La obesidad infantil es una pandemia con importantes implicaciones de morbimortalidad, impactando en la calidad de vida y la economía de los sistemas de salud. Debido a las implicaciones para la salud en la edad pediátrica y uniéndose al esfuerzo en la materialización del manejo multidisciplinario, el grupo de trabajo de Obesidad de la Sociedad Latinoamericana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (LASPGHAN, por sus siglas en inglés, Latin American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) integró un grupo de profesionales de la salud para desarrollar un consenso sobre sobrepeso y obesidad. El objetivo de este documento es mostrar el resultado de dicho consenso.
Material y métodosEl grupo de trabajo de obesidad de la LASPGHAN organizó 6 mesas de trabajo para elaborar declaraciones de abordaje diagnóstico, tratamiento y seguimiento. Se realizó una revisión exhaustiva de la literatura actual en diversas bases de datos con diferentes criterios de búsqueda. Se seleccionaron 34 panelistas de cada país que conforman LASPGHAN, quienes votaron en línea de forma anónima mediante un proceso Delphi. Se definió consenso a priori para cada enunciado con el 80% de acuerdo en la escala Likert de 3 puntos.
ResultadosSe discutieron y votaron un total de 26 declaraciones, quedando finalmente 22 enunciados.
ConclusionesEn Latinoamérica hace falta uniformidad respecto al diagnóstico de sobrepeso y obesidad, con relación a qué tablas de crecimiento y puntos de corte utilizar en la edad pediátrica.
Childhood obesity is a pandemic with significant morbidity and mortality implications, impacting both quality of life and the economic burden on healthcare systems. Given the effects on health for the pediatric population, and aligned with the multidisciplinary management approach, the Obesity Working Group of the Latin American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (LASPGHAN) summoned a group of healthcare professionals to develop a consensus on overweight and obesity. The aim of this document is to present those consensus results.
Material and methodsThe LASPGHAN Obesity Working Group organized 6 working panels to formulate statements on diagnostic approach, treatment, and follow-up. We conducted a comprehensive review of the current literature across several databases utilizing different search criteria. Thirty-four panelists from the countries that make up the LASPGHAN were selected. They participated in an anonymous online voting process using the Delphi method. A priori consensus for each statement was defined as 80% agreement on a 3-point Likert scale.
ResultsTwenty-six statements were discussed and voted upon, resulting in the final approval of 22 statements.
ConclusionsThere is a lack of uniformity in diagnosing overweight and obesity in Latin America, especially in the choice of growth charts and cutoff points for the pediatric population.
La obesidad infantil es uno de los mayores desafíos de salud de este siglo1,2; cuya prevalencia alcanzó proporciones epidémicas a nivel mundial y afecta la economía de los sistemas de salud, ya que genera un impacto directo en enfermedades crónicas no transmisibles del adulto3,4.
En Latinoamérica no existe un consenso sobre el diagnóstico, tratamiento y prevención de sobrepeso (Sp) y obesidad (Ob). Debido a las implicaciones para la salud en la edad pediátrica y uniéndose al esfuerzo en la materialización del manejo multidisciplinario, el grupo de trabajo de Obesidad de la Sociedad Latinoamericana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (LASPGHAN, por sus siglas en inglés, Latin American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) se dio a la tarea de integrar un grupo de profesionales de la salud conformado por pediatras y gastroenterólogos pediatras, y planteó la necesidad de desarrollar un consenso sobre Sp y Ob.
El objetivo de este documento es presentar los resultados de dicho trabajo y ofrecer al profesional de la salud una herramienta útil para la prevención y el manejo de estas enfermedades.
Material y métodosDesde el grupo de trabajo de Obesidad de la LASPGHAN se conformó un grupo de especialistas (pediatras y gastroenterólogos pediatras). Se organizaron en 6 mesas de trabajo para abordar los diferentes tópicos de Sp y Ob. Cada mesa de trabajo estuvo formada por 2 a 3 integrantes para elaborar declaraciones acordes con los diferentes tópicos y, posteriormente, buscaron evidencia para dar soporte a los distintos enunciados. La revisión sistemática se realizó de acuerdo con la declaración de elementos de informe preferidos para revisiones sistemáticas y metaanálisis (PRISMA)5. Se realizó una revisión exhaustiva de la literatura actual en las siguientes bases de datos: CENTRAL (The Cochrane Central Register of Controlled Trials), MEDLINE (PubMed), EMBASE (Ovid), en un periodo comprendido entre el 1 de enero de 1990 al 04 de noviembre de 2024. Se realizó una revisión de la bibliografía utilizando como criterios de búsqueda (keywords), términos MeSH, las palabras: «adolescents», «anthropometric», «anthropometry», «bariatric surgery», «body mass», «childhood obesity», «childhood overweight», «children», «complications», «diagnosis», «dietetic management», «fatty liver», «follow up», «index», «infant», «lifestyle», «MAFLD», «metabolic diseases», «metabolic syndrome», «NAFLD», «nutrition», «nutrition assessment», «obesity», «obesity environment», «pediatric», «pediatrics», «pediatric obesity», «prevention», «risk factor», «school», «toddler», «treatment», «transaminases», «vitamin D deficiency», así como los términos equivalentes en español. Se identificaron todas las publicaciones en inglés y español (artículos originales, consensos, guías y revisiones sistemáticas), así como publicaciones que las coordinadoras y miembros del grupo del presente consenso consideraran relevantes. Se evaluaron estudios importantes adicionales citados en la lista de referencias de los artículos seleccionados y se pusieron a disposición de los miembros del consenso para su consulta en cualquier momento a lo largo de todo el proceso. Se realizó una primera reunión de forma virtual para explicar la dinámica de trabajo. Dentro de cada mesa de trabajo se analizó la información correspondiente y se trabajó en la adecuación y perfeccionamiento de los diferentes enunciados o declaraciones que consideraron pertinentes para cada módulo, en tópicos que representaran recomendaciones o puntos de debate sobre cuestiones de abordaje diagnóstico o terapéutico y prevención. Cada una de las mesas de trabajo envió los enunciados con una breve justificación de cada uno de ellos a las coordinadoras generales del consenso (YRS y JAM) quienes las conjuntaron y enviaron a todos los participantes para su lectura. Se realizó una segunda reunión de trabajo de forma virtual, donde se tuvo la primera presentación de las declaraciones (32 enunciados). Cada subgrupo trabajó extrayendo la información que diera soporte a las diferentes declaraciones a través de la generación de cuadros de evidencia, cuando así fuera posible. Se realizó una tercera (04 de marzo de 2024, Día Mundial de Obesidad), una cuarta y quinta reunión virtual donde se presentaron las declaraciones finales y se mostró el sustento para cada uno de ellos. Todos los participantes asistentes tuvieron la oportunidad de emitir comentarios y cuestionamientos sobre las diferentes declaraciones.
El proceso Delphi se llevó a cabo a través de una plataforma ad-hoc, con voto anónimo en línea6. Los 34 panelistas de Delphi fueron elegidos utilizando una modificación de los criterios usados por las Cortes de California, EE. UU. para determinar la expertise de un testigo médico legal7. Todos podían comentar, sugerir modificaciones y calificar cada afirmación utilizando una escala Likert de 3 puntos (1-De acuerdo, 2-Neutral, 3-En desacuerdo). En las votaciones participaron uno o 2 representantes de cada país. Las coordinadoras de las mesas de trabajo no participaron en la votación. Al facilitador del estudio (CMTB) no se le permitió votar ni comentar las declaraciones. El consenso fue definido a priori por el 80% de los panelistas que estuvieron de acuerdo o en desacuerdo en la escala Likert. Después de una primera ronda de votación, de los 26 enunciados finales, se presentaron los resultados en una reunión de trabajo virtual. Aquellos enunciados para los que existió consenso (≥80% de acuerdo) fueron aceptados; aquellos para los que no hubiera existido consenso fueron reformulados (6 declaraciones) y, posteriormente, fueron presentados para una segunda ronda de votación anónima, alcanzándose acuerdo en 4, en 2 de ellos no se logró acuerdo y 2 fueron eliminados, quedando en total 22 enunciados. Se utilizó el coeficiente alfa de Cronbach para determinar la consistencia interna de la herramienta de evaluación después de cada ronda8. La ronda final del consenso se definió al alcanzar un valor alfa de Cronbach 0.88. Los integrantes de cada mesa elaboraron de forma analítica y sintética la parte correspondiente del manuscrito. Las variables categóricas se expresaron como proporciones (%).
ResultadosParticiparon 34 expertos representantes de los 21 países miembros de LASPGHAN: Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, Ecuador, El Salvador, España, Guatemala, Honduras, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, Portugal, República Dominicana, Uruguay y Venezuela. Diecisiete de los expertos representantes fueron especialistas en gastroenterología y nutrición pediátrica, 7 fueron especialistas en endocrinología pediátrica (uno con alta especialidad en obesidad y uno en diabetes mellitus), 9 pediatras (3 con especialización en nutrición) y una licenciada con formación en nutrición pediátrica.
