Visión actual sobre el diagnóstico y los cuidados integrales en la encefalopatía hepática

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La ingesta crónica de alcohol da lugar a la disrupción de la barrea intestinal, provocando el aumento de la permeabilidad intestinal, lo que permite la translocación de LPS y su llegada al hígado a través de la circulación portal. En el hígado el LPS se une al TLR4 en las células de Kupffer (B) que, en conjunto con ERO, estimulan la síntesis de TNF-α e IL-1β. TNF-α regula a la baja la expresión del gen PPARɣ, favoreciendo la expresión de genes que participan en la β-oxidación, contribuyendo al desarrollo de esteatosis (C). TNF-α e IL-1β dan lugar a la producción de IL-6 por las células de Kupffer y, por lo tanto, perpetúan el estado inflamatorio (D). La producción de IL-6 por parte de las células de Kupffer desempeña un papel dual, favoreciendo la inflamación a través de la retroalimentación positiva de las células de Kupffer (E) y la activación de la respuesta Th17 (F). Por otra parte, IL-6 favorece la activación de STAT-3 en etapas tempranas de la EHA, dando lugar a un efecto hepatoprotector (G). La IL-8 provoca la quimiotaxis y activación de neutrófilos, provocando inflamación y daño tisular (H). La estimulación de las células estelares por PAMPs, DAMPs y las células de Kupffer favorece su activación y posteriormente la producción de IL-8 y componentes de la matriz extracelular, dando lugar al desarrollo de fibrosis (I). La IL-10 regula negativamente las respuestas inflamatorias a través de promover la apoptosis de macrófagos con perfil inflamatorio (J). 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ADN: ácido desoxirribonucleico (imagen diseñada con BioRender.com); DAMPs: patrones moleculares asociados a daño; EHA: enfermedad hepática alcohólica; ERO: especies reactivas de oxígeno; IFN-γ: interferón gamma; IL: interleucina; LPS: lipopolisacárido; MIP-1α: proteína inflamatoria macrofágica 1 alfa; MIP-1β: proteína inflamatoria macrofágica 1 beta; NF-kB: factor nuclear kappa B; NK: células natural killer; NKT: células natural killer T; NKG2D: natural killer group 2D receptor; PAMPs: patrones moleculares asociados a patógenos; TGF- β: factor de crecimiento transformante beta; TLR4: receptor tipo-Toll 4; TNF-α: factor de necrosis tumoral alfa; PPARα: receptor activado por proliferadores peroxisómicos tipo alfa; SMAD: familia Smad; STAT3: transductor de señal y activador de la transcripción 3." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "M. Martinez-Castillo, I. Altamirano-Mendoza, S. Sánchez-Valle, L. García-Islas, M. Sánchez-Barragán, M. Hernández-Santillán, A. 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Además, la prevalencia de la cirrosis, el factor de riesgo más común para la ocurrencia de la EH, ha aumentado constante y gradualmente durante los últimos años; por tanto, se espera un repunte de las cargas clínica y asistencial relacionadas con esta complicación en los próximos años que impactará en los sistemas de atención a la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">1</a>.En México, como antecedente, se publicaron las «Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento de la EH» en el año 2009 en 3 fascículos divididos en 1) generalidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">2</a>, 2) fisiopatología y diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">3</a> y 3) tratamiento y perspectivas a futuro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">4</a>. Desde entonces no ha habido una actualización de las mismas, lo cual a cerca de 14 años de distancia resulta imprescindible, ya que en este periodo se ha acrecentado el acervo científico resultando en múltiples novedades en cuanto a herramientas diagnósticas y terapéuticas que son actualmente fundamentales para la práctica clínica diaria. Por este motivo la Asociación Mexicana de Gastroenterología AC (AMG) ha tomado la iniciativa de elaborar una guía clínica actualizada sobre la EH, que permita integrar los nuevos conceptos sobre epidemiología, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes que padecen esta enfermedad. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se resumen las recomendaciones emitidas en esta guía clínica.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>MetodologíaEn marzo de 2022, la mesa directiva de la AMG en coordinación con el comité científico de la misma, presentaron la iniciativa de actualizar la Guía Clínica sobre EH, la cual fue aprobada. Se designó a 2 profesionales expertos para fungir como coordinadores de esta guía, cuyas funciones fueron:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Realizar una búsqueda exhaustiva de la literatura en las siguientes bases de datos: Pubmed, Embase, Medline, Trip Database, Clinical Evidence y Cochrane Library con el fin de recopilar toda la información actualizada y relevante. Los criterios de búsqueda incluyeron los términos: EH, EH mínima (EHM), definición, clasificaciones, panorama epidemiológico mundial y en México, fisiopatología, factores de riesgo, manifestaciones clínicas, diagnóstico, diagnóstico diferencial, tratamiento, profilaxis primaria y secundaria. Condiciones especiales: EH en insuficiencia hepática aguda (IHA) y en falla hepática aguda sobre crónica (del inglés: acute-on-chronic liver failure [ACLF]). Cuidados específicos en pacientes con EH: medicamentos que se deben evitar, uso de analgésicos permitidos y no permitidos, en caso de sedación para procedimientos cuales se permiten o sugieren y cuáles no.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.Dividir el panel de 24 expertos según su área de mayor experiencia en una de 6 diferentes mesas de trabajo, que se encargaron de elaborar los diferentes enunciados y recomendaciones; así como de calificar la evidencia existente mediante el sistema Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">5</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></li></ul>Panorama epidemiológicoA nivel mundial, la incidencia acumulada de EH en pacientes cirróticos, a 1, 5 y 10 años varía entre el 0 y 21%, el 5 y 25% y el 7 y 42%, respectivamente. Dentro de los 2 años posteriores a la derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS), la incidencia de EH va del 20 al 55%. Hablando de la EHM la prevalencia oscila entre el 20 al 80% en función del grado de descompensación de la cirrosis. En pacientes con cirrosis, los principales factores de riesgo para desarrollar EH manifiesta incluyen: EHM, sarcopenia, hiponatremia, epilepsia, diabetes tipo 2, creatinina elevada, bilirrubina elevada e hipoalbuminemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">1</a>.Como la EH manifiesta es una manifestación de insuficiencia hepática descompensada, tiene un impacto negativo en la supervivencia. Estudios de cohortes demuestran que los pacientes con cirrosis que presentan EH manifiesta tienen una mediana de supervivencia de solo unos pocos meses y un riesgo de mortalidad 2 veces mayor a un año de seguimiento en comparación con los pacientes cirróticos sin EH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620">6,7</a>.En pacientes mexicanos con cirrosis, la prevalencia de EHM se ha reportado en 11.5%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">8</a>. De acuerdo con un comunicado de prensa de octubre de 2018, la EH representa el 10% del total de ingresos hospitalarios en un centro de referencia de tercer nivel en la Ciudad de México<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">9</a>.Definiciones y clasificación<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">1.La EH se define como la disfunción cerebral causada por insuficiencia hepática y/o derivación portosistémica; manifestada por un amplio espectro de anormalidades neurológicas o psiquiátricas, que van de las alteraciones subclínicas, al coma.Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 100%La disfunción cerebral puede ocurrir bajo múltiples condiciones con o sin enfermedad hepática. Por lo tanto, la EH no debe definirse por síntomas específicos, sino más bien, por la presencia de cirrosis o IHA y la presencia de hiperamonemia, el agente causal. Muchos otros cofactores pueden actuar sinérgicamente con la hiperamonemia para producir o agravar la EH, pero por sí mismos o en forma aislada los expertos no los consideran causantes exclusivos de la EH; es decir, en ausencia de hiperamonemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">10</a>. Los pacientes con cortocircuitos porto-sistémicos (CPS) sin enfermedad hepática pueden también cursar con disfunción cerebral asociada a hiperamonemia a pesar de contar con un hígado funcional o normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">11</a>; estos pacientes también pueden beneficiarse de terapias específicas que detoxifiquen amoníaco/amonio.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">2.La EHM es una disfunción neurocognitiva y motora imposible de diagnosticar en un examen físico estándar y únicamente puede detectarse mediante pruebas psicométricas y/o neurofisiológicas.Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 100%La forma más leve de EH es la EHM, esta es relevante ya que influye negativa y significativamente en la calidad de vida, el pronóstico y la incidencia de complicaciones. En el diagnóstico se utiliza una amplia gama de pruebas psicométricas y neurofisiológicas que se abordarán en esta guía en detalle más adelante. El tratamiento se basa en los mismos principios que en la EH manifiesta o clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">12</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">3.La EH puede clasificarse con base a diversos criterios: 1) etiología, 2) gravedad de las manifestaciones, 3) presentación a través del tiempo y 4) factores precipitantes.Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 100%De acuerdo con la enfermedad hepática subyacente, la EH se puede clasificar como<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">11</a>:</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Tipo A, que es aquella que resulta de una IHA.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Tipo B, que resulta de CPS.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•Tipo C, que es originada por la presencia de cirrosis.</li></ul>Por su presentación en el tiempo, la EH puede ser<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">11</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•Episódica, que es aquella que se presenta en eventos de corta duración generalmente desencadenados por infección, deshidratación o transgresión dietética, y que se distancian entre sí por más de 6 meses.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">•Recurrente, en la cual los episodios se presentan de manera más frecuente, a intervalos menores de 6 meses.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">•Persistente, con presencia de alteraciones del patrón de conducta durante todo el tiempo, que se intercalan con recaídas de EH manifiesta que suceden en días o semanas.</li></ul>Por su factor precipitante, se clasifica como<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">11</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">•No precipitada, en la que no es posible identificar el factor desencadenante tras un interrogatorio adecuado y estudios de laboratorio pertinentes.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">•Precipitada, en la que la etiología logra identificarse, misma que debe tratarse adecuadamente con el fin de mejorar el episodio de EH. Los principales factores precipitantes son infecciones, sangrado de tubo digestivo, sobredosis de diuréticos, ingesta insuficiente de líquidos, alteraciones electrolíticas, estreñimiento y transgresión dietética.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">4.Sugerimos clasificar a la EH de acuerdo con su gravedad en encubierta (EHM y grado I de West Haven [WH]) y manifiesta (a partir del grado II de WH).</li></ul>Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 91%, parcialmente de acuerdo 9%En general, la clasificación inicial que sugerimos aplicar consiste en distinguir entre los pacientes con EHM y aquellos con signos o síntomas francos, llamada EH «manifiesta»; esta última debe además graduarse de acuerdo con los criterios de WH en etapas de la II a la IV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">13</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Mecanismos fisiopatológicos, manifestaciones clínicas y factores precipitantes<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">5.La fisiopatología de la EH es multifactorial. La hiperamonemia (un factor determinante en su patogénesis) conduce a una disfunción cerebral asociada con complicaciones neuropsiquiátricas y neurológicas.</li></ul>Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 91%, parcialmente de acuerdo 9%Los principales factores precipitantes que en pacientes con cirrosis suelen contribuir al desarrollo de la EH se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Los niveles elevados de amonio, citocinas proinflamatorias y la acumulación de falsos neurotransmisores, entre otros, son factores involucrados en el desarrollo de la EH. La hiperamonemia se considera como el principal factor etiológico. El amonio es producto del metabolismo de sustancias nitrogenadas, derivadas principalmente de proteínas, y su principal vía de eliminación es por medio del ciclo de la urea en los hepatocitos. Existen otras vías metabólicas, la enzima glutamina sintetasa presente en varios tejidos realiza la conversión de amonio con glutamato a glutamina, logrando su excreción renal por medio de la síntesis de urea a partir de la glutamina. Por otro lado, a nivel cerebral las neuronas metabolizan la glutamina proveniente de los astrocitos a glutamato (neurotransmisor) y posteriormente este es convertido nuevamente a glutamina por los astrocitos para ser reutilizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">14</a>.En la enfermedad hepática crónica se observan alteraciones del metabolismo de la urea y la glutamina. En los hepatocitos hay disminución de la capacidad de eliminación de amonio a través del ciclo de la urea, lo cual conduce a hiperamonemia que estimula la síntesis de glutamina en tejidos extrahepáticos (músculo, cerebro, corazón y pulmones). La glutamina es degradada a amonio a nivel intestinal y renal logrando su excreción parcial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">15</a>. A nivel cerebral, la hiperamonemia condiciona aumento de la actividad de la glutamina sintetasa y al exceder la capacidad metabólica del astrocito condiciona alteraciones de la osmolaridad intracelular con posterior edema, citolisis y liberación de citocinas proinflamatorias. Estos cambios celulares inhiben la síntesis de glutamina y la expresión de los receptores de glutamato disminuyendo su captación neuronal desencadenando desequilibrio del ciclo glutamato-glutamina con consecuente aumento del flujo sanguíneo cerebral, edema e incremento de la presión intracraneal, lo cual conlleva a las manifestaciones clínicas neuropsiquiátricas y neurológicas observadas en la EH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">16</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">6.La inflamación sistémica, estrés oxidativo, alteraciones en la permeabilidad intestinal y en la composición de la microbiota intestinal, sarcopenia, deficiencia de zinc y disfunción de la unidad neurogliovascular son otros factores que contribuyen a la presencia y gravedad de la EH.</li></ul>Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 91%, parcialmente de acuerdo 9%La fisiopatología de la EH es compleja. La hiperamonemia es el detonante cardinal de una serie adicional de alteraciones que perpetúan y agravan la EH; por ejemplo, el estrés oxidativo, la inflamación sistémica, la disfunción de la unidad neurogliovascular y la microglia, el aumento en la permeabilidad de la barrera hematoencefálica, el edema astrocitario y también la hiponatremia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675">17,18</a>.La disbiosis juega también un rol en la EH. Comparado con sujetos sanos, se han observado cambios en la microbiota intestinal de pacientes con cirrosis y presencia de EH; por ejemplo, la traslocación de Stenotrophomonas pavanii y Methylobacterium extorquens hacia sangre periférica aumenta el riesgo de la EH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">17</a>.La sarcopenia es una complicación importante en la cirrosis, y casi entre el 50 y el 70% de ellos desarrollan sarcopenia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">19</a>. La sarcopenia en pacientes con cirrosis también incrementa el riesgo de EH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">20</a>. Dasarathy et al. han demostrado además, que los niveles elevados de amonio sérico y miostatina contribuyen a la sarcopenia en la cirrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">21</a>. Se desarrolla entonces un círculo vicioso cuando un paciente cirrótico desarrolla sarcopenia ya que la eliminación de amonio disminuye en pacientes sarcopénicos, lo que a su vez conduce a un mayor riesgo de desarrollar hiperamonemia y EH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700">22</a>. La detoxificación de amonio mediante la administración de L-ornitina L-aspartato (LOLA) en un modelo murino de sarcopenia y esteatohepatitis, mejoró significativamente la masa corporal magra, la fuerza prensión manual y el diámetro promedio de la fibra muscular del grupo suplementado con LOLA vs. el grupo placebo. Estos hallazgos sugieren que LOLA puede ser eficaz para mejorar la sarcopenia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705">23</a>.El zinc, un centro activo de coenzimas para más de 300 tipos de enzimas que median las funciones celulares, es un oligoelemento esencial. La prevalencia de deficiencia de zinc en pacientes con enfermedad hepática avanzada por aumento de la excreción urinaria y disminución de la absorción es de hasta el 80%. El zinc juega un papel importante en el metabolismo del amonio y su detoxificación hepática<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710">24,25</a>. Otros factores que contribuyen al desarrollo de EH son el lactato y el exceso de manganeso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720">26</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">7.La EH se caracteriza por alteraciones neurológicas, neuropsiquiátricas y musculoesqueléticas con presentación clínica en grado variable y heterogéneo.</li></ul>Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 83%, parcialmente de acuerdo 5%, parcialmente desacuerdo 12%El diagnóstico de EH primordialmente es clínico, y para su estadificación se agrupan las características clínicas en base a los criterios de WH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715">25</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).La EH encubierta, que engloba a la EHM (detectable solo mediante la alteración de pruebas neuropsicométricas que se detallarán más adelante en esta guía) y a la EH grado I de WH, se asocia con caídas frecuentes, alteración en habilidades motrices por ejemplo en conducción, presencia de fatiga, desinterés, distracción con atención fluctuante y respuestas lentas a las solicitudes son típicas. Los pacientes se ven afectados en capacidades cognitivas como la memoria, motricidad fina, atención y cálculo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715">25,27</a>.Dentro de las manifestaciones neuromusculares de la EH, el signo más característico, de patogenia desconocida, es la asterixis o flapping tremor. Existe progresión al estupor, que requiere de un gran estímulo nocivo a menudo para obtener una respuesta sostenida. En esta etapa, los pacientes tienen taquipnea, con pérdida del control habitual de la respiración, que a menudo conduce a problemas respiratorios de alcalosis. En pacientes no comatosos con EH, se pueden observar anomalías del sistema motor, como hipertonía, hiperreflexia, y signo de Babinski positivo. Por el contrario, en el coma pueden disminuir, e incluso desaparecer, los reflejos profundos del tendón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730">28</a>.En pacientes con IHA el desarrollo de EH es un proceso de deterioro cognitivo y confusión abrupto, y rápidamente progresivo, con extremidades rígidas y resistencia a los movimientos pasivos. Una postura extensora, sugiere daño estructural cerebral, ocurre característicamente en la EH grado IV de WH y puede ser completamente reversible después de corrección de la hiperamonemia. Las pupilas de los pacientes con EH temprana son normales y las respuestas pupilares están conservadas; pero en EH grados III o IV, la reacción pupilar se vuelve lenta y se acompaña de mirada periódica lateral, desconjugada o mirada fija. Pueden además ocurrir movimientos musculares involuntarios o espasmos en las extremidades y puede fusionarse con mioclonos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">11</a>.Herramientas para el diagnóstico de encefalopatía hepática y diagnóstico diferencial<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">8.La clasificación de WH, se utiliza para graduar la gravedad de la EH clínicamente manifiesta y guía la decisión terapéutica.</li></ul>Nivel de evidencia: II-B, Grado de recomendación: 1Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 96%, parcialmente de acuerdo 4%La clasificación o criterios de WH, tradicionalmente se han utilizado para diagnosticar y graduar la gravedad de la EH clínicamente manifiesta, sin embargo, es una herramienta subjetiva, con limitada fiabilidad inter-observador, sobre todo para el grado I, su mayor utilidad es a partir del grado II de la EH y para grados mayores. Se tiene que complementar con la escala de coma de Glasgow; pero a pesar de ello sigue siendo de utilidad y tiene valor en la práctica clínica por su simplicidad y utilidad para guiar la decisión terapéutica. Idealmente los grados III y IV de WH deberían ser atendidos en la unidad de cuidados intensivos; particularmente por la potencial necesidad de intubación orotraqueal para proteger la vía aérea mientras el estado neurocognitivo se encuentre deteriorado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735">29,30</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">9.La determinación rutinaria de amonio en el diagnóstico y en el seguimiento de la EH no está indicada.</li></ul>Nivel de evidencia: II-C, Grado de recomendación: 2Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 96%, totalmente en desacuerdo 4%El amonio juega un papel central en la fisiopatología de la EH, pero su papel en el diagnóstico y en el seguimiento de estos pacientes en la práctica clínica, es relativamente incierto. Clásicamente se considera que no se debe usar como método de escrutinio para diagnóstico en pacientes asintomáticos, y en pacientes con signos o síntomas de EH es controversial, ya que no es específico para diagnosticar EH; por tanto, la evaluación clínica es lo más importante. Sus valores no se correlacionan con la gravedad y se ven fácilmente influenciados por el método utilizado para medirlo. Por lo tanto, los niveles altos de amonio en sangre no añaden ningún diagnóstico, estadificación, o valor pronóstico en pacientes con EH y un valor normal requiere reevaluación diagnóstica. Niveles de amonio elevados sin síntomas o signos de EH no deben ser por si solos indicativos de tratamiento para la EH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0740">30,31</a>.A pesar de lo anterior, evidencia mucho más reciente revela que, además de ayudar en el diagnóstico diferencial de la EH, los valores normales de amonio, aunque posibles en la EH, pueden justificar la reconsideración del diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0750">32,33</a>. La prueba de amonio sérico brinda poco beneficio adicional en escenarios clínicos con una probabilidad previa a la prueba alta o baja para la EH. Sin embargo, si la probabilidad previa a la prueba de EH es incierta, un nivel bajo de amoníaco puede reducir la probabilidad posterior a la prueba de EH. En este escenario, se deben explorar otras etiologías de alteración del estado mental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755">33</a>.La amonemia también podría ser un marcador pronóstico no solo en pacientes con EH, sino también en pacientes sin síntomas neurológicos, lo que sugiere un posible papel tóxico del amoníaco más allá del cerebro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750">32</a>. Tranah et al. realizaron un estudio de cohorte prospectivo que evaluó la asociación de los niveles de amonio en sangre en 754 pacientes con cirrosis compensada en 3 unidades hepáticas independientes, encontrando que la hiperamonemia fue un predictor independiente, incluso superior al puntaje de Child-Pugh y al puntaje del Model for End-stage Liver Disease (MELD), del desarrollo de diversas complicaciones relacionadas a la enfermedad hepática y mayor mortalidad; esto se confirmó en una cohorte independiente de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760">34</a>.Finalmente, enfocarse en la amonemia mientras se monitorea la respuesta terapéutica podría ser una forma de mejorar los resultados en pacientes con HE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750">32</a>. Así que si bien, por el momento la determinación rutinaria de amonio no puede recomendarse, concordamos con otros grupos expertos en que la investigación futura debe centrarse en desarrollar un enfoque estandarizado para la recolección, el procesamiento y la interpretación del amoníaco sérico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755">33</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">10.El puntaje psicométrico de encefalopatía hepática (PHES) se considera accesible, sensible y costo-efectivo para el diagnóstico de la EHM, además está estandarizado.