetas ≥50,000/ml son suficientes para mantener la generación de trombina. Además, los pacientes con cirrosis tienen niveles aumentados de factor de von Willebrand, que incrementa la capacidad adhesiva de las plaquetas y por lo tanto su mayor efectividad49.

El INR no ha demostrado ser un marcador del estado de hemostasia en el contexto de AVB. A pesar de ser un marcador del funcionamiento orgánico en la cirrosis, su corrección no tiene impacto en el estado de coagulación. Por ello, la transfusión de PFC de forma sistemática ante la identificación de esta alteración bioquímica, no está indicada. Su uso puede propiciar la sobrecarga de volumen y aumento en la presión portal sin corregir la coagulopatía11,48.

La generación de trombina o ETP (potencial endógeno de trombina) se considera una prueba más confiable que el INR, tiempo de protrombina (TP) o tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) para reflejar el balance de la coagulación, la administración de PFC en los pacientes con cirrosis hepática y coagulopatía definida como una relación TP/INR≥1.5 mejora los parámetros de INR, TP y TTPa en un 33.7, 23.5 y 16.6%, respectivamente (p<0.0001), sin embargo, a pesar de esta mejoría en los parámetros de coagulación convencionales, la administración de PFC solo mejora los niveles de ETP en un 5.7% y más del 90% de estos pacientes tienen trombina basal, evaluada mediante el test de trombomodulina (ETP-TM), en rangos normales50.

De forma similar, no se ha demostrado que los niveles de fibrinógeno se correlacionen con fracaso en el control de la hemorragia o recurrencia de la hemorragia11,48. A pesar de que los niveles bajos de fibrinógeno (100mg/dl) puedan reflejar la gravedad de la enfermedad, su corrección con crioprecipitados no afecta la supervivencia ni las complicaciones relacionadas a la hemorragia, aunque en los pacientes con AVB refractaria debe considerarse reponer fibrinógeno si los valores son inferiores a 100mg/dl51.

El uso de PFC como agente expansor de volumen, no ha mostrado superioridad sobre otros expansores (cristaloides y coloides)44, además su administración en el contexto AVB se ha asociado con aumento de la mortalidad a los 42 días (OR: 9.41; IC 95%: 3.71-23.90), fracaso en el control de la hemorragia en los primeros 5 días (OR: 3.87; IC 95%: 1.28-11.70) y estancia hospitalaria mayor a 7 días (OR: 1.88; IC 95%: 1.03-3.42)52. La tabla 3 resume las indicaciones de hemocomponentes en hemorragia de tubo digestivo alto.

Los parámetros clínicos, hemodinámicos y laboratoriales deben evaluarse de forma constante y adaptar las estrategias terapéuticas a la evolución del cuadro. La resucitación con fluidos, el soporte transfusional y la administración de fármacos vasoactivos son las medidas iniciales además de la endoscopia temprana (primeras 12 a 24h) para realizar una terapia endoscópica oportuna y detener la hemorragia.

Los parámetros hemodinámicos pueden ser un marcador de respuesta al tratamiento, aunque se debe considerar el uso de betabloqueantes que pueden modificar la presión arterial y frecuencia cardíaca, uno de los objetivos es mantener la presión arterial sistólica >90mmHg y una frecuencia cardíaca <100 latidos por minuto, en conjunto con parámetros de laboratorio como la hemoglobina48. Los niveles de lactato incrementados se han asociado a desenlaces desfavorables como extensión de la estancia hospitalaria, ingreso a la unidad de terapia intensiva y muerte. Específicamente en AVB, los niveles más elevados de lactato se asocian a menor supervivencia, mayor tasa de admisión a terapia intensiva, riesgo de recurrencia de hemorragia y requerimiento de transfusiones. Su medición es accesible y puede identificarse como un parámetro dinámico en la toma de decisiones al ser un surrogado de hipoxia tisular53.