Se elaboraron un total de 26 enunciados. Después de una segunda ronda de votación y discusión fueron incluidas 22 declaraciones.
A continuación, se presentan dichos enunciados con el porcentaje de acuerdo, tomando en cuenta como denominador el total de 34 votantes; se mencionó además el número de votantes que se abstuvieron de votar de acuerdo o en desacuerdo.
Generalidades: definición, epidemiología, etiología- 1.
La obesidad es una enfermedad neurometabólica crónica, progresiva y recurrente, de origen multifactorial, caracterizada por una acumulación anormal (excesiva y/o disfuncional) de tejido adiposo, que genera consecuencias adversas para la salud y reduce la esperanza de vida.
(Porcentaje de acuerdo: 81%; neutral: 16%; en desacuerdo: 3%)
Es una enfermedad multicausal (heredabilidad poligénica, entorno obesogénico, estilos de vida)9–12, con fenotipos clínicos variables y que tienen en común la modulación del eje intestino-cerebro4,13–15. Su fisiopatología implica un estado de desequilibrio energético positivo y recurrente, que conlleva a una compleja pérdida de regulación neuroendocrina, inflamatoria y conductual, que afecta al tejido adiposo y genera estados deletéreos en la salud16–18. Reconocer la Ob como una enfermedad crónica permite mejorar la atención temprana y oportuna de los niños/adolescentes, para prevenir la presencia de comorbilidades que generan costos económicos, clínicos y psicosociales a largo plazo19,20.
- 2.
La prevalencia global de niñas, niños y adolescentes con sobrepeso y obesidad, y sus comorbilidades va en aumento, siendo la obesidad la enfermedad crónica no transmisible más frecuente en cualquier etapa del ciclo de vida, y debe ser considerada un problema de salud pública a nivel mundial.
(Porcentaje de acuerdo: 100%)
Desde 1980, los estudios reportan cambios en la composición corporal humana, con registros del índice de masa corporal (IMC) en aumento21. La prevalencia de Ob aumenta con la edad, y uno de cada 4 niños con Ob entre 6-9 años de edad en los países europeos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) tiene Ob grave. Ningún país, con los datos disponibles, está en camino de alcanzar las metas para el desarrollo sostenible que tiene como objetivo reducir y mantener el Sp infantil por debajo del 3% para el 20301,3,22. Las prevalencias de Sp y Ob en niños, niñas y adolescentes de los países pertenecientes a la LASPGHAN se reportan en la figura 1. Es oportuno mencionar la falta de estudios epidemiológicos recientes en varios de estos países y, algunos de estos, fueron realizados con muestras poblacionales pequeñas.
- 3.
Además de las condiciones propias del huésped (susceptibilidad genética o epigenética), es necesario que se produzca un balance energético positivo, que interaccionan con factores ambientales, psicológicos y socioeconómicos, para modificar el acúmulo de tejido adiposo y producir efectos deletéreos en la salud del individuo.
(Porcentaje de acuerdo: 94%; neutral: 6%)
La mejor estrategia para evaluar e intervenir en la Ob infantil, radica en la comprensión de las diversas interacciones entre el individuo y su entorno23. Desde el estado de salud preconcepcional de ambos padres se puede generar un impacto en la salud que puede transcender a varias generaciones (heredabilidad poli genética de Ob>50%)23–25, se han localizado hasta 1100 loci genéticos asociados con Ob, pero estas señales solo explican hasta el 6% de variabilidad del IMC, y se han reportado hasta 24 loci genéticos relacionados con cambios del IMC y/o el cambio en la composición corporal después de intervenciones multidisciplinarias en el estilo de vida en niños y adolescentes con exceso de adiposidad26–28. Múltiples factores pueden influir en las adaptaciones de la microbiota intestinal, la cual ejerce una variedad de efectos protectores, estructurales y metabólicos para regular el peso corporal29.
Se han identificado factores nutricionales (lactancia materna, alimentación complementaria, cantidad, frecuencia, calidad y disponibilidad de alimentos) que interaccionan con los estilos de vida (actividad física, sedentarismo, higiene de sueño, manejo de emociones, estilos de crianza) para regular la trayectoria de crecimiento infantil, que generan cambios en la cantidad, calidad y función del tejido adiposo, que es considerado el principal factor de riesgo para la presencia de comorbilidades, como hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus tipo 2 (DM2), enfermedad renal, enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica (MASLD, por sus siglas en inglés, metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease), y problemas osteoarticulares, que disminuyen la calidad de vida y han generado altos costos económicos a los sistemas de salud11,30,31.
DiagnósticoEn Latinoamérica hace falta uniformidad respecto al diagnóstico clínico de Sp y Ob. En el presente consenso no se alcanzó acuerdo entre los votantes en relación a las tablas de crecimiento y puntos de corte a utilizar en la edad pediátrica.
Basados en una revisión exhaustiva de la evidencia actual sobre el diagnóstico de Sb y Ob en niñas, niños y adolescentes, los autores firmantes de este manuscrito consensuamos recomendar que para el diagnóstico en menores de 2 años de edad, se utilice las curvas de crecimiento OMS 2006 para la edad y el sexo, con puntos de corte de peso para la longitud (P/L)≥2 desviaciones estándar (DE) o ≥97.7 percentil para definir Sp. Respecto a la definición de Ob, la OMS refiere como punto de corte la relación P/L≥3 DE o ≥99.9 percentil (fig. 2)32,33. Se prefiere usar OMS 2006, ya que estas curvas de crecimiento son el resultado de un estudio multicéntrico de referencia, de alta calidad y que refleja los patrones de crecimiento de niños alimentados con lactancia materna y con adecuadas pautas de inicio de alimentación complementaria34–36.
Desglose de las puntuaciones Z y los percentiles correspondientes de distribución normal de la Organización Mundial de la Salud 2006.
Fuente: Adaptada de Bouma148.
Para los pacientes menores de 2 años de edad existen definiciones basadas en P/L o IMC con tablas de la OMS 2006 o CDC 2000 (Centers for Disease Control and Prevention, por sus siglas en inglés)32,34,37. Rifas-Shiman et al., con la finalidad de predecir Ob a los 5 años de vida, realizaron un estudio multicéntrico comparativo entre CDC 2000 y OMS 2006, donde se incluyeron a 15,488 niños (92,928 determinaciones de somatometría) concluyendo que el punto de corte como factor predictor de Ob es ≥97.7 percentil, correspondiente a 2 DE por encima de la media, usando las curvas de crecimiento OMS con una sensibilidad del 54% y una especificidad del 84%35. En el mismo sentido, Roy et al. realizaron un estudio retrospectivo de 73,949 pacientes, donde se evaluaron durante 24 meses en diferentes puntos de corte, y compararon la clasificación de Sp de CDC 2000 P/L≥95 percentil con OMS P/L e IMC≥97.7 percentil. Al comparar el IMC con P/L se encontró que ambos tienen una similitud para el diagnóstico de Sp38.
Las curvas de crecimiento CDC 2000 son una herramienta ampliamente aceptada para el diagnóstico de Sp y Ob, ya que reflejan una diversidad genética y ambiental38. En los pacientes mayores de 2 años de edad, sugerimos usar estas curvas utilizando gráficas de IMC específico para la edad y el sexo, con puntos de corte de IMC≥85 percentil para Sb y >95 percentil para Ob39,40.
El uso adecuado de estas curvas permite vigilar las trayectorias de crecimiento, comparar e interpretar los valores antropométricos, evaluar el riesgo para Sp y Ob y clasificar según los diferentes grados40. Las diferencias metodológicas entre CDC 2000 y OMS 2006 se muestran en la tabla 136.
Comparación de curvas de crecimiento de la CDC y de la OMS
| Comparativa de población utilizada para la elaboración de las curvas de crecimiento de la OMS y de la CDC para menores de 24 meses | ||
|---|---|---|
| Características | Referencia de crecimiento de la CDC (2000) | Estándar de crecimiento de la OMS (2006) |
| Fuente de datos | Estadísticas vitales nacionales (peso al nacer)Estadísticas vitales de Missouri y Wisconsin (longitud al nacer)Sistema de vigilancia de la nutrición pediátrica (longitud, 0.1 a <5 meses)NHANES I (1971-1974) (12-23 meses)NHANES II (1976-1980) (6-23 meses)NHANES III (1988-1994) (2-23 meses) | Componente longitudinal de MGRS, incluyó población de: Brasil, Ghana, India, Noruega, Omán, EE. UU. de Norteamérica |
| Tipo y frecuencia de recopilación de datos | Datos transversales sobre peso y longitud a partir de los 2 meses de edad, con modelos matemáticos utilizados para conectar el peso y la longitud al nacer con los datos de la encuesta | Datos longitudinales con medidas de peso y longitud al nacer, 1, 2, 4, 6 y 8 semanas; y 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 14, 16, 18, 20, 22 y 24 meses |
| Tamaño de la muestra | 4,697 observaciones para 4,697 niños distintos | 18,973 observaciones para 882 niños distintos |
| Criterios de exclusión | Peso muy bajo al nacer (<1500g) | Nivel socioeconómico bajoNacimiento a una altitud superior a 1,500mNacimiento antes de las 37 o ≥42 semanasNacimiento múltipleMorbilidades perinatalesCondiciones de salud infantil que se sabe que afectan el crecimientoTabaquismo materno durante el embarazo o la lactanciaLactancia materna menor de 12 mesesIntroducción de alimentación complementaria antes de los 4 o después de los 6 mesesMediciones de peso por longitud >3 desviaciones estándar por encima o por debajo de la mediana del estudio para el sexo |
| Lactancia materna | Aproximadamente el 50% alguna vez amamantadoAproximadamente el 33% amamantado a los 3 meses | 100% alguna vez amamantado100% lactancia predominante a los 4 meses100% sigue amamantando a los 12 mesesAlimentación complementaria a edad media de 5.4 meses |
CDC: Centros para el Control y Prevención de Enfermedades, por sus siglas en inglés; MGRS: Estudio de referencia de crecimiento multicéntrico, por sus siglas en inglés; NHANES: Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición, por sus siglas en inglés; OMS: Organización Mundial de la Salud
Fuente: Traducido de la CDC36.