</li></ul>Nivel de evidencia: II-B, Grado de recomendación: 1Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 96%, parcialmente de acuerdo 4%PHES tiene valores estandarizados y ajustados por edad y nivel de instrucción, requiere que el paciente sepa leer y escribir, y explora la atención y habilidad motora fina y se utiliza para el cribado de la EHM. PHES ha sido validado en controles sanos vs. cirróticos con y sin EH. Cada paciente puede obtener una calificación entre −15 y +3. El límite que define la existencia de EHM es −4 puntos. En el resultado debe considerarse la edad del paciente y los años de escolaridad. El puntaje se obtiene tras realizar 5 pruebas, de lápiz y papel, por lo tanto, es accesible y costo-efectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765">35</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">11.La frecuencia crítica de parpadeo (FCP) y la prueba de interferencia semántica (Stroop test) son pruebas objetivas que pueden ser útiles para el diagnóstico de EHM.</li></ul>Nivel de evidencia: II-B, Grado de recomendación: 1Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 87%, parcialmente de acuerdo 13%La medición de la FCP ha mostrado útil en el diagnóstico de la EHM. El paciente debe presionar un botón cuando nota el parpadeo de un punto luminoso en el interior de un visor. Si la frecuencia detectada es superior a 39 Hz (en el promedio de 10 mediciones) la prueba se considera normal, en cambio, los cirróticos con EHM registran un promedio menor a 39<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770">36</a>. La sensibilidad de la FCP es del 83.3% comparado con otras pruebas psicométricas como criterio diagnóstico. Cabe señalar que la concordancia entre la FCP y PHES no es absoluta y un tercio de los pacientes presentan alteradas sólo una de las pruebas. El resultado de la FCP tiene la ventaja de no ser influido por la edad o el nivel de instrucción y no presenta fenómeno de aprendizaje, la desventaja es que existen muy pocos equipos en el país<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775">37</a>.Otra prueba cognitiva recientemente validada para la EHM es la prueba de interferencia semántica (en inglés: Stroop test), se realiza en algún dispositivo inteligente como smartphone o tableta electrónica en donde se descarga la aplicación (EnchephalApp_strooptest); consta de diferentes etapas que incluyen tiempos de practica «on» y tiempos de realización «off», combina signos, palabras y colores que van cambiando y el paciente debe apretar el botón correspondiente, al final se obtiene una puntuación que se carga en la página <a href="https://www.encephalapp.com/test1.html">https://www.encephalapp.com/test1.html</a>, en donde se ingresa la edad del paciente, años de escolaridad y sexo, para obtener una calificación final y el diagnóstico o no de EHM, su sensibilidad es del 85%, es una prueba disponible y objetiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780">38</a>.El electroencefalograma y los potenciales evocados auditivos y visuales no se utilizan de forma rutinaria en el diagnóstico de la EHM, la mayor utilidad de ambas pruebas es en protocolos de investigación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785">39</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">12.En el diagnóstico diferencial del paciente con cirrosis y EH se recomiendan estudios de laboratorio (electrolitos séricos, marcadores de infección, función renal, función hepática, equilibrio ácido-base, análisis de líquido peritoneal y cefalorraquídeo), de imagen (tomografía o resonancia magnética de cráneo) y microbiológicos (cultivos).</li></ul>Nivel de evidencia: II-B, Grado de recomendación: 1Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 100%Deben identificarse factores precipitantes de EH y corregirlos siempre que sea posible (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Las infecciones se han identificado como el factor precipitante más común para desarrollar la EH, donde la peritonitis bacteriana espontánea, las infecciones del tracto respiratorio y urinario son las más relevantes. Para identificar de forma oportuna procesos infecciosos, se recomienda realizar examen general de orina, análisis citológico y citoquímico de ascitis, radiografía de tórax y cultivos. Adicionalmente puede ser útiles marcadores indirectos, como leucocitos séricos, procalcitonina, proteína C reactiva, velocidad de sedimentación globular, etc. No olvidar que la hiponatremia e hipokalemia son los desequilibrios hidroelectrolíticos más comúnmente asociados al desarrollo de la EH episódica; por tanto, contar con determinación de electrolíticos séricos es de utilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790">40</a>.Dentro del diagnóstico diferencial cobran relevancia otros estudios como gasometría arterial (equilibrio ácido-base, oxemia y carboxemia), determinación de glucemia, azoados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0790">40,41</a>.El diagnóstico diferencial debe de hacerse en pacientes con datos clínicos atípicos que sugieran focalización (hemiparesia facial o afectación de algún par craneal, hemiparesia o hemiplejia, falta de respuesta a estímulos súbita, crisis convulsivas, afasia, postura de decorticación, signo de Babinski), antecedente de traumatismo, o en aquellos en quienes a priori existen en la exploración neurológica datos sugestivos de otras alteraciones estructurales del sistema nervioso central; así como, en aquellos que no muestran mejoría tras terapia con medidas antiamonio. Dentro de los hallazgos imagenológicos más frecuentes que hacen parte del diagnóstico diferencial se encuentran: Evento vascular cerebral, hemorragia intraparenquimatosa y tumoraciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0790">40,41</a>.Marcadores de encefalopatía infecciosa: Considerar análisis de líquido cefalorraquídeo para determinación de leucocitos, proteínas, glucosa y microbiología<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0790">40,41</a>.Un pequeño porcentaje de las alteraciones neurológicas pueden ser explicados por ingesta de tóxicos. De acuerdo a la accesibilidad y, en conjunto con el interrogatorio, se recomienda realizarlo de forma dirigida. Finalmente, trastornos psiquiátricos como el delirio hipo e hiperactivo, particularmente en adultos mayores debe ser parte a considerar en el diagnóstico diferencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790">40</a>.Tratamiento y profilaxis<ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">13.En pacientes con EH debe asegurarse un aporte calórico y proteico suficiente para evitar la malnutrición y la sarcopenia.</li></ul>Nivel de evidencia: II-B, Grado de recomendación: 1Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 100%La sarcopenia se presenta con frecuencia en los pacientes con cirrosis, con una prevalencia alta entre el 65 y el 90%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800">42</a>. Los factores que han sido identificados en la génesis de la sarcopenia se encuentran: ingesta inadecuada de nutrientes, absorción de nutrientes comprometida y pobre metabolismo y utilidad de los nutrientes secundario a la insuficiencia hepática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805">43</a>. Aunado a esto, la necrosis hepática con liberación de citocinas, biomoléculas del hospedero que incluyen patrones moleculares asociados al daño y asociados a patógenos (DAMP y PAMP) y los CPS; todos ellos contribuyen a la hiperamonemia y endotoxemia, a los cuales se suma la causa de la hepatopatía propiamente dicha, contribuyendo a la resistencia anabólica, en la cual los nutrientes y la actividad física son incapaces de incrementar la síntesis proteica y disminuir la proteólisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810">44</a>. Una vez que el hígado es incapaz de metabolizar el amonio, solo los astrocitos y las células musculares son capaces de metabolizarlo y transformarlo en glutamina a través de la enzima sintetasa de la glutamina; sin embargo, con la sarcopenia el mecanismo compensador del metabolismo muscular del amonio está disminuido teniendo un papel relevante en favor de la EH. En el estudio de Nardelli et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815">45</a>, la sarcopenia se encontró en hasta el 58% de los pacientes; y la historia de EH estuvo presente con más frecuencia en los pacientes con sarcopenia, comparado con los que no tenían sarcopenia (43 vs. 15%, respectivamente; p=0.02), al igual que los niveles de amonio en sangre (62.6±17.7 vs. 41.4±16.1μg/dl; p<0.001), así como EHM (73 vs. 18.5%; p<0.001). En cuanto al tratamiento, este debe ser guiado y monitorizado de preferencia por un servicio especializado en nutriología. La ingesta calórica debe ser por lo menos 35kcal/kg para el paciente no obeso y de 500 a 800kcal/día en el paciente obeso (también se puede estratificar la ingesta de acuerdo con el índice de masa corporal [IMC]: 30-40kg/m2, 25-35kcal/kg; con IMC>40kg/m2, 20-25kcal/kg. En cuanto a la ingesta de proteínas en el paciente con cirrosis, la cantidad necesaria para evitar la pérdida de masa muscular o revertir la ya existente es de 1.2-1.5g/kg, siempre que sea posible debe preferirse la vía oral o enteral por sobre la vía parenteral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820">46</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">14.La lactulosa es la estrategia terapéutica de primera elección para la EH manifiesta.</li></ul>Nivel de evidencia: I-A, Grado de recomendación: 1Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 96%, parcialmente de acuerdo 4%La lactulosa es el disacárido no absorbible más utilizado para el tratamiento de la EH. El mecanismo de acción de la lactulosa se ha atribuido a la supresión de las bacterias proteolíticas al favorecer un aumento de las bacterias acidófilas (p. ej., Lactobacillus), la captación del ión amonio gracias a la acidificación del contenido colónico (aumento del ritmo deposicional y efecto osmótico por la disminución del pH) y a la alteración del metabolismo del nitrógeno de las bacterias, estimulando que estas utilicen el amonio para la síntesis proteica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825">47</a>. Todos ellos mecanismos que explican su eficacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0830">48,49</a>.Una serie de ensayos clínicos aleatorizados (ECA)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0840">50–53</a>, así como estudios observacionales, han demostrado el beneficio de la lactulosa frente a la ausencia de terapia, aunque no existen verdaderos estudios doble ciego, ya que es extremadamente difícil cegar el efecto laxante y el típico sabor dulce de la lactulosa. Dentro de estos estudios, un ECA abierto mostró que los pacientes que se habían recuperado de un episodio de EH manifiesta y estaban recibiendo lactulosa tenían un riesgo de recurrencia a los 14 meses del 20 vs. 47% entre los que no recibieron lactulosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840">50</a>.Por lo general, la lactulosa se administra como jarabe por vía oral (15-30ml) con dosis tituladas para un objetivo de 2 a 4 deposiciones blandas por día. La lactulosa también se puede administrar por vía rectal (300 en 700ml de solución salina), lo que se prefiere en aquellos en quienes la administración oral se ve dificultada (EH grados III o IV)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860">54</a>. Los efectos secundarios comunes de la lactulosa incluyen flatulencia, malestar abdominal y diarrea, lo que puede determinar falta de adherencia en algunos pacientes.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">15.La lactulosa es útil como estrategia en profilaxis secundaria después de un primer episodio de EH manifiesta.</li></ul>Nivel de evidencia: I-A, Grado de recomendación: 1Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 96%, parcialmente de acuerdo 4%La EH recurrente se observa entre el 47 y el 57% al año y se relaciona con un mal pronóstico en los pacientes con cirrosis, por lo que es un objetivo controlarla. Una revisión sistemática y un metaanálisis en red, que incluyeron un total de 1,828 participantes, demostraron que la lactulosa fue eficaz para prevenir episodios de EH manifiesta, con efectos adversos gastrointestinales leves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865">55</a>.Una revisión sistemática y metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850">52</a> que consideró ocho ECA (705 participantes) con bajo riesgo de sesgo, mostró un efecto benéfico de los disacáridos no absorbibles vs. placebo/ninguna intervención sobre la mortalidad (razón de riesgos [RR]: 0.63; intervalo de confianza [IC] al 95%: 0.41-0.97). En comparación con placebo/ninguna intervención, los disacáridos no absorbibles se asociaron con efectos benéficos sobre la EH (RR: 0.58; IC al 95%: 0.50-0.69; 1,415 participantes; 22 ECA; I2=32%). Los análisis adicionales mostraron que los disacáridos no absorbibles pueden ayudar a reducir los eventos adversos graves asociados con la enfermedad hepática subyacente, incluida la insuficiencia hepática, el síndrome hepatorrenal y la hemorragia por várices (RR: 0.47; IC al 95%: 0.36-0.60; 1,487 participantes; 24 ECA; I2=0%). Los disacáridos no absorbibles se asociaron con eventos adversos no graves, principalmente gastrointestinales. En cuanto a los ingresos recurrentes por EH, se destaca la importancia de titular la dosis de la lactulosa en cada paciente, dado que hasta en un 22% de los reingresos a 30 días pueden evitarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840">50</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">16.La lactulosa puede recomendarse como profilaxis primaria en pacientes con cirrosis que presentan factores de alto riesgo para desarrollar EH manifiesta episódica.</li></ul>Nivel de evidencia: I-A, Grado de recomendación: 1Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 87%, parcialmente de acuerdo 13%Se ha demostrado que la lactulosa es eficaz en la prevención de la EH en pacientes con cirrosis y hemorragia variceal (HV). La relación entre la hemorragia gastrointestinal y el aumento de amonio sérico está bien establecida y es considerada multifactorial. Un estudio aleatorizado abierto de un solo centro mostró que el tratamiento con lactulosa redujo significativamente la incidencia de EH en pacientes con hemorragia digestiva (14 vs. 40%; p<0.03), sin ningún efecto sobre la supervivencia (8.5 vs. 14%; p=NS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870">56</a>. Otro estudio aleatorizado abierto también demostró que la lactulosa disminuyó de forma significativa la incidencia de EH (3.2 vs. 16.9%; p<0.02); dentro de los factores que se asociaron de forma independiente con la aparición de EH, el puntaje de Child-Pugh fue de los más relevantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875">57</a>. En un ensayo clínico mexicano, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo que incluyó a pacientes cirróticos con HV, sin EH manifiesta ni EHM al ingreso, se comparó el uso de lactulosa y otros tratamientos antiamonio (rifaximina, LOLA) contra placebo, la frecuencia con respecto al desarrollo de EH fue menor en el grupo con lactulosa vs. placebo (27.3 vs. 54.5%, respectivamente); la diferencia tuvo tendencia a la significación clínica (razón de momios [RM]: 0.3; IC al 95%: 0.09-1.0; p=0.06) y además, no hubo diferencia significativa entre los tres grupos que recibieron cualquier terapia antiamonio; pero sí se presentaron mayores efectos adversos gastrointestinales en el grupo tratado con lactulosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880">58</a>. Falta evidencia de calidad suficiente para poder emitir una recomendación respecto a la profilaxis con lactulosa en el contexto de procesos infecciosos activos, así como en el escenario post-TIPS; por lo tanto, los autores de esta guía consideran oportuno evaluar el caso en forma individualizada valorando riesgo-beneficio de la administración de lactulosa en estos contextos clínicos.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">17.La lactulosa puede recomendarse como tratamiento en pacientes con EHM.</li></ul>Nivel de evidencia: I-A, Grado de recomendación: 1Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 91%, parcialmente de acuerdo 9%Se ha encontrado que los pacientes con cirrosis que desarrollan EHM mejoran la calidad de vida relacionada con la salud, las variables neurofisiológicas y el rendimiento psicométrico después de la terapia con lactulosa, de acuerdo a diversos ensayos clínicos; sin embargo, no mostraron disminución en la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0885">59–61</a>. Tanto la lactulosa como el lactitol tienen efectos sobre la microbiota intestinal y se consideran prebióticos intestinales. La lactulosa puede producir un efecto bifidogénico relacionado con un efecto favorable sobre el metabolismo del amonio en el colon<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900">62</a>.En un análisis en red de 25 ensayos y 1,563 participantes, la lactulosa fue un tratamiento efectivo para revertir la EHM, reducir niveles de amonio y mejorar la calidad de vida con efectos adversos tolerables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865">55</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0095"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">18.Rifaximina es útil como adyuvante a la lactulosa en pacientes con EH manifiesta y respuesta clínica subóptima; y administrada de esta misma forma, también en el contexto de profilaxis secundaria, particularmente tras un segundo episodio de EH manifiesta.</li></ul>Nivel de evidencia: I-A, Grado de recomendación: 1Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 91%, parcialmente de acuerdo 9%La prevalencia de la EH manifiesta al momento del diagnóstico de cirrosis es 10-14% en general, 16-21% en cirrosis descompensada y 10-50% en pacientes con TIPS. La prevalencia acumulada indica que entre el 30-40% de los pacientes con cirrosis podrán presentarla a lo largo de su evolución clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0905">63,64</a>. Rifaximina α, es un antibiótico pobremente absorbido, que ejerce su función en la EH, disminuyendo las bacterias productoras de amonio en el intestino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915">65</a>. Recientemente, un ECA demostró la eficacia de la combinación de rifaximina más lactulosa vs. lactulosa sola en pacientes con EH manifiesta grados II a IV, demostrando una alta probabilidad de resolución de la EH, acortamiento de la estancia hospitalaria y mejoría en la sobrevida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920">66</a>. Un estudio de dos bases de datos estadounidenses con 11,205 pacientes con EH tratados con rifaximina más lactulosa, disminuyeron las admisiones hospitalarias relacionadas a EH en el 33 al 34% comparado con lactulosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925">67</a>. Un estudio aleatorizado demostró reducción en la mortalidad (p<0.05) con el uso de rifaximina más lactulosa vs. lactulosa sola. La mayoría de los pacientes tenían un MELD de 24.6 y el 81.7% EH grados III o IV en la clasificación de WH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930">68</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0100"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145">19.L-ornitina L-aspartato es una estrategia terapéutica efectiva en pacientes con EH manifiesta, tanto en monoterapia como en forma coadyuvante a lactulosa y rifaximina.</li></ul>Nivel de evidencia: I-A, Grado de recomendación: 1Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 91%, incierto 4.5%, parcialmente desacuerdo 4.5%Un ensayo clínico realizado por Ahmad et al. demostraron que la administración de LOLA en monoterapia a dosis de 20g al día/por 5 días fue superior al placebo para mejorar el estado mental en pacientes cirróticos con hiperamonemia y EH manifiesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935">69</a>. Dos ensayos clínicos más recientes, doble ciego, aleatorizados, controlados con placebo evaluaron la eficacia de LOLA 30g al día/durante 5 días por vía intravenosa. En el primero, adicionada a lactulosa y ceftriaxona (cuidado estándar) vs. placebo más cuidado estándar en la reversión de episodios de EH manifiesta en pacientes con cirrosis. El grado de EH manifiesta fue significativamente menor en el grupo LOLA, en comparación con placebo, desde las primeras 24 a 48h y sostenidamente hasta el día 4. El tiempo medio necesario para la recuperación fue menor en el grupo LOLA en comparación con el grupo placebo (1.92±0.93 vs. 2.50±1.03 días; p=0.002; IC al 95%: −0.852 a −0.202). El amonio venoso en el día 5 y la duración de la estancia hospitalaria fueron significativamente más bajos en el grupo LOLA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940">70</a>. El segundo, demostró que LOLA en combinación con lactulosa y rifaximina fue superior al cuidado estándar exclusivo con lactulosa más rifaximina, logrando mayor reducción en las cifras de amonio, interleucina-6 (IL-6) y factor de necrosis tumoral alfa (TNFα) séricos. Se observaron tasas más altas de mejoría en el grado de EH (92.5 vs. 66%; p<0.001), menor tiempo de recuperación (2.7±0.46 vs. 3.0±0.87 días; p=0.03) y menor mortalidad a los 28 días (16.4 vs. 41.8%; p=0.001) en el grupo LOLA en comparación con placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945">71</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0105"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150">20.L-ornitina L-aspartato puede utilizarse como profilaxis primaria y secundaria para evitar el desarrollo de EH manifiesta en condiciones de alto riesgo.</li></ul>Nivel de evidencia: I-A, Grado de recomendación: 1Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 91%, incierto 4.5%, parcialmente desacuerdo 4.5%En un ECA abierto, Bai et al. encontraron que LOLA administrada a dosis de 30g/día por vía intravenosa/durante 7 días posterior a la colocación de TIPS, redujo de forma significativa el amonio al día 4 y 7, tanto en ayuno como posprandial, en comparación con el placebo. Durante el período de estudio, los pacientes en el grupo LOLA tuvieron mejor desempeño en las pruebas psicométricas en comparación con el grupo control; a pesar de que no se observó diferencia en cuanto al desarrollo franco de EH manifiesta durante el tratamiento, sí hubo una tendencia a menor frecuencia de la misma en el grupo que recibió LOLA (un paciente del grupo LOLA y 3 pacientes del grupo placebo; p=0.331). La administración de LOLA fue segura, ya que no hubo diferencias en las complicaciones, los eventos adversos o la mortalidad entre los 2 grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950">72</a>. La HV es otra condición de riesgo, donde hasta el 40% de los pacientes con esta complicación desarrollan además EH, Higuera-de la Tijera et al. encontraron que administrar LOLA en este contexto clínico a dosis de 10g/día por vía intravenosa/durante 7 días fue capaz de prevenir el desarrollo de EH de forma más eficiente que el placebo (22.7 vs. 54.5%; OR: 0.2; IC al 95%: 0.06-0.88; p=0.03), y no fue inferior administrada en monoterapia a otras medidas antiamonio (lactulosa o rifaximina; p=0.94)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880">58</a>.Respecto a profilaxis secundaria, Varakanahalli et al. realizaron un ECA, doble ciego, controlado con placebo, que consistió en administrar 6g de LOLA por vía oral/3 veces al día/ durante 6 meses a pacientes con recuperación reciente de un episodio de EH manifiesta. La recurrencia de EH manifiesta fue significativamente menor en el grupo que recibió LOLA vs. el placebo (12.3 vs. 27.7%; p=0.02). En este mismo estudio, adicionalmente se demostró una mejoría objetiva en diversos parámetros de EHM y en las cifras de amonio sérico en el grupo que recibió LOLA vs. placebo: PHES (2.53±2.18 vs. −0.01±1.92; p<0.001), amonio (−23.58±14.8 vs. 1.41±13.34μmol/l; p<0.001), FCP (5.85±4.82 vs. 0.58±4.53; p<0.001) y puntuación mediante el cuestionario de perfil de impacto de la enfermedad (−7.89±5.52 vs. -0.95±4.25; p<0.001)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955">73</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0110"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155">21.L-ornitina L-aspartato es una estrategia superior al placebo para tratar la EHM y podría prescribirse como alternativa a la lactulosa o a la rifaximina.