Tratamiento farmacológico del síndrome de intestino irritable: revisión técnica

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En la actualidad, los más utilizados son los criterios de Roma II, aunque desde el año 2006 están disponibles los nuevos criterios de Roma III,4 que se encuentran en proceso de traducción y validación para las naciones hispanoparlantes. En esencia, la propuesta novedosa de los criterios de Roma III radica en subclasificar a los pacientes de acuerdo con las formas de las evacuaciones con base en la escala de Bristol;5 en consecuencia, el SII se clasifica en SII con diarrea (SII-D), SII con estreñimiento (SII-C) y SII con síntomas alternantes de diarrea y estreñimiento o mixto (SII-M). Se considera que el manejo actual de un paciente que sufre síntomas de SII debe ser un tratamiento "integral" enfocado en la mejoría global de los síntomas y la calidad de vida, con un adecuado perfil de seguridad. El tratamiento puede basarse en el síntoma más molesto (dolor abdominal o distensión), el hábito intestinal predominante (diarrea o estreñimiento) o la fisiopatología de la enfermedad (comorbilidad psiquiátrica, hipersensibilidad visceral, etc.).En general, dentro de los fármacos utilizados para la atención habitual del SII figuran los antiespasmódicos, laxantes, antidiarreicos, analgésicos viscerales y antiflatulentos. En fecha más reciente se ha demostrado que el uso de antibióticos, probióticos y agentes que actúan sobre los receptores de serotonina y canales del cloro pueden ser útiles para el control del SII.La Asociación Mexicana de Gastroenterología6 publicó a últimas fechas las guías clínicas de diagnóstico y tratamiento del SII, en las cuales se emiten las recomendaciones específicas para el uso de cada una de las intervenciones terapéuticas en el tratamiento de los pacientes con SII (Tabla 1).<img src="288v75n01-13149841fig1.jpg" alt="Tabla 1. Intervenciones farmacológicas para el tratamiento del síndrome de intestino irritable."></img>El objetivo de la presente revisión técnica es describir los fármacos que se recomiendan hoy día en el tratamiento del SII, sus mecanismos de acción, efectos adversos, riesgos y beneficios, contraindicaciones, disponibilidad en México y la evidencia que apoya su administración.Material y métodosSe realizó una revisión técnica y narrativa que valoró los artículos publicados en la bibliografía nacional y mundial acerca del tratamiento farmacológico del SII. Para ello se llevó a cabo una búsqueda cruzada a través de los portales de Pub Med e IMBIOMED (hasta septiembre de 2009) de los siguientes términos con la finalidad de identificar los tratamientos farmacológicos del SII: SII, tratamiento, antiespasmódicos, anticolinérgicos, fibra, laxantes, lactulosa, polietilenglicol, docusato de sodio, senna, espasmolíticos, antiflatulentos, aceite de menta, antidiarreicos, loperamida, mebeverina, alverina, pinaverio, otilonio, cimetropio, butilhioscina, diciclomina, trimebutina, lidamidina, fenoverina, simeticona, dimeticona, agonistas serotoninérgicos, antagonistas serotoninérgicos, receptores 5-HT3, receptores 5-HT4, tegaserod, alosetrón, cilansetrón, lubiprostona, antibióticos, probióticos, rifaximina, antidepresivos tricíclicos, psicotrópicos, desimipramina, imipramina, amitriptilina, doxepina, fluotexina, paroxetina, inhibidores de la recaptación de serotonina, citalopram, escitalopram, velafaxina, tratamiento médico y México.Se revisaron también los resúmenes publicados de los mismos tópicos en los suplementos de la Revista de Gastroenterología de México durante las Semanas Nacionales de Gastroenterología de los años 2000 a 2008. Por último, para determinar la disponibilidad de los fármacos en México, se revisó el Diccionario de Especialidades Farmacéuticas PLM, edición 55, del año 2009.Todos los artículos identificados se agruparon de acuerdo con los siguientes nueve grupos de medicamentos: a) antiespasmódicos, b) antiflatulentos y menta piperita, c) laxantes, d) antidiarreicos, e) agentes serotoninérgicos, f) psicofármacos, g) antibióticos, h) probióticos e i) nuevos agentes farmacológicos. Con posterioridad, a cada autor se le envío toda la información disponible de alguno de los nueve grupos de medicamentos, la cual se revisó en un lapso de seis semanas y se pidió que se resumiera la información más relevante tras considerar para cada grupo de fármacos los siguientes tópicos: a) mecanismos de acción y efecto adversos, b) evidencia clínica, c) disponibilidad en México y d) conclusiones. A continuación se realizó un taller de dos días durante la Reunión Regional Centro de la Asociación Mexicana de Gastroenterología (10 y 11 de julio de 2009), en la que de forma sinóptica se analizaron las consideraciones de cada uno de los grupos de medicamentos. Al final se redactó el presente documento con la aprobación de todos los autores. A) Antiespasmódicos Los antiespasmódicos, también llamados espasmolíticos, son un grupo de sustancias que previenen o interrumpen los espasmos del músculo liso intestinal, uno de los mecanismos referidos en la génesis del dolor en sujetos con SII.7 En México son los agentes más utilizados de manera inicial para tratar el dolor o el malestar abdominal vinculados con el SII.8,9 A1. Mecanismos de acción y efectos adversos Los antiespasmódicos se clasifican en varios grupos, de acuerdo con su mecanismo de acción (Tabla 2):7-10 <img src="288v75n01-13149841fig2.jpg" alt="Tabla 2. Clasificación de los antiespasmódicos."></img>Agentes relajantes directos del músculo liso. Estos fármacos actúan sobre las miofibrillas del músculo liso del aparato digestivo, reducen el tono y el peristaltismo y alivian los espasmos intestinales sin afectar de forma sustancial la motilidad gastrointestinal. A este grupo pertenecen la mebeverina, la trimebutina y los agentes derivados de la papaverina. Los efectos secundarios de esta clase de medicamentos son muy raros e incluyen cefalea y mareo.11 Antiespasmódicos anticolinérgicos. Este subgrupo de antiespasmódicos atenúa los espasmos o contracciones en el intestino y por lo tanto tiene el potencial de reducir el dolor abdominal. En este grupo se incluyen la butilhioscina, hioscina, hiosciamina, levsina, dicicloverina, butilescopolamina y bromuro de cimetropio. Los efectos secundarios más comunes de los anticolinérgicos son cefalea, mareo, visión borrosa, disuria, disminución de la sudación, exantema y xerostomía. Debido a ello, en Estados Unidos algunos anticolinérgicos se emplean en combinación con clorodiazepóxido para disminuir los efectos secundarios.11Agentes bloqueadores de los canales del calcio. Los antagonistas del calcio relajan el intestino al prevenir la entrada de calcio en las células del músculo liso intestinal. Dado que el calcio desencadena la cascada de sucesos que activa la contracción muscular, la inhibición del calcio en las células causa relajación intestinal. Este grupo de medicamentos, al reducir el índice de motilidad, puede disminuir el reflejo gastrocólico y modificar el tiempo de tránsito colónico. A este grupo pertenecen el bromuro de pinaverio, bromuro de otilonio, alverina, fenoverina, rociverina y pirenzepina.Las reacciones secundarias de los antagonistas del calcio como clase pueden incluir náusea, exantema, diarrea y xerostomía. En el caso de la fenoverina, se han descrito casos de miositis y rabdomiólisis con insuficiencia renal secundaria.11 Antiespasmódicos en combinación. En fecha reciente se han utilizado en México combinaciones de agentes relajantes directos de músculo liso y antagonistas del calcio con dimeticona o simeticona, sustancias tensoactivas que disminuyen la formación de gas gastrointestinal mediante una acción directa sobre la tensión superficial de las burbujas de gas, tras desintegrar dichas burbujas y evitar su formación, por lo que se han usado de modo adicional para mejorar la distensión abdominal relacionada y reducir la expulsión de flatos. A2. Evidencia clínica Antiespasmódicos. A través del tiempo, se han publicado diferentes revisiones y meta-análisis que intentan establecer la utilidad de los antiespasmódicos en el SII y otros trastornos funcionales digestivos con resultados controversiales. La explicación de esta variabilidad de resultados guarda relación con varios problemas de diseño de estos protocolos. Además de la diversidad de antiespasmódicos empleados en los meta-análisis, existen varios problemas adicionales que hacen difícil inferir conclusiones objetivas, como la heterogeneidad de los pacientes estudiados, la aplicación de diferentes criterios clínicos, las dosis y duración del tratamiento y los distintos análisis metodológicos.12En una revisión de la utilidad de los antiespasmódicos disponibles en Europa,13 en donde se valoraron 18 estudios (Tabla 3), la mayoría de los cuales era de calidad baja a intermedia, y algunos eran pequeños y no se ajustaron a los criterios de Roma, sólo nueve mostraron una mejoría estadísticamente significativa de la atenuación del dolor abdominal al compararse con placebo (uno con pinaverio, dos con otilonio, tres con cimetropio, dos con trimebutina, uno con rociverina y uno con mebeverina). Tan sólo tres protocolos mostraron evidencia de mejoría global de los síntomas del SII (los tres con bromuro de cimetropio) y únicamente dos estudios reportaron mejoría de la función intestinal (uno con pinaverio y otro con cimetropio). Con base en estos resultados, los autores concluyen que existe un nivel de evidencia II en el uso de antiespasmódicos para el dolor abdominal, aunque no tienen el sustento suficiente para concluir una mejoría global sintomática en el SII. <img src="288v75n01-13149841fig3.jpg" alt="Tabla 3. Efecto del uso de los antiespasmódicos en el SII: evidencia clínica."></img> El meta-análisis publicado más reciente,14 que evaluó el efecto de la fibra, los antiespasmódicos y el aceite de menta en el SII, incluyó estudios aleatorizados controlados con placebo en adultos mayores de 16 años, con una duración mínima de tratamiento de una semana, y que analizan la valoración global, la curación o la mejoría de los síntomas, incluido el dolor abdominal, durante y después del tratamiento. Se evaluaron 22 estudios con 1 778 pacientes que incluyeron varios antiespasmódicos (pinaverio, trimebutina, prifinio, hioscina, otilonio, dicicloverina, mebeverina, cimetropio, pirenzepina, propinox y alverina). El efecto de todos los antiespasmódicos valorados en este meta-análisis se muestra en la Tabla 4. Al incluir sólo 12 estudios con un puntaje de calidad de Jadad de 4 o mayor, el efecto benéfico persistió, con un riesgo relativo (RR) de 0.65 (IC 95%: 0.48-0.89), si bien se observó heterogeneidad entre estudios y sesgo de publicación. De los fármacos estudiados, la mayor cantidad de datos disponible se distribuye entre cinco agentes: otilonio, cimetropio, trimebutina, hioscina y pinaverio. De éstos, sólo la trimebutina parece no diferenciarse del placebo, mientras los otros cuatro redujeron de manera significativa el riesgo de síntomas persistentes en el SII al compararse con placebo.<img src="288v75n01-13149841fig4.jpg" alt="Tabla 4. Efecto de los antiespasmódicos sobre la mejoría del dolor abdominal en el SII."></img>Por último, una revisión de Cochrane publicada en fecha reciente analizó la eficacia de los antiespasmódicos como grupo y evaluó la utilidad de cada subgrupo por separado.10 El análisis incluyó 310 publicaciones, de las cuales se evaluaron 24 estudios después de excluir trabajos no originales, no aleatorizados y no controlados. Las conclusiones más importantes son las siguientes:11 estudios con un total de 1 260 pacientes reportaron mejoría del dolor abdominal, con un RR de 1.34 (IC 95%: 1.13-1.59), RD de 0.17 (IC 95%: 0.06-0.28) y NNT de 6 (4.0-15.0). Al subdividir los subgrupos de acuerdo con el tipo de fármacos se observó un beneficio estadísticamente significativo para el bromuro de pinaverio (RR 1.57, 1.08-2.26), y trimebutina (RR 1.32, 1.07-1.64), pero no para los derivados de la escopolamina. Los otros subgrupos sólo incluyeron un estudio cada uno.16 estudios con 1 236 pacientes notificaron una mejoría sintomática global. Mediante un modelo de efectos aleatorios, el RR fue de 1.42 (IC 95%: 1.17-1.72), RD de 0.20 (IC 95%: 0.09-0.30) y NNT de 5.0 (3.0-11.0). A partir de un modelo de efectos fijos, el RR fue de 1.34 (IC 95%: 1.21-1.49). Se observaron diferencias estadísticas por grupo en el caso del bromuro de pinaverio (RR 2.16, 1.54-3.02) y de los derivados de la escopolamina (RR 1.55, 1.14-2.11). Antiespasmódicos en combinación. A últimas fechas se han utilizado en México combinaciones de antiespasmódicos con dimeticona o simeticona. El primero en evaluarse en el terreno clínico fue el bromuro de pinaverio (100 mg) junto con simeticona (300 mg). En una cohorte nacional de más de 2 000 pacientes con SII definido por criterios de Roma III, el uso de este medicamento durante cuatro semanas se vinculó con una mejoría del dolor abdominal y calidad de vida en todos los subgrupos de SII, además de que mejoró la consistencia de las evacuaciones en los subgrupos con SII-C y SII-M, y la frecuencia en los pacientes con SII-E y SII-D.15-17 Además, este mismo estudio demostró mejoría en la calidad de vida e incluso en otros síntomas gastrointestinales frecuentemente sobrepuestos, como los síntomas dispépticos.15-17Otra combinación también disponible en México es el citrato de alverina con simeticona. Si bien los estudios iniciales aleatorizados y controlados con placebo y alverina no mostraron diferencia