El IMC se utiliza como medida estimada de la adiposidad, pero tiene la limitante de no poder diferenciar entre masa magra y grasa, siendo necesario tomar en cuenta otros parámetros antropométricos como circunferencia de la cintura (CC), perímetro braquial, circunferencia de cuello y relación cintura-talla (tabla 2)37,41–43. La CC es un índice de predicción de masa grasa, que ha demostrado ser eficaz para estimar la adiposidad total. Se sugiere medir de forma rutinaria en todos los pacientes con Sp y Ob43–45. El punto de corte asociado a riesgo cardiometabólico es ≥90 percentil para el sexo y la edad37. En 2021, Marrodán-Serrano et al. realizaron un estudio con la finalidad de proporcionar percentilas de CC para niños y adolescentes hispanos. Dicho trabajo incluyó a 13,289 escolares sanos con edades entre 6-18 años de Argentina, Cuba, España, México y Venezuela. Los autores concluyeron que estos valores de corte pueden ser de utilidad para evaluar la Ob central en los pacientes pediátricos43.
Índices e indicadores antropométricos a realizar en niñas, niños y adolescentes con sobrepeso y obesidad
| Menores de 2 años de edad | Mayores de 2 años de edad | ||
|---|---|---|---|
| Peso | Instrumento: Báscula calibrada o digital.Debe colocarse desnudo. El peso debe medirse con una precisión de 0.01kg. | Peso | Instrumento: Báscula de suelo equilibrada o digital.Se puede utilizar una báscula de suelo equilibrada o una báscula de suelo digital.Debe colocarse con la menor ropa posible. |
| Longitud | Instrumento: Infantómetro.Colocar en posición reclinada alineando la cabeza del niño contra la cabecera. Enderezar el cuerpo y las piernas con los pies paralelos al reposapiés. Repita la medición en 2 ocasiones dentro de 0.2cm. | Talla | Instrumento: Estadímetro.El niño debe pararse derecho con los glúteos, los omóplatos y los talones juntos tocando la parte. Los pies deben mirar hacia afuera en un ángulo de 60°. En los pacientes con genu valgo, separe los pies lo suficiente para evitar la superposición de las rodillas manteniendo el contacto entre las rodillas. Los brazos deben colgar libremente a los lados con las palmas hacia los muslos. La barra horizontal debe bajarse hasta que el cabello quede comprimido hasta la coronilla. La medida debe leerse con una precisión de 0.1cm. Repita la medición 2 veces para obtener 2 lecturas dentro de 0.2cm. |
| Peso/longitud | Refleja el peso corporal en proporción al crecimiento alcanzado en longitud o talla. | Índice de masa corporal | Es la relación del peso corporal en kilogramos por la altura en metros al cuadrado.Peso en kilogramos/(talla en metros × talla en metros). |
| Perímetro braquial | Instrumento: Cinta métrica de fibra de vidrio no extensible de un grosor no mayor a 5mm.Se debe colocar en brazo no dominante flexionado y formando un ángulo de 90° pegado al cuerpo. Se busca la prominencia del acromion y olécranon, y se mide la distancia entre ambos puntos, marcando el punto medio. Se extiende el brazo rodeando el punto medio con la cinta métrica, teniendo cuidado que la cinta no ejerza presión. Se realiza la medición en centímetros. | ||
| Circunferencia de cuello | Instrumento: Cinta métrica de fibra de vidrio no extensible de un grosor no mayor a 5mm.Se mide en el punto medio del cuello al nivel del cartílago tiroides y perpendicular al eje del cuello con los ojos mirando hacia adelante y respirando normalmente. | ||
| Circunferencia de cintura | Instrumento: Cinta métrica de fibra de vidrio no extensible de un grosor no mayor a 5mm.Colocar la cinta a la altura de la línea media axilar, en el punto medio entre el reborde costal y la cresta ilíaca o a nivel del ombligo. Se realiza con el paciente en posición de pie, y al final de una espiración normal. Se recomienda realizar al menos 2 valoraciones y promediarlas. | ||
| Índice cintura-talla | ICT=circunferencia de cintura (cm)/talla (cm). El punto de corte es >0.5. | ||
ICT: índice cintura talla.
Es importante conocer la existencia de gráficas específicas que deben ser empleadas para algunos síndromes genéticos46.
Comorbilidades- 4.
La obesidad se asocia con un mayor riesgo de complicaciones a corto y largo plazo como la resistencia a la insulina, enfermedades metabólicas, cardiovasculares, respiratorias, autoinmunes, musculoesqueléticas, gastrointestinales, hepáticas, renales, alteraciones de la fertilidad, trastornos psicológicos y depresión; y a largo plazo de enfermedades como cáncer, muerte a edades tempranas y discapacidad en la edad adulta.
(Porcentaje de acuerdo: 94%; neutral: 3%; en desacuerdo: 3%)
Son múltiples las comorbilidades asociadas a la Ob. Dentro de las cardiovasculares, se reporta que existe 3 veces más posibilidades de presentar HTA en niños con Ob respecto a niños sin Ob47. La HTA y la Ob en la infancia se relacionan con daño cardiaco temprano como la hipertrofia del ventrículo izquierdo48,49. Los efectos sobre el metabolismo de los lípidos incluyen niveles elevados de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (c-LDL), lipoproteínas de muy baja densidad (c-VLDL), triglicéridos y niveles bajos de colesterol de lipoproteínas de alta densidad (c-HDL)49. La Ob induce un sistema inmunológico alterado que puede observarse desde la infancia. Se asocia con una mayor susceptibilidad a infecciones: sitio quirúrgico, urinarias, nosocomiales y dermatológicas. Además, hay una menor respuesta a las vacunas. Existe evidencia que aumenta el riesgo de artritis reumatoide, esclerosis múltiple, psoriasis y artritis psoriátrica50. La pancreatitis aguda de origen biliar se ha ligado al incremento de niños con Ob como factor independiente de riesgo51.
En la figura 3 se enlistan las principales comorbilidades que se han identificado en los pacientes pediátricos con Ob49,52. Se considera una de las principales razones del aumento de la incidencia de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y sus afecciones asociadas (esófago de Barrett y adenocarcinoma de esófago)49. La Ob, en mujeres, aumenta el riesgo de incontinencia urinaria y síndrome de ovario poliquístico (SOP)53. El SOP es una causa frecuente de infertilidad femenina y aumenta la tasa de complicaciones durante el embarazo. Es uno de los principales factores de riesgo de osteoartritis, el mayor impacto se produce en la rodilla, pero también en articulaciones de la mano y dolor lumbar. En hombres tienen un riesgo relativo de 2-3 veces más de padecer gota49. Los adolescentes con Sp u Ob tienen más posibilidades de adoptar conductas de riesgo, como abuso de sustancias, comportamiento sexual de riesgo o violencia49.
- 5.
Recomendamos la evaluación sistemática para el diagnóstico de hipertensión arterial en niñas, niños y adolescentes con sobrepeso y obesidad.
(Porcentaje de acuerdo: 100%)
La HTA es un síndrome de anomalías neuroinmune metabólicas interrelacionadas que tienen consecuencias hemodinámicas54. Los adipocitos disfuncionales liberan adipocinas, como leptina, resistina e interleucina 6, que aumentan la actividad del sistema nervioso simpático (SNS), y diversos factores estimulantes de mineralocorticoides y hormonas del sistema renina-angiotensina-aldosterona y, como consecuencia, al aumento de la presión arterial 55. El grupo más afectado es el de los adolescentes. La alteración en el IMC asociada a aumento de la grasa visceral, aceleración en la madurez biológica, anormalidades metabólicas típicas del síndrome metabólico (SM) y la activación del SNS son parte del fenotipo de la HTA56.