</li></ul>Nivel de evidencia: I-A, Grado de recomendación: 1Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 87%, incierto 13%En el estudio de Mittal et al. la administración de LOLA 6g por vía oral/3 veces al día/durante 3 meses fue superior al placebo para mejorar las alteraciones neuropsicométricas propias de la EHM, reducir las cifras de amonio sérico y mejorar la calidad de vida de pacientes con cirrosis; así mismo, en este estudio no hubo diferencia entre LOLA y el estándar de tratamiento; es decir, lactulosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960">74</a>. Sharma et al. reportaron un ECA, controlado con placebo en donde evidenciaron mejoría de parámetros neuropsicométricos evaluados mediante la prueba de conexión numérica A (del inglés: Number Connection Test-A [NCT-A]), prueba de conexión de figuras A (del inglés: Figure Connection Test -A [FCT-A]) y prueba de símbolo de dígito (del inglés: Digit Symbol Test [DST]) y mediante la FCP en comparación con placebo y sin ser inferior a rifaximina (en este estudio no se comparó con lactulosa)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930">68</a>. Alvares-da-Silva et al. reportaron que la proporción de pacientes que progresaron de EHM a la forma de EH manifiesta fue significativamente menor en el grupo que estuvo recibiendo LOLA a dosis de 6g/3 veces al día por vía oral/durante 6 meses vs. el placebo (5 vs. 379%; p=0.016)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965">75</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0115"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160">22.La suplementación con aminoácidos de cadena ramificada puede mejorar las manifestaciones clínicas de la EH.</li></ul>Nivel de evidencia: II-A, Grado de recomendación: 2Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 82.6%, parcialmente de acuerdo 13%, incierto 4.3%Los aminoácidos de cadena ramificada (AACR), sirven como sustrato para la síntesis de proteínas en el músculo esquelético, los 3 principales son: leucina, isoleucina y valina. El metabolismo de los AACR se asocia con un incremento en la actividad de la glutamina sintetasa, favoreciendo la formación de glutamina y con ello la subsecuente detoxificación de amonio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0970">76–78</a>.Existe evidencia relacionada con la utilidad del uso de los AACR en la prevención de la recurrencia de la EH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0970">76–80</a>. En una revisión de Cochrane publicada en 2015 en la que se incluyeron 16 estudios con un total de 827 pacientes, se comparó la utilidad de AACR con lactulosa, neomicina, dieta, placebo o no intervención, Gluud et al. reportaron un efecto benéfico a favor de los AACR en EH, sin embargo, estos beneficios no se observaron en desenlaces como calidad de vida, mortalidad o parámetros nutricionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990">80</a>. Es por ello que se ha propuesto su uso solo como una alternativa o de forma adicional en pacientes con EH refractaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">11</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0120"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165">23.No hay evidencia suficiente actualmente para recomendar el uso de zinc, L-carnitina, probióticos, o trasplante de microbiota fecal.</li></ul>Nivel de evidencia: II-A, Grado de recomendación: 2Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 87%, parcialmente de acuerdo 8.7%, incierto 4.3%El zinc es un cofactor en las reacciones enzimáticas asociadas con la conversión de amonio en urea vía ornitina transcarbamilasa en el hígado y vía glutamina sintetasa en el músculo esquelético. Tomando como referencia dos revisiones sistemáticas con meta-análisis, Chávez-Tapia et al. evaluaron los estudios publicados respecto al uso de zinc comparado con no tratamiento o placebo, el uso de este, se asoció con mejoría en la ejecución de la prueba de conexión numérica en los pacientes con EH, sin mejoría respecto a otros desenlaces clínicos o bioquímicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995">81</a>.Shen et al. evaluaron estudios en los que se utilizó la suplementación de zinc comparada con placebo u otros tratamientos, concluyendo que la combinación de zinc más lactulosa de 3 a 6 meses también mejora la ejecución de la prueba de conexión numérica, comparada con el uso de lactulosa sola, en pacientes con EHM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000">82</a>.La acetil-L-carnitina (ALC) es un éster endógeno de la L-carnitina que se ha asociado con una disminución en las concentraciones de amonio en sangre y cerebro. La aplicabilidad de las formulaciones orales o intravenosas de L-carnitina, fueron evaluadas en una revisión de Cochrane publicada en 2019, en la que se incluyeron 5 estudios que compararon el uso de la L-carnitina contra la terapia estándar en pacientes con EH. Sin embargo, a pesar de que el uso de ésta parece estar asociada con disminución en los niveles séricos de amonio, no mostró beneficio sobre placebo en la disminución de la fatiga o calidad de vida. No existen datos que evalúen efectos adversos, readmisiones hospitalarias o mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005">83</a>.El potencial benéfico en el uso de probióticos para el manejo de la EH, se basa en el efecto que ejercen a través de la disminución de la carga de bacterias intestinales patogénicas promoviendo una barrera intestinal sana y atenuando el efecto tóxico de la traslocación bacteriana. La mayor parte de los estudios han evaluado la aplicabilidad de VSL3 (Visibiome®)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010">84</a>. Sin embargo, a pesar de que en fases tempranas el uso de probióticos mostró resultados prometedores, no han mostrado evidencia suficiente que demuestre mejoría en la cognición de los pacientes con EH. Una revisión de Cochrane publicada en 2017 en el que se evaluaron 21 estudios (más de 1,400 pacientes), concluyó que los probióticos parecen no tener un efecto benéfico en EH cuando se comparó con placebo, es importante mencionar que la mayor parte de la evidencia se consideró de baja calidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1015">85</a>. Además, aún existe la inquietud de conocer si el uso de probióticos se asocia con alteraciones en la composición del microbioma que pueda favorecer resistencias.El trasplante de microbiota fecal (TMF) fue propuesto por primera vez como reporte de caso en 2016, sin embargo, el efecto benéfico reportado parece haber sido transitorio en un paciente con EH grados I a II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020">86</a>. Un año más tarde se llevó a cabo un ensayo clínico que tuvo como objetivo evaluar el efecto terapéutico del TMF de forma combinada con lactulosa y rifaximina en 10 pacientes, comparados con 10 en los que solo se usó rifaximina y lactulosa, mostrando diferencia significativa en el número de hospitalizaciones asociadas con EH recurrente y mejoría global en la cognición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025">87</a>. Este estudio dio paso a un ensayo similar sin antibióticos pretratamiento y usando una cápsula de TMF en lugar de vía enema, a pesar de mostrar seguridad y buena tolerancia, no tuvo el poder estadístico para evaluar la eficacia de ésta modalidad respecto a la mejoría en la EH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1030">88</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0125"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170">24.El polietilenglicol ha demostrado eficacia en el tratamiento para EH episódica, pero se requiere mayor evidencia para poder recomendarlo.</li></ul>Nivel de evidencia: I-A, Grado de recomendación: 2Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 82.6%, parcialmente de acuerdo 13%, incierto 4.3%El polietilenglicol (PEG) es un laxante osmótico seguro. Varios ECA evaluaron la efectividad de PEG vs. lactulosa en el tratamiento de EH episódica; sin embargo, los resultados han sido inconsistentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1035">89–92</a>. Una primera revisión sistemática con meta-análisis incluyó cuatro ensayos con 229 pacientes. El algoritmo de puntuación de EH (del inglés: Hepatic Encephalopathy Scoring Algorithm [HESA]) combina indicadores clínicos con los derivados de pruebas neuropsicológicas simples, e intenta estandarizar y objetivar la clasificación de los diferentes grados de EH; sin embargo, aún le falta mayor validación. En comparación con la lactulosa, de acuerdo a HESA, el tamaño del efecto agrupado demostró una puntuación media significativamente menor a las 24h (diferencia de medias [DM]=−0.68; IC al 95%: −1.05 a −0.31; p<0.001), una mayor proporción de pacientes con reducción de la puntuación de HESA en ≥1 grado a las 24h (cociente de riesgos [CR]=1.40; IC al 95%: 1.17-1.67; p<0.001), una mayor proporción de pacientes con una puntuación HESA de grado 0 a las 24h (RR=4.33; IC al 95%: 2.27-8.28; p<0.001) y un menor tiempo hasta la resolución del grupo EH (DM=−1.45; IC al 95%: −1.72 a −1.18; p<0.001) a favor de los pacientes tratados con PEG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055">93</a>.Un metaanálisis más reciente que incluyó un total de 434 pacientes que participaron en 7 estudios aleatorizados, encontró que hubo una ventaja significativa de la terapia con PEG vs. lactulosa en el aumento de la eficacia clínica (RR=1.46; IC al 95%: 1.26-1.68; p=0.001; I2=0%) y la disminución de la estancia hospitalaria (DM=−1.78; IC al 95%: −2.72-0.85; p=0.001; I2=90.1%). No hubo diferencias significativas en la incidencia de eventos adversos ni en el nivel de amoníaco sérico después de 24h entre los 2 grupos. Por tanto, se propone que PEG puede conducir a una resolución de EH más rápida durante las primeras 24h y acortar la duración de la estancia sin aumentar la tasa de efectos adversos. Sin embargo, los mismos autores de dicho meta-análisis indican que hay varias limitaciones que deben tenerse en cuenta. En primer lugar, este meta-análisis está limitado por el número pequeño y la calidad deficiente de los ensayos incluidos. En segundo lugar, todavía existe una heterogeneidad significativa en los resultados de los estudios, y la fuente de heterogeneidad puede incluir la edad, el sexo, la cultura y muchos otros factores correspondientes. Además, sólo se realizó el seguimiento a corto plazo en estos estudios incluidos. En el futuro, se deben realizar más estudios prospectivos con el seguimiento a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060">94</a>.Condiciones especiales: encefalopatía hepática en insuficiencia hepática aguda y en falla hepática aguda sobre crónica<ul class="elsevierStyleList" id="lis0130"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175">25.La aparición clínica de EH es criterio para el diagnóstico de IHA.</li></ul>Nivel de evidencia: II-B, Grado de recomendación: 1Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 95.7%, parcialmente de acuerdo 4.3%La IHA es un síndrome caracterizado por el deterioro rápido del funcionamiento hepático normal posterior a un insulto agudo en un paciente sin patología hepática previamente conocida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065">95</a>. Se caracteriza por el deterioro en las pruebas de funcionamiento hepático, con potencial involucro y disfunción en otros órganos. El desarrollo clínico de la insuficiencia hepática involucra la presencia de ictericia, coagulopatía y EH.La definición más aceptada de la IHA es la establecida por ÓGrady y se divide en 3 tipos acorde al inicio de la EH. Estas definiciones son importantes dado que en virtud de la forma del diagnóstico se establece la posible etiología y el pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065">95</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0135"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180">a.Hiperaguda: EH en los 7 días posteriores al inicio de la ictericia. Causas como acetaminofén, hepatitis A, hepatitis E, hipoperfusión hepática. Suele presentarse con aumento importante de transaminasas, coagulopatía severa, riesgo importante de edema cerebral y alta mortalidad sin trasplante.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185">b.Aguda: EH que se presenta entre los 7 y 28 días de iniciada la ictericia. Atribuida principalmente a hepatitis B. Presenta moderada elevación de transaminasas, bilirrubinas y coagulopatía, con riesgo intermedio de edema cerebral, y mejor sobrevida comparado con la forma hiperaguda.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190">c.Subaguda: EH que se presenta entre los 28 días y 26 semanas de iniciada la ictericia. Atribuido a daño hepático idiosincrático por fármacos. Se manifiesta por leve elevación de transaminasas, importante elevación de bilirrubinas, bajo riesgo de edema cerebral y baja mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070">96</a>.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0140"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195">26.En el contexto de IHA, se recomienda un abordaje diagnóstico de exclusión de otras causas de alteración neurológica.</li></ul>Nivel de evidencia: II-B, Grado de recomendación: 1Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 95.7%, parcialmente de acuerdo 4.3%El diagnóstico diferencial debe ser hecho principalmente con etiologías infecciosas como malaria, leptospirosis, dengue, rickettsia, fiebre tifoidea, síndrome hemofagocítico, así como enfermedades neurológicas que cursen con estado mental alterado, coagulopatía e ictericia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1075">97</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0145"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200">27.Los pacientes con IHA que presentan niveles de amonio sérico >200μmol/l presentan mayor riesgo para desarrollar edema cerebral e hipertensión intracraneal.</li></ul>Nivel de evidencia: II-B, Grado de recomendación: 1Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 87%, parcialmente de acuerdo 8.7%, parcialmente en desacuerdo 4.3%.El edema cerebral en los pacientes con IHA causa incremento en la presión intracraneal (PIC). Los pacientes con alto riesgo de aumento en la PIC son aquellos con fenotipos hiperagudos o agudos, que se caracterizan por período más corto de presentación de EH una vez aparecida la ictericia, aunado a edad joven, compromiso renal e incremento en los niveles de amonio. La elevación persistentemente arriba de >200μmol/l, inclusive posterior al inicio del tratamiento y medidas anti-edema es altamente sugestivo de incremento en la PIC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080">98</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0150"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205">28.El manejo de EH en pacientes con IHA grave debe contemplar el uso de medidas anti-edema cerebral.</li></ul>Nivel de evidencia: II-B, Grado de recomendación: 1Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 87%, parcialmente de acuerdo 13%Los pacientes con IHA, EH y riesgo de aumento en la PIC deben ser manejados en un ambiente tranquilo, con vigilancia del sodio sérico (manteniendo niveles entre 140 y 145mmol/l), y medidas para manejo de EH con lactulosa y rifaximina. Dentro de las medidas generales se sugiere levantar la cabecera a 30 grados, evitar fiebre, hipoglicemia o hiperglicemia. Se debe monitorizar la PIC la cual se debe mantener entre 20 y 25mmHg, con una presión de perfusión cerebral arriba de 50mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1085">99</a>. Cuando la PIC es mayor a 25mmHg se debe agregar al tratamiento bolos de solución salina hipertónica o manitol intravenoso al 20%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1090">100</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0155"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210">29.La presencia de EH en un paciente con ACLF confiere un pronóstico adverso, aumentando el riesgo de mortalidad a corto y largo plazo.</li></ul>Nivel de evidencia: II-B, Grado de recomendación: 1Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 100%ACLF es un síndrome dinámico que involucra puntajes pronósticos para establecer el diagnóstico. Los aparatos, sistemas y órganos involucrados en el mismo son: Hígado, riñón, cerebro, coagulación, circulación y respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095">101</a>. Un modelo pronóstico se ha desarrollado para estratificar a los pacientes con ACLF, se denomina puntaje CLIF-C-ACLF (del inglés: Chronic Liver Failure-Consortium-Acute-on-Chronic Liver Failure; disponible en: <a href="http://www-clifconsortium.com/">http://www-clifconsortium.com</a>), y para los pacientes que no cumplen criterios de ACLF se denomina CLIF-C-AD (del inglés: Chronic Liver Failur –Consortium-Acute Decompensation)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1100">102</a>. A nivel cerebral se establece 1 punto en pacientes con EH grado 0 de WH, 2 puntos grados I a II, y 3 puntos para grados III a IV. Se ha establecido que dos factores en particular, la presencia de lesión renal aguda y la falla cerebral, en pacientes con ACLF son predictores independiente de mortalidad a 28 y 90 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1105">103</a>; estimándose así que la mortalidad en pacientes con ACLF grado 1 va del 23 al 41%, en pacientes con ACLF grado 2 va del 31 al 55%, y en pacientes con ACLF grado 3 va del 74 al 78% a 28 y 90 días, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1110">104</a>.Cuidados específicos adicionales en pacientes con cirrosis y encefalopatía hepática<ul class="elsevierStyleList" id="lis0160"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215">30.En pacientes con cirrosis el uso de algunos fármacos puede precipitar EH.</li></ul>Nivel de evidencia: II-B, Grado de recomendación: 1Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 100%Los pacientes con cirrosis habitualmente son sometidos a estudios endoscópicos. La esofagogastroduodenoscopia (EGD) es crucial en los pacientes con cirrosis para el escrutinio y seguimiento de las várices esofágicas o gástricas, que son manifestaciones de la hipertensión portal. El midazolam es el fármaco que suele utilizarse para la sedación de los pacientes que serán sometidos a EGD, ya que puede hacer que olviden las molestias durante el procedimiento debido a la amnesia anterógrada con una sedación adecuada. Sin embargo, dado que el midazolam, y la mayoría de las benzodiacepinas se metabolizan principalmente en el hígado, su tasa metabólica puede disminuir en pacientes con cirrosis. Además, el midazolam se ha reportado como un factor de riesgo para desarrollar EH manifiesta y encubierta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1115">105</a>. Por otra parte, el propofol es un fármaco que puede utilizarse como sedante para la endoscopia y no se sabe que tenga diferencias farmacocinéticas en pacientes con insuficiencia renal o hepática. El propofol ha demostrado no producir cambios cognitivos significativos, un periodo de recuperación más corto en comparación con el midazolam, y un mejor perfil de seguridad y eficacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1120">106–108</a>.Es importante señalar que fuera de sedación endovenosa, si se necesita utilizar una benzodiacepina para manejo de trastorno de ansiedad generalizado o trastornos del sueño, se pueden utilizar con precaución lorazepam y oxazepam, ya que estos principalmente se metabolizan en el hígado solo en la fase II de biotransformación que incluye solo la conjugación con compuestos endógenos, mecanismo que suele estar preservado incluso en pacientes cirróticos; al contrario de los que se biotransforman en fase I (que incluye la hidrólisis, reducción u oxidación), como el resto de las benzodiacepinas, las cuales no son recomendables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1135">109</a>.Todos los pacientes con EH grado III o IV de WH y puntuación <8 de la escala de coma de Glasgow deben ser considerados para intubación como medida de protección de la vía aérea. Para la sedación en cuidados críticos deben utilizarse fármacos de acción corta, como el propofol o la dexmedetomidina. Este último fármaco se asocia a la preservación de la función cognitiva y a la reducción de la duración de la ventilación mecánica en los pacientes de la unidad de terapia intensiva. Además, puede utilizarse para el tratamiento de la abstinencia de alcohol, lo que puede permitir la disminución de la administración de benzodiazepinas. Tanto la dexmedetomidina como el propofol se asocian a efectos secundarios hemodinámicos similares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1140">110,111</a>. La dexmedetomidina ha sido bien tolerada en pacientes con enfermedad hepática crónica, sin presentar un aumento de los efectos secundarios, aunque los pacientes necesitaron más tiempo antes de la extubación una vez que se suspendió la medicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1150">112</a>.Los opioides con frecuencia se emplean en combinación con una benzodiacepina para llevar a cabo una sedación moderada. Se unen a receptores del sistema nervioso central y actúan aumentando el umbral del dolor y alterando la percepción del mismo. Cuando se emplean juntos en pacientes cirróticos aumenta la probabilidad de efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1155">113</a>.En general, los opioides deben evitarse en pacientes cirróticos. Tienen efectos adversos bien establecidos como depresión respiratoria, sedación y constipación lo que puede generar EH o exacerbarla, por lo tanto, deben utilizarse con precaución. Cuando un agente opioide es requerido como parte de cuidados paliativos en pacientes con enfermedades hepáticas, se sugiere utilizar lactulosa de manera profiláctica para evitar estreñimiento, así como un seguimiento estrecho del paciente y de los efectos adversos. Se prefieren utilizar como opioides de primera línea: Hidromorfona a dosis bajas (1mg vía oral o 0.4mg vía intravenosa) u oxicodona (2,5mg vía oral) con intervalos de dosis más extendidos, así como fentanilo vía intravenosa en hospitalizados o en parches en pacientes ambulatorios. Se recomienda evitar: Morfina y codeína pues se han asociado a múltiples efectos adversos dentro de los cuales se citan la EH e hipoglucemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1160">114</a>. A pesar de los recientes reportes en contra del tramadol y buprenorfina se requiere de más investigación en pacientes con cirrosis, en el manejo del dolor tramadol a dosis bajas de 25-50mg/cada 12h es una adecuada opción en nuestro país, siempre y cuando se vigile de manera estrecha los efectos adversos.La meperidina tiene eliminación hepática prolongada en pacientes con enfermedad hepática avanzada por lo que se debe evitar su uso, sin embargo, la eliminación de fentanilo no se prolonga en pacientes con cirrosis hepática y es una buena opción como sedante o para manejo del dolor, siempre y cuando se utilice con precaución<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1155">113</a>.Metadona en el pasado era un analgésico atractivo para pacientes con enfermedad hepática, sin embargo, hoy se ha demostrado que tiene una vida media larga y que se acumula en pacientes cirróticos, por lo que no recomienda utilizarla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1165">115</a>.El uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP) en pacientes con cirrosis se ha asociado con disbiosis, sobrecrecimiento bacteriano intestinal, infección por C. difficile y con el desarrollo de peritonitis bacteriana espontánea por lo que tienen un riesgo potencial de EH. Es necesario asegurar la existencia de una indicación clara de uso de los IBP en estos pacientes, y de tenerla se deben utilizar a la menor dosis por el menor tiempo necesario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1170">116,117</a>.La furosemida y espironolactona son los diuréticos más empleados en pacientes con hepatopatía crónica y retención hídrica. Todos los pacientes que inician diuréticos deben ser monitoreados para detectar eventos adversos, cuya prevalencia varía entre el 19 y el 33%. Casi la mitad con eventos adversos requieren la suspensión del diurético o la reducción de la dosis. En los pacientes hospitalizados tratados con diuréticos, se observa EH hasta en un 25%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1175">117,118</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Conflicto de interesesFátima Higuera de la Tijera es conferencista para Gilead, Abbott, Grünenthal y Merz Pharma.José A. Velarde-Ruiz Velasco es conferencista para Megalabs.Ricardo H. Raña Garibay no tiene conflicto de intereses.Graciela E. Castro Narro sin conflicto de intereses.Juan Miguel Abdo Francis es conferencista para Medix, Abbott y Grünenthal.Rosalba Moreno Alcántar es conferencista para Grünenthal, Gilead y Abbvie.José L. Pérez Hernández es conferencista para Gilead y Grünenthal.Aldo Torre es conferencista para Grünenthal, Alfa Wassermann, Viatrix, Grifols, Medix y Astra.Raúl Contreras Omaña es conferencista para Megalabs.Ana Cano Contreras no tiene conflicto de intereses.Mauricio Castillo Barradas sin conflicto de intereses.Juanita Pérez Escobar no tiene conflicto de intereses.Juan Manuel Aldana Ledesma no tiene conflicto de intereses,Eira Cerda Reyes es conferencista para Gilead, Abbvie, Medix, Bayer, MSD y Sanfer.Nicolás Fernández Pérez es conferencista para Gilead y Megalabs.Javier Meza Cardona no tiene conflicto de intereses.Nayelli Cointa Flores García es conferencista para Gilead, Abbott, Grünenthal y Merz Pharma.Mónica Reyes Bastidas no tiene conflicto de intereses.Jorge Emilio Lira Vera no tiene conflicto de intereses.Edgar Santino García Jiménez no tiene conflicto de intereses.Daniel Santana Vargas es conferencista para Grünenthal.Victor Manuel Páez Zayas es conferencista para Alfa Wassermann.Norberto Chávez Tapia no tiene conflicto de intereses.Ernesto Márquez Guillén no tiene conflicto de intereses.FinanciaciónEsta guía clínica se realizó con recursos propios de la Asociación Mexicana de Gastroenterología A.C. y con el apoyo logístico de Grünenthal de México." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:16 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1903392" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1644946" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1903391" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1644945" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Metodología" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Panorama epidemiológico" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Definiciones y clasificación" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Mecanismos fisiopatológicos, manifestaciones clínicas y factores precipitantes" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Herramientas para el diagnóstico de encefalopatía hepática y diagnóstico diferencial" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Tratamiento y profilaxis" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Condiciones especiales: encefalopatía hepática en insuficiencia hepática aguda y en falla hepática aguda sobre crónica" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Cuidados específicos adicionales en pacientes con cirrosis y encefalopatía hepática" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 14 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Financiación" ] 15 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1644946" "palabras" => array:9 [ 0 => "Encefalopatía hepática mínima" 1 => "Encefalopatía hepática manifiesta" 2 => "L-ornitina L-aspartato" 3 => "Rifaximina" 4 => "Lactulosa" 5 => "Amoníaco" 6 => "Puntaje psicométrico para encefalopatía hepática" 7 => "Frecuencia crítica de parpadeo" 8 => "Prueba de interferencia semántica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1644945" "palabras" => array:9 [ 0 => "Minimal hepatic encephalopathy" 1 => "Overt hepatic encephalopathy" 2 => "L-ornithine L-aspartate" 3 => "Rifaximin" 4 => "Lactulose" 5 => "Ammonia" 6 => "Psychometric hepatic encephalopathy score" 7 => "Critical flicker frequency" 8 => "Stroop test" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La primera guía clínica sobre la encefalopatía hepática se publicó en el año 2009, a casi 14 años de esta primera publicación, numerosos avances en el campo del diagnóstico, tratamiento y cuidados en condiciones especiales, han ocurrido; por ello, a iniciativa de la Asociación Mexicana de Gastroenterología AC presentamos este manuscrito elaborado por 24 expertos que han trabajado en 6 mesas de trabajo analizando, discutiendo y resumiendo los siguientes tópicos: Definición de encefalopatía hepática, clasificaciones que se recomiendan utilizar, panorama epidemiológico mundial y en México, herramientas para el diagnóstico, condiciones que ameritan hacer un diagnóstico diferencial, tratamiento y profilaxis primaria y secundaria. Así mismo, esta guía hace énfasis en el manejo de ciertas condiciones especiales como encefalopatía hepática en insuficiencia hepática aguda y en falla hepática aguda sobre crónica y cuidados específicos en pacientes con encefalopatía hepática como medicamentos que se deben evitar, por ejemplo, uso de analgésicos permitidos y no permitidos, y en caso de sedación para procedimientos cuales se permiten o sugieren y cuáles no." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "The first clinical guidelines on hepatic encephalopathy were published in 2009. Almost 14 years since that first publication, numerous advances in the field of diagnosis, treatment, and special condition care have been made. Therefore, as an initiative of the Asociación Mexicana de Gastroenterología A.C., we present a current view of those aspects. The manuscript described herein was formulated by 24 experts that participated in six working groups, analyzing, discussing, and summarizing the following topics: Definition of hepatic encephalopathy; recommended classifications; epidemiologic panorama, worldwide and in Mexico; diagnostic tools; conditions that merit a differential diagnosis; treatment; and primary and secondary prophylaxis. Likewise, these guidelines emphasize the management of certain special conditions, such as hepatic encephalopathy in acute liver failure and acute-on-chronic liver failure, as well as specific care in patients with hepatic encephalopathy, such as the use of medications and types of sedation, describing those that are permitted or recommended, and those that are not." ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1698 "Ancho" => 3341 "Tamanyo" => 438292 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Factores precipitantes que contribuyen al desarrollo de la EH." ] ] 1 => array:6 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "ACLF: falla hepática aguda sobre crónica; EH; encefalopatía hepática; EHM: encefalopatía hepática mínima; FCP: frecuencia crítica de parpadeo; IHA: insuficiencia hepática aguda; NA: no aplica; PHES: puntaje psicométrico de encefalopatía hepática; RMN: resonancia magnética nuclear; TC: tomografía computada; WH: West Haven." 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La EH se define como la disfunción cerebral causada por insuficiencia hepática y/o derivación portosistémica; manifestada por un amplio espectro de anormalidades neurológicas o psiquiátricas, que van de las alteraciones subclínicas, al coma. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. La EHM es una disfunción neurocognitiva y motora imposible de diagnosticar en un examen físico estándar, y que únicamente puede detectarse mediante pruebas psicométricas y/o neurofisiológicas. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. La EH puede clasificarse con base a diversos criterios: 1) etiología, 2) gravedad de las manifestaciones, 3) presentación a través del tiempo y 4) factores precipitantes. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. Sugerimos clasificar a la EH de acuerdo con su gravedad en encubierta (EHM o grado I de WH) y manifiesta (a partir del grado II de WH). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mecanismos fisiopatológicos, manifestaciones clínicas y factores precipitantes</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5. La fisiopatología de la EH es multifactorial. La hiperamonemia (un factor determinante en su patogénesis) conduce a una disfunción cerebral asociada con complicaciones neuropsiquiátricas y neurológicas. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6. La inflamación sistémica, estrés oxidativo, alteraciones en la permeabilidad intestinal y en la composición de la microbiota intestinal, sarcopenia, deficiencia de zinc y disfunción de la unidad neurogliovascular son otros factores que contribuyen a la presencia y gravedad de la EH. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7. La EH se caracteriza por alteraciones neurológicas, neuropsiquiátricas y musculoesqueléticas con presentación clínica en grado variable y heterogéneo. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Herramientas para el diagnóstico de la EH, y diagnóstico diferencial</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8. La clasificación de West Haven, se utiliza para graduar la gravedad de la EH clínicamente manifiesta y guía la decisión terapéutica. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">II-B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9. La determinación rutinaria de amonio en el diagnóstico y en el seguimiento de la EH no está indicada. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">II-C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10. El PHES se considera accesible, sensible y costo-efectiva para el diagnóstico de la EHM, además está estandarizado. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">II-B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11. La FCP y la prueba de interferencia semántica (Stroop test) son pruebas objetivas que pueden ser útiles para el diagnóstico de la EHM. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">II-B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12. En el diagnóstico diferencial del paciente con cirrosis y EH se recomiendan estudios de laboratorio (electrolitos séricos, marcadores de infección, función renal, función hepática, equilibrio acido-base, análisis de líquido peritoneal y cefalorraquídeo), de imagen (TC, RMN de cráneo) y microbiológicos (cultivos). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">II-B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento y profilaxis</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13. En pacientes con EH debe asegurarse un aporte calórico y proteico suficiente para evitar la malnutrición y la sarcopenia. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">II-B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14. La lactulosa es la estrategia terapéutica de primera elección para la EH manifiesta. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">I-A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15. Lactulosa es útil como estrategia en profilaxis secundaria después de un primer episodio de EH manifiesta. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">I-A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16. La lactulosa puede recomendarse como profilaxis primaria en pacientes con cirrosis que presentan factores de alto riesgo para desarrollar la EH manifiesta episódica. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">I-A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17. La lactulosa puede recomendarse como tratamiento en pacientes con EHM. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">I-A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18. Rifaximina es útil como adyuvante a la lactulosa en pacientes con EH manifiesta y respuesta clínica subóptima; y administrada de esta misma forma, también en el contexto de profilaxis secundaria, particularmente tras un segundo episodio de EH manifiesta. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">I-A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19. L-ornitina L-aspartato es una estrategia terapéutica efectiva en pacientes con EH manifiesta, tanto en monoterapia como en forma coadyuvante a lactulosa y rifaximina. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">I-A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20. L-ornitina L-aspartato puede utilizarse como profilaxis primaria y secundaria para evitar el desarrollo de EH manifiesta en condiciones de alto riesgo. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">I-A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21. L-ornitina L-aspartato es una estrategia superior al placebo para tratar la EHM y podría prescribirse como alternativa a la lactulosa o a la rifaximina. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">I-A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22. La suplementación con aminoácidos de cadena ramificada puede mejorar las manifestaciones clínicas de la EH. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">II-A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23. No hay evidencia suficiente actualmente para recomendar el uso de zinc, L-carnitina, probióticos o trasplante de microbiota fecal. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">II-A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24. El polietilenglicol ha demostrado eficacia en el tratamiento para la EH, pero se requiere mayor evidencia para poder recomendarlo. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">I-A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Condiciones especiales: la EH en insuficiencia hepática aguda y en ACLF</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25. La aparición clínica de la EH es criterio para el diagnóstico de la IHA. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">II-B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26. En el contexto de la IHA, se recomienda un abordaje diagnóstico de exclusión de otras causas de alteración neurológica. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">II-B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27. Los pacientes con IHA que presentan niveles de amonio sérico >200μM/l presentan mayor riesgo para desarrollar edema cerebral e hipertensión intracraneal. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">II-B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28. El manejo de la EH en pacientes con IHA grave debe contemplar el uso de medidas anti-edema cerebral. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">II-B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">29. La presencia de la EH en un paciente con ACLF confiere un pronóstico adverso, aumentando el riesgo de mortalidad a corto y largo plazo. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">II-B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cuidados específicos adicionales en pacientes con cirrosis y encefalopatía hepática</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30. En pacientes con cirrosis el uso de algunos fármacos puede precipitar la EH. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">II-B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3178083.png" ] ] ] ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Fuente: Manterola et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">5</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado de recomendaciónFuerte a favor de la intervención: influyen en la fuerza de recomendación y la calidad de la evidencia, de la cual derivan resultados importantes positivos para el paciente o para costos.Débil a favor de la intervención: variabilidad en preferencias y valores, o incertidumbre. Poca evidencia o de baja calidad que demuestre beneficio al paciente, o requiere altos costos o consumo de recursos. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado de evidenciaI-A. Ensayos clínicos controlados, aleatorizadosII-A. Ensayos clínicos sin aleatorizaciónII-B. Estudios observacionales: cohortes o casos y controlesII-C. Estudios observacionales: series de casos. Experimentos no controladosIII. Opinión de expertos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3178084.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Grado de recomendación y grado de evidencia (GRADE modificado)" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "EH: encefalopatía hepática.Fuente: modificada de Weissenborn<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">13</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">West Haven \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ISHEN \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Descripción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin alteración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin alteración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin EH actual, sin historia previa de EH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pruebas neuropsicológicas y exploración física normales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mínima \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alteraciones psicométricas o neuropsicológicas sin evidencia clínica de cambios en el estado mental \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aún sin criterios universales para el diagnóstico. Depende de experiencia local y herramientas disponibles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oculta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pérdida de interés, euforia o ansiedad, atención disminuida, alteración en la capacidad de realizar operaciones aritméticas simples, cambios en el ciclo sueño-vigilia, confusión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A pesar de estar aún orientado en tiempo y espacio, el paciente muestra cambios cognitivos y de comportamiento con respecto a su estado habitual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Letargo o apatía, desorientación EN TIEMPO, cambios notorios de personalidad, comportamiento inapropiado, dispraxia, asterixis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síntomas antes mencionados+desorientación en al menos 3 de los siguientes: día del mes, día de la semana, mes actual, estación del año, año actual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Manifiesta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Somnolencia a estupor, confusión, desorientación marcada EN LUGAR, comportamiento extraño, pobre respuesta a estímulos verbales o táctiles fuertes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síntomas antes mencionados+desorientación en al menos 3 de los siguientes: país, estado o región, ciudad, lugar actual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Coma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Escala de Coma de Glasgow <8, sin respuesta a estímulos dolorosos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3178085.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "La EH oculta y manifiesta, y su integración con la escala de West Haven" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "EH: encefalopatía hepática; IBP: inhibidores de bomba de protones." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">No utilizar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Utilizar con precaución \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sedación endovenosa</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Benzodiacepinas: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fentanilo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Midazolam \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Propofol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Flunitrazepam \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Remifentanilo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diazepam \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sufentanilo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Manejo de dolor</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Morfina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">c</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fentanilo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Codeína<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">c</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oxicodona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">c</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hidrocodona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">c</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hidromorfona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">c</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Meperidina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tramadol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">c</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metadona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Misceláneos</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inhibidores de bomba de protones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inhibidores de bomba de protones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Herbolaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diuréticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antihistamínicos de primera generación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">c</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3178082.png" ] ] ] "notaPie" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Fármacos de primera elección en sedación endovenosa en pacientes con cirrosis hepática." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "Los IBP deben usarse estrictamente cuando exista una indicación clara para su empleo, debido a que se han asociado a un incremento en el riesgo de desarrollar EH." ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "c" "nota" => "Si se emplean en cirróticos, deben utilizarse en menor dosis y por el menos tiempo posible. Fuente: Perricone y Jalan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1110">104</a>, Bajaj et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1145">111</a>, Nasrallah et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1150">112</a> y Bamji y Cohen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1155">113</a>." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Fármacos que pueden precipitar encefalopatía hepática" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:118 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0595" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Epidemiology of hepatic encephalopathy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.cld.2020.01.001" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Clin Liver Dis" "fecha" => "2020" "volumen" => "24" "paginaInicial" => "157" "paginaFinal" => "174" "link" => array:1 [ …1] "itemHostRev" => array:3 [ …3] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0600" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento de la encefalopatía hepatica. 