significativa en la mejoría del dolor,18 en fecha reciente se publicó un estudio abierto multinacional que incluyó a 894 pacientes con SII por criterios de Roma II y la combinación de alverina con simeticona se vinculó con mejoría del dolor y distensión abdominal, con cambios clínicos significativos a partir de la segunda semana de tratamiento, con mejoría cercana a 80% y con seguimientos hasta por 60 días.19Un estudio publicado en resumen en la DDW de este año evaluó la efectividad de esta misma combinación en un grupo de 412 pacientes provenientes de 17 centros de Hungría y Polonia.20El estudio determinó la eficacia sobre el dolor o malestar mediante una escala visual análoga en pacientes con SII por criterios de Roma III. Los pacientes recibieron la combinación de citrato de alverina (60 mg) con 300 mg de simeticona o placebo por cuatro semanas. El desenlace primario fue un cambio en la escala visual análoga. El porcentaje de respondedores, definido como una reducción de 50% en la escala visual de dolor/malestar entre las semanas 0 y 4, fue significativamente mayor en el grupo de alverina/simeticona (46.8% vs 34.3%), y se observó una ganancia terapéutica de 12.5% en comparación con el placebo, con una razón de momios (RM) de 1.3. A3. Disponibilidad en México Agentes relajantes directos del músculo liso. En México, la mebeverina está disponible en cápsulas de 200 mg y se prescribe una con cada alimento. Se dispone de la trimebutina en cápsulas de 200 mg, sola o en combinación con simeticona (75 mg). La pargeverina se encuentra en cápsulas de 10 mg y se administra cada 8 h. Antiespasmódicos anticolinérgicos. En México, la butilhioscina se encuentra disponible en grageas, sola o en combinación con metamizol sódico, paracetamol o ibuprofeno y debe administrarse por corto tiempo para evitar efectos deletéreos sobre la motilidad del colon. Además, la butilhioscina se halla disponible en ampolletas de 20 mg para administración parenteral. El clorhidrato de dicicloverina (diciclomina) está disponible en cápsulas de 10 mg y se administra con los alimentos. Éste es uno de los pocos medicamentos de clase B para su administración durante el embarazo. En fecha reciente se ha puesto a disposición el bromuro de otilonio en tabletas de 40 mg y se administra cada 8 h. Agentes bloqueadores de los canales del calcio. Los agentes bloqueadores del calcio disponibles en México son bromuro de pinaverio en cápsulas de 100 mg, solo o en combinación con 100 o 300 mg de dimeticona, y se administra cada 8 o 12 h. El citrato de alverina está disponible en cápsulas de 60 mg combinado con 300 mg de simeticona y se suministra con cada alimento. La presentación de fenoverina es la en cápsulas de 200 mg y se administra cada 8 h. A4. Conclusiones Existe suficiente evidencia que apoya el uso de los antiespasmódicos, solos o en combinación, para tratar el dolor en los pacientes con SII.B) Antiflatulentos y menta piperitaDentro de este grupo de fármacos, cuyo objetivo es la disminución de la producción de gases y por consecuencia de la distensión abdominal, figuran los compuestos como la dimeticona y el carbón activado.6,13,14,21 Aunque se emplean con frecuencia, la evidencia para apoyar su uso es muy escasa. B1. Mecanismo de acción y efectos adversos Simeticona. También llamada dimeticona o dimetilpolisiloxano, es una silicona inerte, con acción carminativa benéfica (ya que previene la formación de gases en el tubo digestivo y facilita la eliminación de éstos). Actúa en forma directa sobre las burbujas gastrointestinales al desintegrarlas o prevenir su formación, ya que disminuye la tensión superficial del moco gastrointestinal y evita la retención de gases, la flatulencia, la timpanización y el meteorismo.En apariencia, puede ocasionar estreñimiento en dosis elevada, por lo que está contraindicada en la obstrucción intestinal. Sin embargo, también se ha reportado que en dosis de 300 mg bid en combinación con bromuro de pinaverio puede ocasionar diarrea. Carbón activado. Su mecanismo de acción es la adsorción de gases presentes en el tubo gastrointestinal, a los que arrastra con él hasta que se excretan con las heces; de esta forma se eliminan los gases intestinales y se evita la distensión abdominal y el meteorismo. El problema del meteorismo, tanto para la simeticona como para el carbón activado, radica en que el paciente lo identifica como aumento de volumen abdominal o sensación de "burbuja grande a tensión" en el abdomen. No se conoce su fisiopatología, pero no parece ser el aumento del gas intestinal, sino las anormalidades en el reflejo de distensión y la propulsión del gas.22Los efectos secundarios de este compuesto incluyen diarrea, estreñimiento, vómito y ennegrecimiento de las heces. Puede interferir con la absorción de otros medicamentos administrados de manera simultánea. También se menciona que está contraindicado en caso de disminución o ausencia de peristaltismo (como signo de inminente perforación, obstrucción o hemorragia). Aceite de menta piperita. El aceite de menta se obtiene de la destilación de la menta X piperita L. El principio activo es el mentol, que actúa como bloqueador de los canales del calcio, con una función farmacológica similar a la de los dihidropiridínicos, antagonistas del calcio en el músculo liso. Relaja el esfínter esofágico inferior y alivia los síntomas de dispepsia; origina una reducción mensurable de los espasmos del colon durante la colonoscopia y el enema baritado.23En un estudio mexicano realizado en 181 individuos, se reportó que 33 pacientes (18%) se quejaron de efectos secundarios.24 Los más frecuentes fueron pirosis/regurgitaciones y sabor a menta, ardor epigástrico, náusea y diarrea. B2. Evidencia clínica Antiflatulentos. Aunque se recomiendan para el control del meteorismo y la flatulencia, la mayoría de los expertos los considera equivalentes a un placebo.6,9,13,14 Escasos estudios demuestran su utilidad en la mejor visualización de la mucosa durante los estudios endoscópicos. La revisión efectuada no identificó estudios que demuestren la efectividad de este grupo de agentes para el tratamiento del SII. Una revisión sistemática,9 un meta-análisis14 y las guías de manejo del ACG para el control del SII13 ni siquiera los mencionan. La guía clínica de diagnóstico y tratamiento del síndrome del intestino irritable de la AMG6 afirma que no hay estudios controlados, sólo evidencia de tipo D. Menta piperita. Aunque existe un meta-análisis y cuatro estudios controlados con uso de ésta, existe evidencia que sustenta la administración de este compuesto en el tratamiento del SII. Se ha demostrado la efectividad a corto plazo (dos a 11 semanas) en el tratamiento del SII, si bien sólo en el meteorismo y la flatulencia. En el meta-análisis mencionado,14 aunque todos los estudios fueron de corto plazo, el riesgo relativo de permanecer asintomático bajo el tratamiento activo fue de 0.43 comparado con placebo (IC 95%: 0.32-0.59), de tal manera que el número necesario de pacientes tratados para mejorar a un paciente (NNT) es excelente: 2.5 (IC 95%: 14). El único estudio de largo plazo del uso de la menta piperita en 181 pacientes24 informó cierta mejoría en la calificación global de los síntomas a las dos semanas en 69%; al año, sólo 12% permanecía asintomático. B3. Disponibilidad en México La simeticona se comercializa bajo muchas marcas y a diferentes dosis (rango de 40 mg a 1 g), sola (cuatro nombres comerciales en el PLM 2009) y en combinación con alverina, guaiazuleno, metoclopramida, pinaverio, trimebutina, procinéticos, loperamida, hidróxido de aluminio y magnesio, magaldrato, diyodohidroxiquinoleína, probióticos, bilis de buey, pancreatina, etc. Al menos, se encontraron 17 nombres comerciales de productos que contienen simeticona en el PLM 2009.El carbón activado se encuentra en tabletas de 250 mg y se pueden administrar dos a cuatro tabletas antes de cada alimento sin exceder de 16 al día. El aceite de menta se ha comercializado en el pasado, aunque por el momento no se halla disponible en México. B4. Conclusiones Aunque son fármacos empleados con frecuencia, la evidencia que apoya su uso es muy limitada.C) LaxantesCuando el dolor y la distensión abdominal se acompañan de una baja frecuencia de evacuaciones, debe considerarse la variedad del síndrome de intestino irritable (SII), en que predoma el estreñimiento (SII-E). El SII-E, de acuerdo con los criterios de Roma III, debe presentar menos de tres evacuaciones por semana, esfuerzo con la defecación y heces duras o escíbalos en ausencia de cualquiera de los criterios que definen al subgrupo con predominio de diarrea.4,25 Además del control del dolor y la distensión como síntoma común a otros subgrupos, los pacientes con SII-E requieren a menudo apoyo de laxantes para mejorar los síntomas. Los laxantes pueden clasificarse de acuerdo con su mecanismo de acción y propiedades químicas como sigue: formadores de bolo, osmóticos, estimulantes, lubricantes y agentes estimulantes de la peristalsis.26,27 La clasificación completa se muestra en la Tabla 5.<img src="288v75n01-13149841fig5.jpg" alt="Tabla 5. Clasificación de los laxantes."></img>A estos laxantes se deben añadir algunos medicamentos con acción neuromuscular, cuya indicación primaria no es el estreñimiento pero que han mostrado efecto catártico y se han empleado con este fin. Es el caso de la colchicina, las prostaglandinas y el orlistat. A pesar de la amplia variedad de laxantes y su amplia utilización en SII-E, muy pocos se han valorado con esta finalidad. C1. Mecanismos de acción y efectos adversos Fibra y formadores de bolo. La fibra puede dividirse, según sea su solubilidad en agua, en soluble e insoluble.28 Las fibras insolubles incluyen a la pectina, las gomas y los mucílagos. Ciertas plantas producen goma y mucílagos que se utilizan en la industria farmacológica como agentes formadores de bolo (el guar y la isphagula). La fibra soluble se deriva sobre todo de granos y frutas y algunos cereales como la avena. La fibra soluble produce soluciones viscosas que retardan el vaciamiento gástrico, la absorción intestinal y se fermentan en el colon, hasta producir de forma secundaria ácidos grasos de cadena corta y gas. Algunos productos se emplean como formadores de bolo o suplementos como las semillas de psyllium y la metilcelulosa, mientras que otros se producen de forma semisintética como el policarbofilo de calcio.Los efectos fisiológicos de este tipo de laxantes son la retención de agua en la luz intestinal, y por tanto el aumento de volumen de las heces, con lo que se acelera de forma secundaria el tránsito bucocecal y se disminuyen las presiones intracolónicas.Los efectos indeseables informados con más frecuencia con el uso de los formadores de bolo son distensión y flatulencia. La fibra insoluble de trigo se ha administrado sin causar malestar abdominal en sujetos sanos, pero incrementa la distensión en pacientes con SII.28 Otros efectos indeseables graves no se han investigado ni informado en forma sistemática. Laxantes osmóticos. Este grupo de laxantes está constituido por iones o moléculas con actividad osmótica que se absorben en escasa medida en el intestino y que incrementan la secreción de agua a la luz intestinal para mantener la isotonicidad con el plasma.26,27 Los grupos principales de laxantes osmóticos son aniones o sales no absorbibles (leche de magnesia), disacáridos no absorbibles (lactulosa) y polímeros no absorbibles (polietilenglicol).El polietilenglicol 3 350 (PEG) es un polímero con alta actividad osmótica.27 Es inerte en el terreno metabólico y las bacterias del colon no pueden degradarlo; por esta razón, al ingerirse, produce retención de agua forzosa en la luz intestinal. Cuando se compara con la lactulosa, el PEG 3 350 es más efectivo y produce menos efectos adversos. Los laxantes osmóticos no aniónicos incrementan la brecha osmolar en las heces a más de 50 mOsm/kg e inducen una diarrea osmótica farmacológica, que es su principal efecto adverso. Los laxantes osmóticos con base en iones de magnesio o fosfato pueden causar alteraciones metabólicas, en particular en presencia de insuficiencia renal. Efectos secundarios atribuidos a estos fármacos incluyen náusea, inflamación, flatulencia y trastornos hidroelectrolíticos. La lactulosa, dado que es un azúcar que no se absorbe y se fermenta en el colon, se vincula con flatulencia, distensión abdominal y diarrea. Otro efecto reportado con frecuencia es su palatabilidad.Agentes estimulantes. Los agentes que incrementan de forma directa la motilidad intestinal también se conocen como "estimulantes".26,27 Existen tres grupos de laxantes estimulantes, los difenilmetanos (fenolftaleína, bisacodilo), las antraquinonas (cáscara sagrada, senna) y el aceite de ricino. Los difenilmetanos alteran el transporte neto de líquidos y electrólitos y tienen un efecto promotor directo de la motilidad intestinal. Las antraquinonas ejercen una acción selectiva en colon, alteran el transporte epitelial de líquidos y electrólitos e incrementan la motilidad mediante el aumento de la síntesis intestinal de prostaglandinas, histamina y serotonina. El ácido ricinoleico es un ácido graso insaturado que reduce la absorción de glucosa y aminoácidos, además de ser un secretagogo en el intestino delgado y el colon. Se ha sugerido que los laxantes estimulantes son factores iniciadores y promotores de la tumorogénesis. Se encontró mayor riesgo de neoplasia en animales con el uso de los difenilmetanos,29 pero este efecto no se comprobó en seres