La prevalencia reportada es del 5% en niños con peso normal, del 20% en niños con Sp, del 26% en niños con Ob y del 39% en niños con Ob grave56,57.
La Academia Americana de Pediatría (AAP) recomienda tomar al menos 3 mediciones en niños/adolescentes con presión arterial inicialmente elevada, ya que los valores a menudo disminuyen con mediciones sucesivas58 (tabla 3)17,58,59. La HTA asociada a Ob aumenta el riesgo cardiovascular en la adultez60, por lo que la detección oportuna de cifras alteradas para la edad y el sexo es fundamental.
- 6.
La enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica es una enfermedad con alta prevalencia (33.7%) en niñas, niños y adolescentes con sobrepeso y obesidad respecto a la población general, por lo que recomendamos realizar abordaje de forma intencionada en estos pacientes y sospechar ante un incremento de los valores de aminotransferasas.
Método recomendado para la medición de presión arterial en niñas, niños y adolescentes
| TécnicaSentar al paciente en una habitación tranquila en reposo durante 3-5min con la espalda apoyada, los pies apoyados en el suelo y sin cruzarlos antes y/o durante la medición.Medir la PA en el brazo derecho, a menos que esté contraindicado. Sostener el brazo de modo que la mitad del manguito quede al nivel del corazón.Medir la circunferencia media del brazo en el punto medio entre el acromion y el olécranon para determinar el tamaño correcto del manguito. Coloque el manguito a 2cm por encima de la arteria braquial palpada en la fosa antecubital.Para determinar el nivel máximo de inflado del manguito, palpar el pulso de la arteria radial e inflar el manguito a 20-30mmHg por encima del punto en el que desaparece el pulso. Palpar la arteria braquial en la fosa antecubital y colocar el diafragma del estetoscopio o la campana sobre la arteria braquial. Asegurarse que no quede colocado debajo del brazalete. Inflar el manguito hasta el nivel máximo de inflación. Desinflar el manguito entre 2 y 3mmHg/s. El primer sonido de Korotkoff (K1) es la PA sistólica y el último sonido audible (K5) es la PA diastólica. |
| Tamaño adecuado para el manguitoLa longitud del brazalete debe ser ≥80% de la circunferencia media del brazo y el ancho del brazalete debe ser del 37 al 50% de la circunferencia media del brazo. La relación ancho-perímetro del brazo debe ser 0.45-0.55.En caso de los pacientes con obesidad severa debe medirse el punto intermedio entre el acromion de la escápula y el olécranon del codo, con el hombro en posición neutral y el codo flexionado en un ángulo de 90°. |
| Edad | Ancho (cm) | Longitud (cm) | Perímetro máximo de brazo (cm) |
|---|---|---|---|
| Recién nacido | 4 | 8 | 10 |
| Prescolar | 6 | 12 | 15 |
| Niño | 9 | 18 | 22 |
| Adolescente | 10 | 24 | 26 |
| Adulto | 13 | 30 | 34 |
PA: presión arterial.
(Porcentaje de acuerdo: 86%; neutral: 9%; en desacuerdo: 6%)
En 2024 se propone en el consenso multisociedades, con colaboración de la LASPGHAN, cambiar la nomenclatura NAFLD (Nonalcoholic fatty liver disease, por sus siglas en inglés, enfermedad de hígado graso no alcohólico) por MASLD, dada la contribución sistémica en la disfunción hepática del síndrome metabólico, correlacionándose con estadios de fibrosis hepática y marcadores no invasivos de infiltración grasa61.
Anteriormente, el diagnóstico de NAFLD incluía la elevación 2 veces el límite normal de alanino aminotransferasa (ALT) (>25UI/l niños y >21 UI/L niñas)62. Actualmente, el diagnóstico de MASLD se cumple cuando existe esteatosis hepática y, al menos, un criterio cardiometabólico (tabla 4)61. Debe realizarse una evaluación que excluya otras causas como hepatitis autoinmune, enfermedad de Wilson, deficiencia de alfa-1-antitripsina, enfermedad celiaca, alteraciones tiroideas, infecciones por virus hepatotróficos B y C61. En ausencia de Sp y Ob, pero en presencia de signos de alarma y sin criterios cardiometabólicos, deberá ampliarse abordaje para determinar la causa61.
Abordaje diagnóstico de la enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica
| Criterios cardiometabólicos: uno o más en presencia de esteatosis hepática |
| IMC≥85 percentil para sexo/edad (IMC≥1DE) o circunferencia abdominal ≥95 percentil±Glucosa sérica en ayuno ≥100mg/dl glucosa sérica ≥200mg/dlGlucosa ≥140mg/dl/2h poscarga de glucosaHbA1c≥5.7%Diagnóstico/tratamiento de DM2Presión arterial <13 años ≥95 percentil o ≥130/80mmHg (el que sea menor)Presión arterial >13 años 130/85mm/HgTratamiento antihipertensivoTriglicéridos ≥100mg/dl<10 añosTriglicéridos ≥150mg/dl> 10 añosColesterol HDL<40mg/dlTratamiento con dislipemiantes |
| Signos de alarma |
| Menores de 8 añosRetraso en el neurodesarrolloAlteración en la función de síntesis hepáticaIMC≤1DEEsplenomegaliaSospecha de otra etiología |
DE: desviación estándar; DM2: diabetes mellitus 2; HbA1c: hemoglobina glicosilada; IMC: índice de masa corporal.
Cabe resaltar que, el diagnóstico de MASLD, puede coexistir con otras enfermedades e incluir un amplio espectro de lesiones hepáticas, como esteatosis simple y esteatohepatitis no alcohólica (NASH, por sus siglas en inglés, non-alcoholic steatohepatitis) que pueden provocar complicaciones graves como cirrosis hepática y cáncer de hígado61,63,64. En relación a estudios de imagen, la ecografía es operador-dependiente, puede detectar esteatosis hepática >20%, teniendo una sensibilidad del 60-96% y especificidad del 84-100%. En cuanto a la tomografía computarizada puede detectar esteatosis hepática >30%, mostrando una sensibilidad y especificidad del 100%, pero ambos métodos tienen evidencia 1B y no son recomendados en la guía de Vos 201765. Por otro lado, aunque todavía no existen valores de corte para la población pediátrica, la elastografía transitoria es cada vez más estudiada y utilizada en este grupo, para proporcionar estimaciones de la rigidez y el contenido de grasa hepática61.
Evaluación metabólicaUna revisión reciente de 30 guías de evaluación de las complicaciones metabólicas de niños/adolescentes con Sp y Ob, evidenció variaciones en las recomendaciones respecto al protocolo de abordaje bioquímico 66. Dado que pueden cursar asintomáticos, es crucial una historia clínica y un examen físico detallados para identificar la etiología, planear estudios de laboratorio e identificar comorbilidades asociadas11,42,67.
- 7.
Se sugiere realizar determinación de enzimas hepáticas (ALT, aspartato aminotransferasa AST) desde la primera visita, comparando los resultados con los parámetros normales de acuerdo a la edad y el sexo.
(Porcentaje de acuerdo: 80%; neutral: 6%; en desacuerdo: 14%)
Se recomienda evaluar desde los 2 años de edad a niños/adolescentes con Ob y desde los 10 años de edad a aquellos con Sp. En caso de valores elevados repetir a los 3-6 meses; debiendo ampliar abordaje para causas de hepatopatía crónica ante valores persistentemente elevados65,66,68. La NASPGHAN recomienda evaluar para MASLD en presencia de Sp con factores de riesgo adicionales: adiposidad central, resistencia a la insulina (RI), pre-diabetes o DM2, dislipidemia, apnea del sueño o historia familiar de MASLD/NASH; y también considerar evaluar a hermanos y padres de niños/adolescentes con MASLD en caso de presentar factores de riesgo (Ob, raza hispana, RI, pre-diabetes, DM2, dislipidemia)65. Debe buscarse en niños/adolescentes con Sp que presentan índice cintura/talla >0.5 y repetirse de forma anual65,67.
- 8.
Se sugiere realizar tamizaje para síndrome metabólico en niñas, niños y adolescentes con sobrepeso y obesidad.
(Porcentaje de acuerdo: 97%; en desacuerdo: 3%)
Desde que la OMS realizó la primera definición oficial del SM en 199969 se han propuesto diversas definiciones, las más aceptadas han sido las elaboradas por los grupos EGIR (European Group for the Study of Insulin Resistance, por sus siglas en inglés)70 y NCEP-ATP III (National Cholesterol Education Program, Adult Treatment Panel III, por sus siglas en inglés)71,72.
Se define al SM como una condición patológica caracterizada por Ob central, RI, dislipidemia e HTA, que aumentan el riesgo cardiovascular y se desencadena por factores como Ob visceral, inflamación sistémica y disfunción celular69,73,74. La incidencia del SM es paralela a la Ob y a la DM275.