En el objetivo de contención de la hemorragia, la administración de fármacos vasoactivos de forma concomitante al resto del manejo representa una pieza crucial en el tratamiento de la AVB. El grado de sospecha de este origen, debe ser suficiente para la utilización de estos fármacos y puede estar dado por el antecedente comprobado o referido de cirrosis con HTP o los datos clínicos propios de enfermedad hepática. Una vez sospechada dicha etiología, se debe instaurar el tratamiento de forma oportuna para controlar de forma eficaz la presión portal y de las várices, logrando la hemostasia y disminuyendo el riesgo de mortalidad en conjunto con la terapia endoscópica54. La tasa de recurrencia de la hemorragia también se disminuye a través de la administración de estos fármacos55. La duración del tratamiento debe ser de 2-5 días y combinarse con estrategias de hemostasia mecánicas como la ligadura con bandas elásticas o inyección con agentes esclerosantes. Una vez realizada la terapia endoscópica, la extensión de la terapia farmacológica hasta 5 días es debatida y no muestra superioridad sobre ciclos más cortos, en especial en los pacientes con función hepática óptima y sin factores de riesgo de recurrencia, en quienes podría considerarse la utilización de ciclos cortos9,54, las dosis de los fármacos vasoactivos más frecuentemente utilizados se describen en la figura 1.

Figura 1.

Algoritmo sobre el abordaje y el tratamiento de la hemorragia variceal aguda.

(0.94MB).

Al comparar octreótido con terlipresina, se observa que las tasas de control de la hemorragia, recurrencia de la hemorragia y mortalidad son similares. Sin embargo, los eventos adversos relacionados son más frecuentes con el uso de terlipresina (dolor torácico, dolor abdominal, diarrea, hiponatremia)56.

Dentro del manejo inicial de la hemorragia de tubo digestivo alto, se deben utilizar fármacos que modifiquen el curso natural de la enfermedad. Como en cualquier paciente con hemorragia de tubo digestivo alto, el uso de inhibidores de bomba de protones está indicado. Independientemente de la documentación previa de enfermedad hepática con HTP, ya que hasta 30% de las hemorragias digestivas en ese escenario, son por causas no variceales. Por ello, el manejo farmacológico inicial, debe contener inhibidor de la bomba de protones. Una vez que se documente que el origen de la hemorragia digestiva es de origen variceal, se debe suspender el uso de inhibidores de la bomba de protones ya que no aporta beneficios adicionales y se asocian a eventos adversos en los pacientes con cirrosis57.

A pesar de los avances en las estrategias de tratamiento, tales como la resucitación adecuada de fluidos, uso de fármacos vasoactivos y terapia endoscópica, la tasa de mortalidad a 6 semanas después de un episodio de AVB es de 15-25%, debido a diversos factores, directa o indirectamente relacionados con la hemorragia17. De forma simultánea a la corrección de la hipovolemia y control de la hemorragia, se deben de prevenir la recurrencia de la hemorragia, las complicaciones asociadas a la hemorragia y el daño orgánico hepático y extrahepático. En esta fase del manejo, los factores predictivos de desenlaces fatales incluyen la gravedad de la hemorragia, hemorragia activa o recurrente a pesar de tratamiento, gravedad de la enfermedad hepática, lesión renal, deterioro cardiorespiratorio y presencia de infección45. La profilaxis con antibióticos, instaurada tan pronto como sea posible al sospechar hemorragia de origen variceal, ha demostrado reducir las infecciones bacterianas, recurrencia de hemorragia y mortalidad48,58–60, sobre todo en los pacientes con cirrosis hepática en estadio Child-Pugh C46,61. El antibiótico de elección es la ceftriaxona (1g/cada 24h), la duración del tratamiento debe ser corta y no sobrepasar los 7 días, se debe considerar suspender el antibiótico una vez que se haya resuelto la hemorragia y se haya suspendido el agente vasopresor, su uso no debe extenderse posterior al egreso del paciente46, en un reciente estudio de cohorte retrospectivo no se encontró diferencia significativa en cuanto a mortalidad, re-sangrado y peritonitis bacteriana, por lo que se ha sugerido que un abordaje más individualizado considerando la función hepática, el tratamiento endoscópico empleado y las resistencias bacterianas locales podría ser más adecuado62. Existen esquemas basados en norfloxacino de acuerdo a disponibilidad, con resultados similares a los de la ceftriaxona.