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como antecedente&#44; se publicaron las &#171;Gu&#237;as cl&#237;nicas de diagn&#243;stico y tratamiento de la EH&#187; en el a&#241;o 2009 en 3 fasc&#237;culos divididos en 1&#41; generalidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; 2&#41; fisiopatolog&#237;a y diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y 3&#41; tratamiento y perspectivas a futuro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Desde entonces no ha habido una actualizaci&#243;n de las mismas&#44; lo cual a cerca de 14 a&#241;os de distancia resulta imprescindible&#44; ya que en este periodo se ha acrecentado el acervo cient&#237;fico resultando en m&#250;ltiples novedades en cuanto a herramientas diagn&#243;sticas y terap&#233;uticas que son actualmente fundamentales para la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#46; Por este motivo la Asociaci&#243;n Mexicana de Gastroenterolog&#237;a AC &#40;AMG&#41; ha tomado la iniciativa de elaborar una gu&#237;a cl&#237;nica actualizada sobre la EH&#44; que permita integrar los nuevos conceptos sobre epidemiolog&#237;a&#44; diagn&#243;stico&#44; tratamiento y seguimiento de los pacientes que padecen esta enfermedad&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se resumen las recomendaciones emitidas en esta gu&#237;a cl&#237;nica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Metodolog&#237;a</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En marzo de 2022&#44; la mesa directiva de la AMG en coordinaci&#243;n con el comit&#233; cient&#237;fico de la misma&#44; presentaron la iniciativa de actualizar la Gu&#237;a Cl&#237;nica sobre EH&#44; la cual fue aprobada&#46; Se design&#243; a 2 profesionales expertos para fungir como coordinadores de esta gu&#237;a&#44; cuyas funciones fueron&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizar una b&#250;squeda exhaustiva de la literatura en las siguientes bases de datos&#58; Pubmed&#44; Embase&#44; Medline&#44; Trip Database&#44; Clinical Evidence y Cochrane Library con el fin de recopilar toda la informaci&#243;n actualizada y relevante&#46; Los criterios de b&#250;squeda incluyeron los t&#233;rminos&#58; EH&#44; EH m&#237;nima &#40;EHM&#41;&#44; definici&#243;n&#44; clasificaciones&#44; panorama epidemiol&#243;gico mundial y en M&#233;xico&#44; fisiopatolog&#237;a&#44; factores de riesgo&#44; manifestaciones cl&#237;nicas&#44; diagn&#243;stico&#44; diagn&#243;stico diferencial&#44; tratamiento&#44; profilaxis primaria y secundaria&#46; Condiciones especiales&#58; EH en insuficiencia hep&#225;tica aguda &#40;IHA&#41; y en falla hep&#225;tica aguda sobre cr&#243;nica &#40;del ingl&#233;s&#58; <span class="elsevierStyleItalic">acute-on-chronic liver failure</span> &#91;ACLF&#93;&#41;&#46; Cuidados espec&#237;ficos en pacientes con EH&#58; medicamentos que se deben evitar&#44; uso de analg&#233;sicos permitidos y no permitidos&#44; en caso de sedaci&#243;n para procedimientos cuales se permiten o sugieren y cu&#225;les no&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dividir el panel de 24 expertos seg&#250;n su &#225;rea de mayor experiencia en una de 6 diferentes mesas de trabajo&#44; que se encargaron de elaborar los diferentes enunciados y recomendaciones&#59; as&#237; como de calificar la evidencia existente mediante el sistema&#160;<span class="elsevierStyleItalic">Grading of Recommendations Assessment&#44; Development&#44; and Evaluation</span>&#160;&#40;GRADE&#41; <span class="elsevierStyleBold">&#40;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></li></ul></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Panorama epidemiol&#243;gico</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel mundial&#44; la incidencia acumulada de EH en pacientes cirr&#243;ticos&#44; a 1&#44; 5 y 10 a&#241;os var&#237;a entre el 0 y 21&#37;&#44; el 5 y 25&#37; y el 7 y 42&#37;&#44; respectivamente&#46; Dentro de los 2 a&#241;os posteriores a la derivaci&#243;n portosist&#233;mica intrahep&#225;tica transyugular &#40;TIPS&#41;&#44; la incidencia de EH va del 20 al 55&#37;&#46; Hablando de la EHM la prevalencia oscila entre el 20 al 80&#37; en funci&#243;n del grado de descompensaci&#243;n de la cirrosis&#46; En pacientes con cirrosis&#44; los principales factores de riesgo para desarrollar EH manifiesta incluyen&#58; EHM&#44; sarcopenia&#44; hiponatremia&#44; epilepsia&#44; diabetes tipo 2&#44; creatinina elevada&#44; bilirrubina elevada e hipoalbuminemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como la EH manifiesta es una manifestaci&#243;n de insuficiencia hep&#225;tica descompensada&#44; tiene un impacto negativo en la supervivencia&#46; Estudios de cohortes demuestran que los pacientes con cirrosis que presentan EH manifiesta tienen una mediana de supervivencia de solo unos pocos meses y un riesgo de mortalidad 2 veces mayor a un a&#241;o de seguimiento en comparaci&#243;n con los pacientes cirr&#243;ticos sin EH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes mexicanos con cirrosis&#44; la prevalencia de EHM se ha reportado en 11&#46;5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; De acuerdo con un comunicado de prensa de octubre de 2018&#44; la EH representa el 10&#37; del total de ingresos hospitalarios en un centro de referencia de tercer nivel en la Ciudad de M&#233;xico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Definiciones y clasificaci&#243;n</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EH se define como la disfunci&#243;n cerebral causada por insuficiencia hep&#225;tica y&#47;o derivaci&#243;n portosist&#233;mica&#59; manifestada por un amplio espectro de anormalidades neurol&#243;gicas o psiqui&#225;tricas&#44; que van de las alteraciones subcl&#237;nicas&#44; al coma&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Nivel de acuerdo del panel&#58; Totalmente de acuerdo 100&#37;</span></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disfunci&#243;n cerebral puede ocurrir bajo m&#250;ltiples condiciones con o sin enfermedad hep&#225;tica&#46; Por lo tanto&#44; la EH no debe definirse por s&#237;ntomas espec&#237;ficos&#44; sino m&#225;s bien&#44; por la presencia de cirrosis o IHA y la presencia de hiperamonemia&#44; el agente causal&#46; Muchos otros cofactores pueden actuar sin&#233;rgicamente con la hiperamonemia para producir o agravar la EH&#44; pero por s&#237; mismos o en forma aislada los expertos no los consideran causantes exclusivos de la EH&#59; es decir&#44; en ausencia de hiperamonemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Los pacientes con cortocircuitos porto-sist&#233;micos &#40;CPS&#41; sin enfermedad hep&#225;tica pueden tambi&#233;n cursar con disfunci&#243;n cerebral asociada a hiperamonemia a pesar de contar con un h&#237;gado funcional o normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#59; estos pacientes tambi&#233;n pueden beneficiarse de terapias espec&#237;ficas que detoxifiquen amon&#237;aco&#47;amonio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EHM es una disfunci&#243;n neurocognitiva y motora imposible de diagnosticar en un examen f&#237;sico est&#225;ndar y&#160;&#250;nicamente puede detectarse mediante pruebas psicom&#233;tricas y&#47;o neurofisiol&#243;gicas&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Nivel de acuerdo del panel&#58; Totalmente de acuerdo 100&#37;</span></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La forma m&#225;s leve de EH es la EHM&#44; esta es relevante ya que influye negativa y significativamente en la calidad de vida&#44; el pron&#243;stico y la incidencia de complicaciones&#46; En el diagn&#243;stico se utiliza una amplia gama de pruebas psicom&#233;tricas y neurofisiol&#243;gicas que se abordar&#225;n en esta gu&#237;a en detalle m&#225;s adelante&#46; El tratamiento se basa en los mismos principios que en la EH manifiesta o cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EH puede clasificarse con base a diversos criterios&#58; 1&#41; etiolog&#237;a&#44; 2&#41; gravedad de las manifestaciones&#44; 3&#41; presentaci&#243;n&#160;a trav&#233;s del tiempo y 4&#41; factores precipitantes&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Nivel de acuerdo del panel&#58; Totalmente de acuerdo 100&#37;</span></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con la enfermedad hep&#225;tica subyacente&#44; la EH se puede clasificar como<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#58;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tipo A&#44;</span> que es aquella que resulta de una IHA&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tipo B&#44;</span> que resulta de CPS&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tipo C&#44;</span> que es originada por la presencia de cirrosis&#46;</p></li></ul></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su presentaci&#243;n en el tiempo&#44; la EH puede ser<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Epis&#243;dica</span>&#44; que es aquella que se presenta en eventos de corta duraci&#243;n generalmente desencadenados por infecci&#243;n&#44; deshidrataci&#243;n o transgresi&#243;n diet&#233;tica&#44; y que se distancian entre s&#237; por m&#225;s de 6 meses&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recurrente&#44;</span> en la cual los episodios se presentan de manera m&#225;s frecuente&#44; a intervalos menores de 6 meses&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Persistente&#44;</span> con presencia de alteraciones del patr&#243;n de conducta durante todo el tiempo&#44; que se intercalan con reca&#237;das de EH manifiesta que suceden en d&#237;as o semanas&#46;</p></li></ul></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su factor precipitante&#44; se clasifica como<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">No precipitada&#44;</span> en la que no es posible identificar el factor desencadenante tras un interrogatorio adecuado y estudios de laboratorio pertinentes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Precipitada&#44;</span> en la que la etiolog&#237;a logra identificarse&#44; misma que debe tratarse adecuadamente con el fin de mejorar el episodio de EH&#46; Los principales factores precipitantes son infecciones&#44; sangrado de tubo digestivo&#44; sobredosis de diur&#233;ticos&#44; ingesta insuficiente de l&#237;quidos&#44; alteraciones electrol&#237;ticas&#44; estre&#241;imiento y transgresi&#243;n diet&#233;tica&#46;</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sugerimos clasificar a la EH de acuerdo con su gravedad en encubierta &#40;EHM y grado I de West Haven &#91;WH&#93;&#41; y manifiesta &#40;a partir del grado II de WH&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Nivel de acuerdo del panel&#58; Totalmente de acuerdo 91&#37;&#44; parcialmente de acuerdo 9&#37;</span></p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; la clasificaci&#243;n inicial que sugerimos aplicar consiste en distinguir entre los pacientes con EHM y aquellos con signos o s&#237;ntomas francos&#44; llamada EH &#171;manifiesta&#187;&#59; esta &#250;ltima debe adem&#225;s graduarse de acuerdo con los criterios de WH en etapas de la II a la IV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Mecanismos fisiopatol&#243;gicos&#44; manifestaciones cl&#237;nicas y factores precipitantes</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fisiopatolog&#237;a de la EH es multifactorial&#46; La hiperamonemia &#40;un factor determinante en su patog&#233;nesis&#41; conduce a una disfunci&#243;n cerebral asociada con complicaciones neuropsiqui&#225;tricas y neurol&#243;gicas&#46;</p></li></ul></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Nivel de acuerdo del panel&#58; Totalmente de acuerdo 91&#37;&#44; parcialmente de acuerdo 9&#37;</span></p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales factores precipitantes que en pacientes con cirrosis suelen contribuir al desarrollo de la EH se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los niveles elevados de amonio&#44; citocinas proinflamatorias y la acumulaci&#243;n de falsos neurotransmisores&#44; entre otros&#44; son factores involucrados en el desarrollo de la EH&#46; La hiperamonemia se considera como el principal factor etiol&#243;gico&#46; El amonio es producto del metabolismo de sustancias nitrogenadas&#44; derivadas principalmente de prote&#237;nas&#44; y su principal v&#237;a de eliminaci&#243;n es por medio del ciclo de la urea en los hepatocitos&#46; Existen otras v&#237;as metab&#243;licas&#44; la enzima glutamina sintetasa presente en varios tejidos realiza la conversi&#243;n de amonio con glutamato a glutamina&#44; logrando su excreci&#243;n renal por medio de la s&#237;ntesis de urea a partir de la glutamina&#46; Por otro lado&#44; a nivel cerebral las neuronas metabolizan la glutamina proveniente de los astrocitos a glutamato &#40;neurotransmisor&#41; y posteriormente este es convertido nuevamente a glutamina por los astrocitos para ser reutilizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la enfermedad hep&#225;tica cr&#243;nica se observan alteraciones del metabolismo de la urea y la glutamina&#46; En los hepatocitos hay disminuci&#243;n de la capacidad de eliminaci&#243;n de amonio a trav&#233;s del ciclo de la urea&#44; lo cual conduce a hiperamonemia que estimula la s&#237;ntesis de glutamina en tejidos extrahep&#225;ticos &#40;m&#250;sculo&#44; cerebro&#44; coraz&#243;n y pulmones&#41;&#46; La glutamina es degradada a amonio a nivel intestinal y renal logrando su excreci&#243;n parcial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; A nivel cerebral&#44; la hiperamonemia condiciona aumento de la actividad de la glutamina sintetasa y al exceder la capacidad metab&#243;lica del astrocito condiciona alteraciones de la osmolaridad intracelular con posterior edema&#44; citolisis y liberaci&#243;n de citocinas proinflamatorias&#46; Estos cambios celulares inhiben la s&#237;ntesis de glutamina y la expresi&#243;n de los receptores de glutamato disminuyendo su captaci&#243;n neuronal desencadenando desequilibrio del ciclo glutamato-glutamina con consecuente aumento del flujo sangu&#237;neo cerebral&#44; edema e incremento de la presi&#243;n intracraneal&#44; lo cual conlleva a las manifestaciones cl&#237;nicas neuropsiqui&#225;tricas y neurol&#243;gicas observadas en la EH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inflamaci&#243;n sist&#233;mica&#44; estr&#233;s oxidativo&#44; alteraciones en la permeabilidad intestinal y en la composici&#243;n de la microbiota intestinal&#44; sarcopenia&#44; deficiencia de zinc y disfunci&#243;n de la unidad neurogliovascular son otros factores que contribuyen a la presencia y gravedad de la EH&#46;</p></li></ul></p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Nivel de acuerdo del panel&#58; Totalmente de acuerdo 91&#37;&#44; parcialmente de acuerdo 9&#37;</span></p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fisiopatolog&#237;a de la EH es compleja&#46; La hiperamonemia es el detonante cardinal de una serie adicional de alteraciones que perpet&#250;an y agravan la EH&#59; por ejemplo&#44; el estr&#233;s oxidativo&#44; la inflamaci&#243;n sist&#233;mica&#44; la disfunci&#243;n de la unidad neurogliovascular y la microglia&#44; el aumento en la permeabilidad de la barrera hematoencef&#225;lica&#44; el edema astrocitario y tambi&#233;n la hiponatremia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disbiosis juega tambi&#233;n un rol en la EH&#46; Comparado con sujetos sanos&#44; se han observado cambios en la microbiota intestinal de pacientes con cirrosis y presencia de EH&#59; por ejemplo&#44; la traslocaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">Stenotrophomonas pavanii</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Methylobacterium extorquens</span> hacia sangre perif&#233;rica aumenta el riesgo de la EH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sarcopenia es una complicaci&#243;n importante en la cirrosis&#44; y casi entre el 50 y el 70&#37; de ellos desarrollan sarcopenia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; La sarcopenia en pacientes con cirrosis tambi&#233;n incrementa el riesgo de EH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a><span class="elsevierStyleBold">&#46;</span> Dasarathy et al&#46; han demostrado adem&#225;s&#44; que los niveles elevados de amonio s&#233;rico y miostatina contribuyen a la sarcopenia en la cirrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Se desarrolla entonces un c&#237;rculo vicioso cuando un paciente cirr&#243;tico desarrolla sarcopenia ya que la eliminaci&#243;n de amonio disminuye en pacientes sarcop&#233;nicos&#44; lo que a su vez conduce a un mayor riesgo de desarrollar hiperamonemia y EH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; La detoxificaci&#243;n de amonio mediante la administraci&#243;n de L-ornitina L-aspartato &#40;LOLA&#41; en un modelo murino de sarcopenia y esteatohepatitis&#44; mejor&#243; significativamente la masa corporal magra&#44; la fuerza prensi&#243;n manual y el di&#225;metro promedio de la fibra muscular del grupo suplementado con LOLA vs&#46; el grupo placebo&#46; Estos hallazgos sugieren que LOLA puede ser eficaz para mejorar la sarcopenia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El zinc&#44; un centro activo de coenzimas para m&#225;s de 300 tipos de enzimas que median las funciones celulares&#44; es un oligoelemento esencial&#46; La prevalencia de deficiencia de zinc en pacientes con enfermedad hep&#225;tica avanzada por aumento de la excreci&#243;n urinaria y disminuci&#243;n de la absorci&#243;n es de hasta el 80&#37;&#46; El zinc juega un papel importante en el metabolismo del amonio y su detoxificaci&#243;n hep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46; Otros factores que contribuyen al desarrollo de EH son el lactato y el exceso de manganeso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EH se caracteriza por alteraciones neurol&#243;gicas&#44; neuropsiqui&#225;tricas y musculoesquel&#233;ticas con presentaci&#243;n cl&#237;nica en grado variable y heterog&#233;neo&#46;</p></li></ul></p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Nivel de acuerdo del panel&#58; Totalmente de acuerdo 83&#37;&#44; parcialmente de acuerdo 5&#37;&#44; parcialmente desacuerdo 12&#37;</span></p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de EH primordialmente es cl&#237;nico&#44; y para su estadificaci&#243;n se agrupan las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas en base a los criterios de WH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EH encubierta&#44; que engloba a la EHM &#40;detectable solo mediante la alteraci&#243;n de pruebas neuropsicom&#233;tricas que se detallar&#225;n m&#225;s adelante en esta gu&#237;a&#41; y a la EH grado I de WH&#44; se asocia con ca&#237;das frecuentes&#44; alteraci&#243;n en habilidades motrices por ejemplo en conducci&#243;n&#44; presencia de fatiga&#44; desinter&#233;s&#44; distracci&#243;n con atenci&#243;n fluctuante y respuestas lentas a las solicitudes son t&#237;picas&#46; Los pacientes se ven afectados en capacidades cognitivas como la memoria&#44; motricidad fina&#44; atenci&#243;n y c&#225;lculo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;27</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las manifestaciones neuromusculares de la EH&#44; el signo m&#225;s caracter&#237;stico&#44; de patogenia desconocida&#44; es la asterixis o <span class="elsevierStyleItalic">flapping tremor</span>&#46; Existe progresi&#243;n al estupor&#44; que requiere de un gran est&#237;mulo nocivo a menudo para obtener una respuesta sostenida&#46; En esta etapa&#44; los pacientes tienen taquipnea&#44; con p&#233;rdida del control habitual de la respiraci&#243;n&#44; que a menudo conduce a problemas respiratorios de alcalosis&#46; En pacientes no comatosos con EH&#44; se pueden observar anomal&#237;as del sistema motor&#44; como hiperton&#237;a&#44; hiperreflexia&#44; y signo de Babinski positivo&#46; Por el contrario&#44; en el coma pueden disminuir&#44; e incluso desaparecer&#44; los reflejos profundos del tend&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con IHA el desarrollo de EH es un proceso de deterioro cognitivo y confusi&#243;n abrupto&#44; y r&#225;pidamente progresivo&#44; con extremidades r&#237;gidas y resistencia a los movimientos pasivos&#46; Una postura extensora&#44; sugiere da&#241;o estructural cerebral&#44; ocurre caracter&#237;sticamente en la EH grado IV de WH y puede ser completamente reversible despu&#233;s de correcci&#243;n de la hiperamonemia&#46; Las pupilas de los pacientes con EH temprana son normales y las respuestas pupilares est&#225;n conservadas&#59; pero en EH grados III o IV&#44; la reacci&#243;n pupilar se vuelve lenta y se acompa&#241;a de mirada peri&#243;dica lateral&#44; desconjugada o mirada fija&#46; Pueden adem&#225;s ocurrir movimientos musculares involuntarios o espasmos en las extremidades y puede fusionarse con mioclonos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Herramientas para el diagn&#243;stico de encefalopat&#237;a hep&#225;tica y diagn&#243;stico diferencial</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clasificaci&#243;n de WH&#44; se utiliza para graduar la gravedad de la EH cl&#237;nicamente manifiesta y gu&#237;a la decisi&#243;n terap&#233;utica&#46;</p></li></ul></p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Nivel de evidencia&#58; II-B&#44; Grado de recomendaci&#243;n&#58; 1</span></p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Nivel de acuerdo del panel&#58; Totalmente de acuerdo 96&#37;&#44; parcialmente de acuerdo 4&#37;</span></p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clasificaci&#243;n o criterios de WH&#44; tradicionalmente se han utilizado para diagnosticar y graduar la gravedad de la EH cl&#237;nicamente manifiesta&#44; sin embargo&#44; es una herramienta subjetiva&#44; con limitada fiabilidad inter-observador&#44; sobre todo para el grado I&#44; su mayor utilidad es a partir del grado II de la EH y para grados mayores&#46; Se tiene que complementar con la escala de coma de Glasgow&#59; pero a pesar de ello sigue siendo de utilidad y tiene valor en la pr&#225;ctica cl&#237;nica por su simplicidad y utilidad para guiar la decisi&#243;n terap&#233;utica&#46; Idealmente los grados III y IV de WH deber&#237;an ser atendidos en la unidad de cuidados intensivos&#59; particularmente por la potencial necesidad de intubaci&#243;n orotraqueal para proteger la v&#237;a a&#233;rea mientras el estado neurocognitivo se encuentre deteriorado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La determinaci&#243;n rutinaria de amonio en el diagn&#243;stico y en el seguimiento de la EH no est&#225; indicada&#46;</p></li></ul></p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Nivel de evidencia&#58; II-C&#44; Grado de recomendaci&#243;n&#58; 2</span></p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Nivel de acuerdo del panel&#58; Totalmente de acuerdo 96&#37;&#44; totalmente en desacuerdo 4&#37;</span></p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El amonio juega un papel central en la fisiopatolog&#237;a de la EH&#44; pero su papel en el diagn&#243;stico y en el seguimiento de estos pacientes en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; es relativamente incierto&#46; Cl&#225;sicamente se considera que no se debe usar como m&#233;todo de escrutinio para diagn&#243;stico en pacientes asintom&#225;ticos&#44; y en pacientes con signos o s&#237;ntomas de EH es controversial&#44; ya que no es espec&#237;fico para diagnosticar EH&#59; por tanto&#44; la evaluaci&#243;n cl&#237;nica es lo m&#225;s importante&#46; Sus valores no se correlacionan con la gravedad y se ven f&#225;cilmente influenciados por el m&#233;todo utilizado para medirlo&#46; Por lo tanto&#44; los niveles altos de amonio en sangre no a&#241;aden ning&#250;n diagn&#243;stico&#44; estadificaci&#243;n&#44; o valor pron&#243;stico en pacientes con EH y un valor normal requiere reevaluaci&#243;n diagn&#243;stica&#46; Niveles de amonio elevados sin s&#237;ntomas o signos de EH no deben ser por si solos indicativos de tratamiento para la EH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de lo anterior&#44; evidencia mucho m&#225;s reciente revela que&#44; adem&#225;s de ayudar en el diagn&#243;stico diferencial de la EH&#44; los valores normales de amonio&#44; aunque posibles en la EH&#44; pueden justificar la reconsideraci&#243;n del diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46; La prueba de amonio s&#233;rico brinda poco beneficio adicional en escenarios cl&#237;nicos con una probabilidad previa a la prueba alta o baja para la EH&#46; Sin embargo&#44; si la probabilidad previa a la prueba de EH es incierta&#44; un nivel bajo de amon&#237;aco puede reducir la probabilidad posterior a la prueba de EH&#46; En este escenario&#44; se deben explorar otras etiolog&#237;as de alteraci&#243;n del estado mental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La amonemia tambi&#233;n podr&#237;a ser un marcador pron&#243;stico no solo en pacientes con EH&#44; sino tambi&#233;n en pacientes sin s&#237;ntomas neurol&#243;gicos&#44; lo que sugiere un posible papel t&#243;xico del amon&#237;aco m&#225;s all&#225; del cerebro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Tranah et al&#46; realizaron un estudio de cohorte prospectivo que evalu&#243; la asociaci&#243;n de los niveles de amonio en sangre en 754 pacientes con cirrosis compensada en 3 unidades hep&#225;ticas independientes&#44; encontrando que la hiperamonemia fue un predictor independiente&#44; incluso superior al puntaje de Child-Pugh y al puntaje del <span class="elsevierStyleItalic">Model for End-stage Liver Disease</span> &#40;MELD&#41;&#44; del desarrollo de diversas complicaciones relacionadas a la enfermedad hep&#225;tica y mayor mortalidad&#59; esto se confirm&#243; en una cohorte independiente de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; enfocarse en la amonemia mientras se monitorea la respuesta terap&#233;utica podr&#237;a ser una forma de mejorar los resultados en pacientes con HE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; As&#237; que si bien&#44; por el momento la determinaci&#243;n rutinaria de amonio no puede recomendarse&#44; concordamos con otros grupos expertos en que la investigaci&#243;n futura debe centrarse en desarrollar un enfoque estandarizado para la recolecci&#243;n&#44; el procesamiento y la interpretaci&#243;n del amon&#237;aco s&#233;rico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">10&#46;</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El puntaje psicom&#233;trico de encefalopat&#237;a hep&#225;tica &#40;PHES&#41; se considera accesible&#44; sensible y costo-efectivo para el diagn&#243;stico de la EHM&#44; adem&#225;s est&#225; estandarizado&#46;</p></li></ul></p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Nivel de evidencia&#58; II-B&#44; Grado de recomendaci&#243;n&#58; 1</span></p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Nivel de acuerdo del panel&#58; Totalmente de acuerdo 96&#37;&#44; parcialmente de acuerdo 4&#37;</span></p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PHES tiene valores estandarizados y ajustados por edad y nivel de instrucci&#243;n&#44; requiere que el paciente sepa leer y escribir&#44; y explora la atenci&#243;n y habilidad motora fina y se utiliza para el cribado de la EHM&#46; PHES ha sido validado en controles sanos vs&#46; cirr&#243;ticos con y sin EH&#46; Cada paciente puede obtener una calificaci&#243;n entre &#8722;15 y &#43;3&#46; El l&#237;mite que define la existencia de EHM es &#8722;4 puntos&#46; En el resultado debe considerarse la edad del paciente y los a&#241;os de escolaridad&#46; El puntaje se obtiene tras realizar 5 pruebas&#44; de l&#225;piz y papel&#44; por lo tanto&#44; es accesible y costo-efectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">11&#46;</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuencia cr&#237;tica de parpadeo &#40;FCP&#41; y&#160;la prueba de interferencia sem&#225;ntica <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Stroop test&#41;</span> son&#160;pruebas objetivas que pueden ser &#250;tiles&#160;para el diagn&#243;stico de EHM&#46;</p></li></ul></p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Nivel de evidencia&#58; II-B&#44; Grado de recomendaci&#243;n&#58; 1</span></p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Nivel de acuerdo del panel&#58; Totalmente de acuerdo 87&#37;&#44; parcialmente de acuerdo 13&#37;</span></p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medici&#243;n de la FCP ha mostrado &#250;til en el diagn&#243;stico de la EHM&#46; El paciente debe presionar un bot&#243;n cuando nota el parpadeo de un punto luminoso en el interior de un visor&#46; Si la frecuencia detectada es superior a 39 Hz &#40;en el promedio de 10 mediciones&#41; la prueba se considera normal&#44; en cambio&#44; los cirr&#243;ticos con EHM registran un promedio menor a 39<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; La sensibilidad de la FCP es del 83&#46;3&#37; comparado con otras pruebas psicom&#233;tricas como criterio diagn&#243;stico&#46; Cabe se&#241;alar que la concordancia entre la FCP y PHES no es absoluta y un tercio de los pacientes presentan alteradas s&#243;lo una de las pruebas&#46; El resultado de la FCP tiene la ventaja de no ser influido por la edad o el nivel de instrucci&#243;n y no presenta fen&#243;meno de aprendizaje&#44; la desventaja es que existen muy pocos equipos en el pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra prueba cognitiva recientemente validada para la EHM es la prueba de interferencia sem&#225;ntica &#40;en ingl&#233;s&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Stroop test&#41;</span>&#44; se realiza en alg&#250;n dispositivo inteligente como smartphone o tableta electr&#243;nica en donde se descarga la aplicaci&#243;n &#40;EnchephalApp&#95;strooptest&#41;&#59; consta de diferentes etapas que incluyen tiempos de practica &#171;on&#187; y tiempos de realizaci&#243;n &#171;off&#187;&#44; combina signos&#44; palabras y colores que van cambiando y el paciente debe apretar el bot&#243;n correspondiente&#44; al final se obtiene una puntuaci&#243;n que se carga en la p&#225;gina <a href="https://www.encephalapp.com/test1.html">https&#58;&#47;&#47;www&#46;encephalapp&#46;com&#47;test1&#46;html</a>&#44; en donde se ingresa la edad del paciente&#44; a&#241;os de escolaridad y sexo&#44; para obtener una calificaci&#243;n final y el diagn&#243;stico o no de EHM&#44; su sensibilidad es del 85&#37;&#44; es una prueba disponible y objetiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El electroencefalograma y los&#160;potenciales evocados auditivos y visuales no se utilizan de forma rutinaria en el diagn&#243;stico de la EHM&#44;&#160;la mayor utilidad de ambas pruebas es en protocolos de investigaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">12&#46;</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el diagn&#243;stico diferencial del paciente con cirrosis y EH se recomiendan estudios de laboratorio &#40;electrolitos s&#233;ricos&#44; marcadores de infecci&#243;n&#44; funci&#243;n renal&#44; funci&#243;n hep&#225;tica&#44; equilibrio &#225;cido-base&#44; an&#225;lisis de l&#237;quido peritoneal y cefalorraqu&#237;deo&#41;&#44; de imagen &#40;tomograf&#237;a o resonancia magn&#233;tica de cr&#225;neo&#41; y microbiol&#243;gicos &#40;cultivos&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Nivel de evidencia&#58; II-B&#44; Grado de recomendaci&#243;n&#58; 1</span></p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Nivel de acuerdo del panel&#58; Totalmente de acuerdo 100&#37;</span></p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deben identificarse factores precipitantes de EH y corregirlos siempre que sea posible &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Las infecciones se han identificado como el factor precipitante m&#225;s com&#250;n para desarrollar la EH&#44; donde la peritonitis bacteriana espont&#225;nea&#44; las infecciones del tracto respiratorio y urinario son las m&#225;s relevantes&#46; Para identificar de forma oportuna procesos infecciosos&#44; se recomienda realizar examen general de orina&#44; an&#225;lisis citol&#243;gico y citoqu&#237;mico de ascitis&#44; radiograf&#237;a de t&#243;rax y cultivos&#46; Adicionalmente puede ser &#250;tiles marcadores indirectos&#44; como leucocitos s&#233;ricos&#44; procalcitonina&#44; prote&#237;na C reactiva&#44; velocidad de sedimentaci&#243;n globular&#44; etc&#46; No olvidar que la hiponatremia e hipokalemia son los desequilibrios hidroelectrol&#237;ticos m&#225;s com&#250;nmente asociados al desarrollo de la EH epis&#243;dica&#59; por tanto&#44; contar con determinaci&#243;n de electrol&#237;ticos s&#233;ricos es de utilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro del diagn&#243;stico diferencial cobran relevancia otros estudios como gasometr&#237;a arterial &#40;equilibrio &#225;cido-base&#44; oxemia y carboxemia&#41;&#44; determinaci&#243;n de glucemia&#44; azoados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico diferencial debe de hacerse en pacientes con datos cl&#237;nicos at&#237;picos que sugieran focalizaci&#243;n &#40;hemiparesia facial o afectaci&#243;n de alg&#250;n par craneal&#44; hemiparesia o hemiplejia&#44; falta de respuesta a est&#237;mulos s&#250;bita&#44; crisis convulsivas&#44; afasia&#44; postura de decorticaci&#243;n&#44; signo de Babinski&#41;&#44; antecedente de traumatismo&#44; o en aquellos en quienes <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> existen en la exploraci&#243;n neurol&#243;gica datos sugestivos de otras alteraciones estructurales del sistema nervioso central&#59; as&#237; como&#44; en aquellos que no muestran mejor&#237;a tras terapia con medidas antiamonio&#46; Dentro de los hallazgos imagenol&#243;gicos m&#225;s frecuentes que hacen parte del diagn&#243;stico diferencial se encuentran&#58; Evento vascular cerebral&#44; hemorragia intraparenquimatosa y tumoraciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Marcadores de encefalopat&#237;a infecciosa&#58; Considerar an&#225;lisis de l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo para determinaci&#243;n de leucocitos&#44; prote&#237;nas&#44; glucosa y microbiolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un peque&#241;o porcentaje de las alteraciones neurol&#243;gicas pueden ser explicados por ingesta de t&#243;xicos&#46; De acuerdo a la accesibilidad y&#44; en conjunto con el interrogatorio&#44; se recomienda realizarlo de forma dirigida&#46; Finalmente&#44; trastornos psiqui&#225;tricos como el delirio hipo e hiperactivo&#44; particularmente en adultos mayores debe ser parte a considerar en el diagn&#243;stico diferencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Tratamiento y profilaxis</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">13&#46;</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con EH debe asegurarse un aporte cal&#243;rico y proteico suficiente para evitar la malnutrici&#243;n y la sarcopenia&#46;</p></li></ul></p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Nivel de evidencia&#58; II-B&#44; Grado de recomendaci&#243;n&#58; 1</span></p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Nivel de acuerdo del panel&#58; Totalmente de acuerdo 100&#37;</span></p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sarcopenia se presenta con frecuencia en los pacientes con cirrosis&#44; con una prevalencia alta entre el 65 y el 90&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Los factores que han sido identificados en la g&#233;nesis de la sarcopenia se encuentran&#58; ingesta inadecuada de nutrientes&#44; absorci&#243;n de nutrientes comprometida y pobre metabolismo y utilidad de los nutrientes secundario a la insuficiencia hep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Aunado a esto&#44; la necrosis hep&#225;tica con liberaci&#243;n de citocinas&#44; biomol&#233;culas del hospedero que incluyen patrones moleculares asociados al da&#241;o y asociados a pat&#243;genos &#40;DAMP y PAMP&#41; y los CPS&#59; todos ellos contribuyen a la hiperamonemia y endotoxemia&#44; a los cuales se suma la causa de la hepatopat&#237;a propiamente dicha&#44; contribuyendo a la resistencia anab&#243;lica&#44; en la cual los nutrientes y la actividad f&#237;sica son incapaces de incrementar la s&#237;ntesis proteica y disminuir la prote&#243;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Una vez que el h&#237;gado es incapaz de metabolizar el amonio&#44; solo los astrocitos y las c&#233;lulas musculares son capaces de metabolizarlo y transformarlo en glutamina a trav&#233;s de la enzima sintetasa de la glutamina&#59; sin embargo&#44; con la sarcopenia el mecanismo compensador del metabolismo muscular del amonio est&#225; disminuido teniendo un papel relevante en favor de la EH&#46; En el estudio de Nardelli et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#44; la sarcopenia se encontr&#243; en hasta el 58&#37; de los pacientes&#59; y la historia de EH estuvo presente con m&#225;s frecuencia en los pacientes con sarcopenia&#44; comparado con los que no ten&#237;an sarcopenia &#40;43 vs&#46; 15&#37;&#44; respectivamente&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#61;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;02&#41;&#44; al igual que los niveles de amonio en sangre &#40;62&#46;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&#46;7 vs&#46; 41&#46;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&#46;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;dl&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#60;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;001&#41;&#44; as&#237; como EHM &#40;73 vs&#46; 18&#46;5&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#60;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;001&#41;&#46; En cuanto al tratamiento&#44; este debe ser guiado y monitorizado de preferencia por un servicio especializado en nutriolog&#237;a&#46; La ingesta cal&#243;rica debe ser por lo menos 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kcal&#47;kg para el paciente no obeso y de 500 a 800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kcal&#47;d&#237;a en el paciente obeso &#40;tambi&#233;n se puede estratificar la ingesta de acuerdo con el &#237;ndice de masa corporal &#91;IMC&#93;&#58; 30-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; 25-35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kcal&#47;kg&#59; con IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; 20-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kcal&#47;kg&#46; En cuanto a la ingesta de prote&#237;nas en el paciente con cirrosis&#44; la cantidad necesaria para evitar la p&#233;rdida de masa muscular o revertir la ya existente es de 1&#46;2-1&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;kg&#44; siempre que sea posible debe preferirse la v&#237;a oral o enteral por sobre la v&#237;a parenteral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">14&#46;</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lactulosa es la estrategia terap&#233;utica de primera elecci&#243;n para la EH manifiesta&#46;</p></li></ul></p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Nivel de evidencia&#58; I-A&#44; Grado de recomendaci&#243;n&#58; 1</span></p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Nivel de acuerdo del panel&#58; Totalmente de acuerdo 96&#37;&#44; parcialmente de acuerdo 4&#37;</span></p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lactulosa es el disac&#225;rido no absorbible m&#225;s utilizado para el tratamiento de la EH&#46; El mecanismo de acci&#243;n de la lactulosa se ha atribuido a la supresi&#243;n de las bacterias proteol&#237;ticas al favorecer un aumento de las bacterias acid&#243;filas &#40;p&#46; ej&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Lactobacillus</span>&#41;&#44; la captaci&#243;n del i&#243;n amonio gracias a la acidificaci&#243;n del contenido col&#243;nico &#40;aumento del ritmo deposicional y efecto osm&#243;tico por la disminuci&#243;n del pH&#41; y a la alteraci&#243;n del metabolismo del nitr&#243;geno de las bacterias&#44; estimulando que estas utilicen el amonio para la s&#237;ntesis proteica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Todos ellos mecanismos que explican su eficacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span></a>&#46;</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una serie de ensayos cl&#237;nicos aleatorizados &#40;ECA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">50&#8211;53</span></a>&#44; as&#237; como estudios observacionales&#44; han demostrado el beneficio de la lactulosa frente a la ausencia de terapia&#44; aunque no existen verdaderos estudios doble ciego&#44; ya que es extremadamente dif&#237;cil cegar el efecto laxante y el t&#237;pico sabor dulce de la lactulosa&#46; Dentro de estos estudios&#44; un ECA abierto mostr&#243; que los pacientes que se hab&#237;an recuperado de un episodio de EH manifiesta y estaban recibiendo lactulosa ten&#237;an un riesgo de recurrencia a los 14 meses del 20 vs&#46; 47&#37; entre los que no recibieron lactulosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo general&#44; la lactulosa se administra como jarabe por v&#237;a oral &#40;15-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41; con dosis tituladas para un objetivo de 2 a 4 deposiciones blandas por d&#237;a&#46; La lactulosa tambi&#233;n se puede administrar por v&#237;a rectal &#40;300 en 700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de soluci&#243;n salina&#41;&#44; lo que se prefiere en aquellos en quienes la administraci&#243;n oral se ve dificultada &#40;EH grados III o IV&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Los efectos secundarios comunes de la lactulosa incluyen flatulencia&#44; malestar abdominal y diarrea&#44; lo que puede determinar falta de adherencia en algunos pacientes&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">15&#46;</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lactulosa es &#250;til como estrategia en profilaxis secundaria despu&#233;s de un primer episodio de EH manifiesta&#46;</p></li></ul></p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Nivel de evidencia&#58; I-A&#44; Grado de recomendaci&#243;n&#58; 1</span></p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Nivel de acuerdo del panel&#58; Totalmente de acuerdo 96&#37;&#44; parcialmente de acuerdo 4&#37;</span></p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EH recurrente se observa entre el 47 y el 57&#37; al a&#241;o y se relaciona con un mal pron&#243;stico en los pacientes con cirrosis&#44; por lo que es un objetivo controlarla&#46; Una revisi&#243;n sistem&#225;tica y un metaan&#225;lisis en red&#44; que incluyeron un total de 1&#44;828 participantes&#44; demostraron que la lactulosa fue eficaz para prevenir episodios de EH manifiesta&#44; con efectos adversos gastrointestinales leves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una revisi&#243;n sistem&#225;tica y metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> que consider&#243; ocho ECA &#40;705 participantes&#41; con bajo riesgo de sesgo&#44; mostr&#243; un efecto ben&#233;fico de los disac&#225;ridos no absorbibles vs&#46; placebo&#47;ninguna intervenci&#243;n sobre la mortalidad &#40;raz&#243;n de riesgos &#91;RR&#93;&#58; 0&#46;63&#59; intervalo de confianza &#91;IC&#93; al 95&#37;&#58; 0&#46;41-0&#46;97&#41;&#46; En comparaci&#243;n con placebo&#47;ninguna intervenci&#243;n&#44; los disac&#225;ridos no absorbibles se asociaron con efectos ben&#233;ficos sobre la EH &#40;RR&#58; 0&#46;58&#59; IC al 95&#37;&#58; 0&#46;50-0&#46;69&#59; 1&#44;415 participantes&#59; 22 ECA&#59; I<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32&#37;&#41;&#46; Los an&#225;lisis adicionales mostraron que los disac&#225;ridos no absorbibles pueden ayudar a reducir los eventos adversos graves asociados con la enfermedad hep&#225;tica subyacente&#44; incluida la insuficiencia hep&#225;tica&#44; el s&#237;ndrome hepatorrenal y la hemorragia por v&#225;rices &#40;RR&#58; 0&#46;47&#59; IC al 95&#37;&#58; 0&#46;36-0&#46;60&#59; 1&#44;487 participantes&#59; 24 ECA&#59; I<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#37;&#41;&#46; Los disac&#225;ridos no absorbibles se asociaron con eventos adversos no graves&#44; principalmente gastrointestinales&#46; En cuanto a los ingresos recurrentes por EH&#44; se destaca la importancia de titular la dosis de la lactulosa en cada paciente&#44; dado que hasta en un 22&#37; de los reingresos a 30 d&#237;as pueden evitarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">16&#46;</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lactulosa puede recomendarse como profilaxis primaria en pacientes con cirrosis que presentan factores de alto riesgo para desarrollar EH manifiesta epis&#243;dica&#46;</p></li></ul></p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Nivel de evidencia&#58; I-A&#44; Grado de recomendaci&#243;n&#58; 1</span></p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Nivel de acuerdo del panel&#58; Totalmente de acuerdo 87&#37;&#44; parcialmente de acuerdo 13&#37;</span></p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado que la lactulosa es eficaz en la prevenci&#243;n de la EH en pacientes con cirrosis y hemorragia variceal &#40;HV&#41;&#46; La relaci&#243;n entre la hemorragia gastrointestinal y el aumento de amonio s&#233;rico est&#225; bien establecida y es considerada multifactorial&#46; Un estudio aleatorizado abierto de un solo centro mostr&#243; que el tratamiento con lactulosa redujo significativamente la incidencia de EH en pacientes con hemorragia digestiva &#40;14 vs&#46; 40&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#60;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;03&#41;&#44; sin ning&#250;n efecto sobre la supervivencia &#40;8&#46;5 vs&#46; 14&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#61;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>NS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Otro estudio aleatorizado abierto tambi&#233;n demostr&#243; que la lactulosa disminuy&#243; de forma significativa la incidencia de EH &#40;3&#46;2 vs&#46; 16&#46;9&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#60;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;02&#41;&#59; dentro de los factores que se asociaron de forma independiente con la aparici&#243;n de EH&#44; el puntaje de Child-Pugh fue de los m&#225;s relevantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; En un ensayo cl&#237;nico mexicano&#44; aleatorizado&#44; doble ciego&#44; controlado con placebo que incluy&#243; a pacientes cirr&#243;ticos con HV&#44; sin EH manifiesta ni EHM al ingreso&#44; se compar&#243; el uso de lactulosa y otros tratamientos antiamonio &#40;rifaximina&#44; LOLA&#41; contra placebo&#44; la frecuencia con respecto al desarrollo de EH fue menor en el grupo con lactulosa vs&#46; placebo &#40;27&#46;3 vs&#46; 54&#46;5&#37;&#44; respectivamente&#41;&#59; la diferencia tuvo tendencia a la significaci&#243;n cl&#237;nica &#40;raz&#243;n de momios &#91;RM&#93;&#58; 0&#46;3&#59; IC al 95&#37;&#58; 0&#46;09-1&#46;0&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#61;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;06&#41; y adem&#225;s&#44; no hubo diferencia significativa entre los tres grupos que recibieron cualquier terapia antiamonio&#59; pero s&#237; se presentaron mayores efectos adversos gastrointestinales en el grupo tratado con lactulosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; Falta evidencia de calidad suficiente para poder emitir una recomendaci&#243;n respecto a la profilaxis con lactulosa en el contexto de procesos infecciosos activos&#44; as&#237; como en el escenario post-TIPS&#59; por lo tanto&#44; los autores de esta gu&#237;a consideran oportuno evaluar el caso en forma individualizada valorando riesgo-beneficio de la administraci&#243;n de lactulosa en estos contextos cl&#237;nicos&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">17&#46;</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lactulosa puede recomendarse como tratamiento en pacientes con EHM&#46;</p></li></ul></p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Nivel de evidencia&#58; I-A&#44; Grado de recomendaci&#243;n&#58; 1</span></p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Nivel de acuerdo del panel&#58; Totalmente de acuerdo 91&#37;&#44; parcialmente de acuerdo 9&#37;</span></p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha encontrado que los pacientes con cirrosis que desarrollan EHM mejoran la calidad de vida relacionada con la salud&#44; las variables neurofisiol&#243;gicas y el rendimiento psicom&#233;trico despu&#233;s de la terapia con lactulosa&#44; de acuerdo a diversos ensayos cl&#237;nicos&#59; sin embargo&#44; no mostraron disminuci&#243;n en la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">59&#8211;61</span></a>&#46; Tanto la lactulosa como el lactitol tienen efectos sobre la microbiota intestinal y se consideran prebi&#243;ticos intestinales&#46; La lactulosa puede producir un efecto bifidog&#233;nico relacionado con un efecto favorable sobre el metabolismo del amonio en el colon<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un an&#225;lisis en red de 25 ensayos y 1&#44;563 participantes&#44; la lactulosa fue un tratamiento efectivo para revertir la EHM&#44; reducir niveles de amonio y mejorar la calidad de vida con efectos adversos tolerables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0095"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">18&#46;</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rifaximina es &#250;til como adyuvante a la lactulosa en pacientes con EH manifiesta y respuesta cl&#237;nica sub&#243;ptima&#59; y administrada de esta misma forma&#44; tambi&#233;n en el contexto de profilaxis secundaria&#44; particularmente tras un segundo episodio de EH manifiesta&#46;</p></li></ul></p><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Nivel de evidencia&#58; I-A&#44; Grado de recomendaci&#243;n&#58; 1</span></p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Nivel de acuerdo del panel&#58; Totalmente de acuerdo 91&#37;&#44; parcialmente de acuerdo 9&#37;</span></p><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de la EH manifiesta al momento del diagn&#243;stico de cirrosis es 10-14&#37; en general&#44; 16-21&#37; en cirrosis descompensada y 10-50&#37; en pacientes con TIPS&#46; La prevalencia acumulada indica que entre el 30-40&#37; de los pacientes con cirrosis podr&#225;n presentarla a lo largo de su evoluci&#243;n cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;64</span></a>&#46; Rifaximina &#945;&#44; es un antibi&#243;tico pobremente absorbido&#44; que ejerce su funci&#243;n en la EH&#44; disminuyendo las bacterias productoras de amonio en el intestino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Recientemente&#44; un ECA demostr&#243; la eficacia de la combinaci&#243;n de rifaximina m&#225;s lactulosa vs&#46; lactulosa sola en pacientes con EH manifiesta grados II a IV&#44; demostrando una alta probabilidad de resoluci&#243;n de la EH&#44; acortamiento de la estancia hospitalaria y mejor&#237;a en la sobrevida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; Un estudio de dos bases de datos estadounidenses con 11&#44;205 pacientes con EH tratados con rifaximina m&#225;s lactulosa&#44; disminuyeron las admisiones hospitalarias relacionadas a EH en el 33 al 34&#37; comparado con lactulosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; Un estudio aleatorizado demostr&#243; reducci&#243;n en la mortalidad &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#60;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;05&#41; con el uso de rifaximina m&#225;s lactulosa vs&#46; lactulosa sola&#46; La mayor&#237;a de los pacientes ten&#237;an un MELD de 24&#46;6 y el 81&#46;7&#37; EH grados III o IV en la clasificaci&#243;n de WH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0100"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">19&#46;</span><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">L-ornitina L-aspartato es una estrategia terap&#233;utica efectiva en pacientes con EH manifiesta&#44; tanto en monoterapia como en forma coadyuvante a lactulosa y rifaximina&#46;</p></li></ul></p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Nivel de