humanos.30,31 El uso prolongado de laxantes estimulantes induce cambios anatómicos en el colon caracterizados por la pérdida de las haustras, un hallazgo que sugiere daño neuronal o del músculo longitudinal inducido por estos laxantes (colon catártico).32 C2. Evidencia clínicaFibra y formadores de bolo. El consumo de fibra es una recomendación que muchos médicos dan a los pacientes con SII-E con el fin incrementar el número de evacuaciones y mejorar los síntomas. Sin embargo, la evidencia que sustenta esta recomendación es débil. La fibra acelera el tránsito intestinal en sujetos sanos y en pacientes con SII.33 Un meta-análisis valoró la utilidad de la fibra en el SII-E,28 incluidos 17 ensayos clínicos controlados: nueve de ellos con fibra soluble (ispaghula, psyllium y policarbófilo de calcio) y ocho estudios que evaluaron fibras insolubles (de maíz y trigo). Ambos tipos de fibra mejoraron el estreñimiento y ninguno de los dos mejoró el dolor. La respuesta fue diferente en lo relativo al alivio global de los síntomas, ya que la fibra soluble logró mejoría global significativa (RR, 1.55; IC 95%: 1.352-1.78), mientras que la fibra insoluble mostró una tendencia a empeorar los síntomas (RR, 0.89; IC 95%: 0.72-1.1). Laxantes osmóticos. El PEG se ha valorado ampliamente en el tratamiento del estreñimiento funcional en niños y adultos.34 Un estudio clínico de 151 enfermos con estreñimiento crónico, controlado con placebo, demostró un incremento de la frecuencia de evacuaciones en el grupo tratado con 17 g/día de PEG (p <0.001), con la mayor diferencia en eficacia a la segunda semana de tratamiento (p <0.001). En la segunda semana de tratamiento, en promedio, los individuos del grupo con placebo tuvieron 2.7 evacuaciones por semana, en tanto que los que recibieron PEG tuvieron 4.5 (p <0.01). No existieron diferencias significativas en parámetros de laboratorio o efectos adversos entre los grupos.35 A pesar de ser muy efectivo en el control del estreñimiento crónico, existe poca evidencia acerca de su empleo en el SII. En un estudio en adolescentes con SII, el PEG demostró aumentar el número de evacuaciones por semana sin mostrar efecto sobre el dolor abdominal.36 El número de pacientes tratados en este estudio fue pequeño y el objetivo primario no fue cuantificar el efecto del PEG, sino del tegaserod. Un estudio reciente no demostró ningún efecto del PEG sobre la sensibilidad rectal en personas con SII-E al compararse con placebo, aunque mejoró la consistencia de las heces.37Al igual que el PEG, la lactulosa y la leche de magnesia han demostrado su utilidad en el tratamiento del estreñimiento crónico, pero su utilidad específica en el manejo del SII-E se desconoce. Agentes estimulantes. Otros laxantes disponibles en México, como los estimulantes (docusato, picosulfato de sodio, bisacodilo, senósidos) y osmóticos (parafina, glicerina, leche de magnesia, lactulosa), no se han estudiado en el SII-E. También existen en México diversas combinaciones de los anteriores que tampoco se han probado, en particular en el SII-E. Otros agentes. En un estudio publicado en fecha reciente en forma de resumen se evaluó la combinación de colchicina y olsalzina en 12 pacientes con SII-E. Las dosis empleadas de ambos fármacos fueron variables y el análisis retrospectivo de los resultados mostró que todos los pacientes tratados respondieron de forma completa y mantuvieron la respuesta durante 10 meses de seguimiento. El estudio tiene graves deficiencias metodológicas (grupo pequeño de pacientes, falta de grupo control, análisis retrospectivo).38El orlistat y las prostaglandinas se han empleado en el tratamiento del estreñimiento, pero no se han valorado en el SII. C3. Disponibilidad en México Fibras y formadores de bolo. De los formadores de bolo que cuentan con evidencia científica en México existen en forma comercial psyllium e isphagula. Existen múltiples presentaciones de fibra insoluble de trigo registradas como suplementos alimenticios. También hay múltiples presentaciones comerciales de fibras que no se han evaluado en forma específica en el SII, como la fibra de nopal y la linaza, entre otras. También se dispone de presentaciones que combinan fibras solubles y senósidos. Sin embargo, no se cuenta con estudios publicados que determinen su utilidad en el SII. Laxantes osmóticos. Existen diversas dosis y presentaciones de lactulosa, casi todas como jarabe, con una dosificación de 66.7 g/100 ml, o en polvo (5 g por sobre). Una novedosa presentación es la mezcla de lactulosa con parafina líquida (100 g = 35 g de lactulosa), la cual parece tener mejor palatabilidad. El PEG se encuentra disponible en presentación en polvo y cada sobre contiene 17 g. La posología se determina de acuerdo con la respuesta y por lo regular la dosis inicial es de un sobre por las noches. Agentes estimulantes. La mayor parte de estos agentes está disponible en tabletas o comprimidos con dosis variables, como picosulfato de sodio (5 mg por tableta), bisacodilo comprimidos (5 mg) y senósidos (tabletas, dosis de 15 a 185 mg). Estos agentes no se recomiendan en el control regular de los pacientes con SII-E C4. Conclusiones Algunos compuestos como la lactulosa y el PEG son útiles en el manejo del estreñimiento crónico; sin embargo, existe poca evidencia que demuestre su efectividad en el tratamiento del SII-E.D) AntidiarreicosA diferencia de lo que sucede en los pacientes con SII-E, los sujetos que sufren SII con predominio de diarrea (SII-D), en quienes las evacuaciones son frecuentes, muy flojas e incluso líquidas, es indispensable prescribir fármacos que reducen el tránsito intestinal.4 Como muchos otros medicamentos, los agentes antidiarreicos han estado disponibles en el mercado desde hace muchos años y se pueden adquirir con facilidad sin necesidad de una receta; estos agentes se usan de manera racional para retardar el tránsito intestinal en el SII con diarrea como signo principal, aunque en la bibliografía muy pocos productos se han valorado con el rigor científico necesario, excepto la loperamida.6,13,14Los más usados y disponibles en México son loperamida, colestiramina y lidamidina. D1. Mecanismos de acción y efectos adversos Loperamida.. Los derivados de los opioides son útiles para disminuir el número de evacuaciones en la mayoría de los casos de diarrea del adulto, con excepción de las diarreas secretoras y en niños. En México, debido al abuso potencial y sus efectos adversos, el difenoxilato se retiró del mercado. En la actualidad se utiliza loperamida, un derivado sintético de la piperidina con menores efectos opioides secundarios. Este fármaco, desprovisto de efectos opioides en el sistema nervioso central, estimula los receptores inhibitorios presinápticos del sistema nervioso entérico, con lo cual inhibe la peristalsis y la secreción intestinal. El medicamento está contraindicado ante la sospecha de íleo mecánico o seudoobstrucción intestinal, así como en caso de evidencia de una diarrea de tipo disenteriforme. Sus efectos secundarios incluyen xerostomía, estreñimiento, náusea, vómito, somnolencia, retención urinaria y, en casos extremos, megacolon tóxico. Colestiramina. Este fármaco, que es una resina de intercambio iónico, ha demostrado atenuar la diarrea en pacientes siempre y cuando se determine que el sujeto cursa con mala absorción de sales biliares, como algunos individuos colecistectomizados,39 algunos casos de colitis colagenosa40 y en la diarrea relacionada con antibióticos.41 En fecha reciente, el suministro de 4 g de colestiramina al día para el control de la diarrea crónica en pacientes con incontinencia fecal demostró ser una terapia útil, segura y efectiva.42 Dentro de sus efectos secundarios se incluyen mal sabor de boca, hipercolesterolemia, distensión abdominal y flatulencia. Lidamidina. Es un derivado amidinourético no opiáceo con acción específica sobre el músculo gastrointestinal que regula la motilidad y reduce la actividad secretora hidroelectrolítica. Las principales indicaciones son el síndrome de intestino irritable y la diarrea crónica. Existen escasos efectos secundarios, como cefalea, estreñimiento y xerostomía. D2. Evidencia clínica La loperamida ha mostrado reducción de la diarrea en el SII sin efecto sobre el dolor abdominal; tres estudios en la revisión del ACG mostraron beneficio al reducir el número de evacuaciones, pero sin modificar el dolor ni la distensión.6,13,14La colestiramina es un agente secuestrador de las sales biliares, se une a los ácidos biliares e impide su resorción; en teoría, algunos pacientes con SII y predominio de diarrea pueden perder sales biliares y ese sería el razonamiento para administrar la colestiramina; sin embargo, no hay estudios aleatorizados con este medicamento y las revisiones actuales no le confieren una función relevante en el control del SII.6,13,14Existen dos estudios mexicanos que analizan la efectividad de la lidamidina en el tratamiento del SII. En el primero se demuestra un discreto beneficio sobre el placebo43 y en el estudio realizado por Nogueira y colaboradores se reconoció una ventaja marginal sobre el placebo.44 D3. Disponibilidad en México En México, la loperamida se encuentra disponible en tabletas de 2 mg y la dosis recomendada es de 4 mg seguidos de 2 mg después de cada evacuación, con un máximo en 24 h de ocho tabletas; en el tratamiento de mantenimiento los paciente reciben dosis de 6 mg al día por lo regular. La lidamidina está disponible en tabletas de 4 mg y la dosis promedio es de una tableta cada 8 h.16 La colestiramina se encuentra disponible en polvo, sobres de 4 g y la dosis se ajusta de acuerdo con la respuesta entre 2 y 4 g al día. D4. Conclusiones Aunque los agentes antidiarreicos gozan de amplio uso en la práctica clínica en el tratamiento del síndrome del intestino irritable con predominio de diarrea, no hay evidencia que apoye su eficacia para el tratamiento de los síntomas generales del SII; aun así, los datos actuales señalan que la loperamida es útil en el SII con diarrea como signo principal. No hay datos sistemáticos publicados acerca de los otros antidiarreicos que establezcan la seguridad y tolerabilidad de estos agentes, si bien en algunos pacientes, al parecer, pueden inducir estreñimiento, por lo cual se recomienda vigilancia en el uso a largo plazo.E) Agentes serotoninérgicosLa serotonina (5-hidroxitriptamina) es un neurotransmisor importante para el funcionamiento del tubo digestivo.45 En realidad, el 95% de esta molécula se sintetiza, almacena y libera en el tracto gastrointestinal.46 La serotonina actúa sobre varios subtipos de receptores del eje cerebrointestino y media algunas actividades del aparato digestivo.46,47 Los receptores 5-HT3 se relacionan con excitación del tracto gastrointestinal y por lo tanto con un aumento de la motilidad intestinal, la secreción y la sensibilidad. Los antagonistas de los receptores de 5-HT3 atenúan el tránsito colónico, incrementan la absorción de líquidos y mejoran por consiguiente los síntomas del síndrome de intestino irritable (SII) con predominio de diarrea.48 Estudios in vitro indican que los receptores 5-HT4 son mediadores del reflejo peristáltico y por tanto los agonistas de este receptor estimulan la motilidad intestinal.49 La secreción de líquidos y electrólitos también puede modularse a través de los receptores 5-HT3 y 5-HT4. El antagonismo hacia los receptores 5-HT3 produce una disminución de la secreción, mientras que la estimulación de los receptores 5-HT4 incrementa la secreción de líquidos y electrólitos.50 La hipersensibilidad visceral, marcador del SII, parece tener modulación de la serotonina. Los antagonistas de los receptores 5-HT3 inhiben de manera dependiente de la dosis la activación del SNC y reducen la percepción del dolor.51 Por su parte, los agonistas de los receptores 5-HT4 inhiben la respuesta dolorosa visceral, la señalización aferente inducida por distensión rectal y alteran las respuestas sensoriales reflejas.52,53Existen varios agentes que interactúan con los receptores de 5-HT, entre los cuales dos tienen relevancia clínica para el tratamiento del SII: alosetrón y tegaserod. E1. Mecanismos de acción y efectos adversos Alosetrón. El alosetrón es un antagonista de los receptores 5-HT3 y actúa a través de varios mecanismos como son la reducción del reflejo gastrocólico, la disminución del tiempo de tránsito colónico, la reducción de la secreción de agua y cloro, el aumento de la "distensibilidad" colónica y la menor sensibilidad rectal a la distensión.6,48 Sin embargo, después de su aparición en Estados Unidos a principios del 2000, el alosetrón se retiró del mercado en noviembre de 2000 por el reporte de casos de colitis isquémica y episodios adversos graves, como impacción fecal y obstrucción intestinal, razón por la cual no llegó a México. El fármaco se reintrodujo en el mercado estadounidense dos años después, pero con indicaciones restringidas. Chang y colaboradores54 realizaron un meta-análisis que incluyó información de 1995 a 2004, en el que encontró que la frecuencia de colitis isquémica y sucesos adversos graves relacionados con estreñimiento fue muy baja. Estos episodios rara vez se vincularon con secuelas y no se encontró mortalidad atribuida al tratamiento con alosetrón. Tegaserod. El tegaserod es un agonista parcial del receptor 5-HT4. Sus efectos se deben a que aumenta el vaciamiento gástrico y el tránsito en el intestino delgado y colon en sujetos con SII con predominio de estreñimiento; modula la sensibilidad visceral, ya que disminuye el estímulo a través de las vías aferentes espinales e incrementa la secreción intestinal de agua y electrólitos.55-57 Los efectos adversos reportados más a menudo con el uso del tegaserod son diarrea leve y transitoria (10.1 %), cefalea (8.3 %), dolor abdominal (7.4 %) y flatulencia (5.5 %). 