Los trastornos en la coagulación de los pacientes con cirrosis son complejos y multifactoriales (infección, heparinoides endógenos, daño renal, disfunción endotelial y absorción inadecuada de vitaminas liposolubles). La vitamina K es necesaria para que se produzca la activación de los factores de la coagulación, lo que la vuelve un potencial agente en la corrección de los trastornos coagulatorios. A pesar del aparente silogismo que esto representa, los pacientes con cirrosis guardan un balance peculiar entre un estado alterado de la coagulación y uno protrombótico. La administración de vitamina K en el contexto de hemorragia de origen variceal no ha mostrado beneficios en los objetivos del tratamiento de la hemorragia, tales como control, prevención de recurrencia, muerte o requerimiento transfusional. En lugar de eso, el estudio LIVER-K mostró que los pacientes que recibieron vitamina K requirieron mayor tasa de transfusiones; presentaron mayores datos de mal pronóstico para sangrado en la endoscopía requiriendo terapia endoscópica; mayor tasa de admisión a terapia intensiva, mayor estancia hospitalaria y recurrencia de la hemorragia. La causalidad no está establecida, debido a la naturaleza retrospectiva del estudio. Se cree que los pacientes que recibieron vitamina K tenían enfermedad más grave y por ello se explica lo observado en los desenlaces. Sin embargo, lo que sí se confirma es que no modifica de alguna manera la respuesta al tratamiento y abre la posibilidad de que la pueda empeorar49.

En el estudio HALT-IT, que incluyó en buena proporción a los pacientes con enfermedad hepática (>40% por grupo), se comparó la administración de ácido tranexámico contra placebo en hemorragia gastrointestinal (alta y baja). Se observó que el uso de este fármaco no modificó el curso de la enfermedad ni la mortalidad, aumentando además el riesgo de tromboembolismo venoso63.

Un reciente ensayo clínico aleatorizado unicentro demostró que la administración de ácido tranexámico disminuye el fracaso en el control de la hemorragia al día 5 en comparación con placebo (6.3 vs. 13.3%; p=0.006) y fracaso en la prevención del resangrado entre el día 5 y las 6 semanas al prevenir el sangrado del sitio de la ligadura (12 vs. 21.3%; p=0.002), aunque sin una diferencia significativa en los requerimientos de transfusión de componentes sanguíneos y sin impacto en la mortalidad a los 5 días o 6 semanas en los pacientes con cirrosis hepática descompensada (Child-Pugh B y C) y hemorragia gastrointestinal64.

La evidencia para la utilización de factor VII recombinante activado es heterogénea, los beneficios en la modificación del curso de la enfermedad son marginales y debido a su asociación con eventos trombóticos y sus altos costos no se justifica su uso en AVB 65. No existe evidencia respecto al uso de etamsilato en el manejo de hemorragia digestiva, por lo que su uso no se recomienda en general.

La AVB refractaria es secundaria al fracaso en el control de la hemorragia o al fracaso en la prevención del resangrado119. El fracaso en el control de la hemorragia o hemorragia persistente se define como la muerte o la necesidad de modificar el tratamiento al presentarse cualquiera de las siguientes: 1) hematemesis fresca en ≤2h después del inicio del tratamiento o la realización de la terapia endoscópica o en aquellos pacientes con sonda nasogástrica, la aspiración de >100ml de sangre fresca, 2) descenso en la hemoglobina ≥3g o del 9% en el hematocrito en un periodo de 24h o 3) el desarrollo de choque hipovolémico, considerando los primeros 5 días como el episodio de sangrado agudo. Por otro lado, el fracaso en la prevención del resangrado (hemorragia variceal recurrente) se define como cualquier episodio de resangrado (secundario a HTP) clínicamente significativo después del 5.° día, el sangrado clínicamente significativo hace referencia a la presencia de melena recurrente o hematemesis que resulte en ingreso hospitalario, hemotransfusión, descenso de 3g en la hemoglobina o muerte en las siguientes 6 semanas120.

La hemorragia persistente ocurre en aproximadamente 12 al 23% de los pacientes con AVB lo cual conlleva a una elevada mortalidad121. Definir de forma adecuada cuando el tratamiento endoscópico ha fallado es importante para escalar a una terapia de rescate/salvamento, las cuales incluyen: el taponamiento con balón, la colocación de prótesis metálica autoexpandible y la realización de TIPS122.