En la edad pediátrica no existen criterios estandarizados para el diagnóstico de SM, basándose este en propuestas adaptadas de los criterios de los adultos, que incluyen la presencia de los siguientes factores de riesgo cardiovascular: Ob central, hipertrigliceridemia, c-HDL bajo e HTA75–77. Hasta el momento los más aceptados son los propuestos por la International Diabetes Federation75 (tabla 5).
- 9.
Se sugiere realizar determinación de glucosa desde la primera visita, comparando los resultados con los parámetros normales.
Criterios diagnósticos para el síndrome metabólico en niñas, niños y adolescentes
| NCEP-ATP III | NCEP-ATP III | Cook et al.77(2003) | De Ferranti et al.76 (2004) | IDF (2007) | |
|---|---|---|---|---|---|
| Edad | Adultos | >10 años | 12-19 años | 12-19 años | 10-16 años |
| Circunferencia de cintura | >102cm en los varones y >88cm en las mujeres | ≥p 90 ambos sexos | ≥p 90 ambos sexos | ≥p 75 | ≥p 90 |
| Triglicéridos | ≥150mg/dl | ≥110mg/dl | ≥110mg/dl | ≥97.34mg/dl | ≥150mg/dl |
| Lipoproteína de alta densidad | ≤40mg/dl en los varones y≤50mg/dl en las mujeres | ≤40mg/dl | ≤40 mg/dl | ≤45mg/dl≤50mg/dl (para niños de 15-19 años) | ≤40mg/dl |
| Presión arterial (sistólica o diastólica) | ≥130/85mmHg | ≥p 90a | ≥p 90a | >p 90a | ≥130/85mmHg |
| Glucosa en ayuno | ≥100/110mg/dl | ≥110mg/dl | ≥110mg/dl | ≥109.9mg/dl | ≥100mg/dl |
| Consideraciones | Al menos 3 criterios | Incluye a niños con obesidad central | Al menos 3 criterios | Al menos 3 criterios | El síndrome metabólico no debe diagnosticarse en los menores de 10 años, sin embargo, si debe darse seguimiento en el peso en niños con obesidad central con familiares con enfermedad cardiovascular. |
P: percentila.
(Porcentaje de acuerdo: 81%; neutral: 3%; en desacuerdo: 17%)
- 10.
Se sugiere solicitar hemoglobina glicosilada A1c (HbA1c) en presencia de uno o más factores de riesgo asociados con pre-diabetes y diabetes mellitus tipo 2, para identificar a los pacientes de alto riesgo que requieran mayor evaluación.
(Primera ronda de votación: Porcentaje de acuerdo 32%; neutral: 56%; en desacuerdo: 12%)
(Segunda ronda de votación: Porcentaje de acuerdo 88%; neutral: 3%; en desacuerdo: 9%)
La incidencia y prevalencia de DM2 en niños/adolescentes ha incrementado78. En adolescentes con Ob, la pre-diabetes está presente en el 20-25% y la DM2 afecta entre el 1-4%66. Para el diagnóstico de pre-diabetes y DM2 (tabla 6) se sugiere evaluar a niños/adolescentes asintomáticos con Sp y Ob que presentan uno o más factores de riesgo asociados con DM2: historia materna de DM2 o diabetes gestacional, historia de DM2 en familiar de primer o segundo grado, raza/etnia (nativo americano, africano, latino, asiático u originario de las Islas del Pacífico), y con datos o condiciones asociadas a RI como acantosis nigricans, HTA, dislipidemia, SOP o peso bajo para la edad gestacional78. La HbA1c, glucosa o curva de tolerancia oral a la glucosa pueden usarse para evaluar pre-diabetes y DM2 en los pacientes pediátricos; sin embargo, la American Diabetes Association (ADA) reconoce la evidencia limitada de la HbA1c para el diagnóstico de DM2 en niños/adolescentes por sus variaciones étnicas/raciales78. No se recomienda solicitar niveles de insulina como abordaje inicial en Ob34.
- 11.
Se sugiere realizar determinación de perfil lipídico (triglicéridos, colesterol total, colesterol-HDL, colesterol-LDL) desde la primera visita, comparando los resultados con los parámetros normales de acuerdo a la edad.
Criterios diagnósticos para pre-diabetes y diabetes mellitus tipo 2 en niños y adolescentes asintomáticos
| Complicación | Edad de evaluación | Signos/síntomas | Estudio de laboratorio |
|---|---|---|---|
| Pre-diabetes | >10 años de edad o inicio de la pubertad* | Resistencia a la insulina (acantosis nigricans), hipertensión arterial (cefalea frecuente), dislipidemia, síndrome de ovario poliquístico (acné, hirsutismo) | Glucosaa 100-125mg/dl (5.6-6.9mmol/l)oCurva de tolerancia oral a la glucosab 140-199mg/dl (7.8-11.0mmol/l)oHbA1c 5.7-6.4% (39-47mmol/mol) |
| Diabetes | >10 años de edad o inicio de la pubertad* | Poliuria, polidipsia, visión borrosa, vaginitis fúngica/flujo vaginal (niñas), pérdida inexplicable de peso | Glucosaa ≥126mg/dl (7.0mmol/l)oCurva de tolerancia oral a la glucosab>200mg/dl (11.1mmol/l)oHbA1c≥6.5% (48mmol/mol)oGlucosa aleatoria con signos clásicos de hiperglucemia/crisis de hiperglucemia >200mg/dl (11.1mmol/l) |
HbA1c: hemoglobina glicosilada A1c.
(Porcentaje de acuerdo: 91%; neutral: 3%; en desacuerdo: 6%)
Aunque la prevalencia de dislipidemia en niños con Ob es alta (46-50.4%)32, no existe un acuerdo para la edad de inicio de monitoreo. La Italian Society for Pediatric Endocrinology and Diabetology and the Italian Society of Pediatrics recomiendan tamizaje desde los 6 años de edad32. Lim et al. sugieren evaluar a los niños con Ob desde los 2 años de edad y desde los 10 años de edad a aquellos con Sp66. El panel de expertos de la National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) y la American Heart Association (AHA) recomiendan tamizaje universal (por predisposición a aterosclerosis) entre los 9-11 años de edad y repetir entre los 17-21 años de edad, realizándose cada 2 años si los resultados son normales, cada año si los valores son limítrofes y, en caso de alteraciones, re-evaluar entre 2 semanas a 3-6 meses (tabla 7)42,66,68.
- 12.
La deficiencia (<20ng/ml) e insuficiencia (20-29ng/ml) de vitamina D [25(OH)D] es prevalente en niñas, niños y adolescentes con sobrepeso y obesidad y se ha reportado su relación con la resistencia a la insulina.
Valores de referencia para definir dislipidemia en niños
| Lípidosa | Aceptable, mg/dl | Limítrofe, mg/dl | Anormal, mg/dl |
|---|---|---|---|
| Colesterol total | <170 | 170-199 | >200 |
| Colesterol LDL | <110 | 110-129 | >130 |
| Colesterol no-HDL | >120 | 120-144 | >145 |
| Colesterol HDL | >45 | 40-45 | <40 |
| Triglicéridos | |||
| 0-9 años | <75 | 75-99 | >100 |
| 10-19 años | <90 | 90-129 | >130 |
HDL: high-density lipoprotein, lipoproteína de alta-densidad; LDL: low-density lipoprotein, lipoproteína de baja-densidad.
Ayuno de al menos 12h.
Fuente: Tomado de Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents150.
(Porcentaje de acuerdo: 83%; neutral: 14%; en desacuerdo: 3%)
Está descrita ampliamente la relación inversa entre la concentración de [25(OH)D] y la composición corporal79. En México, se reporta un 24 y 30% de deficiencia e insuficiencia de vitamina D respectivamente, en edad prescolar; y se estima un 10% de deficiencia y 18% de insuficiencia en niños de edad escolar con Sp y Ob80.
Entre las hipótesis que se consideran como causa de disminución de esta vitamina destacan su naturaleza lipófila, lo que hace que se diluya en el tejido adiposo y reduzca sus funciones biológicas81. Es bien conocido que la [25(OH)D] participa en la regulación, diferenciación y el metabolismo del tejido adiposo, mostrando efectos sobre la lipogénesis y la adipogénesis82. Otra hipótesis incluye un estilo de vida sedentario, lo que implica una disminución de la exposición a la luz solar y en la síntesis endógena de vitamina D83, así como una ingesta dietética insuficiente84.
Son diversos los estudios que han apoyado la asociación negativa entre niveles de vitamina D con parámetros de adiposidad (CC, pliegue cutáneo) y con marcadores de RI como insulina en ayunas, curva de tolerancia oral a la glucosa e índice de HOMA-IR (Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance, por sus siglas en inglés)81,84. Por lo que se recomienda medir niveles de [25(OH)D] a los pacientes de este grupo de riesgo.
En relación con la suplementación de vitamina D, se recomienda una dosis de 400UI/día en niños de 0-1 año de edad. En niños de 1-18 años de edad, al menos, 600UI/día. En niños y adolescentes con Ob se recomienda, al menos, 2 o 3 veces más los requerimientos para su edad. Para niños de 1-18 años de edad con deficiencia de vitamina D, se sugieren 2000UI/día durante al menos 6 semanas o 50,000UI/semana de vitamina D2 durante al menos 6 semanas para lograr niveles por encima de 30 ng/ml, seguido de dosis de mantenimiento de 600-1000UI/día85.