evidencia&#58; I-A&#44; Grado de recomendaci&#243;n&#58; 1</span></p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Nivel de acuerdo del panel&#58; Totalmente de acuerdo 91&#37;&#44; incierto 4&#46;5&#37;&#44; parcialmente desacuerdo 4&#46;5&#37;</span></p><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un ensayo cl&#237;nico realizado por Ahmad et al&#46; demostraron que la administraci&#243;n de LOLA en monoterapia a dosis de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g al d&#237;a&#47;por 5 d&#237;as fue superior al placebo para mejorar el estado mental en pacientes cirr&#243;ticos con hiperamonemia y EH manifiesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; Dos ensayos cl&#237;nicos m&#225;s recientes&#44; doble ciego&#44; aleatorizados&#44; controlados con placebo evaluaron la eficacia de LOLA 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g al d&#237;a&#47;durante 5 d&#237;as por v&#237;a intravenosa&#46; En el primero&#44; adicionada a lactulosa y ceftriaxona &#40;cuidado est&#225;ndar&#41; vs&#46; placebo m&#225;s cuidado est&#225;ndar en la reversi&#243;n de episodios de EH manifiesta en pacientes con cirrosis&#46; El grado de EH manifiesta fue significativamente menor en el grupo LOLA&#44; en comparaci&#243;n con placebo&#44; desde las primeras 24 a 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y sostenidamente hasta el d&#237;a 4&#46; El tiempo medio necesario para la recuperaci&#243;n fue menor en el grupo LOLA en comparaci&#243;n con el grupo placebo &#40;1&#46;92<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;0&#46;93 vs&#46; 2&#46;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;03 d&#237;as&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#61;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;002&#59; IC al 95&#37;&#58; &#8722;0&#46;852 a &#8722;0&#46;202&#41;&#46; El amonio venoso en el d&#237;a 5 y la duraci&#243;n de la estancia hospitalaria fueron significativamente m&#225;s bajos en el grupo LOLA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; El segundo&#44; demostr&#243; que LOLA en combinaci&#243;n con lactulosa y rifaximina fue superior al cuidado est&#225;ndar exclusivo con lactulosa m&#225;s rifaximina&#44; logrando mayor reducci&#243;n en las cifras de amonio&#44; interleucina-6 &#40;IL-6&#41; y factor de necrosis tumoral alfa &#40;TNF&#945;&#41; s&#233;ricos&#46; Se observaron tasas m&#225;s altas de mejor&#237;a en el grado de EH &#40;92&#46;5 vs&#46; 66&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#60;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;001&#41;&#44; menor tiempo de recuperaci&#243;n &#40;2&#46;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;46 vs&#46; 3&#46;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;87 d&#237;as&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#61;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;03&#41; y menor mortalidad a los 28 d&#237;as &#40;16&#46;4 vs&#46; 41&#46;8&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#61;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;001&#41; en el grupo LOLA en comparaci&#243;n con placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0105"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">20&#46;</span><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">L-ornitina L-aspartato puede utilizarse como profilaxis primaria y secundaria para evitar el desarrollo de EH manifiesta en condiciones de alto riesgo&#46;</p></li></ul></p><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Nivel de evidencia&#58; I-A&#44; Grado de recomendaci&#243;n&#58; 1</span></p><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Nivel de acuerdo del panel&#58; Totalmente de acuerdo 91&#37;&#44; incierto 4&#46;5&#37;&#44; parcialmente desacuerdo 4&#46;5&#37;</span></p><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un ECA abierto&#44; Bai et al&#46; encontraron que LOLA administrada a dosis de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a por v&#237;a intravenosa&#47;durante 7 d&#237;as posterior a la colocaci&#243;n de TIPS&#44; redujo de forma significativa el amonio al d&#237;a 4 y 7&#44; tanto en ayuno como posprandial&#44; en comparaci&#243;n con el placebo&#46; Durante el per&#237;odo de estudio&#44; los pacientes en el grupo LOLA tuvieron mejor desempe&#241;o en las pruebas psicom&#233;tricas en comparaci&#243;n con el grupo control&#59; a pesar de que no se observ&#243; diferencia en cuanto al desarrollo franco de EH manifiesta durante el tratamiento&#44; s&#237; hubo una tendencia a menor frecuencia de la misma en el grupo que recibi&#243; LOLA &#40;un paciente del grupo LOLA y 3 pacientes del grupo placebo&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#61;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;331&#41;&#46; La administraci&#243;n de LOLA fue segura&#44; ya que no hubo diferencias en las complicaciones&#44; los eventos adversos o la mortalidad entre los 2 grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; La HV es otra condici&#243;n de riesgo&#44; donde hasta el 40&#37; de los pacientes con esta complicaci&#243;n desarrollan adem&#225;s EH&#44; Higuera-de la Tijera et al&#46; encontraron que administrar LOLA en este contexto cl&#237;nico a dosis de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a por v&#237;a intravenosa&#47;durante 7 d&#237;as fue capaz de prevenir el desarrollo de EH de forma m&#225;s eficiente que el placebo &#40;22&#46;7 vs&#46; 54&#46;5&#37;&#59; OR&#58; 0&#46;2&#59; IC al 95&#37;&#58; 0&#46;06-0&#46;88&#59;&#160;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;03&#41;&#44; y no fue inferior administrada en monoterapia a otras medidas antiamonio &#40;lactulosa o rifaximina&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#61;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;94&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a profilaxis secundaria&#44; Varakanahalli et al&#46; realizaron un ECA&#44; doble ciego&#44; controlado con placebo&#44; que consisti&#243; en administrar 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de LOLA por v&#237;a oral&#47;3 veces al d&#237;a&#47; durante 6 meses a pacientes con recuperaci&#243;n reciente de un episodio de EH manifiesta&#46; La recurrencia de EH manifiesta fue significativamente menor en el grupo que recibi&#243; LOLA vs&#46; el placebo &#40;12&#46;3 vs&#46; 27&#46;7&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#61;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;02&#41;&#46; En este mismo estudio&#44; adicionalmente se demostr&#243; una mejor&#237;a objetiva en diversos par&#225;metros de EHM y en las cifras de amonio s&#233;rico en el grupo que recibi&#243; LOLA vs&#46; placebo&#58; PHES &#40;2&#46;53<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46;18 vs&#46; &#8722;0&#46;01<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;92&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#60;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;001&#41;&#44; amonio &#40;&#8722;23&#46;58<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#46;8 vs&#46; 1&#46;41<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#46;34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;mol&#47;l&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#60;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;001&#41;&#44; FCP &#40;5&#46;85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#46;82 vs&#46; 0&#46;58<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#46;53&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#60;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;001&#41; y puntuaci&#243;n mediante el cuestionario de perfil de impacto de la enfermedad &#40;&#8722;7&#46;89<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#46;52 vs&#46; -0&#46;95<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#46;25&#59; p<span class="elsevierStyleItalic">&#60;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0110"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">21&#46;</span><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">L-ornitina L-aspartato es una estrategia superior al placebo para tratar la EHM y podr&#237;a prescribirse como alternativa a la lactulosa o a la rifaximina&#46;</p></li></ul></p><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Nivel de evidencia&#58; I-A&#44; Grado de recomendaci&#243;n&#58; 1</span></p><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Nivel de acuerdo del panel&#58; Totalmente de acuerdo 87&#37;&#44; incierto 13&#37;</span></p><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de Mittal et al&#46; la administraci&#243;n de LOLA 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g por v&#237;a oral&#47;3 veces al d&#237;a&#47;durante 3 meses fue superior al placebo para mejorar las alteraciones neuropsicom&#233;tricas propias de la EHM&#44; reducir las cifras de amonio s&#233;rico y mejorar la calidad de vida de pacientes con cirrosis&#59; as&#237; mismo&#44; en este estudio no hubo diferencia entre LOLA y el est&#225;ndar de tratamiento&#59; es decir&#44; lactulosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; Sharma et al&#46; reportaron un ECA&#44; controlado con placebo en donde evidenciaron mejor&#237;a de par&#225;metros neuropsicom&#233;tricos evaluados mediante la prueba de conexi&#243;n num&#233;rica A &#40;del ingl&#233;s&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Number Connection Test-A</span> &#91;NCT-A&#93;&#41;&#44; prueba de conexi&#243;n de figuras A &#40;del ingl&#233;s&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Figure Connection Test -A</span> &#91;FCT-A&#93;&#41; y prueba de s&#237;mbolo de d&#237;gito &#40;del ingl&#233;s&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Digit Symbol Test</span> &#91;DST&#93;&#41; y mediante la FCP en comparaci&#243;n con placebo y sin ser inferior a rifaximina &#40;en este estudio no se compar&#243; con lactulosa&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; Alvares-da-Silva et al&#46; reportaron que la proporci&#243;n de pacientes que progresaron de EHM a la forma de EH manifiesta fue significativamente menor en el grupo que estuvo recibiendo LOLA a dosis de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;3 veces al d&#237;a por v&#237;a oral&#47;durante 6 meses vs&#46; el placebo &#40;5 vs&#46; 379&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#61;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;016&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0115"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">22&#46;</span><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La suplementaci&#243;n con amino&#225;cidos de cadena ramificada puede mejorar las manifestaciones cl&#237;nicas de la EH&#46;</p></li></ul></p><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Nivel de evidencia&#58; II-A&#44; Grado de recomendaci&#243;n&#58; 2</span></p><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Nivel de acuerdo del panel&#58; Totalmente de acuerdo 82&#46;6&#37;&#44; parcialmente de acuerdo 13&#37;&#44; incierto 4&#46;3&#37;</span></p><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los amino&#225;cidos de cadena ramificada &#40;AACR&#41;&#44; sirven como sustrato para la s&#237;ntesis de prote&#237;nas en el m&#250;sculo esquel&#233;tico&#44; los 3 principales son&#58; leucina&#44; isoleucina y valina&#46; El metabolismo de los AACR se asocia con un incremento en la actividad de la glutamina sintetasa&#44; favoreciendo la formaci&#243;n de glutamina y con ello la subsecuente detoxificaci&#243;n de amonio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">76&#8211;78</span></a>&#46;</p><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe evidencia relacionada con la utilidad del uso de los AACR en la prevenci&#243;n de la recurrencia de la EH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">76&#8211;80</span></a>&#46; En una revisi&#243;n de Cochrane publicada en 2015 en la que se incluyeron 16 estudios con un total de 827 pacientes&#44; se compar&#243; la utilidad de AACR con lactulosa&#44; neomicina&#44; dieta&#44; placebo o no intervenci&#243;n&#44; Gluud et al&#46; reportaron un efecto ben&#233;fico a favor de los AACR en EH&#44; sin embargo&#44; estos beneficios no se observaron en desenlaces como calidad de vida&#44; mortalidad o par&#225;metros nutricionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46; Es por ello que se ha propuesto su uso solo como una alternativa o de forma adicional en pacientes con EH refractaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0120"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">23&#46;</span><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay evidencia suficiente actualmente para recomendar el uso de zinc&#44;&#160;L-carnitina&#44; probi&#243;ticos&#44;&#160;o&#160;trasplante de microbiota fecal&#46;</p></li></ul></p><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Nivel de evidencia&#58; II-A&#44; Grado de recomendaci&#243;n&#58; 2</span></p><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Nivel de acuerdo del panel&#58; Totalmente de acuerdo 87&#37;&#44; parcialmente de acuerdo 8&#46;7&#37;&#44; incierto 4&#46;3&#37;</span></p><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El zinc es un cofactor en las reacciones enzim&#225;ticas asociadas con la conversi&#243;n de amonio en urea v&#237;a ornitina transcarbamilasa en el h&#237;gado y v&#237;a glutamina sintetasa en el m&#250;sculo esquel&#233;tico&#46; Tomando como referencia dos revisiones sistem&#225;ticas con meta-an&#225;lisis&#44; Ch&#225;vez-Tapia et al&#46; evaluaron los estudios publicados respecto al uso de zinc comparado con no tratamiento o placebo&#44; el uso de este&#44; se asoci&#243; con mejor&#237;a en la ejecuci&#243;n de la prueba de conexi&#243;n num&#233;rica en los pacientes con EH&#44; sin mejor&#237;a respecto a otros desenlaces cl&#237;nicos o bioqu&#237;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46;</p><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Shen et al&#46; evaluaron estudios en los que se utiliz&#243; la suplementaci&#243;n de zinc comparada con placebo u otros tratamientos&#44; concluyendo que la combinaci&#243;n de zinc m&#225;s lactulosa de 3 a 6 meses tambi&#233;n mejora la ejecuci&#243;n de la prueba de conexi&#243;n num&#233;rica&#44; comparada con el uso de lactulosa sola&#44; en pacientes con EHM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#46;</p><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La acetil-L-carnitina &#40;ALC&#41; es un &#233;ster end&#243;geno de la L-carnitina que se ha asociado con una disminuci&#243;n en las concentraciones de amonio en sangre y cerebro&#46; La aplicabilidad de las formulaciones orales o intravenosas de L-carnitina&#44; fueron evaluadas en una revisi&#243;n de Cochrane publicada en 2019&#44; en la que se incluyeron 5 estudios que compararon el uso de la L-carnitina contra la terapia est&#225;ndar en pacientes con EH&#46; Sin embargo&#44; a pesar de que el uso de &#233;sta parece estar asociada con disminuci&#243;n en los niveles s&#233;ricos de amonio&#44; no mostr&#243; beneficio sobre placebo en la disminuci&#243;n de la fatiga o calidad de vida&#46; No existen datos que eval&#250;en efectos adversos&#44; readmisiones hospitalarias o mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#46;</p><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El potencial ben&#233;fico en el uso de probi&#243;ticos para el manejo de la EH&#44; se basa en el efecto que ejercen a trav&#233;s de la disminuci&#243;n de la carga de bacterias intestinales patog&#233;nicas promoviendo una barrera intestinal sana y atenuando el efecto t&#243;xico de la traslocaci&#243;n bacteriana&#46; La mayor parte de los estudios han evaluado la aplicabilidad de VSL3 &#40;Visibiome&#174;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46; Sin embargo&#44; a pesar de que en fases tempranas el uso de probi&#243;ticos mostr&#243; resultados prometedores&#44; no han mostrado evidencia suficiente que demuestre mejor&#237;a en la cognici&#243;n de los pacientes con EH&#46; Una revisi&#243;n de Cochrane publicada en 2017 en el que se evaluaron 21 estudios &#40;m&#225;s de 1&#44;400 pacientes&#41;&#44; concluy&#243; que los probi&#243;ticos parecen no tener un efecto ben&#233;fico en EH cuando se compar&#243; con placebo&#44; es importante mencionar que la mayor parte de la evidencia se consider&#243; de baja calidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1015"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; a&#250;n existe la inquietud de conocer si el uso de probi&#243;ticos se asocia con alteraciones en la composici&#243;n del microbioma que pueda favorecer resistencias&#46;</p><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trasplante de microbiota fecal &#40;TMF&#41; fue propuesto por primera vez como reporte de caso en 2016&#44; sin embargo&#44; el efecto ben&#233;fico reportado parece haber sido transitorio en un paciente con EH grados I a II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46; Un a&#241;o m&#225;s tarde se llev&#243; a cabo un ensayo cl&#237;nico que tuvo como objetivo evaluar el efecto terap&#233;utico del TMF de forma combinada con lactulosa y rifaximina en 10 pacientes&#44; comparados con 10 en los que solo se us&#243; rifaximina y lactulosa&#44; mostrando diferencia significativa en el n&#250;mero de hospitalizaciones asociadas con EH recurrente y mejor&#237;a global en la cognici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46; Este estudio dio paso a un ensayo similar sin antibi&#243;ticos pretratamiento y usando una c&#225;psula de TMF en lugar de v&#237;a enema&#44; a pesar de mostrar seguridad y buena tolerancia&#44; no tuvo el poder estad&#237;stico para evaluar la eficacia de &#233;sta modalidad respecto a la mejor&#237;a en la EH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1030"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0125"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">24&#46;</span><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El polietilenglicol ha demostrado eficacia en el tratamiento para EH epis&#243;dica&#44; pero se requiere mayor evidencia para poder recomendarlo&#46;</p></li></ul></p><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Nivel de evidencia&#58; I-A&#44; Grado de recomendaci&#243;n&#58; 2</span></p><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Nivel de acuerdo del panel&#58; Totalmente de acuerdo 82&#46;6&#37;&#44; parcialmente de acuerdo 13&#37;&#44; incierto 4&#46;3&#37;</span></p><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El polietilenglicol &#40;PEG&#41; es un laxante osm&#243;tico seguro&#46; Varios ECA evaluaron la efectividad de PEG vs&#46; lactulosa en el tratamiento de EH epis&#243;dica&#59; sin embargo&#44; los resultados han sido inconsistentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">89&#8211;92</span></a>&#46; Una primera revisi&#243;n sistem&#225;tica con meta-an&#225;lisis incluy&#243; cuatro ensayos con 229 pacientes&#46; El algoritmo de puntuaci&#243;n de EH &#40;del ingl&#233;s&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Hepatic Encephalopathy Scoring Algorithm</span> &#91;HESA&#93;&#41; combina indicadores cl&#237;nicos con los derivados de pruebas neuropsicol&#243;gicas simples&#44; e intenta estandarizar y objetivar la clasificaci&#243;n de los diferentes grados de EH&#59; sin embargo&#44; a&#250;n le falta mayor validaci&#243;n&#46; En comparaci&#243;n con la lactulosa&#44; de acuerdo a HESA&#44; el tama&#241;o del efecto agrupado demostr&#243; una puntuaci&#243;n media significativamente menor a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;diferencia de medias &#91;DM&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;0&#46;68&#59; IC al 95&#37;&#58; &#8722;1&#46;05 a &#8722;0&#46;31&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#60;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;001&#41;&#44; una mayor proporci&#243;n de pacientes con reducci&#243;n de la puntuaci&#243;n de HESA en &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 grado a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;cociente de riesgos &#91;CR&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;40&#59; IC al 95&#37;&#58; 1&#46;17-1&#46;67&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#60;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;001&#41;&#44; una mayor proporci&#243;n de pacientes con una puntuaci&#243;n HESA de grado 0 a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;RR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#46;33&#59; IC al 95&#37;&#58; 2&#46;27-8&#46;28&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#60;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;001&#41; y un menor tiempo hasta la resoluci&#243;n del grupo EH &#40;DM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;1&#46;45&#59; IC al 95&#37;&#58; &#8722;1&#46;72 a &#8722;1&#46;18&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#60;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;001&#41; a favor de los pacientes tratados con PEG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&#46;</p><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un metaan&#225;lisis m&#225;s reciente que incluy&#243; un total de 434 pacientes que participaron en 7 estudios aleatorizados&#44; encontr&#243; que hubo una ventaja significativa de la terapia con PEG vs&#46; lactulosa en el aumento de la eficacia cl&#237;nica &#40;RR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;46&#59; IC al 95&#37;&#58; 1&#46;26-1&#46;68&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#61;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;001&#59; I<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#37;&#41; y la disminuci&#243;n de la estancia hospitalaria &#40;DM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;1&#46;78&#59; IC al 95&#37;&#58; &#8722;2&#46;72-0&#46;85&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#61;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;001&#59; I<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#46;1&#37;&#41;&#46; No hubo diferencias significativas en la incidencia de eventos adversos ni en el nivel de amon&#237;aco s&#233;rico despu&#233;s de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h entre los 2 grupos&#46; Por tanto&#44; se propone que PEG puede conducir a una resoluci&#243;n de EH m&#225;s r&#225;pida durante las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y acortar la duraci&#243;n de la estancia sin aumentar la tasa de efectos adversos&#46; Sin embargo&#44; los mismos autores de dicho meta-an&#225;lisis indican que hay varias limitaciones que deben tenerse en cuenta&#46; En primer lugar&#44; este meta-an&#225;lisis est&#225; limitado por el n&#250;mero peque&#241;o y la calidad deficiente de los ensayos incluidos&#46; En segundo lugar&#44; todav&#237;a existe una heterogeneidad significativa en los resultados de los estudios&#44; y la fuente de heterogeneidad puede incluir la edad&#44; el sexo&#44; la cultura y muchos otros factores correspondientes&#46; Adem&#225;s&#44; s&#243;lo se realiz&#243; el seguimiento a corto plazo en estos estudios incluidos&#46; En el futuro&#44; se deben realizar m&#225;s estudios prospectivos con el seguimiento a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Condiciones especiales&#58; encefalopat&#237;a hep&#225;tica en insuficiencia hep&#225;tica aguda y en falla hep&#225;tica aguda sobre cr&#243;nica</span><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0130"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">25&#46;</span><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparici&#243;n cl&#237;nica de EH es criterio para el diagn&#243;stico de IHA&#46;</p></li></ul></p><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Nivel de evidencia&#58; II-B&#44; Grado de recomendaci&#243;n&#58; 1</span></p><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Nivel de acuerdo del panel&#58; Totalmente de acuerdo 95&#46;7&#37;&#44; parcialmente de acuerdo 4&#46;3&#37;</span></p><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La IHA es un s&#237;ndrome caracterizado por el deterioro r&#225;pido del funcionamiento hep&#225;tico normal posterior a un insulto agudo en un paciente sin patolog&#237;a hep&#225;tica previamente conocida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#46; Se caracteriza por el deterioro en las pruebas de funcionamiento hep&#225;tico&#44; con potencial involucro y disfunci&#243;n en otros &#243;rganos&#46; El desarrollo cl&#237;nico de la insuficiencia hep&#225;tica involucra la presencia de ictericia&#44; coagulopat&#237;a y EH&#46;</p><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La definici&#243;n m&#225;s aceptada de la IHA es la establecida por O&#769;Grady y se divide en 3 tipos acorde al inicio de la EH&#46; Estas definiciones son importantes dado que en virtud de la forma del