La realización de TIPS es la terapia de elección en los pacientes con fracaso al tratamiento médico y endoscópico11, implica la creación de un shunt con guía radiológica mediante una prótesis que direcciona el flujo portal directamente a la vena hepática a través del hígado lo cual disminuye la presión portal119. Se prefiere la colocación de prótesis cubiertas de politetrafluoroetileno (PTFE) ya que han demostrado disminuir el riesgo de EH y mantener la permeabilidad en comparación con las prótesis no cubiertas123. La tasa de resangrado tras la colocación de un TIPS de salvamento es de alrededor del 15%124, siendo el grado de la falla hepática aguda sobre crónica (ACLF) un factor de riesgo de resangrado importante (OR: 1.699; IC 95%: 1.056-1.663; p=0.040)125.

La supervivencia posterior a la colocación de un TIPS de salvamento en los pacientes de bajo riesgo (MELD<15 y lactato ≤2.5mmol/l) es del 86% a las 6 semanas y del 78% al año125. Sin embargo, la supervivencia global continúa siendo baja a pesar de la implementación de la EBL en lugar de la escleroterapia y el uso de prótesis cubiertas. En una reciente revisión sistemática y metaanálisis se reportó que la mortalidad a corto (4-6 semanas) y largo plazo (un año) es del 33 y 46%, respectivamente124, para lograr una mejoría en el pronóstico se requiere optimizar la profilaxis secundaria incluyendo la colocación de TIPS preventivo en los pacientes de alto riesgo126.

Se ha demostrado que el estadio de la enfermedad hepática evaluado por Child-Pugh predice la mortalidad a las 6 semanas (OR: 1.304; IC 95%: 1.076-1.580; p=0.007) y 12 meses (OR: 1.396: IC 95%: 1.147-1.698; p=0.001) en los pacientes con hemorragia refractaria que son sometidos a TIPS de salvamento127, en los pacientes con Child-Pugh C≥14 puntos o un MELD≥30 puntos y lactato ≥12mmol/l, la colocación de TIPS podría ser fútil a menos que exista la posibilidad de realizar un trasplante hepático a corto plazo, con una tasa de mortalidad a las 6 semanas superior al 90% en este grupo de pacientes125,127.

Si el paciente se encuentra hemodinámicamente estable se puede intentar realizar una segunda terapia endoscópica, si las várices son susceptibles a la terapia y no hay complicaciones locales evidentes de tratamientos endoscópicos previos. Esto es especialmente aplicable si la terapia inicial fue considerada subóptima (p. ej., si fue realizada en circunstancias no ideales o por un endoscopista poco experimentado). La decisión de realizar una terapia endoscópica adicional debe individualizarse, ya que no existen ensayos controlados que proporcionen datos concretos sobre el valor de estas modalidades en el contexto de hemorragia persistente119,122.

Previo a la realización de TIPS debe tomarse en cuenta la función hepática y priorizar a los pacientes Child-Pugh C (<14 puntos) y Child-Pugh B con hemorragia activa durante la endoscopia gastrointestinal alta inicial para la implantación preventiva de TIPS dentro de las 72h posteriores al evento de hemorragia, ya que este enfoque mejora significativamente la supervivencia128. En caso de que, por razones logísticas u otros motivos, no sea factible la colocación de TIPS preventivo dentro de esta ventana de tiempo, un reciente metaanálisis sugiere que el beneficio sobre la supervivencia se mantiene hasta los 16 días en los pacientes con Child C y hasta 6 días en pacientes con Child B que presentan sangrado activo129. La escasa evidencia existente sugiere que la estrategia de TIPS preventivo puede aplicarse en los pacientes con sangrado por várices gástricas130.

Las guías de práctica clínica actuales recomiendan el stent metálico autoexpandible (SEMS) o, si no está disponible, el taponamiento con balón como tratamiento puente hasta la colocación de un TIPS o tratamiento definitivo. En el estudio de Pfisterer et al., que incluyó 34 pacientes, 12 (35.3%) tuvieron un fracaso del tratamiento farmacológico y endoscópico antes de la implantación de la SEMS. La SEMS controló la hemorragia aguda en 27 (79.4%) de los pacientes. Trece pacientes fallecieron con el SEMS in situ. Después del retiro del stent de manera exitosa (20 pacientes), se presentó una recurrencia en 7 pacientes (35%), 10 (29.4%) no presentaron ningún episodio de hemorragia en las 6 semanas posteriores al retiro del stent. Concluyendo que casi la mitad de los pacientes presentaron mortalidad relacionada con la hemorragia dentro de las 6 semanas, debido a que no se colocó un TIPS temprano después de la colocación de la SEMS131.