Tratamiento médico y nutricional- 13.
El objetivo del tratamiento del sobrepeso y obesidad debe tener un enfoque multidisciplinario, que incluya abordaje y tratamiento psicológico, nutricional, físico y detección oportuna de comorbilidades; incluyendo como parte fundamental la participación de la familia.
(Porcentaje de acuerdo: 97%; neutral: 3%)
Los objetivos principales del tratamiento son promover la reducción de peso, prevenir y/o mejorar las comorbilidades asociadas, detener la progresión a enfermedades crónicas y atenuar el aumento excesivo de peso a largo plazo67,86,87.
El manejo multidisciplinario involucrará a los cuidadores, incluyendo a los padres, la familia y la escuela; profesionales de la salud (pediatras o especialistas pediatras) para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de comorbilidades (gastroenterólogos, endocrinólogos, nutriólogos, psicoterapeutas, neumólogos)34,67.
Las intervenciones deben ser integrales e incluir cambios en el estilo de vida, tratamiento nutricional y conductual, actividad física regular para modificar comportamientos sedentarios, y fomentar rutinas de sueño. Tomando en cuenta que, en caso de no haber respuesta al tratamiento multidisciplinario inicial, deberá considerarse el tratamiento farmacológico y/o quirúrgico67,86,88.
- 14.
El tratamiento nutricional debe ser individualizado, enfocado en modificaciones del estilo de vida, como disminuir el consumo de alimentos ultraprocesados, seguir pautas de alimentación saludable y establecimiento de planes nutricionales individualizados, considerando la edad y el sexo del niño/adolescente, y el grado basal de sobrepeso y obesidad. Se sugiere evitar dietas restrictivas.
(Porcentaje de acuerdo: 100%)
El tratamiento nutricional debe ser realizado por un nutriólogo con especialidad en pediatría87, buscando cubrir las necesidades dietéticas para un crecimiento y desarrollo óptimos67, evitando el uso de dietas restrictivas89, pero a la vez acondicionando un régimen nutricional que permita lograr una pérdida de peso de 0.5kg/semana87.
Además, deben iniciarse estrategias para evitar o limitar el consumo de azúcares añadidos. Según la OMS90, la LASPGHAN91, la ESPGHAN92 y la Academia Americana de Pediatría1, recomiendan no consumirlos antes de los 2 años de edad y entre los 2-18 años debe limitarse a <5% de la ingesta energética diaria. En un intento de guiar a los padres y/o cuidadores, este grupo de trabajo de Obesidad adaptó en una infografía las equivalencias en gramos de azúcar simple en cucharaditas para mayores de 2 años de edad recomendadas por el Comité de Nutrición de la ESPGHAN (fig. 4)92.
Recomendaciones de ingesta máxima de azúcar por grupo de edad del Comité de Nutrición de la ESPGHAN
Fuente: Adaptada de Fidler Mis et al.92.
Las bebidas con azúcares añadidos deben sustituirse por agua o por bebidas lácteas sin azúcar, y debe evitarse el consumo de bebidas para deportistas y/o energéticas. Se recomienda aumentar la ingesta de frutas y verduras, disminuir el tamaño y la porción de los alimentos entre comidas92.
Se sugiere evitar la restricción calórica antes de los 6 años, optándose por preferir un incremento en la actividad física y un plan de alimentación equilibrado y saludable, que ayude a mantener el peso, basado en los principios de MyPlate que se puede adaptar a diferentes culturas67,90. Dentro de las estrategias de alimentación saludable se recomienda disminuir la frecuencia de comidas en restaurantes, aumentar la frecuencia de las comidas familiares en casa, planteamiento de objetivos SMART: eSpecífico, ¿qué?; Medible, ¿cuánto?; Alcanzable, ¿cómo?; Realista, ¿con qué? y a Tiempo, ¿cuándo?, por sus siglas en inglés), promover el autocontrol y desalentar el uso de alimentos como recompensa17,66,89. Los ensayos clínicos que utilizan diversas intervenciones dietéticas para el control de peso han tenido resultados controversiales. Con relación a la restricción calórica, como dietas de muy baja energía, bajas en carbohidratos y modificadas en macronutrientes, podrían considerarse solo bajo supervisión estrecha por el riesgo de trastornos de la conducta alimentaria y deficiencia de micronutrientes17,67,87.
La participación de la familia en la adopción de hábitos saludables (alimentación y actividad física) es fundamental para el éxito a largo plazo89,93. Se ha demostrado que las acciones y estilos de alimentación de los padres y/o cuidadores alteran de forma positiva o negativa la conducta alimentaria del niño/adolescente; estos estilos están influenciados por las normas culturales, la preocupación de los padres y las características del niño/adolescente. Las prácticas de alimentación de los padres se basan en 4 estilos de crianza y alimentación bien descritos: negligente, controlador, indulgente-permisivo y perceptivo-receptivo, siendo este último el modelo con mejores resultados mostrando más conductas democráticas y responsables, los 3 primeros tienen generalmente consecuencias negativas34,93,94.
- 15.
La intervención física debe ser individualizada, teniendo en cuenta la edad, limitaciones físicas, preferencias y estado de salud. Se recomienda que las niñas, los niños y los adolescentes con sobrepeso y obesidad realicen 60min/día de actividad física moderada-intensa al menos 5 días/semana, combinando ejercicio aeróbico y anaeróbico.
(Porcentaje de acuerdo: 91%; neutral: 3%; en desacuerdo: 6%)
El ejercicio físico regular es una intervención no farmacológica que puede retrasar las comorbilidades relacionadas con la Ob95. Cesa et al. realizaron un metaanálisis sobre los efectos de la actividad física, en donde reportaron una reducción de riesgo cardiovascular estadísticamente significativa (disminución de la HTA, niveles de colesterol y triglicéridos), sin mostrar mejoría en el IMC96. Aunque la mayoría de los estudios sugieren al menos 60min/día, se ha visto mejoría a nivel cognitivo y metabólico desde 20min/día de 3-5 días/semana97.
En 2023, la AAP recomendó poner en práctica el Tratamiento Intensivo de Comportamiento de Salud y Estilo de Vida (IHBLT, por sus siglas en inglés, Intensive health behavior and lifestyle treatment), como un enfoque para lograr la reducción del IMC o atenuar el aumento excesivo de peso en niños y adolescentes. Los programas IHBLT más consistentemente efectivos brindan 26h o más de asesoramiento familiar cara a cara sobre nutrición y actividad física durante al menos un periodo de 3 a 12 meses. La estructura del IHBLT se resume en la figura 5 adaptada y traducida de la guía de práctica clínica de la AAP1. El componente de actividad física es más eficaz cuando realizan una combinación de ejercicio aeróbico y no aeróbico. Las actividades no competitivas, cooperativas y divertidas que desarrollan actividades motoras y confianza en sí mismos son más atractivas. Varios estudios han observado adaptaciones para niños con Ob, incluido la preferencia por actividades acuáticas y actividades sin peso (andar en bicicleta), y considerar fisioterapia o entrenamiento si se tiene baja condición física1.
Tratamiento Intensivo de Comportamiento de Salud y Estilo de Vida.
Fuente: Adaptada de la guía de práctica clínica de la Academia Americana de Pediatría. Hampl et al.1.
Debe evitarse el sedentarismo, es recomendable caminar, usar la bicicleta y subir por las escaleras en lugar de utilizar medios de transporte, ascensores y escaleras mecánicas98,99.
- 16.
El tratamiento farmacológico está indicado en adolescentes mayores de 12 años de edad con obesidad, cuando no hay respuesta a una intervención multidisciplinaria (médico especialista, nutriólogo pediatra, psicólogo y fisioterapeuta) enfocada a cambios en el estilo de vida. Sin embargo, debe considerarse desde la valoración inicial en presencia de comorbilidades graves.
(Primera ronda de votación: Porcentaje de acuerdo: 77%; neutral: 11%; en desacuerdo: 11%)
(Segunda ronda de votación: Porcentaje de acuerdo 85%; neutral: 6%; en desacuerdo: 9%)
Se ha demostrado la eficacia del tratamiento farmacológico en los pacientes con Ob, en combinación con cambios en el estilo de vida, en los que el enfoque conductual ha sido insuficiente para reducir el IMC y/o las comorbilidades. Aunque existe limitación de terapias para pérdida de peso en los pacientes pediátricos, en la tabla 8 se describen los fármacos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (FDA, por sus siglas inglés)11,100–103.
- 17.
La cirugía bariátrica y metabólica se reserva para adolescentes con IMC≥40kg/m2 o IMC>35kg/m2 en presencia de comorbilidades graves, contando con una valoración psicológica adecuada. Es imprescindible que se realice en un centro de cirugía bariátrica con experiencia en los pacientes pediátricos.