21 A principios de 2007, el tegaserod fue retirado del mercado estadounidense debido a un aparente aumento del riesgo de episodios cardiovasculares en pacientes bajo tratamiento con tegaserod comparados con el placebo.58 Este nexo fue poco claro, por lo que en México la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS) decidió no suspender su comercialización en el país y sólo restringió su uso a pacientes sin riesgo cardiovascular (menores de 55 años, sin hipertensión y sin hipercolesterolemia).6 Un análisis reciente de una cohorte de más de 52 000 pacientes estadounidenses que utilizaron tegaserod se comparó con un número igual de individuos de características similares que no recibieron el agente. Los resultados no mostraron aumento del riesgo de sucesos cardiovasculares isquémicos en los individuos sometidos a tegaserod.59 En México, Schmulson y colaboradores tampoco identificaron diferencias en el riesgo cardiovascular en sujetos que recibieron tegaserod por SII o estreñimiento crónico.60 E2. Evidencia clínica Alosetrón. Estudios controlados han demostrado su efectividad en mujeres con la variedad diarreica del SII , pero grave y refractaria a otros tratamientos como signo predominante, ya que es efectivo en la mejoría global de los síntomas, logra un alivio adecuado del dolor y el malestar abdominal, aumenta la consistencia fecal y reduce la frecuencia de las evacuaciones.61 En fecha reciente se publicó un meta-análisis de ocho ensayos clínicos aleatorizados (dosis de al menos 1 mg/día) en los que se incluyó un total de 4 170 pacientes (80% mujeres).62 Aunque se incorporaron pacientes de los diferentes subgrupos del SII, el subgrupo mayor fue el de personas con predominio de la diarrea. Este estudio demostró que el alosetrón fue superior al placebo en la mejoría global de síntomas del SII y en el alivio adecuado del dolor o malestar abdominal tanto en mujeres como en varones. Sólo dos episodios adversos ocurrieron con más frecuencia en el grupo del alosetrón: estreñimiento (RR, 4.35; IC 95%: 3.01-6.26) y dolor abdominal (RR, 1.95; IC 95%: 1.46-2.64). Tegaserod. Su eficacia en el tratamiento del SII la han sugerido varios ensayos clínicos aleatorizados y multicéntricos, en los que el tegaserod mostró ser superior al placebo en la mejoría global de los síntomas del SII, así como en la mejoría específica del dolor o malestar abdominal, y en el número y consistencia de las evacuaciones.63-65 Algunos estudios muestran también superioridad del tegaserod sobre el placebo con respecto a la distensión abdominal.62,63 E3. Disponibilidad en México En México sólo se encuentra disponible el tegaserod en presentación de tabletas de 6 mg, con una posología de una cada 12 h y con las restricciones mencionadas antes. El alosetrón no está disponible en México. E4. ConclusiónLos serotoninérgicos son medicamentos que actúan sobre los mecanismos fisiopatológicos específicos y han demostrado ser eficaces para aliviar los síntomas del SII, por lo que en la mayor parte de las guías de práctica clínica su grado de recomendación es A. Sin embargo, son fármacos que requieren precaución en su uso y una selección adecuada del paciente. F) PsicofármacosCuando los pacientes con SII incurren en incumplimiento del tratamiento con las terapias farmacológicas convencionales, y si el síntoma predominante es el dolor abdominal grave, deben considerarse candidatos para recibir tratamiento con propiedades analgésicas viscerales como los antidepresivos tricíclicos (ATC) y los inhibidores de la recaptación de serotonina (IRSS).6,9,10,66 Aunque existen otros fármacos como los inhibidores de la recaptación de norepinefrina, los ATC y los IRSS son los más estudiados en el SII.Se han administrado los antidepresivos en el SII porque estos fármacos pueden alterar la percepción visceral del dolor por una modulación central de las vías viscerales aferentes, además de que pueden actuar sobre la comorbilidad psicológica y modificar el tránsito intestinal.6,66 Las diferentes clases de antidepresivos actúan por combinaciones de mecanismos.10,67,68 F1. Mecanismos de acción y efectos adversosAntidepresivos tricíclicos (ATC). Los pacientes con el SII tienen un bajo umbral sensitivo a la distensión con balón del recto y también a los estímulos eléctricos, de ahí que los efectos benéficos de los ATC pueden explicarse a través de un incremento parcial del umbral central al dolor.67-69Otro de los mecanismos que pueden explicar los mecanismos de acción de los ATC son sus efectos anticolinérgicos (causantes también de sus efectos adversos), regulación del tránsito intestinal y el efecto antineuropático periférico. La elección del ATC depende de la tolerancia de los pacientes, los efectos adversos e incluso del subtipo de SII. Se sabe, por ejemplo, que la amitriptilina mejora la sensibilidad visceral y reduce el tiempo de tránsito colónico, por lo que se ha indicado que puede ser una opción útil cuando la diarrea es el síntoma predominante.69-71 Dentro de los efectos secundarios del uso de estos medicamentos se incluyen la xerostomía, estreñimiento, cefalea, náusea, vómito y, en casos raros, alteraciones del ritmo cardiaco. Por lo regular, estos efectos son transitorios y se presentan en la primera semana del tratamiento.En la Tabla 6 se mencionan los ATC más utilizados, efectos adversos, dosis y tiempo recomendado en el control del SII. Un hecho relevante es que por lo regular las dosis necesarias para la obtención de los efectos de analgesia visceral son bastante menores (12.5 a 25 mg) que las empleadas para el manejo de la depresión (100 mg). Inhibidores de la recaptación de serotonina (IRSS). En comparación con los ATC, los IRSS son un grupo de fármacos que los médicos prefieren y se sienten más cómodos en utilizar debido a sus menores efectos adversos. Sin embargo, comparados con los ATC, los resultados en el control del SII son más controvertidos. En teoría, los ATC producen un beneficio en el SII debido a sus efectos centrales y periféricos, en tanto que los IRSS actúan de forma diferente, con al parecer menos efectos adversos. Por ejemplo, la fluoxetina atenúa el tránsito bucocecal y el tránsito intestinal total en individuos con SII-E y los controles.72,73 La venlafaxina (inhibidor de la recaptación de serotonina y norepinefrina) ha demostrado reducir la distensibilidad colónica y la relajación del colon,71 mientras que el citalopram no produce ningún efecto sobre las propiedades nociceptivas del colon.74Por lo general, estos fármacos se utilizan en dosis bajas, las cuales se incrementan hasta obtener el efecto deseado y los efectos terapéuticos se observan a partir de la segunda semana de tratamiento; casi siempre se recomienda mantener los medicamentos entre 12 y 24 semanas antes de su suspensión. Otros agentes. En la actualidad están disponibles agentes que ejercen sus efectos de analgesia visceral y desensibilización nerviosa mediante el bloqueo conjunto de serotonina y norepinefrina, como la duloxetina, la venlaflaxina y la mirtazapina. Aunque son necesarios más estudios en el SII, se cuenta con protocolos pilotos que demuestran efectividad similar a los ATC y los IRSS. F2. Evidencia clínica Antidepresivos tricíclicos. La eficacia de los ATC en el tratamiento del SII se ha revisado en varios meta-análisis de estudios aleatorizados controlados.68-74 Los datos recolectados incluyen estudios realizados hasta el año 2008 donde se demuestra que los ATC inducen una respuesta con significancia clínica en la reducción del síntoma principal del SII: el dolor abdominal. El riesgo relativo acumulado para la mejoría clínica con ATC se calcula en 1.93 (IC 95%: 1.44-2.6), con un cambio porcentual en la mejoría sintomática promedio de 44.15% (IC 95%: 35-52%) comparado con el placebo. Aún más, se calcula que el número necesario a tratar (NNT) para prevenir los síntomas persistentes del SII es de 4 (IC 95%: 3-8).Por ejemplo, en uno de los mejores estudios realizado, Drossman y colaboradores69 demostraron que la administración de desimipramina durante 12 semanas para tratar el SII moderado a grave fue significativamente mejor que el placebo (73% vs 49%), aunque 11% de los pacientes interrumpió el agente en algún momento debido a los efectos adversos. Pese a que estos resultados son contundentes, los estudios que comparan la efectividad entre los diversos ATC son escasos. Forootan y colaboradores68 cuantificaron los efectos de nortriptilina, amitriptilina y fluoxetina, lo que demostró que los tres fármacos mejoran el dolor abdominal y la flatulencia, pero que la amitriptilina y la nortriptilina mejoraron la frecuencia de la defecación tanto en el grupo de estreñimiento como en el de diarrea, en tanto que la fluoxetina mejoró el tránsito intestinal y el estreñimiento. Por otra parte, en otro estudio, Talley y colaboradores71 demostraron que los síntomas del SII después de la administración de imipramina, citalopram y placebo son similares (56%, 47% y 56%, respectivamente).En cuanto a los efectos adversos, en todos los estudios valorados se asevera que 18% de los sujetos que reciben algún ATC manifiesta alguna reacción secundaria, en comparación con 9% de la población que recibe placebo. Se calcula que el riesgo relativo para sufrir un efecto adverso relacionado con los ATC es de 1.63 (IC 95%: 0.94-2.80). Los efectos más comunes de estos medicamentos se mencionan en la Tabla 6, así como las dosis y el tiempo recomendado en el tratamiento del SII. Inhibidores de la recaptación de serotonina.Aunque existen menos estudios, los meta-análisis sugieren que este grupo de medicamentos puede ser igual de efectivo que los ATC, aunque se necesitan más ensayos clínicos controlados.68-71 Por lo menos cinco estudios han demostrado que el riesgo relativo para persistir con síntomas de SII de moderados a graves después de recibir un IRSS comparado con el placebo es de 0.62 (IC 95%: 0.45-0.87) y que existe mucha heterogeneidad entre los estudios analizados. El número necesario a tratar con IRSS para evitar la recaída del SII es de 3.5 (IC 95%: 2-14).Este grupo de fármacos es mejor tolerado que los ATC e incluso, debido a algunos efectos procinéticos, se considera que estos medicamentos pueden funcionar mejor en los pacientes con SII-E respecto de los que sufren SII-D. Debido a la limitada información específica sobre el control del SII, existen pocos datos sobre la interrupción del tratamiento en virtud de los efectos adversos. No obstante, por ejemplo, para el control del dolor neuropático, se sabe que el número necesario para dañar es de 16.2 con estos fármacos (IC 95%: 8-436). F3. Disponibilidad en México Los ATC que han demostrado efectividad para el manejo del SII, aún disponibles en México, son la amitriptilina y la imipramina (Tabla 6). Existen otros agentes, como la clorimipramina, la mianserina y la maprotilina, que pertenecen al mismo grupo de fármacos y que pueden suministrarse, aunque su utilidad en el SII no se ha valorado.<img src="288v75n01-13149841fig6.jpg" alt="Tabla 6. Psicofármacos empleados en el control del SII y otros trastornos funcionales digestivos."></img>En México se cuenta con una gran variedad de IRSS valorados para el SII y prácticamente todos están disponibles, como fluoxetina, paroxetina, citalopram y escitalopram. Otros fármacos disponibles no evaluados con potenciales efectos son la sertralina y la fluvoxamina. F4. Conclusiones Los ATC y los IRSS muestran clínica y estadísticamente mejoría en el control de los síntomas en pacientes con SII pero, en virtud de los efectos colaterales, sólo deben emplearse en casos moderados o graves. Debe iniciarse el tratamiento con dosis menores a las prescritas en la depresión y la elección del medicamento debe tener en cuenta los síntomas. En los pacientes ancianos con predominio de estreñimiento, se sugiere iniciar con el ATC de menor efecto anticolinérgico, como doxepina y desipramina. En los pacientes con la variedad diarreica del SII e insomnio, la imipramina y la amitriptilina son efectivas. En los sujetos con estreñimiento predominante, se recomienda un IRSS, como paroxetina o fluoxetina, ya que puede acelerar el tránsito intestinal. Son necesarios nuevos estudios con una estricta vigilancia sobre el cumplimiento del tratamiento para valorar la función de los antidepresivos en la práctica diaria.G) AntibióticosLos mecanismos fisiopatológicos del SII aún no se caracterizan del todo, pero existe evidencia de que el sobrecrecimiento bacteriano puede jugar un papel importante en al menos un subgrupo de estos individuos.75-77 El fenómeno de sobrecrecimiento bacteriano podría explicar, al menos en parte, las alteraciones en la motilidad, hipersensibilidad visceral, interacciones anormales cerebrointestinales y activación inmunitaria presentes en los sujetos con síndrome de intestino irritable.75-77Se ha observado que 92% de las personas con SII presenta distensión abdominal, cualquiera que sea su síntoma principal. Además, se ha identificado que un número significativo de individuos con SII (10% a 84%) tiene una producción anormal de gas que evidencia la práctica de una prueba de aliento.77Estas evidencias respecto de la función de las bacterias en la fisiopatología del SII han constituido la base para el empleo de antibióticos en estos