Un metaanálisis que incluyó un total de 155 pacientes mostró que el éxito del tratamiento (definido como la ausencia de sangrado dentro de las 24h posteriores a la colocación de SEMS) fue consistentemente elevado en todos los estudios analizados. La tasa agrupada de éxito clínico fue del 96% (IC 95%: 0.90-1.00), reportada en los 12 estudios incluidos. No obstante, 5 estudios informaron un control ineficaz del sangrado, con imposibilidad de lograr la hemostasia dentro de las primeras 24h, siendo la tasa de éxito clínico más baja del 78%132. Otro metaanálisis reportó una tasa agrupada estimada para el fracaso del control del sangrado de 0.18 (IC 95% 0.11-0.29) y de resangrado posterior al retiro de la prótesis de 0.16 (IC 95%: 0.04-0.48)133.

El taponamiento con balón con sonda de Sengstaken-Blakemore (SB) originalmente descrita en 1950 por Sengstaken y Blakemore134, es una opción de tratamiento en hemorragia por várices esofágicas o gástricas subcardiales (GOV1-GOV2). La sonda cuenta con 2 balones (gástrico y esofágico), el primero para ser impactado en el cardias y el segundo para comprimir directamente las várices esofágicas. El balón gástrico se infla con 200cc de aire (4 jeringas de 50cc), posteriormente se tracciona suavemente hasta quedar impactado en el cardias. Posteriormente, el balón esofágico se debe inflar con cantidades progresivas de aire (habitualmente 40ml iniciales y posteriormente en cantidades de 10ml en 10ml) comprobando la presión tras cada cantidad de aire que se agrega hasta alcanzar una presión entre 50 y 60mmHg, con monitorización continua de la presión para evitar perforación esofágica. Posterior a su colocación es necesario verificar la presión cada hora por el riesgo de fugas de aire que puedan generar pérdida de presión; en estos casos se deben agregar cantidades pequeñas de aire hasta recuperar la presión necesaria. Esta sonda no requiere tracción, se debe fijar a dispositivos faciales. Es importante realizar una radiografía de control para verificar la localización correcta del dispositivo. La eficacia de este tipo de sonda varía del 70 al 90% en la hemostasia primaria, aunque casi en 50% de los casos presentan recidiva al desinflar el balón, por esto se recomienda utilizar esta herramienta únicamente como medida transitoria con una temporalidad menor a 24h, para posteriormente realizar un tratamiento definitivo. La sonda de SB debe ser colocada por personal con experiencia para evitar complicaciones como perforación esofágica o neumonía por aspiración134,135.

Choi et al. en 2018 reportaron 66 casos a quienes se les colocó la sonda SB; la tasa general de éxito de la hemostasia inicial fue de 75.8%, los factores independientes asociados al control de la hemorragia fueron: la falta de apoyo ventilatorio mecánico previo a la colocación de la sonda (OR: 8.5; p=0.007) y un Child-Pugh <11 puntos (OR: 8.5). La tasa de resangrado fue del 22%y se presentó perforación esofágica en un 6.1%, con una mortalidad a 30 días del 42.4%136.

Escorsell et al. realizaron un ensayo controlado y aleatorizado en donde se comparó la colocación de sonda de SB (n=15) y la prótesis Danis SX-ELLA (n=13) en los pacientes con cirrosis y hemorragia variceal masiva o refractaria; teniendo como desenlace primario el éxito del tratamiento, definido como la supervivencia al día 15 con control del sangrado y sin eventos adversos graves, reportando una mayor tasa de éxito en el grupo de prótesis en comparación con el taponamiento con balón SB (66 vs. 2%; p=0.025). El control del sangrado fue mayor (85 vs. 47%; p=0.037) y los eventos adversos menores (15 vs. 47%; p=0.077) en el grupo de prótesis esofágica. No hubo diferencia significativa en la supervivencia a las 6 semanas (54 vs. 40%; p=0.46), la neumonía por aspiración fue el evento adverso asociado al taponamiento con balón más frecuente137.