diagn&#243;stico se establece la posible etiolog&#237;a y el pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0135"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">a&#46;</span><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Hiperaguda&#58;</span> EH en los 7 d&#237;as posteriores al inicio de la ictericia&#46; Causas como acetaminof&#233;n&#44; hepatitis A&#44; hepatitis E&#44; hipoperfusi&#243;n hep&#225;tica&#46; Suele presentarse con aumento importante de transaminasas&#44; coagulopat&#237;a severa&#44; riesgo importante de edema cerebral y alta mortalidad sin trasplante&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">b&#46;</span><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Aguda&#58;</span> EH que se presenta entre los 7 y 28 d&#237;as de iniciada la ictericia&#46; Atribuida principalmente a hepatitis B&#46; Presenta moderada elevaci&#243;n de transaminasas&#44; bilirrubinas y coagulopat&#237;a&#44; con riesgo intermedio de edema cerebral&#44; y mejor sobrevida comparado con la forma hiperaguda&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">c&#46;</span><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Subaguda&#58;</span> EH que se presenta entre los 28 d&#237;as y 26 semanas de iniciada la ictericia&#46; Atribuido a da&#241;o hep&#225;tico idiosincr&#225;tico por f&#225;rmacos&#46; Se manifiesta por leve elevaci&#243;n de transaminasas&#44; importante elevaci&#243;n de bilirrubinas&#44; bajo riesgo de edema cerebral y baja mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0140"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">26&#46;</span><p id="par0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el contexto de IHA&#44; se recomienda un abordaje diagn&#243;stico de exclusi&#243;n de otras causas de alteraci&#243;n neurol&#243;gica&#46;</p></li></ul></p><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Nivel de evidencia&#58; II-B&#44; Grado de recomendaci&#243;n&#58; 1</span></p><p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Nivel de acuerdo del panel&#58; Totalmente de acuerdo 95&#46;7&#37;&#44; parcialmente de acuerdo 4&#46;3&#37;</span></p><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico diferencial debe ser hecho principalmente con etiolog&#237;as infecciosas como malaria&#44; leptospirosis&#44; dengue&#44; <span class="elsevierStyleItalic">rickettsia</span>&#44; fiebre tifoidea&#44; s&#237;ndrome hemofagoc&#237;tico&#44; as&#237; como enfermedades neurol&#243;gicas que cursen con estado mental alterado&#44; coagulopat&#237;a e ictericia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1075"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0145"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">27&#46;</span><p id="par0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con IHA que presentan niveles de amonio s&#233;rico &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;mol&#47;l presentan mayor riesgo para desarrollar edema cerebral e hipertensi&#243;n intracraneal&#46;</p></li></ul></p><p id="par0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Nivel de evidencia&#58; II-B&#44; Grado de recomendaci&#243;n&#58; 1</span></p><p id="par0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Nivel de acuerdo del panel&#58; Totalmente de acuerdo 87&#37;&#44; parcialmente de acuerdo 8&#46;7&#37;&#44; parcialmente en desacuerdo 4&#46;3&#37;&#46;</span></p><p id="par0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El edema cerebral en los pacientes con IHA causa incremento en la presi&#243;n intracraneal &#40;PIC&#41;&#46; Los pacientes con alto riesgo de aumento en la PIC son aquellos con fenotipos hiperagudos o agudos&#44; que se caracterizan por per&#237;odo m&#225;s corto de presentaci&#243;n de EH una vez aparecida la ictericia&#44; aunado a edad joven&#44; compromiso renal e incremento en los niveles de amonio&#46; La elevaci&#243;n persistentemente arriba de &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;mol&#47;l&#44; inclusive posterior al inicio del tratamiento y medidas anti-edema es altamente sugestivo de incremento en la PIC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0150"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">28&#46;</span><p id="par0810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de EH en pacientes con IHA grave debe contemplar el uso de medidas anti-edema cerebral&#46;</p></li></ul></p><p id="par0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Nivel de evidencia&#58; II-B&#44; Grado de recomendaci&#243;n&#58; 1</span></p><p id="par0820" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Nivel de acuerdo del panel&#58; Totalmente de acuerdo 87&#37;&#44; parcialmente de acuerdo 13&#37;</span></p><p id="par0825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con IHA&#44; EH y riesgo de aumento en la PIC deben ser manejados en un ambiente tranquilo&#44; con vigilancia del sodio s&#233;rico &#40;manteniendo niveles entre 140 y 145<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#41;&#44; y medidas para manejo de EH con lactulosa y rifaximina&#46; Dentro de las medidas generales se sugiere levantar la cabecera a 30 grados&#44; evitar fiebre&#44; hipoglicemia o hiperglicemia&#46; Se debe monitorizar la PIC la cual se debe mantener entre 20 y 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; con una presi&#243;n de perfusi&#243;n cerebral arriba de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1085"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>&#46; Cuando la PIC es mayor a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg se debe agregar al tratamiento bolos de soluci&#243;n salina hipert&#243;nica o manitol intravenoso al 20&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1090"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0155"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">29&#46;</span><p id="par0830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de EH en un paciente con ACLF confiere un pron&#243;stico adverso&#44; aumentando el riesgo de mortalidad a corto y largo plazo&#46;</p></li></ul></p><p id="par0835" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Nivel de evidencia&#58; II-B&#44; Grado de recomendaci&#243;n&#58; 1</span></p><p id="par0840" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Nivel de acuerdo del panel&#58; Totalmente de acuerdo 100&#37;</span></p><p id="par0845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ACLF es un s&#237;ndrome din&#225;mico que involucra puntajes pron&#243;sticos para establecer el diagn&#243;stico&#46; Los aparatos&#44; sistemas y &#243;rganos involucrados en el mismo son&#58; H&#237;gado&#44; ri&#241;&#243;n&#44; cerebro&#44; coagulaci&#243;n&#44; circulaci&#243;n y respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>&#46; Un modelo pron&#243;stico se ha desarrollado para estratificar a los pacientes con ACLF&#44; se denomina puntaje CLIF-C-ACLF &#40;del ingl&#233;s&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Chronic Liver Failure-Consortium-Acute-on-Chronic Liver Failure</span>&#59; disponible en&#58; <a href="http://www-clifconsortium.com/">http&#58;&#47;&#47;www-clifconsortium&#46;com</a>&#41;&#44; y para los pacientes que no cumplen criterios de ACLF se denomina CLIF-C-AD &#40;del ingl&#233;s&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Chronic Liver Failur &#8211;Consortium-Acute Decompensation</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1100"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a>&#46; A nivel cerebral se establece 1 punto en pacientes con EH grado 0 de WH&#44; 2 puntos grados I a II&#44; y 3 puntos para grados III a IV&#46; Se ha establecido que dos factores en particular&#44; la presencia de lesi&#243;n renal aguda y la falla cerebral&#44; en pacientes con ACLF son predictores independiente de mortalidad a 28 y 90 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1105"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a>&#59; estim&#225;ndose as&#237; que la mortalidad en pacientes con ACLF grado 1 va del 23 al 41&#37;&#44; en pacientes con ACLF grado 2 va del 31 al 55&#37;&#44; y en pacientes con ACLF grado 3 va del 74 al 78&#37; a 28 y 90 d&#237;as&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1110"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Cuidados espec&#237;ficos adicionales en pacientes con cirrosis y encefalopat&#237;a hep&#225;tica</span><p id="par0850" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0160"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">30&#46;</span><p id="par0855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con cirrosis el uso de algunos f&#225;rmacos puede precipitar EH&#46;</p></li></ul></p><p id="par0860" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Nivel de evidencia&#58; II-B&#44; Grado de recomendaci&#243;n&#58; 1</span></p><p id="par0865" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Nivel de acuerdo del panel&#58; Totalmente de acuerdo 100&#37;</span></p><p id="par0870" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con cirrosis habitualmente son sometidos a estudios endosc&#243;picos&#46; La esofagogastroduodenoscopia &#40;EGD&#41; es crucial en los pacientes con cirrosis para el escrutinio y seguimiento de las v&#225;rices esof&#225;gicas o g&#225;stricas&#44; que son manifestaciones de la hipertensi&#243;n portal&#46; El midazolam es el f&#225;rmaco que suele utilizarse para la sedaci&#243;n de los pacientes que ser&#225;n sometidos a EGD&#44; ya que puede hacer que olviden las molestias durante el procedimiento debido a la amnesia anter&#243;grada con una sedaci&#243;n adecuada&#46; Sin embargo&#44; dado que el midazolam&#44; y la mayor&#237;a de las benzodiacepinas se metabolizan principalmente en el h&#237;gado&#44; su tasa metab&#243;lica puede disminuir en pacientes con cirrosis&#46; Adem&#225;s&#44; el midazolam se ha reportado como un factor de riesgo para desarrollar EH manifiesta y encubierta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1115"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>&#46; Por otra parte&#44; el propofol es un f&#225;rmaco que puede utilizarse como sedante para la endoscopia y no se sabe que tenga diferencias farmacocin&#233;ticas en pacientes con insuficiencia renal o hep&#225;tica&#46; El propofol ha demostrado no producir cambios cognitivos significativos&#44; un periodo de recuperaci&#243;n m&#225;s corto en comparaci&#243;n con el midazolam&#44; y un mejor perfil de seguridad y eficacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1120"><span class="elsevierStyleSup">106&#8211;108</span></a>&#46;</p><p id="par0875" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante se&#241;alar que fuera de sedaci&#243;n endovenosa&#44; si se necesita utilizar una benzodiacepina para manejo de trastorno de ansiedad generalizado o trastornos del sue&#241;o&#44; se pueden utilizar con precauci&#243;n lorazepam y oxazepam&#44; ya que estos principalmente se metabolizan en el h&#237;gado solo en la fase II de biotransformaci&#243;n que incluye solo la conjugaci&#243;n con compuestos end&#243;genos&#44; mecanismo que suele estar preservado incluso en pacientes cirr&#243;ticos&#59; al contrario de los que se biotransforman en fase I &#40;que incluye la hidr&#243;lisis&#44; reducci&#243;n u oxidaci&#243;n&#41;&#44; como el resto de las benzodiacepinas&#44; las cuales no son recomendables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1135"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a>&#46;</p><p id="par0880" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes con EH grado III o IV de WH y puntuaci&#243;n &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8 de la escala de coma de Glasgow deben ser considerados para intubaci&#243;n como medida de protecci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea&#46; Para la sedaci&#243;n en cuidados cr&#237;ticos deben utilizarse f&#225;rmacos de acci&#243;n corta&#44; como el propofol o la dexmedetomidina&#46; Este &#250;ltimo f&#225;rmaco se asocia a la preservaci&#243;n de la funci&#243;n cognitiva y a la reducci&#243;n de la duraci&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica en los pacientes de la unidad de terapia intensiva&#46; Adem&#225;s&#44; puede utilizarse para el tratamiento de la abstinencia de alcohol&#44; lo que puede permitir la disminuci&#243;n de la administraci&#243;n de benzodiazepinas&#46; Tanto la dexmedetomidina como el propofol se asocian a efectos secundarios hemodin&#225;micos similares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1140"><span class="elsevierStyleSup">110&#44;111</span></a>&#46; La dexmedetomidina ha sido bien tolerada en pacientes con enfermedad hep&#225;tica cr&#243;nica&#44; sin presentar un aumento de los efectos secundarios&#44; aunque los pacientes necesitaron m&#225;s tiempo antes de la extubaci&#243;n una vez que se suspendi&#243; la medicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1150"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a>&#46;</p><p id="par0885" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los opioides con frecuencia se emplean en combinaci&#243;n con una benzodiacepina para llevar a cabo una sedaci&#243;n moderada&#46; Se unen a receptores del sistema nervioso central y act&#250;an aumentando el umbral del dolor y alterando la percepci&#243;n del mismo&#46; Cuando se emplean juntos en pacientes cirr&#243;ticos aumenta la probabilidad de efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1155"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>&#46;</p><p id="par0890" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; los opioides deben evitarse en pacientes cirr&#243;ticos&#46; Tienen efectos adversos bien establecidos como depresi&#243;n respiratoria&#44; sedaci&#243;n y constipaci&#243;n lo que puede generar EH o exacerbarla&#44; por lo tanto&#44; deben utilizarse con precauci&#243;n&#46; Cuando un agente opioide es requerido como parte de cuidados paliativos en pacientes con enfermedades hep&#225;ticas&#44; se sugiere utilizar lactulosa de manera profil&#225;ctica para evitar estre&#241;imiento&#44; as&#237; como un seguimiento estrecho del paciente y de los efectos adversos&#46; Se prefieren utilizar como opioides de primera l&#237;nea&#58; Hidromorfona a dosis bajas &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg v&#237;a oral o 0&#46;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg v&#237;a intravenosa&#41; u oxicodona &#40;2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg v&#237;a oral&#41; con intervalos de dosis m&#225;s extendidos&#44; as&#237; como fentanilo v&#237;a intravenosa en hospitalizados o en parches en pacientes ambulatorios&#46; Se recomienda evitar&#58; Morfina y code&#237;na pues se han asociado a m&#250;ltiples efectos adversos dentro de los cuales se citan la EH e hipoglucemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1160"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a>&#46; A pesar de los recientes reportes en contra del tramadol y buprenorfina se requiere de m&#225;s investigaci&#243;n en pacientes con cirrosis&#44; en el manejo del dolor <span class="elsevierStyleUnderline">t</span>ramadol a dosis bajas de 25-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h es una adecuada opci&#243;n en nuestro pa&#237;s&#44; siempre y cuando se vigile de manera estrecha los efectos adversos&#46;</p><p id="par0895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La meperidina tiene eliminaci&#243;n hep&#225;tica prolongada en pacientes con enfermedad hep&#225;tica avanzada por lo que se debe evitar su uso&#44; sin embargo&#44; la eliminaci&#243;n de fentanilo no se prolonga en pacientes con cirrosis hep&#225;tica y es una buena opci&#243;n como sedante o para manejo del dolor&#44; siempre y cuando se utilice con precauci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1155"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>&#46;</p><p id="par0900" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Metadona en el pasado era un analg&#233;sico atractivo para pacientes con enfermedad hep&#225;tica&#44; sin embargo&#44; hoy se ha demostrado que tiene una vida media larga y que se acumula en pacientes cirr&#243;ticos&#44; por lo que no recomienda utilizarla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1165"><span class="elsevierStyleSup">115</span></a>&#46;</p><p id="par0905" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de inhibidores de la bomba de protones &#40;IBP&#41; en pacientes con cirrosis se ha asociado con disbiosis&#44; sobrecrecimiento bacteriano intestinal&#44; infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; difficile</span> y con el desarrollo de peritonitis bacteriana espont&#225;nea por lo que tienen un riesgo potencial de EH&#46; Es necesario asegurar la existencia de una indicaci&#243;n clara de uso de los IBP en estos pacientes&#44; y de tenerla se deben utilizar a la menor dosis por el menor tiempo necesario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1170"><span class="elsevierStyleSup">116&#44;117</span></a>&#46;</p><p id="par0910" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La furosemida y espironolactona son los diur&#233;ticos m&#225;s empleados en pacientes con hepatopat&#237;a cr&#243;nica y retenci&#243;n h&#237;drica&#46; Todos los pacientes que inician diur&#233;ticos deben ser monitoreados para detectar eventos adversos&#44; cuya prevalencia var&#237;a entre el 19 y el 33&#37;&#46; Casi la mitad con eventos adversos requieren la suspensi&#243;n del diur&#233;tico o la reducci&#243;n de la dosis&#46; En los pacientes hospitalizados tratados con diur&#233;ticos&#44; se observa EH hasta en un 25&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1175"><span class="elsevierStyleSup">117&#44;118</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflicto de intereses</span><p id="par0915" class="elsevierStylePara elsevierViewall">F&#225;tima Higuera de la Tijera es conferencista para Gilead&#44; Abbott&#44; Gr&#252;nenthal y Merz Pharma&#46;</p><p id="par0920" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jos&#233; A&#46; Velarde-Ruiz Velasco es conferencista para Megalabs&#46;</p><p id="par0925" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ricardo H&#46; Ra&#241;a Garibay no tiene conflicto de intereses&#46;</p><p id="par0930" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Graciela E&#46; Castro Narro sin conflicto de intereses&#46;</p><p id="par0935" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Juan Miguel Abdo Francis es conferencista para Medix&#44; Abbott y Gr&#252;nenthal&#46;</p><p id="par0940" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rosalba Moreno Alc&#225;ntar es conferencista para Gr&#252;nenthal&#44; Gilead y Abbvie&#46;</p><p id="par0945" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jos&#233; L&#46; P&#233;rez Hern&#225;ndez es conferencista para Gilead y Gr&#252;nenthal&#46;</p><p id="par0950" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aldo Torre es conferencista para Gr&#252;nenthal&#44; Alfa Wassermann&#44; Viatrix&#44; Grifols&#44; Medix y Astra&#46;</p><p id="par0955" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ra&#250;l Contreras Oma&#241;a es conferencista para Megalabs&#46;</p><p id="par0960" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ana Cano Contreras no tiene conflicto de intereses&#46;</p><p id="par0965" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mauricio Castillo Barradas sin conflicto de intereses&#46;</p><p id="par0970" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Juanita P&#233;rez Escobar no tiene conflicto de intereses&#46;</p><p id="par0975" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Juan Manuel Aldana Ledesma no tiene conflicto de intereses&#44;</p><p id="par0980" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eira Cerda Reyes es conferencista para Gilead&#44; Abbvie&#44; Medix&#44; Bayer&#44; MSD y Sanfer&#46;</p><p id="par0985" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nicol&#225;s Fern&#225;ndez P&#233;rez es conferencista para Gilead y Megalabs&#46;</p><p id="par0990" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Javier Meza Cardona no tiene conflicto de intereses&#46;</p><p id="par0995" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nayelli Cointa Flores Garc&#237;a es conferencista para Gilead&#44; Abbott&#44; Gr&#252;nenthal y Merz Pharma&#46;</p><p id="par1000" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#243;nica Reyes Bastidas no tiene conflicto de intereses&#46;</p><p id="par1005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jorge Emilio Lira Vera no tiene conflicto de intereses&#46;</p><p id="par1010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Edgar Santino Garc&#237;a Jim&#233;nez no tiene conflicto de intereses&#46;</p><p id="par1015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Daniel Santana Vargas es conferencista para Gr&#252;nenthal&#46;</p><p id="par1020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Victor Manuel P&#225;ez Zayas es conferencista para Alfa Wassermann&#46;</p><p id="par1025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Norberto Ch&#225;vez Tapia no tiene conflicto de intereses&#46;</p><p id="par1030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ernesto M&#225;rquez Guill&#233;n no tiene conflicto de intereses&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Financia<span class="elsevierStyleBold">ci&#243;n</span></span><p id="par1035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta gu&#237;a cl&#237;nica se realiz&#243; con recursos propios de la Asociaci&#243;n Mexicana de Gastroenterolog&#237;a A&#46;C&#46; y con el apoyo log&#237;stico de Gr&#252;nenthal de M&#233;xico&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado de recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Definiciones y clasificaci&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46; La EH se define como la disfunci&#243;n cerebral causada por insuficiencia hep&#225;tica y&#47;o derivaci&#243;n portosist&#233;mica&#59; manifestada por un amplio espectro de anormalidades neurol&#243;gicas o psiqui&#225;tricas&#44; que van de las alteraciones subcl&#237;nicas&#44; al coma&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&#46; La EHM es una disfunci&#243;n neurocognitiva y motora imposible de diagnosticar en un examen f&#237;sico est&#225;ndar&#44; y que &#250;nicamente puede detectarse mediante pruebas psicom&#233;tricas y&#47;o neurofisiol&#243;gicas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#46; La EH puede clasificarse con base a diversos criterios&#58; 1&#41; etiolog&#237;a&#44; 2&#41; gravedad de las manifestaciones&#44; 3&#41; presentaci&#243;n a trav&#233;s del tiempo y 4&#41; factores precipitantes&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">4&#46; Sugerimos clasificar a la EH de acuerdo con su gravedad en encubierta &#40;EHM o grado I de WH&#41; y manifiesta &#40;a partir del grado II de WH&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Mecanismos fisiopatol&#243;gicos&#44; manifestaciones cl&#237;nicas y factores precipitantes</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#46; La fisiopatolog&#237;a de la EH es multifactorial&#46; La hiperamonemia &#40;un factor determinante en su patog&#233;nesis&#41; conduce a una disfunci&#243;n cerebral asociada con complicaciones neuropsiqui&#225;tricas y neurol&#243;gicas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#46; La inflamaci&#243;n sist&#233;mica&#44; estr&#233;s oxidativo&#44; alteraciones en la permeabilidad intestinal y en la composici&#243;n de la microbiota intestinal&#44; sarcopenia&#44; deficiencia de zinc y disfunci&#243;n de la unidad neurogliovascular son otros factores que contribuyen a la presencia y gravedad de la EH&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#46; La EH se caracteriza por alteraciones neurol&#243;gicas&#44; neuropsiqui&#225;tricas y musculoesquel&#233;ticas con presentaci&#243;n cl&#237;nica en grado variable y heterog&#233;neo&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">NA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Herramientas para el diagn&#243;stico de la EH&#44; y diagn&#243;stico diferencial</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#46; La clasificaci&#243;n de West Haven&#44; se utiliza para graduar la gravedad de la EH cl&#237;nicamente manifiesta y gu&#237;a la decisi&#243;n terap&#233;utica&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">II-B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#46; La determinaci&#243;n rutinaria de amonio en el diagn&#243;stico y en el seguimiento de la EH no est&#225; indicada&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">II-C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#46; El PHES se considera accesible&#44; sensible y costo-efectiva para el diagn&#243;stico de la EHM&#44; adem&#225;s est&#225; estandarizado&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n