Medicamentos aprobados para la pérdida de peso en adolescentes con obesidad
| FármacoNombre genérico | Mecanismo | Dosis | Efectos secundarios |
|---|---|---|---|
| Orlistat | Inhibidor de la lipasa gástrica y pancreática | 120mg/3 veces al día con los alimentos, vía oral | Dolor abdominal, esteatorrea, flatos, urgencia e incontinencia fecal, deficiencia de vitaminas liposolubles |
| Liraglutida | Agonista del receptor GLP-1; mejora la secreción de insulina, disminuye el vaciamiento gástrico, efecto directo en las regiones cerebrales relacionadas con el apetito | 3.0mg, vía subcutánea, una vez al día | Náuseas, vómitos, diarrea; aumento de la frecuencia cardiaca basal; hipoglucemia en adolescentes con diabetes mellitus tipo 2 |
| Semaglutida | Agonista del receptor GLP-1; mejora la secreción de insulina, disminuye el vaciamiento gástrico, efecto directo en las regiones cerebrales relacionadas con el apetito | 2.4mg, vía subcutánea, una vez por semana | Náuseas, vómito, diarrea |
| Fentermina/topiramato | Topiramato: suprime el apetito aumentando la actividad gabaérgica | 7.5 mg/46mg o 15mg/92mg, vía oral | Topiramato: disfunción cognitiva reversible, parestesias, acidosis metabólica; teratogénico (defectos orofaciales) y puede disminuir la eficacia de anticonceptivos orales |
| Fentermina | Reduce la recaptación de norepinefrina que estimula las neuronas en el hipotálamo y reduce la recaptación de serotonina y dopamina que mejora el control inhibitorio del apetito | 15mg, 30mg o 37.5mg, día, vía oralNo usar por más de 12 semanas | Insomnio, boca seca, tremor, cefalea, mareos, cambios de humor, frecuencia cardiaca y elevación de la presión arterial |
Aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (FDA, por sus siglas en inglés) para los mayores de 12 años, excepto fentermina aprobada como monoterapia para mayores de 16 años.
GLP-1: péptido similar al glucagón tipo 1, glucagon-like peptide 1, por sus siglas en inglés; IMC: índice de masa corporal.
(Primera ronda de votación: Porcentaje de acuerdo 76%; neutral: 15%; en desacuerdo: 9%)
(Segunda ronda de votación: Porcentaje de acuerdo 85%; neutral: 6%; en desacuerdo: 9%)
En adolescentes con fracaso al tratamiento médico-farmacológico puede considerarse la cirugía bariátrica y metabólica11,104. Está indicado en los pacientes con IMC≥40kg/m2 o IMC>35kg/m2 en presencia de comorbilidades como apnea obstructiva del sueño, DM2, hipertensión intracraneana idiopática, MASLD, enfermedad de Blount, deslizamiento de la epífisis femoral superior, ERGE e HTA105. Algunos autores recomiendan la cirugía bariátrica en etapas tempranas de la adolescencia para reducir las posibles comorbilidades relacionadas con la edad y la Ob en la adultez106.
Actualmente los procedimientos más utilizados son el bypass gástrico laparoscópico en Y de Roux (BGYR) y la gastrectomía en manga (GM). Anteriormente era utilizada la banda gástrica ajustable (BGA), la cual está en desuso por altas tasas de re-intervención107.
Los resultados varían según el procedimiento. En un seguimiento a 5 años se reportó disminución de peso entre el 26-29% después del BGYR y un 27% con la GM. El estudio Teen-LABS demostró que cuanto mayor es la pérdida de peso posquirúrgica, mejor es la reversión de factores de riesgo cardiometabólicos a largo plazo107. Un análisis multicéntrico con seguimiento a un año del BGYR en adolescentes con Ob grave mostró una reducción media del IMC en un 37%, reducción de la tasa del SM, incluyendo resolución de la DM2 entre el 50-100%, reducción de la dislipidemia entre el 23-100% e HTA entre el 53-100%108.
Existen contraindicaciones como el abuso de sustancias, embarazo actual o planificado (dentro de los 12-18 meses posteriores al procedimiento), cualquier condición médica psiquiátrica, cognitiva o psicosocial que impida el cumplimiento del tratamiento dietético y/o farmacológico posquirúrgico109.
Es imprescindible el seguimiento nutricional y la suplementación de vitaminas y minerales después de la cirugía y así disminuir el riesgo de deficiencias110,111.
A pesar de la evidencia actual, se necesitan realizar más estudios que incluyan poblaciones con diferentes características étnicas, culturales y geográficas112.
Prevención- 18.
La lactancia materna exclusiva es uno de los factores protectores contra sobrepeso y obesidad.
(Porcentaje de acuerdo: 86%; neutral: 14%)
La lactancia materna (LM) exclusiva sigue siendo la forma de alimentación más recomendada en los primeros 6 meses de edad, y debe continuarse con la alimentación complementaria, debido a sus múltiples beneficios a corto y largo plazo. Se sugiere que la decisión de continuar la LM durante el segundo año de vida o más, recaiga en la familia y, en concreto, en la madre y el lactante113,114.
Un metaanálisis reportó que los niños amamantados durante 9 meses tienen un 30% menos probabilidad de desarrollar Sp en comparación con aquellos que nunca fueron amamantados115. Otro estudio encontró que los niños amamantados tienen menos probabilidad de Ob a distintas edades en comparación con los niños alimentados con fórmula116. Aunque muchos estudios han reportado este efecto protector, aún sigue siendo controversial porque algunos no han podido demostrarlo del todo o lo relacionan con otros factores como la epigenética, factores hereditarios y alimentación complementaria117,118. En una revisión sistemática se encontró que la LM podría tener un efecto protector hasta los 7-8 años de edad, atribuyendo esto a componentes como la grelina, adiponectina, leptina, factor de crecimiento insulinoide e insulina, que garantizan señales de saciedad y regulan el apetito en el recién nacido, contribuyendo al equilibrio energético y la adiposidad; otras consideraciones incluyen la diferencia de la ingesta calórica de la LM en relación a la alimentación con fórmula118,119.
Otro metaanálisis demostró que la LM está inversamente asociada con riesgo de Ob temprana en niños de 2 a 6 años. Además, encontró un efecto dosis-respuesta entre la duración de la LM y la reducción del riesgo de obesidad en la primera infancia: un mes de LM se asoció con una disminución del 4% en el riesgo de Ob120.
- 19.
La prevención del sobrepeso y obesidad requiere identificar de manera oportuna a grupos con factores de riesgo.
(Porcentaje de acuerdo: 91%; neutral: 9%)
Las intervenciones efectivas en materia de prevención de Sp y Ob, así como sus comorbilidades, requiere conocer los factores de riesgo para Ob en etapas tempranas de la vida121.
La ganancia de peso excesiva durante el embarazo es un factor predictor de Ob infantil67,122. El riesgo de Ob infantil aumenta 2-3 veces si uno de los padres la presenta y, hasta 15 veces, si ambos padres la padecen42. El antecedente de prematurez, historia de peso bajo (<2,500g) o grande para la edad gestacional (>4,000g) en bebés de término, madres con diabetes pre-existente o diabetes gestacional, historia familiar de Ob, dislipidemia, DM2 o enfermedad cardiovascular temprana en familiares de 1.° y 2.° grado son factores de riesgo asociados67,123. La suspensión temprana de LM (<6 meses) incrementa el riesgo de Ob hasta 6-12 veces67. La ingesta temprana y el contenido alto de proteína en la dieta124,125, ganancia ponderal acelerada en los primeros 2 años de edad (definida como una trayectoria de crecimiento que cruza al menos 1 percentila [≥0.67 desviación estándar])121, adiposidad central/truncal68 y estilo de vida sedentario68 confieren un riesgo alto para desarrollar mayor adiposidad y RI. El antecedente de Sp en los 2 primeros años de vida es un fuerte predictor de Ob a los 5 años35. En una revisión sistemática que incluyó a 286,804 pacientes pediátricos de 33 países (incluyendo a Argentina, Brasil y Colombia), demostró que omitir el desayuno se asoció con Sp y Ob en el 94.7%, y con alteraciones en los niveles de lípidos, de presión arterial, RI y SM126. Otros factores de riesgo se resumen en la tabla 9.
- 20.
Se recomienda el uso de estrategias para promover hábitos saludables en el estilo de vida (alimentación, actividad física, higiene del sueño, uso de pantallas) para facilitar el apego al tratamiento.