pacientes. Diversos estudios muestran que los antibióticos sistémicos (ciprofloxacina, metronidazol, tetraciclina) mejoran los síntomas del síndrome de intestino irritable, pero su uso se ha visto limitado por la presencia de efectos adversos, así como por el riesgo de generar resistencia bacteriana a dichos antibióticos. También se han conducido estudios en relación con la neomicina (antibiótico no absorbible) para el SII. En la actualidad se estudia sobre todo el papel de la rifaximina, que es un antibiótico oral, no absorbible, de amplio espectro, con actividad gastrointestinal local.76,77 G1. Mecanismos de acción y efectos adversos La rifaximina es un antibiótico oral no absorbible (absorción menor de 1%), análogo semisintético de la rifamicina, que tiene un anillo piridoimidazol que evita su absorción gastrointestinal. La rifaximina se une de manera irreversible a la subunidad beta de la polimerasa de RNA e inhibe la síntesis del RNA bacteriano y la síntesis de proteínas.76-80 La rifaximina es un antibiótico de amplio espectro con actividad contra bacterias enterales grampositivas y gramnegativas, incluidas las aerobias y las anaerobias. Después de su administración por vía oral, actúa de manera local en el intestino, donde alcanza concentraciones mucho más altas que las concentraciones inhibitorias mínimas (CIM) de los enteropatógenos intestinales. El 97% de la dosis se excreta en la evacuación. La rifaximina tiene un perfil de seguridad más favorable que los antibióticos sistémicos. No se ha observado resistencia bacteriana con relevancia clínica al antibiótico en los más de 20 años de uso en Europa, ni hay evidencia de colitis por Clostridium difficile en pacientes tratados con rifaximina.76,77 A pesar de lo anterior, existe el temor de que el uso de la rifaximina para un número cada vez mayor de indicaciones pueda causar la aparición de bacterias resistentes (micobacterias, Neisseria meningitidis y Enterococcus), lo cual se vincula con el riesgo teórico de resistencia cruzada con rifampicina. Esto podría ocurrir si la rifaximina se utiliza de modo indiscriminado, por periodos prolongados o de manera recurrente.La rifaximina tiene mínima absorción gastrointestinal (0.4%), lo cual se vincula con un efecto local a nivel intestinal sobre los agentes patógenos enterales y bajo riesgo de efectos adversos (0.7% a 2%). Dichos efectos se limitan casi de manera exclusiva al tubo digestivo (náusea, dispepsia, vómito, urgencia para defecar, estreñimiento y dolor abdominal), con intensidad leve a moderada y en la mayoría de los casos autolimitados, por lo que de manera habitual no es necesario modificar la dosis ni suspender el tratamiento. Rara vez puede presentarse reacción cutánea tipo urticaria o reacciones de hipersensibilidad, incluido el angioedema. Como efecto secundario, la orina puede presentar color rojo a anaranjado. G2. Evidencia clínica Se han realizado diversos estudios que buscan demostrar la utilidad de los antibióticos en la reducción de síntomas del SII. Estudios iniciales mostraron una reducción significativa de los síntomas del SII posterior a la administración de antibióticos, como neomicina, metronidazol, ciprofloxacina y doxiciclina. Estudios más recientes han evaluado la efectividad y seguridad de la rifaximina en el tratamiento del SII9,77-80 (Tabla 7). Estos estudios exhiben resultados promisorios que permiten considerar el uso de antibióticos como una medida terapéutica alternativa a las opciones farmacológicas tradicionales o como tratamiento concomitante al uso de agentes sintomáticos en el SII. Es importante destacar que también los pacientes con SII sin sobrecrecimiento bacteriano presentan mejoría con la administración de rifaximina. <img src="288v75n01-13149841fig7.jpg" alt="Tabla 7. Efecto del uso de antibióticos en el tratamiento del SII."></img>Una revisión sistemática reciente muestra que un curso corto de antibiótico no absorbible es más efectivo que el placebo para lograr una mejoría global del SII y la distensión.9 En pacientes tratados con rifaximina se observa además, en un seguimiento a 10 semanas, mejoría del dolor abdominal, diarrea y estreñimiento. La mejoría de los síntomas dura hasta 10 semanas, aunque existe recurrencia posterior. De manera gradual, las pruebas de aliento se vuelven positivas de nueva cuenta (13% a los tres meses, 28% a los seis meses y 46% a los nueve meses). Las dosis de rifaximina utilizadas fueron de 400 mg dos veces al día (800 mg/día) por 10 días, 400 mg tres veces al día (1 200 mg/día) por 10 días y 550 mg dos veces al día (1 100 mg/día) por 14 días. Esta revisión sistemática concluye que la dosis apropiada de rifaximina debe ser de 1 100 a 1 200 mg diarios por 10 a 14 días. Además, se ha observado que los pacientes con recurrencia de los síntomas pueden responder a cursos repetidos del antibiótico.9 G3. Disponibilidad en México En México, la rifaximina se encuentra disponible en tabletas de 200 mg. Por ello, la dosis suministrada para el SII es de 400 mg tres veces al día (1 200 mg/día) por 10 a 14 días. G4. Conclusiones Existe evidencia científica que sustenta el uso de un antibiótico no absorbible, la rifaximina, en un subgrupo de pacientes que sufren SII. De forma específica, los sujetos que no han cumplido las terapias previas y cuyos síntomas predominantes son distensión abdominal y evacuaciones líquidas son los que se benefician más de este fármaco, Aunque la evidencia es sólida en términos científicos, se necesitan más estudios al respecto para recomendar su uso definitivo.H) ProbióticosLa microflora gastrointestinal ha sido objeto de estudio desde principios del siglo XX con los trabajos de Metnichoff,81 al proponer que múltiples enfermedades se relacionaban con la actividad de las bacterias intestinales y que el consumo de los productos de la fermentación bacteriana (a través de la ingestión de leches fermentadas) promovía factores benéficos a la salud. Avances científicos recientes resaltan el interés en dichos aspectos clínicos al destacar la función de la microflora en diferentes funciones metabólicas, protección e inmunorregulación. Se ha propuesto la alteración existente entre la flora bacteriana y el huésped en el SII y se ha encontrado diversidad en la microflora de estos pacientes e incremento de los síntomas después de infecciones gastrointestinales.82-86 A últimas fechas, se ha explorado a través de diversos ensayos clínicos relacionados con la efectividad de los probióticos en el síndrome de intestino irritable. H1. Mecanismos de acción y efectos adversos El término probiótico (del griego pro, en favor, y biosis, vida) se define como microorganismos vivos, apatógenos, que al ser ingeridos ejercen una influencia positiva en la salud y la fisiología del huésped.87 Las características que los probióticos deben reunir y mediante las cuales ejercen un beneficio son las siguientes:88• Capacidad de adherencia a la mucosa e inhibición de la adherencia de bacterias patógenas.• Mejoría de la función de barrera del epitelio. • Secreción de bacteriocinas. • Acidificación del colon por la fermentación de nutrimentos. • Acciones inmunomoduladoras. • Alteración de la mucosa en respuesta al estrés. • Resistencia a la digestión por el ácido gástrico y la bilis. • Capacidad de colonizar el tracto gastrointestinal. s En el caso del SII, disminución de la hipersensibilidad visceral. • Tener origen humano. La acción benéfica de la flora intestinal puede estimularse por alimentos no absorbibles, los cuales se conocen como prebióticos, y que se definen como ingredientes alimenticios no absorbibles que proporcionan beneficio al huésped al estimular de forma selectiva el crecimiento y la actividad de una o más bacterias en el colon.89 Los criterios que deben reunir son: a) resistencia a la acidez gástrica, la hidrólisis enzimática y la absorción gastrointestinal; b) fermentación por la microflora intestinal; c) estimulación selectiva del crecimiento, y d) actividad de bacterias intestinales que contribuyen a la salud y bienestar del huésped.90Aunque por lo regular son compuestos considerados seguros y con mínimos efectos secundarios, de manera excepcional se reportan efectos adversos como incremento de los síntomas gastrointestinales (distensión abdominal, diarrea, estreñimiento, náusea y dolor epigástrico), epistaxis, ansiedad y dolor torácico. Otros efectos más raros son infecciones en pacientes inmunocomprometidos.91,92 H2. Evidencia clínica Existen diversos ensayos clínicos acerca de la efectividad de los probióticos en el SII; sin embargo, los resultados han resultado contradictorios con frecuencia, algunos de ellos con efectos benéficos93,94 y algunos otros sin poder demostrar que los probióticos son superiores al placebo en el SII.95-98 Nifkar y colaboradores99 realizaron un meta-análisis de ocho estudiosen pacientes con SII tratados con probióticos que valoraron los estudios con adecuada calidad metodológica y basados en el diagnóstico establecido por los criterios de Roma. Se evaluó un total de 1 011 pacientes que recibieron probióticos o placebo de manera aleatoria; los resultados se muestran en la Tabla 8. La mejoría clínica en el grupo de pacientes que recibieron probióticos fue de 53.1% (292/550) y en el grupo placebo de 44.9% (167/372). La razón de momios para la mejoría clínica en los estudios fue de 1.22 (IC 95%: 1.07-1.04) con un RR (p= 0.0042). Se concluyó mediante estos resultados que los probióticos mejoran los síntomas al compararse con el placebo, pero caben limitaciones por las características de los pacientes (edad, sexo, estilo de vida), dosis, cepas y duración del tratamiento. McFarland y colaboradores100 realizaron también un meta-análisis e incluyeron 20 estudios (1 404 pacientes) seleccionados de acuerdo con la calidad metodológica con el fin de determinar la eficacia de los probióticos en el síndrome de intestino irritable, en el que evaluaron mejoría o modificación de los puntajes de los síntomas. En 15 de 20 estudios (75%), los pacientes recibieron un total de 23 diferentes probióticos y se observó una mejoría de la valoración global de los síntomas. Hasta el momento no existe ningún estudio controlado acerca del uso de los prebióticos en el síndrome de intestino irritable; algunos, como la lactulosa, fructosa y sorbitol, dado que son carbohidratos que se absorben en escasa medida, alcanzan el colon y pueden actuar como sustratos para las bacterias intestinales; no obstante, su actividad osmótica puede promover diarrea y la lactulosa meteorismo y dolor abdominal frecuentes. De igual forma, la inulina y las oligofructosas pueden incrementar la flatulencia en voluntarios sanos, lo cual resulta poco útil para los pacientes con síndrome de intestino irritable y probablemente poco tolerado. La posibilidad de una respuesta favorable al combinarlos con los probióticos aún es imprecisa. H3. Disponibilidad en México Son múltiples y variadas las presentaciones de los probióticos disponibles en el mercado. Para las presentaciones orales, en yogur o derivados de la leche, deben escogerse aquellas que contengan al menos las cepas que han demostrado efectividad en el control del SII: Bifidobacterium infantis, Saccharomyces boulardii, Saccharomyces boucardii, Lactobacillus casei, Lactobacillu plantarum, Lactobacillis rhamnosus, Saccharomyces cerevisiae, y otras más ( Tabla 8). <img src="288v75n01-13149841fig8.jpg" alt="Tabla 8. Efectividad de los probióticos: resultados de un meta-análisis de ocho estudios."></img>Algunas presentaciones orales de los probióticos en forma de cápsulas incluyen microorganismos aislados y combinaciones de varias cepas, como Lactipan ®, Enterogermina®, Floratil ®, Lacteol Forte ®, Liolactil®, Levadura Bioclon®, Neoflor, Neo-panlacticos plus ® y Sinuberase ®, entre otros. H4. Conclusiones Con base en lo anterior, puede concluirse que los probióticos pueden mejorar los síntomas de los pacientes con SII. Sin embargo, la gran heterogeneidad de los estudios, en virtud del reducido número de participantes, diferentes probióticos utilizados (individuales o combinados, o bien especies y cepas distintas), variaciones notorias en los grupos de edad (dos estudios se realizaron en niños), dosis diversas y duración distinta entre los tratamientos, puede limitar el grado de recomendación y obligar a llevar a cabo un mayor número de estudios.I) Nuevos agentes farmacológicosEn fecha reciente se ha demostrado la efectividad de nuevos y diversos agentes destinados al tratamiento de los síntomas y los mecanismos fisiopatológicos relacionados con el SII (Tabla 9). La efectividad de algunos de estos fármacos es evidente de acuerdo con los estudios conducidos en otros países, si bien ninguno de estos fármacos que se mencionan a continuación está disponible todavía en México. <img src="288v75n01-13149841fig9.jpg" alt="Tabla 9. Nuevos agentes terapéuticos en el tratamiento del SII."