Fístula colecistoduodenal, complicación infrecuente de litiasis vesicular: nuestra experiencia en su manejo quirúrgico

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B) Fistulografía por sonda Nelaton del mismo paciente utilizando medio de contraste hidrosoluble, realizada a las 24 h del procedimiento quirúrgico: se observa la inserción de la sonda que pasa por el trayecto fistuloso, adherido a primera porción duodenal, que llega hasta la tercera y cuarta porciones. Tras la administración de medio de contraste, se visualiza unión duodeno-yeyunal hasta asa fija de Treitz; por reflujo del medio de contraste se llena rodilla y segunda porción del duodeno." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLas fístulas bilioentéricas son la comunicación anormal entre el sistema biliar y el tracto gastrointestinal que ocurre de manera espontánea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">1–3</a>. Fueron descritas por Courvoisier desde 1890, como complicación tardía y poco común de colecistitis. Por su presentación clínica inespecífica, se dividen en 2: las de tipo no obstructivo, que producen colangitis recurrente, síndrome de malabsorción y pérdida de peso y las de tipo obstructivo, que desarrollan íleo biliar o síndrome de Bouveret, hematemesis o melena secundaria a la erosión de la pared gastrointestinal ocasionada por el lito a su paso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130">3–5</a>.La incidencia de las fístulas bilioentéricas en pacientes con colelitiasis es del 0.15-8% y se presentan entre el 0.15 y el 5% de todas las cirugías del tracto biliar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">6–10</a>. La localización más frecuente de los trayectos fistulosos son: colecistoduodenal (77- 90%), colecistocolónica (8- 26.5%), coledocoduodenal (5%) y colecistogástrica (2%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">11–13</a>.El mecanismo de formación de la fístula bilioentérica se debe al impacto del lito en la bolsa de Hartmann, el proceso inflamatorio subsecuente y la formación de adherencias perivesiculares. La erosión del lito sobre la pared vesicular y en órganos contiguos ocasiona necrosis y formación del trayecto fistuloso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">10,11</a>. El proceso inflamatorio crónico vesicular ocasiona atrofia y pérdida de su función<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">14</a>. El trayecto fistuloso colecistoentérico ocasiona la pérdida del mecanismo protector del esfínter de Oddi y la inserción oblicua del conducto biliar en el duodeno, lo que ocasiona el paso del contenido entérico al sistema biliar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">11</a>.Se describe en la bibliografía que en la mayoría de los casos el diagnóstico se hace durante el procedimiento quirúrgico, por los síntomas inespecíficos y que el diagnóstico preoperatorio preciso solo se hace en el 7.9% de los pacientes. Los pacientes se hospitalizan principalmente por dolor en hipocondrio derecho, rigidez muscular, náuseas, vómito, ictericia y colangitis leve, moderada o severa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">2,9,10</a>.La tomografía de abdomen es el estudio de imagen más útil por los hallazgos sugestivos de pneumobilia y vesícula atrófica adherida a órganos vecinos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">12</a>.El tratamiento quirúrgico consiste principalmente en disección de adherencias inflamatorias, colecistectomía y resección de fístula; en algunos reportes el abordaje laparoscópico se logra con éxito, con el uso de sutura intracorpórea y engrapadoras endoscópicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">9,10,12</a>.Al ser una complicación poco común de la litiasis vesicular, la siguiente revisión tiene por objetivo analizar la incidencia de las fístulas bilioentéricas, su localización, presentación clínica, diagnóstico, resolución quirúrgica, complicaciones postoperatorias y seguimiento en nuestra institución.Material y métodosSe realizó un análisis retrospectivo en todos los pacientes intervenidos mediante colecistectomía laparoscópica o convencional, entre enero de 2012 y diciembre de 2015 por colelitiasis sintomática, colecistitis aguda, piocolecisto y colangitis en el Servicio de Cirugía General del Hospital Regional Puebla, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), con el objetivo de identificar la incidencia de las fístulas bilioentéricas.Como hallazgo radiológico en la tomografía abdominal, los pacientes incluidos presentaron pneumobilia. El comportamiento clínico de las fístulas bilioentéricas permitió distinguir 2patrones clínicos diferentes, y los pacientes se dividieron en 2grupos: los que presentaban fístula biliar de tipo obstructivo (pacientes n.° 1 y 2) y los de fístula biliar de tipo no obstructivo (pacientes n.° 3 y 4). Como parte de los estudios preoperatorios de pacientes con sospecha de colelitiasis, se les realizaron estudios rutinarios (citometría hemática, química sanguínea, electrólitos séricos, tiempos de coagulación y pruebas de funcionamiento hepático). En los estudios de gabinete se incluyeron ultrasonido de hígado y vía biliar, tomografía de abdomen, y en 2casos específicos se realizó panendoscopia y colangiopancreatografía endoscópica (CPE).Todos los pacientes fueron tratados quirúrgicamente, bajo anestesia general balanceada, antibiótico terapia y analgesia. Se obtuvieron del expediente clínico el tipo de procedimiento quirúrgico, evolución y las complicaciones postoperatorias y se les dio seguimiento a los pacientes sobrevivientes.ResultadosSe analizaron 952 pacientes tratados mediante colecistectomía, entre enero de 2012 y diciembre de 2015, realizadas de la siguiente manera: colecistectomía laparoscópica 876 (92.01%), colecistectomía convencional 54 (5.67%) y colecistectomía convertida 22 (2.31%). De estos pacientes operados, solamente a 4(2 hombres y 2mujeres) se les encontró fístula colecistoduodenal, con una incidencia del 0.42% (4/952). El promedio de edad de los pacientes con fístula colecistoduodenal fue de 81.5 años (rango 73-93 años).Características preoperatoriasLa <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> presenta las características clínicas, comorbilidades, resultados de laboratorio y gabinete preoperatorios de acuerdo con fístula biliar de tipo obstructivo y no obstructivo. Los 2pacientes del tipo obstructivo presentaron principalmente dolor abdominal, distensión, vómitos y obstipacion; además un paciente tuvo melena y vómitos en posos de café y se le practicó panendoscopia. Los exámenes de laboratorio se encontraron sin alteraciones significativas. En estos pacientes la tomografía abdominal mostró los hallazgos clásicos de Rigler para íleo biliar: pneumobilia, vesícula atrófica, datos de obstrucción intestinal y visualización de lito intraluminal; incluso en un paciente se documenta migración del lito en tomografía abdominal seriada (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>). Los 2pacientes del tipo no obstructivo presentaron dolor abdominal en cuadrante superior derecho, fiebre, ictericia y pérdida de peso sin causa aparente. Un paciente presentó colangitis moderada (tríada de Charcot, hipotensión arterial y desorientación) que respondió al manejo médico con antibióticos y soluciones cristaloides. El otro paciente presentó colangitis severa, ya que tras la estancia intrahospitalaria progresó a falla orgánica múltiple. En ambos pacientes, sus estudios de laboratorio reportaron leucocitosis y alteraciones en las pruebas de función hepática.