Las prótesis metálicas esofágicas cubiertas y autoexpandibles son más eficaces que el taponamiento con balón para el control temporal de la hemorragia variceal masiva o refractaria con una menor tasa de eventos adversos. Ambos procedimientos son una opción en los centros hospitalarios en donde no se tenga acceso rápido para la colocación de un TIPS137. A pesar de que la colocación de prótesis esofágica es una opción más efectiva y segura, el taponamiento con balón es un recurso útil para el control de la hemorragia recurrente en sitios donde no se cuente con métodos endoscópicos o prótesis esofágicas.

Se ha demostrado que la terapia combinada como profilaxis secundaria posterior a un episodio de AVB es superior a la monoterapia, en el estudio realizado por Lo GH y cols, la hemorragia recurrente por várices esofágicas ocurrió en el 43% en el grupo de beta-bloqueador no selectivo (BBNS) como monoterapia, en comparación con el 26% en el grupo BBNS asociado a EBL (p=0.07), con resultados similares en AVB por várices gastroesofágicas (p=0.05), aunque sin impacto en la mortalidad138.

Estos resultados fueron confirmados por un metaanálisis de datos individuales posterior, donde la terapia combinada (BBNS + EBL) disminuyó el riesgo de resangrado en todos los estadios de la enfermedad hepática (Child-Pugh A-C) en comparación con la EBL como monoterapia, además en aquellos pacientes en estadios B y C, la terapia combinada disminuyó de forma significativa el riesgo mortalidad (tasa de incidencia: 0.46; IC 95%: 0.25-0.85; p=0.013)139.

A diferencia de la monoterapia con EBL, el tratamiento betabloqueante disminuye la presión portal y previene el desarrollo de complicaciones distintas al resangrado, aquellos pacientes con respuesta hemodinámica (disminución del HVPG≥20% del HVPG basal o a <12mmHg) sin ascitis al momento de la hemorragia tienen menor riesgo de desarrollar ascitis y EH (OR: 0.35; IC 95%: 0.22-0.56), esta disminución del riesgo de desarrollar otras complicaciones también se observó en los pacientes con ascitis, con una disminución significativa en el riesgo de ascitis refractaria, peritonitis bacteriana espontánea y síndrome hepatorenal (OR: 0.27; IC 95%: 0.16-0.43), además el tratamiento betabloqueante también disminuye el riesgo de muerte y necesidad de trasplante hepático140.

El carvedilol es más potente en la reducción del HVPG que los betabloqueantes tradicionales141, logrando respuesta hemodinámica en cerca del 75% de los casos, además alcanza sus efectos máximos sobre la presión portal con dosis bajas (12.5mg al día) que son mejor toleradas que las dosis efectivas requeridas con otros BBNS. Debido a estas ventajas, es el beta-bloqueante más ampliamente utilizado142, la dosis inicial recomendada es de 3.125mg/2 veces al día, titulada hasta 6.25mg/2 veces al día (12.5mg/día), evitando o descontinuando su uso en los pacientes con ascitis que desarrollen hipotensión arterial y/o disfunción renal143. Además de la mayor efectividad de carvedilol en la prevención del resangrado, su administración ha demostrado ser superior al propranolol en la disminución del riesgo de otras descompensaciones como desarrollo o empeoramiento de la ascitis141,144.

En un estudio con seguimiento medio de 23 meses, que incluyó pacientes no seleccionados con cirrosis que recibieron hemostasia endoscópica exitosa para sangrado variceal, el TIPS cubierto fue superior a la LEV más BBNS para reducir la recurrencia de hemorragia variceal (0 vs. 29%; p=0.001), pero no mejoró la supervivencia. El TIPS se asoció con tasas más altas de EH temprana (35 vs. 14%; p=0.035), pero esta diferencia disminuyó durante el seguimiento a largo plazo (38 vs. 23%; p=0.121)145.

Los principales factores de riesgo para desarrollar EH incluyen edad >65 años, puntaje de Child-Pugh>12, EH previa, colocación de un stent de gran diámetro (>10mm) y bajo gradiente de presión porto-sistémico (PPG<5mmHg). El riesgo de EH puede superar el beneficio potencial del procedimiento en los pacientes que poseen estos factores de riesgo146.

La colocación de un TIPS está indicado para prevenir la recurrencia de hemorragia variceal y para tratar la ascitis refractaria; en donde además, reduce la incidencia de eventos de descompensación adicional en comparación con el tratamiento estándar y aumenta la supervivencia en los pacientes altamente seleccionados147.