></img> I1. Lubiprostona I1.1. Mecanismo de acción y efectos adversos. En el tracto digestivo existen diferentes canales del cloro, con una función esencial en el transporte de líquidos, despolarización de células del músculo liso, transmisión postsináptica y mantenimiento del pH y volumen intracelular. Uno de los más importantes CIC es la proteína reguladora de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR). Los defectos genéticos a este nivel ocasionan la fibrosis quística.101 La lubiprostona es un ácido graso derivado de un metabolito de PGE1, pero con un diferente mecanismo de acción. Activa de manera selectiva a los CIC-2, con aumento de la secreción de líquidos. Los CIC-2 se localizan en la membrana apical de las células del estómago, intestino delgado y colon. Este medicamento acelera el tránsito de intestino delgado y colon en voluntarios sanos; asimismo, aumenta el tránsito colónico sin modificar el vaciamiento del colon ascendente, lo cual sugiere que su acción ocurre en el colon distal, quizá por estimulación de los receptores locales a la distensión.102La lubiprostona es segura e induce pocos efectos indeseables; en un análisis de todos los estudios de SII-E, los efectos adversos más frecuentes fueron náusea (8%) y diarrea (6%). No hubo diferencia con el grupo control en electrólitos, BH, azoados o cambios en el electrocardiograma. En un análisis posterior a su comercialización, se informó la presencia en algunos pacientes de reacción alérgica y disnea una hora después de la primera dosis, pero con resolución en dos a tres horas y sin efectos adversos a largo plazo. Esto puede recurrir en dosis repetidas. La disnea se presentó en 2.5% de los pacientes con estreñimiento tratados con 24 +g bid y en 0.4% en el SII-E a dosis de 8 +g. Se establece como categoría de grado C en el embarazo.103,104 I1.2. Evidencia clínica. La lubiprostona ha mostrado su eficacia y seguridad en el tratamiento del estreñimiento crónico en diferentes publicaciones. En un estudio multicéntrico de fase III controlado con placebo que incluyó a 242 pacientes de 20 centros de Estados Unidos con diagnóstico de EC basado en el consenso de Roma II, al principio permanecieron dos semanas bajo valoración basal sin medicamento y luego recibieron 24 +g bid en comparación con placebo durante cuatro semanas. Los 120 pacientes que recibieron lubiprostona informaron un mayor número de evacuaciones por semana (5.6 vs. 3.4 con placebo, p <0.01). La frecuencia de evacuaciones fue mayor a las semanas 2, 3 y 4° (p <0.01). Los efectos indeseables más comunes fueron náusea (31.7%) y cefalea (11.7%).103 En enero del 2006, la FDA aprobó su uso para el estreñimiento crónico (varones y mujeres) con dosis de 24 +g dos veces al día y en abril del 2006 para el SII-C en mujeres con dosis de 8 +g dos veces al día.101Se ha sugerido que la suspensión súbita del fármaco podría precipitar una acentuación de los síntomas. Ello se investigó en 128 sujetos tratados con lubiprostona (24 +g bid por cuatro semanas), en un periodo de cuatro semanas con el fármaco y posteriormente durante tres semanas más con el medicamento o placebo. No se encontró un efecto de estreñimiento de rebote al suspender el fármaco.104La eficacia y seguridad de la lubiprostona en el SII-C se valoraron en un estudio multicéntrico, doble ciego, controlado con placebo de 195 pacientes con SII-C de acuerdo con los criterios de Roma III; los individuos se aleatorizaron para recibir 12 semanas de tratamiento en comparación con el placebo en tres dosis (8, 16 o 24 +g bid), después de un periodo basal de cuatro semanas. Se incluyó de forma predominante a mujeres (92%) caucásicas (83%). En los dos primeros meses, los sujetos tratados sintieron mejoría en el dolor y las molestias al comparar con el placebo. No hubo diferencia en el tercer mes. La distensión no mejoró. Con la dosis más alta (24 +g bid) se obtuvo mayor respuesta, pero con más efectos adversos. Los autores concluyeron que la dosis de 8 μg bid es la que proporciona mejor combinación de eficacia y seguridad.105 El fármaco fue bien tolerado y los efectos indeseables fueron náusea (8% vs. 4% en comparación con el placebo) y diarrea (6% vs. 4% respecto del placebo).106 I2. Linaclotida I2.1. Mecanismo de acción y efectos adversos. Es un péptido de 14 aminoácidos que actúa en el intestino a través de la activación de los receptores de la ciclasa-c de guanilato en los enterocitos. El efecto en estos receptores propicia un incremento del monofosfato de guanosina cíclico y activación del CFRT, lo que lleva al incremento de la secreción de cloro y bicarbonato a la luz intestinal.107 I2.2. Evidencia clínica. En un primer estudio de fase II, doble ciego y aleatorio, controlado con placebo. se utilizó 0.1 mg de linaclotida (1 mg c/24 h) en 36 mujeres con SII-E. El fármaco redujo el tiempo medio de vaciamiento del colon ascendente (7.8 ± 1.7 h vs. placebo de 17 ± 2 h, p <0.01) y el tiempo total del tránsito colónico y aumentó la frecuencia de las evacuaciones, consistencia de las heces y facilidad para la defecación. Los efectos fueron dependientes de la dosis y se observaron con 1 mg.108Datos preliminares de un estudio de fase IIB en el que se aleatorizaron 420 pacientes con SII-C de acuerdo con el consenso de Roma II y se trataron con diferentes dosis de linaclotida (75, 150, 300 y 600 mg al día por 12 semanas) muestran un beneficio en la frecuencia de las evacuaciones y el dolor abdominal.109 Hoy en día, el fármaco está sometido a estudios de fase III. I3. Renzaprida Un nuevo agente serotoninérgico en el tratamiento del SII-R es la renzaprida, un agonista de los receptores 5-HT4 y antagonista de los 5-HT3. El efecto se ha documentado en pacientes con SII y EC. En un estudio de farmacodinamia de fase II controlado con placebo se administraron durante 11 a 14 días tres dosis de renzaprida (1, 2 y 4 mg/día) en comparación con placebo en 48 pacientes (46 mujeres y dos varones) con SII-E, según los criterios de Roma II. Se encontró una dosis-respuesta significativa para el tiempo de tránsito de colon y colon ascendente, pero no para el vaciamiento gástrico o el movimiento propulsivo del intestino delgado. Hubo mejoría de los síntomas, con disminución de la consistencia de las heces y reducción del tiempo de tránsito colónico. No se presentaron efectos adversos clínicos, de laboratorio ni cambios electrocardiográficos.110Se realizó un ensayo clínico de fase IIB y se informaron los resultados de un estudio doble ciego de 510 pacientes con SII-C que recibieron renzaprida (1, 2 y 4 mg/día) o placebo; la mejoría no alcanzó significancia estadística, pero en un análisis post hoc se reconoció una respuesta en mujeres con dosis de 4 mg (12%). Un elevado porcentaje de los enfermos suspendió el tratamiento, en primer lugar por los efectos adversos (diarrea, cefalea y dolor abdominal).111,112 Los estudios indican que la renzaprida podría ser útil en individuos con SII-E. I4. Ramosetrón Es un antagonista de los receptores 5-HT3 que se ha evaluado para el tratamiento del SII-D. Se llevó a cabo un estudio de fase III, doble ciego, aleatorizado, de 12 semanas, con dosis de 5 mg de ramosetrón controlado con placebo en 539 pacientes en Japón con SII-D (criterios de Roma II). Se identificó una mejoría global de los síntomas del SII (47% del ramosetrón vs. 27% del placebo). No se registraron efectos adversos graves. Recibió aprobación para los varones con SII-D en Japón en octubre de 2008.113En un estudio de fase II realizado en Europa que incluyó a 691 pacientes tratados durante 12 semanas con cuatro diferentes dosis (2.5, 5, 10, 20 +g), se observó una mejoría de los síntomas y alivio del dolor abdominal respecto del placebo.113 No se ha informado colitis isquémica, pero el número de personas expuestas al fármaco es reducido. Están en preparación estudios de fase III en Estados Unidos y Europa. <hr></hr>Correspondencia: Dr. José María Remes Troche. Laboratorio de Fisiología Digestiva y Motilidad Gastrointestinal, Instituto de Investigaciones Medico-Biológicas, Universidad Veracruzana, Veracruz. Iturbide S/N, Colonia Flores Magón, C.P. 91400. Veracruz, Veracruz. Teléfono: (229) 922 3292. Fax: (229) 202-1231. Correo electrónico:<a href="mailto:joremes@uv.mx" class="elsevierStyleCrossRefs">joremes@uv.mx</a>, <a href="mailto:jose.remes.troche@gmail.com" class="elsevierStyleCrossRefs">jose.remes.troche@gmail.com</a>" "pdfFichero" => "288v75n01a13149841pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec111913" "palabras" => array:1 [ 0 => "síndrome de intestino irritable, tratamiento, enfermedades funcionales del colon, revisión, México" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec111914" "palabras" => array:1 [ 0 => "irritable bowel syndrome, treatment, functional colonic diseases, review, Mexico" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Introducción: El tratamiento integral del síndrome de intestino irritable (SII) debe tener como objetivo mejorar de forma global los síntomas y la calidad de vida del paciente. Objetivo: Describir los fármacos que se recomiendan en la actualidad en el SII, sus mecanismos de acción, efectos adversos, riesgos y beneficios, contraindicaciones, disponibilidad en México y la evidencia que sustenta su prescripción. Material y métodos: Se realizó una revisión técnica y narrativa que evaluó los artículos publicados en la bibliografía nacional y mundial respecto del tratamiento farmacológico del SII. Para ello se efectuó una búsqueda a través de los portales Pub Med e IMBIOMED hasta septiembre de 2009. Resultados: Existe evidencia suficiente para recomendar el uso de los antiespasmódicos (solos o en combinación) y los antidepresivos tricíclicos para el control del dolor. Los laxantes son útiles en el tratamiento del estreñimiento crónico, pero existe poca evidencia en relación con el SII. Los antidiarreicos y antiflatulentos, si bien son muy utilizados, carecen de suficiente evidencia que respalde su uso. La administración de un antibiótico no absorbible (rifaximina) es eficaz en un subgrupo de pacientes con SII. Los serotoninérgicos han demostrado ser eficaces para aliviar los síntomas del SII, pero son medicamentos que requieren empleo precavido. Existen estudios que demuestran que los probióticos mejoran algunos síntomas del SII. Conclusiones: Se dispone de múltiples opciones terapéuticas efectivas en el control sintomático del SII. La elección del tratamiento se debe basar en los síntomas predominantes de cada paciente." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Introduction: The goal of a comprehensive treatment in irritable bowel syndrome (IBS) patients should be the improvement of symptoms and improve the quality of life. Aim: To review the drugs recommended in IBS, their mechanisms of action, side effects, risks and benefits, contraindications, availability in our country and the evidence supporting their use. Material and methods: A technical and narrative review which evaluated the articles published in national and world literature regarding the pharmacological treatment of IBS was performed. PubMed and IMBIOMED electronic databases were searched (until September 2009) using all descriptors regarding IBS and drug therapy. Results: There is enough clinical evidence to recommend the use of antispasmodics (alone or in combination) and tricyclic antidepressants for pain treatment in IBS. Laxatives are useful in the management of chronic constipation, but there is little evidence in the management of IBS. Although, antiflatulents and antidiarrheals are widely used there is little information supporting its use. The use of a nonabsorbable antibiotic (rifaximin) is effective in a subgroup of IBS patients. Serotoninergics drugs have proven effective in relieving symptoms of IBS; however, these drugs require caution in their use. 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aunque desde el a&#241;o 2006 est&#225;n disponibles los nuevos criterios de Roma III&#44;<span class="elsevierStyleSup">4</span> que se encuentran en proceso de traducci&#243;n y validaci&#243;n para las naciones hispanoparlantes&#46; En esencia&#44; la propuesta novedosa de los criterios de Roma III radica en subclasificar a los pacientes de acuerdo con las formas de las evacuaciones con base en la escala de Bristol&#59;<span class="elsevierStyleSup">5 </span>en consecuencia&#44; el SII se clasifica en SII con diarrea &#40;SII-D&#41;&#44; SII con estre&#241;imiento &#40;SII-C&#41; y SII con s&#237;ntomas alternantes de diarrea y estre&#241;imiento o mixto &#40;SII-M&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Se considera que el manejo actual de un paciente que sufre s&#237;ntomas de SII debe ser un tratamiento &#34;integral&#34; enfocado en la mejor&#237;a global de los s&#237;ntomas y la calidad de vida&#44; con un adecuado perfil de seguridad&#46; El tratamiento puede basarse en el s&#237;ntoma m&#225;s molesto &#40;dolor abdominal o distensi&#243;n&#41;&#44; el h&#225;bito intestinal predominante &#40;diarrea o estre&#241;imiento&#41; o la fisiopatolog&#237;a de la enfermedad &#40;comorbilidad psiqui&#225;trica&#44; hipersensibilidad visceral&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; dentro de los f&#225;rmacos utilizados para la atenci&#243;n habitual del SII figuran los antiespasm&#243;dicos&#44; laxantes&#44; antidiarreicos&#44; analg&#233;sicos viscerales y antiflatulentos&#46; En fecha m&#225;s reciente se ha demostrado que el uso de antibi&#243;ticos&#44; probi&#243;ticos y agentes que act&#250;an sobre los receptores de serotonina y canales del cloro pueden ser &#250;tiles para el control del SII&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La Asociaci&#243;n Mexicana de Gastroenterolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">6 </span>public&#243; a &#250;ltimas fechas las gu&#237;as cl&#237;nicas de diagn&#243;stico y tratamiento del SII&#44; en las cuales se emiten las recomendaciones espec&#237;ficas para el uso de cada una de las intervenciones terap&#233;uticas en el tratamiento de los pacientes con SII &#40;<span class="elsevierStyleBold">Tabla 1</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="288v75n01-13149841fig1.jpg" alt="Tabla 