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>En los estudios de gabinete el reporte del ultrasonido en ambos pacientes fue de colelitiasis y vesícula biliar escleroatrófica. En la tomografía de abdomen de un paciente se observaba pneumobilia, vesícula biliar escleroatrófica adherida a duodeno y aire intravesicular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Cabe señalar que, en el paciente con colangitis severa, en un principio se sospechó coledocolitiasis, motivo por el cual se le practicó CPE, en la que se reportó salida espontánea de 3litos posterior a esfinterotomía, sin mostrar trayecto fistuloso. La evolución del paciente fue tórpida a pesar de dicho procedimiento.Características perioperatoriasLa <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> muestra los hallazgos perioperatorios, cirugía realizada, evolución postoperatoria y seguimiento de los pacientes sobrevivientes.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>En los 2pacientes de tipo obstructivo se confirmó el diagnóstico de íleo biliar y ambos presentaron adherencias firmes subhepáticas, por lo que se les practicó únicamente laparotomía exploradora y enterolitotomía. Sin embargo, en una paciente, debido al retraso en el diagnóstico, se realizó cirugía en su día número 13 de estancia hospitalaria.En uno de los pacientes del tipo no obstructivo, con colangitis moderada, se confirmó la presencia de la fístula colecistoduodenal y se realizó colecistectomía con resección del trayecto fistuloso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). En el otro paciente, debido a la mala evolución clínica posterior a esfinterotomía endoscópica, se decidió realizar exploración de vía biliar y drenaje con sonda Kehr, en su día número 9 de estancia hospitalaria. Se encontró como hallazgo fístula colecistoduodenal y, debido a su gravedad, solo se realizó drenaje externo de la fístula (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Evolución postoperatoriaLos pacientes del tipo obstructivo posterior a cirugía toleraron dieta, canalizaron gases y un paciente fue egresado por mejoría clínica a los 5 días de estancia hospitalaria. En la otra paciente, desafortunadamente, se exacerbó su demencia senil, permaneció postrada, adquirió neumonía nosocomial y falleció por sepsis secundaria a los 22 días de estancia.Un paciente del tipo no obstructivo evolucionó satisfactoriamente, toleró vía oral, sin otras eventualidades, y fue egresado a los 15 días de estancia hospitalaria. La otra paciente con colangitis severa, a pesar del manejo endoscópico y quirúrgico no mejoró, requirió vigilancia en la unidad de cuidados intensivos con apoyo ventilatorio, vasopresor y antibióticos. Sin embargo, a causa del choque séptico y falla orgánica múltiple, falleció a los 15 días de estancia hospitalaria.SeguimientoUn paciente del tipo obstructivo y un paciente del tipo no obstructivo tuvieron seguimiento en la consulta externa a los 21 y 30 días de egreso hospitalario, respectivamente. A ninguno se le encontraron alteraciones.En los pacientes de ambos grupos el diagnóstico preoperatorio acertado se hizo en 3 de 4 (75%), se requirió un tiempo quirúrgico promedio de 108.75 min (rango 60 a 180 min), el sangrado promedio fue de 175ml (rango 50 a 300ml) y el tiempo promedio de estancia hospitalaria fue de 13.75 días (rango 5-22 días), con una mortalidad del 50%.DiscusiónLa fístula bilioentérica es una complicación muy poco común de colelitiasis; su incidencia se reportada entre el 0.15 y el 8%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">6–10</a>; en nuestro estudio encontramos una incidencia del 0.42% y en todos los casos se encontró fístula colecistoduodenal. Otro estudio reportó una incidencia del 0.29% (12/4,130) y también la fístula colecistoduodenal predominó<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">2</a>.En nuestro estudio la edad promedio fue de 81.5 años y en otros es más frecuente en pacientes mayores de 60 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">2,4</a>. El cuadro clínico de fístula bilioentérica más frecuentemente reportado por otros autores es dolor en hipocondrio derecho, ictericia, colangitis, sangrado gastrointestinal, pérdida de peso, náuseas, vómito, flatulencia, intolerancia a grasas, diarrea y obstrucción intestinal por íleo biliar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">2,4,6,10</a>.La tomografía de abdomen es el estudio de elección por sus hallazgos sugerentes de pneumobilia y vesícula biliar escleroatrófica adherida a órganos gastrointestinales. Para íleo biliar se identifica lito intraluminal, patrón de obstrucción intestinal y cambio de posición de lito en estudios seriados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">2,12</a>. Al igual que en una de nuestras pacientes, en otro estudio el uso de CPE no demostró la presencia de fístulas bilioentéricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">2</a>.Por lo poco específico de los síntomas y signos de esta dolencia, el diagnóstico preoperatorio es difícil y es realizado en la mayoría de los casos durante la cirugía. En un estudio con 12 pacientes de fístula bilioentérica, el diagnóstico preoperatorio acertado se realizó solo en 2 (16.6%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">2</a>. De manera similar, el diagnóstico preoperatorio de íleo biliar se realiza solo en el 23–75% de los casos y en más del 50% de los pacientes se hace en la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">15–18</a>.El tratamiento quirúrgico de las fístulas bilioentéricas consiste en disección meticulosa de adherencias, colecistectomía y resección del trayecto fistuloso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">2</a>. Las opciones terapéuticas para íleo biliar son: A) procedimiento de una etapa (enterolitotomía, colecistectomía y cierre de fístula en un solo tiempo quirúrgico), con una mortalidad del 16.9%; B) enterolitotomía, con mortalidad del 11.7%, pero con riesgo de recidiva de íleo biliar del 2–8%, considerada como la mejor opción de tratamiento en pacientes con malas condiciones (deshidratados, sépticos, con peritonitis) que no toleran un tiempo quirúrgico prolongado; C) el procedimiento en 2etapas consiste en enterolitotomía, seguido de colecistectomía y cierre de fístula en un intervalo de 4 a 6 semanas, con mínima mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">15,16,18–22</a>. En los pacientes de tipo obstructivo de nuestro estudio se consideró como mejor opción la enterolitotomía. La vía laparoscópica es una opción para la resolución de fístulas bilioentéricas e íleo biliar: disminuye la estancia hospitalaria y la tasa de conversión a procedimiento abierto es del 6.3%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">9,23</a>.La mortalidad en otros estudios para fístula bilioentérica es de 15-22% y las causas son: pancreatitis, fístula biliar externa, lesión de la vía biliar, infarto agudo al miocardio, neumonía, cetoacidosis diabética, desequilibrio hidroelectrolítico, tromboembolia pulmonar, obstrucción intestinal por adherencias. Para el íleo biliar la mortalidad es de 1-30% y los factores que influyen son: cirugía urgente en paciente mayor con comorbilidades, colangitis aguda, infecciones nosocomiales, infarto agudo al miocardio, tromboembolia pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">2,4,16,17</a>. La mortalidad en nuestro estudio fue del 50%, ocasionada por el retraso en el diagnóstico, neumonía nosocomial y colangitis aguda severa.ConclusiónLa fístula colecistoduodenal es una complicación de litiasis vesicular, que provoca obstrucción intestinal, colangitis, pérdida de peso y otra sintomatología poco específica; aunque se presenta de manera poco frecuente debe tenerse en cuenta en pacientes mayores con vesícula biliar escleroatrófica con múltiples adherencias.Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.FinanciaciónNo se recibió patrocinio alguno para realizar este artículo.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres904834" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Material y métodos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec885361" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres904835" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Aim" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Materials and methods" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Results" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0050" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec885360" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Características preoperatorias" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Características perioperatorias" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Evolución postoperatoria" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Seguimiento" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conclusión" ] 9 => array:3 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec1070" "titulo" => "Financiación" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Referencias" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-07-23" "fechaAceptado" => "2016-10-27" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec885361" "palabras" => array:3 [ 0 => "Fístula colecistoduodenal" 1 => "Íleo biliar" 2 => "Colangitis" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec885360" "palabras" => array:3 [ 0 => "Cholecystoduodenal fistula" 1 => "Gallstone ileus" 2 => "Cholangitis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "IntroducciónLas fístulas bilioentéricas son la comunicación anormal entre el sistema biliar y el tracto gastrointestinal, que ocurre de manera espontánea y en la mayoría de los casos es una complicación rara de la litiasis vesicular no tratada. Pueden provocar consecuencias clínicas diversas que, en algunas situaciones, ponen en peligro la vida del paciente. ObjetivoIdentificar la incidencia de fístula bilioentérica en pacientes con litiasis vesicular, su presentación clínica, diagnóstico por imagen, manejo quirúrgico, complicaciones posoperatorias y su seguimiento. Material y métodosAnálisis retrospectivo de pacientes intervenidos mediante colecistectomía en nuestra institución por colelitiasis, colecistitis o colangitis, en un periodo de 3años, en busca de fístula bilioentérica. ResultadosSe identificaron 4pacientes, 2hombres y 2mujeres con fístula colecistoduodenal, con una edad promedio de 81.5 años; 2pacientes presentaron colangitis aguda y 2obstrucción intestinal por íleo biliar. Todos los pacientes fueron tratados quirúrgicamente. Se analiza el manejo diagnóstico y terapéutico de cada paciente. ConclusionesLa incidencia de fístula colecistoduodenal fue similar a la reportada en la literatura médica: es una complicación poco común de litiasis vesicular y su diagnóstico es difícil por la sintomatología poco específica. Se debe tener en cuenta en pacientes adultos mayores, en los que se encuentra vesícula biliar escleroatrófica y múltiples adherencias." 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Materials and methodsA retrospective study was conducted to search for bilioenteric fistula in patients that underwent cholecystectomy at our hospital center due to cholelithiasis, cholecystitis, or cholangitis, within a 3-year time frame. ResultsFour patients, 2 men and 2 women, were identified with cholecystoduodenal fistula. Their mean age was 81.5 years. Two of the patients presented with acute cholangitis and 2 presented with bowel obstruction due to gallstone ileus. All the patients underwent surgical treatment and the diagnostic and therapeutic management of each of them was analyzed. ConclusionsThe incidence of cholecystoduodenal fistula was similar to that reported in the medical literature. It is a rare complication of gallstones and its diagnosis is difficult due to its nonspecific symptomatology. It should be contemplated in elderly patients that have a contracted gallbladder with numerous adhesions." 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C) Corte coronal en el que se visualiza pneumobilia, la adherencia de vesícula a duodeno (flecha blanca), distensión gástrica y duodenal proximal (flecha negra) a lito intraluminal en yeyuno y colapso de asas distales (flecha roja). D) Tomografía simple (corte coronal seriado): 12 días posteriores a imágenes previas, se observa migración del lito hacia íleon terminal y líquido libre en cavidad. E) Imagen transoperatoria, en la que se observa obstrucción intestinal por lito intraluminal a nivel de íleon, con hiperemia y edema de pared intestinal." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1277 "Ancho" => 1138 "Tamanyo" => 190278 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Paciente n.° 3 que presentó colangitis aguda moderada. A) Corte axial del abdomen en el que se observa pneumobilia en vía biliar intrahepática (flecha blanca). B) Corte axial, en el que se observa vesícula biliar contraída, aire intravesicular (flecha corta) y su adherencia a duodeno (flecha mayor)." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1046 "Ancho" => 1867 "Tamanyo" => 295085 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Imagen intraoperatoria de paciente n.° 3. 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B) Fistulografía por sonda Nelaton del mismo paciente utilizando medio de contraste hidrosoluble, realizada a las 24 h del procedimiento quirúrgico: se observa la inserción de la sonda que pasa por el trayecto fistuloso, adherido a primera porción duodenal, que llega hasta la tercera y cuarta porciones. Tras la administración de medio de contraste, se visualiza unión duodeno-yeyunal hasta asa fija de Treitz; por reflujo del medio de contraste se llena rodilla y segunda porción del duodeno." ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "CPE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; CSD: cuadrante superior derecho; DM-2: diabetes mellitus de tipo 2; HAS: hipertensión arterial sistémica; IAM: infarto agudo al miocardio." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cuadro clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dolor abdominal tipo cólico difuso, distensión, náuseas, vómitos, estreñimiento, obstipación, 6 días de evolución \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Vómitos en «posos café», melena, dolor y distensión abdominal, estreñimiento, obstipación, 15 días de evolución \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cuadro clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dolor abdominal CSD, fiebre, náuseas, vómitos, astenia, adinamia, dolor musculoesquelético, ictericia, desorientación e hipotensión arterial, 4 días de evolución \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pérdida de peso 4kg, de un mes previo, dolor abdominal CSD, fiebre, ictericia, prurito, coluria, acolia, desorientación, hipotensión arterial, 72 h de evolución \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Comorbilidades \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ninguna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">DM-2, demencia senil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Comorbilidades \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">DM-2, IAM previo y alcoholismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">DM-2, HAS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hemoglobina g/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13.8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">16.5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hemoglobina g/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8.5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9.3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Leucocitos (1,000/μl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8.6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8.5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Leucocitos (1,000/μ) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">14.6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">21.2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bilirrubina Directa (mg/dl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bilirrubina Directa (mg/dl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8.9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">TGO (UI/l) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">16.5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">TGO (UI/l) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">138 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">530 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">TGP (UI/l) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9.3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">TGP (UI/l) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">92 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">274 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fosfatasa alcalina (U/l) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">101 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">195 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fosfatasa alcalina (U/l) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">142 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">317 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Otros estudios preoperatorios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ninguno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Endoscopia superior: líquido intestinal luz esofágica y estómago, primera porción duodenal con úlcera excavada 3cm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Otros estudios preoperatorios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ninguna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">CPE: escurrimiento de bilis por papila, colédoco 10mm, litos en sus tercios distal y proximal, el mayor de 15mm, tras esfinterotomía con salida espontánea de 3litos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1521478.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características clínicas, laboratorio y gabinete de pacientes con fístula colecistoduodenal" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "DEH: días de estancia hospitalaria; TQ: tiempo quirúrgico." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">84/M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Íleo biliar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Oclusión intestinal por lito impactado en íleon a 1.10m del asa fija de Treitz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Enterolitotomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ninguna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">21 días posteriores a egreso, asintomática, herida quirúrgica con adecuada cicatrización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">93/F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Íleo biliar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Líquido libre de reacción inflamatoria, oclusión intestinal por lito impactado dentro íleon a 1.5m del asa fija \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Enterolitotomía (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>E) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">200 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dehiscencia de la herida quirúrgica, neumonía nosocomial seguida de sepsis y falla orgánica múltiple \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Defunción a los 28 DEH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">76/M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Colangitis moderada secundaria a fístula colecistoduodenal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Adherencias subhepáticas, fondo vesicular adherido a trayecto fistuloso que comunica con duodeno, apertura duodenal 2cm (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Colecistectomía, resección del trayecto fistuloso, cierre primario duodenal en 2planos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">120 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">300 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ninguna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30 días posteriores a egreso, asintomático, herida quirúrgica con adecuada cicatrización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">73/F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Colangitis severa secundaria a coledocolitiasis no resuelta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hígado colestásico, adherencias subhepáticas, vesícula atrófica, adherida a fístula y duodeno, se extrajo lito biliar de 2cm dentro de trayecto fistuloso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Derivación externa de trayecto fistuloso con sonda Nelaton 18 FR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">180 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">150 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Choque séptico secundario a colangitis severa, falla orgánica múltiple \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Defunción a los 14 DEH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1521477.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características quirúrgicas y seguimiento de los pacientes con fístula colecistoduodenal" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referencias" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:23 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0120" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Incidental cholecystojejunal fistula treated with successful laparoscopic management" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "H.l. 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ARTÍCULO ORIGINAL

Cholecystoduodenal fistula, an infrequent complication of cholelithiasis: Our experience in its surgical management

F. Aguilar-Espinosa

Autor para correspondencia

francisco_fae@msn.com

Autor para correspondencia. De la Emperatriz N.° 1491, Col. Lomas del Real, Tepatitlán de Morelos, Jalisco, C.P. 47675, México. Teléfono: 378 71 531 58.