Se consideran contraindicaciones absolutas para colocación de TIPS las siguientes: EH grados III o IV de West Haven (WH), bilirrubina sérica >5mg/dl, septicemia o infección bacteriana no controlada, hipertensión pulmonar severa (presión arterial pulmonar media [mPAP]>45mmHg), insuficiencia cardiaca derecha o insuficiencia cardiaca congestiva con fracción de eyección <40%, enfermedad valvular cardiaca en especial estenosis aórtica, colestasis obstructiva. Se consideran contraindicaciones relativas las siguientes: EH grado I o II de WH, bilirrubina sérica entre 3-5mg/dl, hipertensión pulmonar moderada (mPAP: 35-45mmHg), coagulopatía (cociente internacional normalizado [INR]>5, plaquetas <20,000/ml), carcinoma hepatocelular128.

La obliteración retrógrada transvenosa con oclusión con balón (BRTO) es un procedimiento de mínima invasión que se basa en la esclerosis de várices gástricas, esta técnica tiene la ventaja de ser factible y exitosa en p los acientes con reserva funcional hepática pobre o diátesis hemorrágica. La oclusión del shunt esplenorenal podría aumentar la presión portal y el riesgo de complicaciones asociadas distintas a la hemorragia variceal como ascitis. Una importante desventaja es que la BRTO es una modalidad de tratamiento relativamente nueva que aún no ha sido ampliamente implementada y puede no estar siempre disponible148.

Este primer Consenso Mexicano sobre Hemorragia Variceal Aguda, elaborado mediante el proceso RAND/UCLA y con el apoyo de la metodología Delphi, ha generado un conjunto de recomendaciones prácticas con el objetivo de estandarizar el manejo de esta urgencia en los pacientes con cirrosis hepática en México. Este consenso brinda información sobre abordaje y tratamiento de esta condición y enfatiza el papel crucial de una evaluación temprana y exhaustiva de los pacientes, así como la implementación de estrategias de manejo específicas en cada etapa del tratamiento, desde la resucitación inicial hasta el manejo endoscópico y la profilaxis secundaria (fig. 1).

Este consenso representa un avance significativo en la estandarización del manejo de la hemorragia variceal en México y sienta las bases para futuras investigaciones dirigidas a mejorar los resultados clínicos y la calidad de vida de los pacientes con cirrosis y complicaciones de HTP.

No se recibió ningún tipo de financiación externa. Los recursos para el desarrollo de esta publicación fueron otorgados enteramente por la AMG.

Protección de personas y animales. En este estudio de investigación no se llevaron a cabo experimentos en animales o en humanos.

Confidencialidad de datos. Se han seguido todos los protocolos de nuestro centro de trabajo cuidando en todo momento la privacidad y confidencialidad de los sujetos que participaron en el mismo, Se ha preservado el anonimato de los datos de los sujetos evaluados.

Derecho de la privacidad y consentimiento informado. Por la naturaleza del manuscrito no se incluyeron pacientes, ni sujetos por lo que otorgar consentimiento informado no fue requerido.

F. Higuera de la Tijera es oradora para Grünenthal, IPSEN, Roche, Abbott, Ferrer y Medix; J.A. Velarde Ruiz Velasco ha sido ponente para Megalabs, Medix, Alfasigma e IPSEN; E. Cerda Reyes es oradora para CellPharma, IPSEN, Alfasigma, Malloly-Spindler y Medix; A. Bautista Santos es oradora para Roche; R. Moreno Alcántar es oradora para IPSEN y Grünenthal; G.E. Castro Narro es oradora para Medix e IPSEN; A. Noble Lugo es ponente para Alfasigma, Grünenthal, Adium, Astra Zeneca, Ferrer, Chinoin, Liomont y M8; O.E. Trujillo Benavides es ponente para Medix, Carnot, Asofarma, Chinoin y Grünenthal; Y.M. Velasco Santiago es ponente para Mayoly-Spindler; N.J. Fernández-Pérez es ponente para Grünenthal, Medix y Megalabs; J.L. Pérez Hernández es ponente para Grünenthal; E.S. García Jiménez es ponente de Megalabs y Alfasigma; J. Crespo, A.J. Montaño-Loza, J.M. Aldana Ledesma, A.D. Cano Contreras, L.F. de Giau Triulzi, J. Cerna Cardona y D.K. Tapia no tienen conflictos de intereses relacionados que declarar.