1&#46; Intervenciones farmacol&#243;gicas para el tratamiento del s&#237;ndrome de intestino irritable&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de la presente revisi&#243;n t&#233;cnica es describir los f&#225;rmacos que se recomiendan hoy d&#237;a en el tratamiento del SII&#44; sus mecanismos de acci&#243;n&#44; efectos adversos&#44; riesgos y beneficios&#44; contraindicaciones&#44; disponibilidad en M&#233;xico y la evidencia que apoya su administraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; una revisi&#243;n t&#233;cnica y narrativa que valor&#243; los art&#237;culos publicados en la bibliograf&#237;a nacional y mundial acerca del tratamiento farmacol&#243;gico del SII&#46; Para ello se llev&#243; a cabo una b&#250;squeda cruzada a trav&#233;s de los portales de Pub Med e IMBIOMED &#40;hasta septiembre de 2009&#41; de los siguientes t&#233;rminos con la finalidad de identificar los tratamientos farmacol&#243;gicos del SII&#58; SII&#44; tratamiento&#44; antiespasm&#243;dicos&#44; anticolin&#233;rgicos&#44; fibra&#44; laxantes&#44; lactulosa&#44; polietilenglicol&#44; docusato de sodio&#44; senna&#44; espasmol&#237;ticos&#44; antiflatulentos&#44; aceite de menta&#44; antidiarreicos&#44; loperamida&#44; mebeverina&#44; alverina&#44; pinaverio&#44; otilonio&#44; cimetropio&#44; butilhioscina&#44; diciclomina&#44; trimebutina&#44; lidamidina&#44; fenoverina&#44; simeticona&#44; dimeticona&#44; agonistas serotonin&#233;rgicos&#44; antagonistas serotonin&#233;rgicos&#44; receptores 5-HT<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#44; receptores 5-HT<span class="elsevierStyleInf">4</span>&#44; tegaserod&#44; alosetr&#243;n&#44; cilansetr&#243;n&#44; lubiprostona&#44; antibi&#243;ticos&#44; probi&#243;ticos&#44; rifaximina&#44; antidepresivos tric&#237;clicos&#44; psicotr&#243;picos&#44; desimipramina&#44; imipramina&#44; amitriptilina&#44; doxepina&#44; fluotexina&#44; paroxetina&#44; inhibidores de la recaptaci&#243;n de serotonina&#44; citalopram&#44; escitalopram&#44; velafaxina&#44; tratamiento m&#233;dico y M&#233;xico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se revisaron tambi&#233;n los res&#250;menes publicados de los mismos t&#243;picos en los suplementos de la <span class="elsevierStyleItalic">Revista de Gastroenterolog&#237;a de M&#233;xico</span> durante las Semanas Nacionales de Gastroenterolog&#237;a de los a&#241;os 2000 a 2008&#46; Por &#250;ltimo&#44; para determinar la disponibilidad de los f&#225;rmacos en M&#233;xico&#44; se revis&#243; el Diccionario de Especialidades Farmac&#233;uticas PLM&#44; edici&#243;n 55&#44; del a&#241;o 2009&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los art&#237;culos identificados se agruparon de acuerdo con los siguientes nueve grupos de medicamentos&#58; a&#41; antiespasm&#243;dicos&#44; b&#41; antiflatulentos y menta piperita&#44; c&#41; laxantes&#44; d&#41; antidiarreicos&#44; e&#41; agentes serotonin&#233;rgicos&#44; f&#41; psicof&#225;rmacos&#44; g&#41; antibi&#243;ticos&#44; h&#41; probi&#243;ticos e i&#41; nuevos agentes farmacol&#243;gicos&#46; Con posterioridad&#44; a cada autor se le env&#237;o toda la informaci&#243;n disponible de alguno de los nueve grupos de medicamentos&#44; la cual se revis&#243; en un lapso de seis semanas y se pidi&#243; que se resumiera la informaci&#243;n m&#225;s relevante tras considerar para cada grupo de f&#225;rmacos los siguientes t&#243;picos&#58; a&#41; mecanismos de acci&#243;n y efecto adversos&#44; b&#41; evidencia cl&#237;nica&#44; c&#41; disponibilidad en M&#233;xico y d&#41; conclusiones&#46; A continuaci&#243;n se realiz&#243; un taller de dos d&#237;as durante la Reuni&#243;n Regional Centro de la Asociaci&#243;n Mexicana de Gastroenterolog&#237;a &#40;10 y 11 de julio de 2009&#41;&#44; en la que de forma sin&#243;ptica se analizaron las consideraciones de cada uno de los grupos de medicamentos&#46; Al final se redact&#243; el presente documento con la aprobaci&#243;n de todos los autores&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> A&#41; Antiespasm&#243;dicos </span></p><p class="elsevierStylePara">Los antiespasm&#243;dicos&#44; tambi&#233;n llamados espasmol&#237;ticos&#44; son un grupo de sustancias que previenen o interrumpen los espasmos del m&#250;sculo liso intestinal&#44; uno de los mecanismos referidos en la g&#233;nesis del dolor en sujetos con SII&#46;<span class="elsevierStyleSup">7</span> En M&#233;xico son los agentes m&#225;s utilizados de manera inicial para tratar el dolor o el malestar abdominal vinculados con el SII&#46;<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9 </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> A1&#46; Mecanismos de acci&#243;n y efectos adversos </span></p><p class="elsevierStylePara">Los antiespasm&#243;dicos se clasifican en varios grupos&#44; de acuerdo con su mecanismo de acci&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleBold">Tabla 2</span>&#41;&#58;<span class="elsevierStyleSup">7-10 </span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="288v75n01-13149841fig2.jpg" alt="Tabla 2&#46; Clasificaci&#243;n de los antiespasm&#243;dicos&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Agentes relajantes directos del m&#250;sculo liso&#46;</span></span> Estos f&#225;rmacos act&#250;an sobre las miofibrillas del m&#250;sculo liso del aparato digestivo&#44; reducen el tono y el peristaltismo y alivian los espasmos intestinales sin afectar de forma sustancial la motilidad gastrointestinal&#46; A este grupo pertenecen la <span class="elsevierStyleItalic">mebeverina</span>&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">trimebutina</span> y los agentes derivados de la <span class="elsevierStyleItalic">papaverina</span>&#46; Los efectos secundarios de esta clase de medicamentos son muy raros e incluyen cefalea y mareo&#46;<span class="elsevierStyleSup">11 </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Antiespasm&#243;dicos anticolin&#233;rgicos&#46;</span></span> Este subgrupo de antiespasm&#243;dicos aten&#250;a los espasmos o contracciones en el intestino y por lo tanto tiene el potencial de reducir el dolor abdominal&#46; En este grupo se incluyen la <span class="elsevierStyleItalic">butilhioscina&#44; hioscina&#44; hiosciamina&#44; levsina&#44; dicicloverina&#44; butilescopolamina</span> y <span class="elsevierStyleItalic">bromuro de cimetropio</span>&#46; Los efectos secundarios m&#225;s comunes de los anticolin&#233;rgicos son cefalea&#44; mareo&#44; visi&#243;n borrosa&#44; disuria&#44; disminuci&#243;n de la sudaci&#243;n&#44; exantema y xerostom&#237;a&#46; Debido a ello&#44; en Estados Unidos algunos anticolin&#233;rgicos se emplean en combinaci&#243;n con <span class="elsevierStyleItalic">clorodiazep&#243;xido</span> para disminuir los efectos secundarios&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Agentes bloqueadores de los canales del calcio&#46;</span></span> Los antagonistas del calcio relajan el intestino al prevenir la entrada de calcio en las c&#233;lulas del m&#250;sculo liso intestinal&#46; Dado que el calcio desencadena la cascada de sucesos que activa la contracci&#243;n muscular&#44; la inhibici&#243;n del calcio en las c&#233;lulas causa relajaci&#243;n intestinal&#46; Este grupo de medicamentos&#44; al reducir el &#237;ndice de motilidad&#44; puede disminuir el reflejo gastroc&#243;lico y modificar el tiempo de tr&#225;nsito col&#243;nico&#46; A este grupo pertenecen el <span class="elsevierStyleItalic">bromuro de pinaverio&#44; bromuro de otilonio&#44; alverina&#44; fenoverina&#44; rociverina y pirenzepina</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las reacciones secundarias de los antagonistas del calcio como clase pueden incluir n&#225;usea&#44; exantema&#44; diarrea y xerostom&#237;a&#46; En el caso de la <span class="elsevierStyleItalic">fenoverina</span>&#44; se han descrito casos de miositis y rabdomi&#243;lisis con insuficiencia renal secundaria&#46;<span class="elsevierStyleSup">11 </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Antiespasm&#243;dicos en combinaci&#243;n&#46;</span></span> En fecha reciente se han utilizado en M&#233;xico combinaciones de agentes relajantes directos de m&#250;sculo liso y antagonistas del calcio con <span class="elsevierStyleItalic">dimeticona</span> o <span class="elsevierStyleItalic">simeticona</span>&#44; sustancias tensoactivas que disminuyen la formaci&#243;n de gas gastrointestinal mediante una acci&#243;n directa sobre la tensi&#243;n superficial de las burbujas de gas&#44; tras desintegrar dichas burbujas y evitar su formaci&#243;n&#44; por lo que se han usado de modo adicional para mejorar la distensi&#243;n abdominal relacionada y reducir la expulsi&#243;n de flatos&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> A2&#46; Evidencia cl&#237;nica </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Antiespasm&#243;dicos&#46;</span></span> A trav&#233;s del tiempo&#44; se han publicado diferentes revisiones y meta-an&#225;lisis que intentan establecer la utilidad de los antiespasm&#243;dicos en el SII y otros trastornos funcionales digestivos con resultados controversiales&#46; La explicaci&#243;n de esta variabilidad de resultados guarda relaci&#243;n con varios problemas de dise&#241;o de estos protocolos&#46; Adem&#225;s de la diversidad de antiespasm&#243;dicos empleados en los meta-an&#225;lisis&#44; existen varios problemas adicionales que hacen dif&#237;cil inferir conclusiones objetivas&#44; como la heterogeneidad de los pacientes estudiados&#44; la aplicaci&#243;n de diferentes criterios cl&#237;nicos&#44; las dosis y duraci&#243;n del tratamiento y los distintos an&#225;lisis metodol&#243;gicos&#46;<span class="elsevierStyleSup">12</span></p><p class="elsevierStylePara">En una revisi&#243;n de la utilidad de los antiespasm&#243;dicos disponibles en Europa&#44;<span class="elsevierStyleSup">13</span> en donde se valoraron 18 estudios &#40;<span class="elsevierStyleBold">Tabla 3</span>&#41;&#44; la mayor&#237;a de los cuales era de calidad baja a intermedia&#44; y algunos eran peque&#241;os y no se ajustaron a los criterios de Roma&#44; s&#243;lo nueve mostraron una mejor&#237;a estad&#237;sticamente significativa de la atenuaci&#243;n del dolor abdominal al compararse con placebo &#40;uno con <span class="elsevierStyleItalic">pinaverio&#44;</span> dos con <span class="elsevierStyleItalic">otilonio</span>&#44; tres con <span class="elsevierStyleItalic">cimetropio</span>&#44; dos con <span class="elsevierStyleItalic">trimebutina</span>&#44; uno con <span class="elsevierStyleItalic">rociverina</span> y uno con <span class="elsevierStyleItalic">mebeverina</span>&#41;&#46; Tan s&#243;lo tres protocolos mostraron evidencia de mejor&#237;a global de los s&#237;ntomas del SII &#40;los tres con <span class="elsevierStyleItalic">bromuro de cimetropio</span>&#41; y &#250;nicamente dos estudios reportaron mejor&#237;a de la funci&#243;n intestinal &#40;uno con <span class="elsevierStyleItalic">pinaverio</span> y otro con <span class="elsevierStyleItalic">cimetropio</span>&#41;&#46; Con base en estos resultados&#44; los autores concluyen que existe un nivel de evidencia II en el uso de antiespasm&#243;dicos para el dolor abdominal&#44; aunque no tienen el sustento suficiente para concluir una mejor&#237;a global sintom&#225;tica en el SII&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="288v75n01-13149841fig3.jpg" alt="Tabla 3&#46; Efecto del uso de los antiespasm&#243;dicos en el SII&#58; evidencia cl&#237;nica&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"> El meta-an&#225;lisis publicado m&#225;s reciente&#44;<span class="elsevierStyleSup">14 </span>que evalu&#243; el efecto de la fibra&#44; los antiespasm&#243;dicos y el <span class="elsevierStyleItalic">aceite de menta</span> en el SII&#44; incluy&#243; estudios aleatorizados controlados con placebo en adultos mayores de 16 a&#241;os&#44; con una duraci&#243;n m&#237;nima de tratamiento de una semana&#44; y que analizan la valoraci&#243;n global&#44; la curaci&#243;n o la mejor&#237;a de los s&#237;ntomas&#44; incluido el dolor abdominal&#44; durante y despu&#233;s del tratamiento&#46; Se evaluaron 22 estudios con 1 778 pacientes que incluyeron varios antiespasm&#243;dicos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">pinaverio&#44; trimebutina&#44; prifinio&#44; hioscina&#44; otilonio&#44; dicicloverina&#44; mebeverina&#44; cimetropio&#44; pirenzepina&#44; propinox y alverina</span>&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El efecto de todos los antiespasm&#243;dicos valorados en este meta-an&#225;lisis se muestra en la <span class="elsevierStyleBold">Tabla 4</span>&#46; Al incluir s&#243;lo 12 estudios con un puntaje de calidad de Jadad de 4 o mayor&#44; el efecto ben&#233;fico persisti&#243;&#44; con un riesgo relativo &#40;RR&#41; de 0&#46;65 &#40;IC 95&#37;&#58; 0&#46;48-0&#46;89&#41;&#44; si bien se observ&#243; heterogeneidad entre estudios y sesgo de publicaci&#243;n&#46; De los f&#225;rmacos estudiados&#44; la mayor cantidad de datos disponible se distribuye entre cinco agentes&#58; <span class="elsevierStyleItalic">otilonio&#44; cimetropio&#44; trimebutina&#44; hioscina</span> y <span class="elsevierStyleItalic">pinaverio</span>&#46; De &#233;stos&#44; s&#243;lo la <span class="elsevierStyleItalic">trimebutina</span> parece no diferenciarse del placebo&#44; mientras los otros cuatro redujeron de manera significativa el riesgo de