, R. Maza-Sánchez, F. Vargas-Solís, G.A. Guerrero-Martínez, J.L. Medina-Reyes, P.I. Flores-Quiroz

Servicio de Cirugía General, Hospital Regional Puebla, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, Puebla, Puebla, México

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las f&#237;stulas bilioent&#233;ricas son la comunicaci&#243;n anormal entre el sistema biliar y el tracto gastrointestinal que ocurre de manera espont&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46; Fueron descritas por Courvoisier desde 1890&#44; como complicaci&#243;n tard&#237;a y poco com&#250;n de colecistitis&#46; Por su presentaci&#243;n cl&#237;nica inespec&#237;fica&#44; se dividen en 2&#58; las de tipo no obstructivo&#44; que producen colangitis recurrente&#44; s&#237;ndrome de malabsorci&#243;n y p&#233;rdida de peso y las de tipo obstructivo&#44; que desarrollan &#237;leo biliar o s&#237;ndrome de Bouveret&#44; hematemesis o melena secundaria a la erosi&#243;n de la pared gastrointestinal ocasionada por el lito a su paso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;5</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de las f&#237;stulas bilioent&#233;ricas en pacientes con colelitiasis es del 0&#46;15-8&#37; y se presentan entre el 0&#46;15 y el 5&#37; de todas las cirug&#237;as del tracto biliar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;10</span></a>&#46; La localizaci&#243;n m&#225;s frecuente de los trayectos fistulosos son&#58; colecistoduodenal &#40;77- 90&#37;&#41;&#44; colecistocol&#243;nica &#40;8- 26&#46;5&#37;&#41;&#44; coledocoduodenal &#40;5&#37;&#41; y colecistog&#225;strica &#40;2&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;13</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo de formaci&#243;n de la f&#237;stula bilioent&#233;rica se debe al impacto del lito en la bolsa de Hartmann&#44; el proceso inflamatorio subsecuente y la formaci&#243;n de adherencias perivesiculares&#46; La erosi&#243;n del lito sobre la pared vesicular y en &#243;rganos contiguos ocasiona necrosis y formaci&#243;n del trayecto fistuloso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; El proceso inflamatorio cr&#243;nico vesicular ocasiona atrofia y p&#233;rdida de su funci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; El trayecto fistuloso colecistoent&#233;rico ocasiona la p&#233;rdida del mecanismo protector del esf&#237;nter de Oddi y la inserci&#243;n oblicua del conducto biliar en el duodeno&#44; lo que ocasiona el paso del contenido ent&#233;rico al sistema biliar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se describe en la bibliograf&#237;a que en la mayor&#237;a de los casos el diagn&#243;stico se hace durante el procedimiento quir&#250;rgico&#44; por los s&#237;ntomas inespec&#237;ficos y que el diagn&#243;stico preoperatorio preciso solo se hace en el 7&#46;9&#37; de los pacientes&#46; Los pacientes se hospitalizan principalmente por dolor en hipocondrio derecho&#44; rigidez muscular&#44; n&#225;useas&#44; v&#243;mito&#44; ictericia y colangitis leve&#44; moderada o severa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;9&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tomograf&#237;a de abdomen es el estudio de imagen m&#225;s &#250;til por los hallazgos sugestivos de pneumobilia y ves&#237;cula atr&#243;fica adherida a &#243;rganos vecinos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento quir&#250;rgico consiste principalmente en disecci&#243;n de adherencias inflamatorias&#44; colecistectom&#237;a y resecci&#243;n de f&#237;stula&#59; en algunos reportes el abordaje laparosc&#243;pico se logra con &#233;xito&#44; con el uso de sutura intracorp&#243;rea y engrapadoras endosc&#243;picas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al ser una complicaci&#243;n poco com&#250;n de la litiasis vesicular&#44; la siguiente revisi&#243;n tiene por objetivo analizar la incidencia de las f&#237;stulas bilioent&#233;ricas&#44; su localizaci&#243;n&#44; presentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; diagn&#243;stico&#44; resoluci&#243;n quir&#250;rgica&#44; complicaciones postoperatorias y seguimiento en nuestra instituci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Material y m&#233;todos</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un an&#225;lisis retrospectivo en todos los pacientes intervenidos mediante colecistectom&#237;a laparosc&#243;pica o convencional&#44; entre enero de 2012 y diciembre de 2015 por colelitiasis sintom&#225;tica&#44; colecistitis aguda&#44; piocolecisto y colangitis en el Servicio de Cirug&#237;a General del Hospital Regional Puebla&#44; Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado &#40;ISSSTE&#41;&#44; con el objetivo de identificar la incidencia de las f&#237;stulas bilioent&#233;ricas&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como hallazgo radiol&#243;gico en la tomograf&#237;a abdominal&#44; los pacientes incluidos presentaron pneumobilia&#46; El comportamiento cl&#237;nico de las f&#237;stulas bilioent&#233;ricas permiti&#243; distinguir 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>patrones cl&#237;nicos diferentes&#44; y los pacientes se dividieron en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grupos&#58; los que presentaban f&#237;stula biliar de tipo obstructivo &#40;pacientes n&#46;&#176; 1 y 2&#41; y los de f&#237;stula biliar de tipo no obstructivo &#40;pacientes n&#46;&#176; 3 y 4&#41;&#46; Como parte de los estudios preoperatorios de pacientes con sospecha de colelitiasis&#44; se les realizaron estudios rutinarios &#40;citometr&#237;a hem&#225;tica&#44; qu&#237;mica sangu&#237;nea&#44; electr&#243;litos s&#233;ricos&#44; tiempos de coagulaci&#243;n y pruebas de funcionamiento hep&#225;tico&#41;&#46; En los estudios de gabinete se incluyeron ultrasonido de h&#237;gado y v&#237;a biliar&#44; tomograf&#237;a de abdomen&#44; y en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos espec&#237;ficos se realiz&#243; panendoscopia y colangiopancreatograf&#237;a endosc&#243;pica &#40;CPE&#41;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes fueron tratados quir&#250;rgicamente&#44; bajo anestesia general balanceada&#44; antibi&#243;tico terapia y analgesia&#46; Se obtuvieron del expediente cl&#237;nico el tipo de procedimiento quir&#250;rgico&#44; evoluci&#243;n y las complicaciones postoperatorias y se les dio seguimiento a los pacientes sobrevivientes&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analizaron 952 pacientes tratados mediante colecistectom&#237;a&#44; entre enero de 2012 y diciembre de 2015&#44; realizadas de la siguiente manera&#58; colecistectom&#237;a laparosc&#243;pica 876 &#40;92&#46;01&#37;&#41;&#44; colecistectom&#237;a convencional 54 &#40;5&#46;67&#37;&#41; y colecistectom&#237;a convertida 22 &#40;2&#46;31&#37;&#41;&#46; De estos pacientes operados&#44; solamente a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;2 hombres y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mujeres&#41; se les encontr&#243; f&#237;stula colecistoduodenal&#44; con una incidencia del 0&#46;42&#37; &#40;4&#47;952&#41;&#46; El promedio de edad de los pacientes con f&#237;stula colecistoduodenal fue de 81&#46;5 a&#241;os &#40;rango 73-93 a&#241;os&#41;&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Caracter&#237;sticas preoperatorias</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> presenta las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; comorbilidades&#44; resultados de laboratorio y gabinete preoperatorios de acuerdo con f&#237;stula biliar de tipo obstructivo y no