Otros factores de riesgo para el sobrepeso y la obesidad
| Factores de riesgo | |
|---|---|
| Prenatales | Desnutrición maternaConsumo materno de tabaco y alcohol durante el embarazo |
| Posnatales | Volumen de biberón (≥6 onzas) se asocia con mayor aumento de peso para la edad y peso para la talla en lactantes de 2 mesesNacimiento por cesáreaUso temprano de antibióticos |
| Factores del entorno familiar y del hogar | Baja educación de los padresCuidadores no parentalesPreferencia alimentaria de los miembros de la familiaEstilo de vida de los padresAlimentos disponibles en el hogarDemanda laboral de los padresEstilo de crianza de los padresEstructura familiar en el momento de comerUtilizar la comida como recompensaBebidas azucaradasTamaño de las porcionesSalir a cenar y comidas familiaresTiempo frente a la pantallaDuración del sueñoExposición al humo ambientalEstrés psicosocialVivir en un hogar monoparentalExperiencias infantiles adversas |
| Factores vecinales y comunitarios | Entorno escolarFalta de acceso a alimentos frescosConsumo de comida rápidaAcceso a actividad física seguraSalud ambientalDisponibilidad de ultraprocesadosNivel socioeconómico |
| Factores psicológicos | AnsiedadDepresiónTrastornos alimentarios |
| Factores políticos | Comercialización de alimentos no saludablesFalta de programas de asistencia nutricionalFalta de áreas designadas para el ejercicioComunidades de escasos recursosInseguridad alimentaria |
(Primera ronda de votación: Porcentaje de acuerdo 73%; neutral: 27%)
(Segunda ronda de votación: Porcentaje de acuerdo 94%; neutral: 3%; en desacuerdo: 3%)
Las intervenciones en relación a la alimentación y la actividad física ya fueron abordadas en enunciados anteriores (13 y 14).
Se ha descrito un aumento del apetito después de una restricción del sueño. Algunos estudios sugieren la asociación de trastornos del sueño y Ob, reportando alteraciones hormonales en cuanto a niveles bajos de leptina (anorexígena) y altos de grelina (orexígena), por todo esto es importante recomendar al menos 8h de sueño al día127–129.
Dedicar más de 2h de tiempo de pantalla se asocia con mayor riesgo de Sp y Ob, derivado de mecanismos como aumento de la adiposidad, ingestas de dieta o elección de alimentos poco saludables, desplazamiento del tiempo disponible para la actividad física1,130. Además, la evidencia muestra que el uso prolongado de pantallas se asocia a irritabilidad, bajo estado de ánimo, síntomas depresivos, disfunción cognitiva y socioemocional130,131. Las recomendaciones de diferentes sociedades sobre el tiempo de pantalla se resumen en la tabla 10132–139.
- 21.
Un seguimiento estrecho y regular contribuyen al establecimiento de metas realistas y sostenibles, promoviendo cambios graduales y duraderos en el estilo de vida.
Recomendaciones de diferentes sociedades sobre el tiempo de pantalla
| Sociedad | Recomendación |
|---|---|
| CPS | Menores de 2 años: evitar uso de pantallas.2 a 5 años: limitar a 1h/día.5 a 19 años: no hay recomendaciones. |
| AAP | Niños entre 18 a 24 meses: evitar el uso de contenido multimedia (excepto videochat).2 a 5 años: limitar a 1h/día de contenido de alta calidad.Mayores de 6 años: no hay recomendaciones sobre el tiempo exacto, deben establecerse límites de exposición. |
| KSPGHAN | No hay recomendaciones de edad.Limitación del uso de pantallas para fines no académicos a 1-2h/día. |
| OMS | Menores de 2 años de edad: evitar el uso de pantallas.Menores de 5 años: limitar el tiempo de pantalla a 1h/día.Menos, es más.Entre 5 a 17 años: no hay recomendaciones sobre el tiempo exacto que deben dedicar a pantallas. |
| ESPGHAN | Mayores de 2 años: no hay recomendaciones sobre el tiempo, recomiendan limitar el tiempo de pantalla y debe evitarse el uso de dispositivos con pantalla durante las comidas. |
| AEP | Menores de 2 años: evitar el uso de pantallas, no hay tiempo seguro.3 a 5 años: menos de 1h/día de programación de alta calidad.6 a 18 años: no hay recomendaciones sobre el tiempo exacto, deben usarse con propósito y moderación. |
| SIP | Menores de 2 años: no se recomienda el uso de pantallas, no se deben usar durante las comidas y, al menos 1h, antes de acostarse; no se recomienda programas de ritmo rápido, aplicaciones con contenido que distraiga o violento, no se debe utilizar como chupete de límite, para mantener a los niños tranquilos en lugares públicos.2 a 5 años: limitar la exposición a menos de 1h/día.5 a 8 años: menos de 2h/día de programación de alta calidad y solo en presencia de un adulto. |
| GA | Menores de 2 años: evitar el uso de pantallas.3-5 años: menos de 1h/día.5-17 años: menos de 2h/día. |
AAP: American Academy of Pediatrics (5); AEP: Asociación Española de Pediatría (15); CPS: Canadian Pediatric Society (4); ESPGHAN: European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (8); GA: Australian Government Department of Health (17,18); KSPGHAN: Committee on Pediatric Obesity of the Korean Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (6); OMS: Organización Mundial de la Salud (7); SIP: Sociedad Italiana de Pediatría (16).
(Porcentaje de acuerdo: 97%; neutral: 3%)
- 22.
Incluir estrategias en el ámbito educativo y del cuidado infantil dirigidas a la dieta y a la actividad física que se realizan habitualmente en el ambiente familiar, pueden traer un beneficio para la adherencia a los hábitos saludables y prevención del sobrepeso y obesidad.
(Porcentaje de acuerdo: 100%)
Se recomienda que las consultas de seguimiento para niños/adolescentes con Sp y Ob sean de forma mensual durante un mínimo de 2 años, con duración de 15 a 60min por visita140–142.
La escuela y el hogar son entornos claves para la prevención del Sp y Ob, debido a que los niños/adolescentes pasan la mayor parte de su tiempo en estos lugares, por lo que influyen significativamente en las opciones alimentarias y en el nivel de actividad física que desarrollan. Por tanto, deben implementarse estrategias como: fomentar el consumo de agua simple y evitar la disponibilidad de bebidas azucaradas; promover la ingesta de meriendas, refrigerios o colaciones saludables y evitar el consumo de productos procesados e industrializados con alta densidad energética, así como limitar máquinas expendedoras de alimentos en las escuelas1,143–145. Desarrollar y apoyar programas que promuevan la actividad física e incluir actividades o juegos que eviten el sedentarismo145–147.
Este grupo de trabajo de Obesidad elaboró la figura 6, que muestra los componentes a promover y a evitar para alcanzar un estilo de vida saludable.
Conclusiones
El presente documento que surge desde el grupo de trabajo de Obesidad LASPGHAN, no pretende ser un instrumento normativo, sino de apoyo para el abordaje integral, tratamiento y seguimiento de los pacientes pediátricos con Sp y Ob.
A pesar de que Latinoamérica es una región que comparte características étnicas y culturales entre los 21 países, hace falta uniformidad respecto a las tablas de crecimiento y puntos de corte a utilizar en la edad pediátrica para el diagnóstico clínico de Sp y Ob; así como diferentes consideraciones respecto al protocolo de evaluación bioquímica en estos pacientes.
Con este consenso los autores intentamos unificar los criterios para un enfoque multidisciplinario, con la finalidad de prevenir y reducir las comorbilidades asociadas, así como de identificar la población de riesgo. Además de conocer las innovaciones terapéuticas (farmacológicas y quirúrgicas) disponibles. Es imperativo promover, desde todos los niveles de atención, un estilo de vida saludable.
Responsabilidades éticasLa aprobación ética no fue necesaria ya que el estudio no utilizó datos de los pacientes ni material biológico. No se realizó experimento alguno en animales y/o humanos.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Los autores desean agradecer y reconocer el apoyo de los siguientes especialistas, por su invaluable participación en las votaciones de los enunciados que permitieron realizar el presente consenso:
Argentina: Daysi Mireya Toapanta Toapanta; Bolivia: Juan Pablo Hayes Dorado, Cristian Javier Rengel Retamoso; Brasil: Mauro Fisberg; Chile: Catalina Le Roy Olivos, Lorena Rodríguez González; Colombia: María Catalina Bages Mesa, Adriana Maria Jaramillo Villegas; Costa Rica: Roberto Bogarín Solano; Cuba: Ivette Pereira Venereo; Ecuador: Alexandra Salvador Medina, Lissette Elizabeth Macías Salazar; El Salvador: Roberto Arturo Zablah, Ligia Marcela Portillo Canizalez; España: Marina Llobet Garcés, Montse Amat Bou; Guatemala: María del Pilar Gallardo, Marco Antonio Ortiz Guerra; Honduras: Alejandra Marissela Sabillón, Keyla Posadas Mendoza; México: Rubén Peña Vélez, Jennifer Pamela García Pureko; Nicaragua: Milton Mejia Castro, Ivania Fabiola González Cerda; Panamá: Judith Ho, Roderick Bejarano; Paraguay: Cristina Medina; Perú: María del Pilar Saénz Naranjo; Portugal: Susana Mesquita Campos; República Dominicana: Altagracia Páez Abreu, Pedro José Rijo; Uruguay: Laura Delgado; Venezuela: Sandra Emanuela Neri Ochoa, Livia Thais Machado Hernández.