obstructivo&#46; Los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes del tipo obstructivo presentaron principalmente dolor abdominal&#44; distensi&#243;n&#44; v&#243;mitos y obstipacion&#59; adem&#225;s un paciente tuvo melena y v&#243;mitos en posos de caf&#233; y se le practic&#243; panendoscopia&#46; Los ex&#225;menes de laboratorio se encontraron sin alteraciones significativas&#46; En estos pacientes la tomograf&#237;a abdominal mostr&#243; los hallazgos cl&#225;sicos de Rigler para &#237;leo biliar&#58; pneumobilia&#44; ves&#237;cula atr&#243;fica&#44; datos de obstrucci&#243;n intestinal y visualizaci&#243;n de lito intraluminal&#59; incluso en un paciente se documenta migraci&#243;n del lito en tomograf&#237;a abdominal seriada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 y 2</a>&#41;&#46; Los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes del tipo no obstructivo presentaron dolor abdominal en cuadrante superior derecho&#44; fiebre&#44; ictericia y p&#233;rdida de peso sin causa aparente&#46; Un paciente present&#243; colangitis moderada &#40;tr&#237;ada de Charcot&#44; hipotensi&#243;n arterial y desorientaci&#243;n&#41; que respondi&#243; al manejo m&#233;dico con antibi&#243;ticos y soluciones cristaloides&#46; El otro paciente present&#243; colangitis severa&#44; ya que tras la estancia intrahospitalaria progres&#243; a falla org&#225;nica m&#250;ltiple&#46; En ambos pacientes&#44; sus estudios de laboratorio reportaron leucocitosis y alteraciones en las pruebas de funci&#243;n hep&#225;tica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los estudios de gabinete el reporte del ultrasonido en ambos pacientes fue de colelitiasis y ves&#237;cula biliar escleroatr&#243;fica&#46; En la tomograf&#237;a de abdomen de un paciente se observaba pneumobilia&#44; ves&#237;cula biliar escleroatr&#243;fica adherida a duodeno y aire intravesicular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe se&#241;alar que&#44; en el paciente con colangitis severa&#44; en un principio se sospech&#243; coledocolitiasis&#44; motivo por el cual se le practic&#243; CPE&#44; en la que se report&#243; salida espont&#225;nea de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>litos posterior a esfinterotom&#237;a&#44; sin mostrar trayecto fistuloso&#46; La evoluci&#243;n del paciente fue t&#243;rpida a pesar de dicho procedimiento&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Caracter&#237;sticas perioperatorias</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> muestra los hallazgos perioperatorios&#44; cirug&#237;a realizada&#44; evoluci&#243;n postoperatoria y seguimiento de los pacientes sobrevivientes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes de tipo obstructivo se confirm&#243; el diagn&#243;stico de &#237;leo biliar y ambos presentaron adherencias firmes subhep&#225;ticas&#44; por lo que se les practic&#243; &#250;nicamente laparotom&#237;a exploradora y enterolitotom&#237;a&#46; Sin embargo&#44; en una paciente&#44; debido al retraso en el diagn&#243;stico&#44; se realiz&#243; cirug&#237;a en su d&#237;a n&#250;mero 13 de estancia hospitalaria&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En uno de los pacientes del tipo no obstructivo&#44; con colangitis moderada&#44; se confirm&#243; la presencia de la f&#237;stula colecistoduodenal y se realiz&#243; colecistectom&#237;a con resecci&#243;n del trayecto fistuloso &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; En el otro paciente&#44; debido a la mala evoluci&#243;n cl&#237;nica posterior a esfinterotom&#237;a endosc&#243;pica&#44; se decidi&#243; realizar exploraci&#243;n de v&#237;a biliar y drenaje con sonda Kehr&#44; en su d&#237;a n&#250;mero 9 de estancia hospitalaria&#46; Se encontr&#243; como hallazgo f&#237;stula colecistoduodenal y&#44; debido a su gravedad&#44; solo se realiz&#243; drenaje externo de la f&#237;stula &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Evoluci&#243;n postoperatoria</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes del tipo obstructivo posterior a cirug&#237;a toleraron dieta&#44; canalizaron gases y un paciente fue egresado por mejor&#237;a cl&#237;nica a los 5 d&#237;as de estancia hospitalaria&#46; En la otra paciente&#44; desafortunadamente&#44; se exacerb&#243; su demencia senil&#44; permaneci&#243; postrada&#44; adquiri&#243; neumon&#237;a nosocomial y falleci&#243; por sepsis secundaria a los 22 d&#237;as de estancia&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un paciente del tipo no obstructivo evolucion&#243; satisfactoriamente&#44; toler&#243; v&#237;a oral&#44; sin otras eventualidades&#44; y fue egresado a los 15 d&#237;as de estancia hospitalaria&#46; La otra paciente con colangitis severa&#44; a pesar del manejo endosc&#243;pico y quir&#250;rgico no mejor&#243;&#44; requiri&#243; vigilancia en la unidad de cuidados intensivos con apoyo ventilatorio&#44; vasopresor y antibi&#243;ticos&#46; Sin embargo&#44; a causa del choque s&#233;ptico y falla org&#225;nica m&#250;ltiple&#44; falleci&#243; a los 15 d&#237;as de estancia hospitalaria&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Seguimiento</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un paciente del tipo obstructivo y un paciente del tipo no obstructivo tuvieron seguimiento en la consulta externa a los 21 y 30 d&#237;as de egreso hospitalario&#44; respectivamente&#46; A ninguno se le encontraron alteraciones&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes de ambos grupos el diagn&#243;stico preoperatorio acertado se hizo en 3 de 4 &#40;75&#37;&#41;&#44; se requiri&#243; un tiempo quir&#250;rgico promedio de 108&#46;75&#160;min &#40;rango 60 a 180&#160;min&#41;&#44; el sangrado promedio fue de 175<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml &#40;rango 50 a 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41; y el tiempo promedio de estancia hospitalaria fue de 13&#46;75 d&#237;as &#40;rango 5-22 d&#237;as&#41;&#44; con una mortalidad del 50&#37;&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Discusi&#243;n</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La f&#237;stula bilioent&#233;rica es una complicaci&#243;n muy poco com&#250;n de colelitiasis&#59; su incidencia se reportada entre el 0&#46;15 y el 8&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;10</span></a>&#59; en nuestro estudio encontramos una incidencia del 0&#46;42&#37; y en todos los casos se encontr&#243; f&#237;stula colecistoduodenal&#46; Otro estudio report&#243; una incidencia del 0&#46;29&#37; &#40;12&#47;4&#44;130&#41; y tambi&#233;n la f&#237;stula colecistoduodenal predomin&#243;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio la edad promedio fue de 81&#46;5 a&#241;os y en otros es m&#225;s frecuente en pacientes mayores de 60 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a>&#46; El cuadro cl&#237;nico de f&#237;stula bilioent&#233;rica m&#225;s frecuentemente reportado por otros autores es dolor en hipocondrio derecho&#44; ictericia&#44; colangitis&#44; sangrado gastrointestinal&#44; p&#233;rdida de peso&#44; n&#225;useas&#44; v&#243;mito&#44; flatulencia&#44; intolerancia a grasas&#44; diarrea y obstrucci&#243;n intestinal por &#237;leo biliar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;6&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tomograf&#237;a de abdomen es el estudio de elecci&#243;n por sus hallazgos sugerentes de pneumobilia y ves&#237;cula biliar escleroatr&#243;fica adherida a &#243;rganos gastrointestinales&#46; Para &#237;leo biliar se identifica lito intraluminal&#44; patr&#243;n de obstrucci&#243;n intestinal y cambio de posici&#243;n de lito en estudios seriados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;12</span></a>&#46; Al igual que en una de nuestras pacientes&#44; en otro estudio el uso de CPE no demostr&#243; la presencia de f&#237;stulas bilioent&#233;ricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo poco espec&#237;fico de los s&#237;ntomas y signos de esta dolencia&#44; el diagn&#243;stico preoperatorio es dif&#237;cil y es realizado en la mayor&#237;a de los casos durante la cirug&#237;a&#46; En un estudio con 12 pacientes de f&#237;stula bilioent&#233;rica&#44; el diagn&#243;stico preoperatorio acertado se realiz&#243; solo en 2 &#40;16&#46;6&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; De manera similar&#44; el diagn&#243;stico preoperatorio de &#237;leo biliar se realiza solo en el 23&#8211;75&#37; de los casos y en m&#225;s del 50&#37; de los pacientes se hace en la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;18</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento quir&#250;rgico de las f&#237;stulas bilioent&#233;ricas consiste en disecci&#243;n meticulosa de adherencias&#44; colecistectom&#237;a y resecci&#243;n del trayecto fistuloso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Las opciones terap&#233;uticas para &#237;leo biliar son&#58; A&#41; procedimiento de una etapa &#40;enterolitotom&#237;a&#44; colecistectom&#237;a y cierre de f&#237;stula en un solo tiempo quir&#250;rgico&#41;&#44; con una mortalidad del 16&#46;9&#37;&#59; B&#41; enterolitotom&#237;a&#44; con mortalidad del 11&#46;7&#37;&#44; pero con riesgo de recidiva de &#237;leo biliar del 2&#8211;8&#37;&#44; considerada como la mejor opci&#243;n de tratamiento en pacientes con malas condiciones &#40;deshidratados&#44; s&#233;pticos&#44; con peritonitis&#41; que no toleran un tiempo quir&#250;rgico prolongado&#59; C&#41; el procedimiento en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>etapas consiste en enterolitotom&#237;a&#44; seguido de colecistectom&#237;a y cierre de f&#237;stula en un intervalo de 4 a 6 semanas&#44; con m&#237;nima mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16&#44;18&#8211;22</span></a>&#46; En los pacientes de tipo obstructivo de nuestro estudio se consider&#243; como mejor opci&#243;n la enterolitotom&#237;a&#46; La v&#237;a laparosc&#243;pica es una opci&#243;n para la resoluci&#243;n de f&#237;stulas bilioent&#233;ricas e &#237;leo biliar&#58; disminuye la estancia hospitalaria y la tasa de conversi&#243;n a procedimiento abierto es del 6&#46;3&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mortalidad en otros estudios para f&#237;stula bilioent&#233;rica es de 15-22&#37; y las causas son&#58; pancreatitis&#44; f&#237;stula biliar externa&#44; lesi&#243;n de la v&#237;a biliar&#44; infarto agudo al miocardio&#44; neumon&#237;a&#44; cetoacidosis diab&#233;tica&#44; desequilibrio hidroelectrol&#237;tico&#44; tromboembolia pulmonar&#44; obstrucci&#243;n intestinal por adherencias&#46; Para el &#237;leo biliar la mortalidad es de 1-30&#37; y los factores que influyen son&#58; cirug&#237;a urgente en paciente mayor con comorbilidades&#44; colangitis aguda&#44; infecciones nosocomiales&#44; infarto agudo al miocardio&#44; tromboembolia pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;16&#44;17</span></a>&#46; La mortalidad en nuestro estudio fue del 50&#37;&#44; ocasionada por el retraso en el diagn&#243;stico&#44; neumon&#237;a nosocomial y colangitis aguda severa&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conclusi&#243;n</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La f&#237;stula colecistoduodenal es una complicaci&#243;n de litiasis vesicular&#44; que provoca obstrucci&#243;n intestinal&#44; colangitis&#44; p&#233;rdida de peso y otra sintomatolog&#237;a poco espec&#237;fica&#59; aunque se presenta de manera poco frecuente debe tenerse en cuenta en pacientes mayores con ves&#237;cula biliar escleroatr&#243;fica con m&#250;ltiples adherencias&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas &#233;ticas del comit&#233; de experimentaci&#243;n humana responsable y de acuerdo con la Asociaci&#243;n M&#233;dica Mundial y la Declaraci&#243;n de Helsinki&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes o sujetos referidos en el art&#237;culo&#46; Este documento obra en poder del autor de correspondencia&#46;</p></span></span><span id="sec1070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect1140">Financiaci&#243;n</span><p id="par1160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recibi&#243; patrocinio alguno para realizar este art&#237;culo&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Conflicto de intereses</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo obstructivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo no obstructivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Edad</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">84&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">93&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Edad</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">76&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">73&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Masculino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Femenino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Masculino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Femenino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Cuadro cl&#237;nico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dolor abdominal tipo c&#243;lico difuso&#44; distensi&#243;n&#44; n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; estre&#241;imiento&#44; obstipaci&#243;n&#44; 6 d&#237;as de evoluci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">V&#243;mitos en &#171;posos caf&#233;&#187;&#44; melena&#44; dolor y distensi&#243;n abdominal&#44; estre&#241;imiento&#44; obstipaci&#243;n&#44; 15 d&#237;as de evoluci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Cuadro cl&#237;nico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dolor abdominal CSD&#44; fiebre&#44; n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; astenia&#44; adinamia&#44; dolor musculoesquel&#233;tico&#44; ictericia&#44; desorientaci&#243;n e hipotensi&#243;n arterial&#44; 4 d&#237;as de evoluci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#233;rdida de peso 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#44; de un mes previo&#44; dolor abdominal CSD&#44; fiebre&#44; ictericia&#44; prurito&#44; coluria&#44; acolia&#44; desorientaci&#243;n&#44; hipotensi&#243;n arterial&#44; 72&#160;h de evoluci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Comorbilidades</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ninguna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">DM-2&#44; demencia senil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Comorbilidades</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">DM-2&#44; IAM previo y alcoholismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">DM-2&#44; HAS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Hemoglobina g&#47;dl</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&#46;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16&#46;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Hemoglobina g&#47;dl</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#46;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#46;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Leucocitos &#40;1&#44;000&#47;&#956;l&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#46;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#46;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Leucocitos &#40;1&#44;000&#47;&#956;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&#46;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21&#46;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Bilirrubina Directa &#40;mg&#47;dl&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Bilirrubina Directa &#40;mg&#47;dl&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#46;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">TGO &#40;UI&#47;l&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16&#46;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">TGO &#40;UI&#47;l&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">138&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">530&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">TGP &#40;UI&#47;l&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#46;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">TGP &#40;UI&#47;l&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">92&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">274&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Fosfatasa alcalina &#40;U&#47;l&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">101&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">195&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Fosfatasa alcalina &#40;U&#47;l&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">142&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">317&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Otros estudios preoperatorios</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ninguno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Endoscopia superior&#58; l&#237;quido intestinal luz esof&#225;gica y est&#243;mago&#44; primera porci&#243;n duodenal con &#250;lcera excavada 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Otros estudios preoperatorios</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ninguna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">CPE&#58; escurrimiento de bilis por papila&#44; col&#233;doco 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; litos en sus tercios distal y proximal&#44; el mayor de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; tras esfinterotom&#237;a con salida espont&#225;nea de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>litos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edad&#47;sexo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diagn&#243;stico preoperatorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hallazgos peri operatorios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">TQ min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sangrado &#40;ml&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">DEH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Morbilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Seguimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">84&#47;M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#205;leo biliar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Oclusi&#243;n intestinal por lito impactado en &#237;leon a 1&#46;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m del asa fija de Treitz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Enterolitotom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ninguna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21 d&#237;as posteriores a egreso&#44; asintom&#225;tica&#44; herida quir&#250;rgica con adecuada cicatrizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">93&#47;F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#205;leo biliar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">L&#237;quido libre de reacci&#243;n inflamatoria&#44; oclusi&#243;n intestinal por lito impactado dentro &#237;leon a 1&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m del asa fija&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Enterolitotom&#237;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>E&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">200&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dehiscencia de la herida quir&#250;rgica&#44; neumon&#237;a nosocomial seguida de sepsis y falla org&#225;nica m&#250;ltiple&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Defunci&#243;n a los 28 DEH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">76&#47;M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Colangitis moderada secundaria a f&#237;stula colecistoduodenal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Adherencias subhep&#225;ticas&#44; fondo vesicular adherido a trayecto fistuloso que comunica con duodeno&#44; apertura duodenal 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Colecistectom&#237;a&#44; resecci&#243;n del trayecto fistuloso&#44; cierre primario duodenal en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>planos<br>&#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">120&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">300&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ninguna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30 d&#237;as posteriores a egreso&#44; asintom&#225;tico&#44; herida quir&#250;rgica con adecuada cicatrizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">73&#47;F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Colangitis severa secundaria a coledocolitiasis no resuelta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">H&#237;gado colest&#225;sico&#44; adherencias subhep&#225;ticas&#44; ves&#237;cula atr&#243;fica&#44; adherida a f&#237;stula y duodeno&#44; se extrajo lito biliar de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm dentro de trayecto fistuloso &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Derivaci&#243;n externa de trayecto fistuloso con sonda Nelaton 18&#160;FR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">180&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">150&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Choque s&#233;ptico secundario a colangitis severa&#44; falla org&#225;nica m&#250;ltiple&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Defunci&#243;n a los 14 DEH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 03750906
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rgmx.2016.10.010

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2024 Octubre	300	20	320
2024 Septiembre	765	57	822
2024 Agosto	818	47	865
2024 Julio	641	84	725
2024 Junio	624	103	727
2024 Mayo	751	98	849
2024 Abril	577	66	643
2024 Marzo	554	71	625
2024 Febrero	499	62	561
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2023 Abril	648	50	698
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2022 Julio	654	104	758
2022 Junio	520	89	609
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2022 Abril	709	146	855
2022 Marzo	755	150	905
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2022 Enero	674	120	794
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2021 Mayo	703	183	886
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2021 Febrero	492	92	584
2021 Enero	444	79	523
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2018 Octubre	554	66	620
2018 Septiembre	237	45	282
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2018 Mayo	274	31	305
2018 Abril	245	21	266
2018 Marzo	286	18	304
2018 Febrero	275	20	295
2018 Enero	218	51	269
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2017 Noviembre	266	44	310
2017 Octubre	260	68	328
2017 Septiembre	75	34	109
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2017 Julio	0	21	21
2017 Junio	0	30	30
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