s&#237;ntomas persistentes en el SII al compararse con placebo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="288v75n01-13149841fig4.jpg" alt="Tabla 4&#46; Efecto de los antiespasm&#243;dicos sobre la mejor&#237;a del dolor abdominal en el SII&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; una revisi&#243;n de Cochrane publicada en fecha reciente analiz&#243; la eficacia de los antiespasm&#243;dicos como grupo y evalu&#243; la utilidad de cada subgrupo por separado&#46;<span class="elsevierStyleSup">10</span> El an&#225;lisis incluy&#243; 310 publicaciones&#44; de las cuales se evaluaron 24 estudios despu&#233;s de excluir trabajos no originales&#44; no aleatorizados y no controlados&#46; Las conclusiones m&#225;s importantes son las siguientes&#58;</p><p class="elsevierStylePara">11 estudios con un total de 1 260 pacientes reportaron mejor&#237;a del dolor abdominal&#44; con un RR de 1&#46;34 &#40;IC 95&#37;&#58; 1&#46;13-1&#46;59&#41;&#44; RD de 0&#46;17 &#40;IC 95&#37;&#58; 0&#46;06-0&#46;28&#41; y NNT de 6 &#40;4&#46;0-15&#46;0&#41;&#46; Al subdividir los subgrupos de acuerdo con el tipo de f&#225;rmacos se observ&#243; un beneficio estad&#237;sticamente significativo para el <span class="elsevierStyleItalic">bromuro de pinaverio</span> &#40;RR 1&#46;57&#44; 1&#46;08-2&#46;26&#41;&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">trimebutina</span> &#40;RR 1&#46;32&#44; 1&#46;07-1&#46;64&#41;&#44; pero no para los derivados de la escopolamina&#46; Los otros subgrupos s&#243;lo incluyeron un estudio cada uno&#46;</p><p class="elsevierStylePara">16 estudios con 1 236 pacientes notificaron una mejor&#237;a sintom&#225;tica global&#46; Mediante un modelo de efectos aleatorios&#44; el RR fue de 1&#46;42 &#40;IC 95&#37;&#58; 1&#46;17-1&#46;72&#41;&#44; RD de 0&#46;20 &#40;IC 95&#37;&#58; 0&#46;09-0&#46;30&#41; y NNT de 5&#46;0 &#40;3&#46;0-11&#46;0&#41;&#46; A partir de un modelo de efectos fijos&#44; el RR fue de 1&#46;34 &#40;IC 95&#37;&#58; 1&#46;21-1&#46;49&#41;&#46; Se observaron diferencias estad&#237;sticas por grupo en el caso del<span class="elsevierStyleItalic"> bromuro de pinaverio</span> &#40;RR 2&#46;16&#44; 1&#46;54-3&#46;02&#41; y de los derivados de la <span class="elsevierStyleItalic">escopolamina</span> &#40;RR 1&#46;55&#44; 1&#46;14-2&#46;11&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Antiespasm&#243;dicos en combinaci&#243;n&#46;</span></span> A &#250;ltimas fechas se han utilizado en M&#233;xico combinaciones de antiespasm&#243;dicos con dimeticona o simeticona&#46; El primero en evaluarse en el terreno cl&#237;nico fue el <span class="elsevierStyleItalic">bromuro de pinaverio</span> &#40;100 mg&#41; junto con <span class="elsevierStyleItalic">simeticona</span> &#40;300 mg&#41;&#46; En una cohorte nacional de m&#225;s de 2 000 pacientes con SII definido por criterios de Roma III&#44; el uso de este medicamento durante cuatro semanas se vincul&#243; con una mejor&#237;a del dolor abdominal y calidad de vida en todos los subgrupos de SII&#44; adem&#225;s de que mejor&#243; la consistencia de las evacuaciones en los subgrupos con SII-C y SII-M&#44; y la frecuencia en los pacientes con SII-E y SII-D&#46;<span class="elsevierStyleSup">15-17</span> Adem&#225;s&#44; este mismo estudio demostr&#243; mejor&#237;a en la calidad de vida e incluso en otros s&#237;ntomas gastrointestinales frecuentemente sobrepuestos&#44; como los s&#237;ntomas disp&#233;pticos&#46;<span class="elsevierStyleSup">15-17</span></p><p class="elsevierStylePara">Otra combinaci&#243;n tambi&#233;n disponible en M&#233;xico es el <span class="elsevierStyleItalic">citrato de alverina</span> con <span class="elsevierStyleItalic">simeticona</span>&#46; Si bien los estudios iniciales aleatorizados y controlados con placebo y <span class="elsevierStyleItalic">alverina</span> no mostraron diferencia significativa en la mejor&#237;a del dolor&#44;<span class="elsevierStyleSup">18</span> en fecha reciente se public&#243; un estudio abierto multinacional que incluy&#243; a 894 pacientes con SII por criterios de Roma II y la combinaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">alverina con simeticona</span> se vincul&#243; con mejor&#237;a del dolor y distensi&#243;n abdominal&#44; con cambios cl&#237;nicos significativos a partir de la segunda semana de tratamiento&#44; con mejor&#237;a cercana a 80&#37; y con seguimientos hasta por 60 d&#237;as&#46;<span class="elsevierStyleSup">19</span></p><p class="elsevierStylePara">Un estudio publicado en resumen en la DDW de este a&#241;o evalu&#243; la efectividad de esta misma combinaci&#243;n en un grupo de 412 pacientes provenientes de 17 centros de Hungr&#237;a y Polonia&#46;<span class="elsevierStyleSup">20</span></p><p class="elsevierStylePara">El estudio determin&#243; la eficacia sobre el dolor o malestar mediante una escala visual an&#225;loga en pacientes con SII por criterios de Roma III&#46; Los pacientes recibieron la combinaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">citrato de alverina </span>&#40;60 mg&#41; con 300 mg de <span class="elsevierStyleItalic">simeticona</span> o placebo por cuatro semanas&#46; El desenlace primario fue un cambio en la escala visual an&#225;loga&#46; El porcentaje de respondedores&#44; definido como una reducci&#243;n de 50&#37; en la escala visual de dolor&#47;malestar entre las semanas 0 y 4&#44; fue significativamente mayor en el grupo de alverina&#47;simeticona &#40;46&#46;8&#37; <span class="elsevierStyleItalic">vs</span> 34&#46;3&#37;&#41;&#44; y se observ&#243; una ganancia terap&#233;utica de 12&#46;5&#37; en comparaci&#243;n con el placebo&#44; con una raz&#243;n de momios &#40;RM&#41; de 1&#46;3&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> A3&#46; Disponibilidad en M&#233;xico </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Agentes relajantes directos del m&#250;sculo liso&#46;</span></span> En M&#233;xico&#44; la<span class="elsevierStyleItalic"> mebeverina </span>est&#225; disponible en c&#225;psulas de 200 mg y se prescribe una con cada alimento&#46; Se dispone de la <span class="elsevierStyleItalic">trimebutina</span> en c&#225;psulas de 200 mg&#44; sola o en combinaci&#243;n con simeticona &#40;75 mg&#41;&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">pargeverina </span>se encuentra en c&#225;psulas de 10 mg y se administra cada 8 h&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Antiespasm&#243;dicos anticolin&#233;rgicos&#46;</span></span> En M&#233;xico&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">butilhioscina</span> se encuentra disponible en grageas&#44; sola o en combinaci&#243;n con metamizol s&#243;dico&#44; paracetamol o ibuprofeno y debe administrarse por corto tiempo para evitar efectos delet&#233;reos sobre la motilidad del colon&#46; Adem&#225;s&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">butilhioscina</span> se halla disponible en ampolletas de 20 mg para administraci&#243;n parenteral&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">clorhidrato de dicicloverina &#40;diciclomina&#41;</span> est&#225; disponible en c&#225;psulas de 10 mg y se administra con los alimentos&#46; &#201;ste es uno de los pocos medicamentos de clase B para su administraci&#243;n durante el embarazo&#46; En fecha reciente se ha puesto a disposici&#243;n el <span class="elsevierStyleItalic">bromuro de otilonio </span>en tabletas de 40 mg y se administra cada 8 h&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Agentes bloqueadores de los canales del calcio&#46;</span></span> Los agentes bloqueadores del calcio disponibles en M&#233;xico son<span class="elsevierStyleItalic"> bromuro de pinaverio </span>en c&#225;psulas de 100 mg&#44; solo o en combinaci&#243;n con 100 o 300 mg de <span class="elsevierStyleItalic">dimeticona</span>&#44; y se administra cada 8 o 12 h&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">citrato de alverina</span> est&#225; disponible en c&#225;psulas de 60 mg combinado con 300 mg de <span class="elsevierStyleItalic">simeticona</span> y se suministra con cada alimento&#46; La presentaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">fenoverina </span>es la en c&#225;psulas de 200 mg y se administra cada 8 h&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> A4&#46; Conclusiones </span></p><p class="elsevierStylePara">Existe suficiente evidencia que apoya el uso de los antiespasm&#243;dicos&#44; solos o en combinaci&#243;n&#44; para tratar el dolor en los pacientes con SII&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">B&#41; Antiflatulentos y menta piperita</span></p><p class="elsevierStylePara">Dentro de este grupo de f&#225;rmacos&#44; cuyo objetivo es la disminuci&#243;n de la producci&#243;n de gases y por consecuencia de la distensi&#243;n abdominal&#44; figuran los compuestos como la<span class="elsevierStyleItalic"> dimeticona</span> y el <span class="elsevierStyleItalic">carb&#243;n activado</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup">6&#44;13&#44;14&#44;21</span> Aunque se emplean con frecuencia&#44; la evidencia para apoyar su uso es muy escasa&#46; </p><p class="elsevierStylePara">B1&#46; Mecanismo de acci&#243;n y efectos adversos </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Simeticona</span></span>&#46; Tambi&#233;n llamada <span class="elsevierStyleItalic">dimeticona</span> o dimetilpolisiloxano&#44; es una silicona inerte&#44; con acci&#243;n carminativa ben&#233;fica &#40;ya que previene la formaci&#243;n de gases en el tubo digestivo y facilita la eliminaci&#243;n de &#233;stos&#41;&#46; Act&#250;a en forma directa sobre las burbujas gastrointestinales al desintegrarlas o prevenir su formaci&#243;n&#44; ya que disminuye la tensi&#243;n superficial del moco gastrointestinal y evita la retenci&#243;n de gases&#44; la flatulencia&#44; la timpanizaci&#243;n y el meteorismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En apariencia&#44; puede ocasionar estre&#241;imiento en dosis elevada&#44; por lo que est&#225; contraindicada en la obstrucci&#243;n intestinal&#46; Sin embargo&#44; tambi&#233;n se ha reportado que en dosis de 300 mg bid en combinaci&#243;n con <span class="elsevierStyleItalic">bromuro de pinaverio</span> puede ocasionar diarrea&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Carb&#243;n activado</span></span>&#46; Su mecanismo de acci&#243;n es la adsorci&#243;n de gases presentes en el tubo gastrointestinal&#44; a los que arrastra con &#233;l hasta que se excretan con las heces&#59; de esta forma se eliminan los gases intestinales y se evita la distensi&#243;n abdominal y el meteorismo&#46; El problema del meteorismo&#44; tanto para la <span class="elsevierStyleItalic">simeticona</span> como para el <span class="elsevierStyleItalic">carb&#243;n activado</span>&#44; radica en que el paciente lo identifica como aumento de volumen abdominal o sensaci&#243;n de &#34;burbuja grande a tensi&#243;n&#34; en el abdomen&#46; No se conoce su fisiopatolog&#237;a&#44; pero no parece ser el aumento del gas intestinal&#44; sino las anormalidades en el reflejo de distensi&#243;n y la propulsi&#243;n del gas&#46;<span class="elsevierStyleSup">22</span></p><p class="elsevierStylePara">Los efectos secundarios de este compuesto incluyen diarrea&#44; estre&#241;imiento&#44; v&#243;mito y ennegrecimiento de las heces&#46; Puede interferir con la absorci&#243;n de otros medicamentos administrados de manera simult&#225;nea&#46; Tambi&#233;n se menciona que est&#225; contraindicado en caso de disminuci&#243;n o ausencia de peristaltismo &#40;como signo de inminente perforaci&#243;n&#44; obstrucci&#243;n o hemorragia&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Aceite de menta piperita</span></span>&#46; El aceite de menta se obtiene de la destilaci&#243;n de la menta X piperita L&#46; El principio activo es el <span class="elsevierStyleItalic">mentol</span>&#44; que act&#250;a como bloqueador de los canales del calcio&#44; con una funci&#243;n farmacol&#243;gica similar a la de los dihidropirid&#237;nicos&#44; antagonistas del calcio en el m&#250;sculo liso&#46; Relaja el esf&#237;nter esof&#225;gico inferior y alivia los s&#237;ntomas de dispepsia&#59; origina una reducci&#243;n mensurable de los espasmos del colon durante la colonoscopia y el enema baritado&#46;<span class="elsevierStyleSup">23</span></p><p class="elsevierStylePara">En un estudio mexicano realizado en 181 individuos&#44; se report&#243; que 33 pacientes &#40;18&#37;&#41; se quejaron de efectos secundarios&#46;<span class="elsevierStyleSup">24</span> Los m&#225;s frecuentes fueron pirosis&#47;regurgitaciones y sabor a menta&#44; ardor epig&#225;strico&#44; n&#225;usea y diarrea&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> B2&#46; Evidencia cl&#237;nica </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Antiflatulentos</span></span>&#46; Aunque se recomiendan para el control del meteorismo y la flatulencia&#44; la mayor&#237;a de los expertos los considera equivalentes a un placebo&#46;<span class="elsevierStyleSup">6&#44;9&#44;13&#44;14</span> Escasos estudios demuestran su utilidad en la mejor visualizaci&#243;n de la mucosa durante los estudios endosc&#243;picos&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La revisi&#243;n efectuada no identific&#243; estudios que demuestren la efectividad de este grupo de agentes para el tratamiento del SII&#46; Una revisi&#243;n sistem&#225;tica&#44;<span class="elsevierStyleSup">9</span> un meta-an&#225;lisis14 y las gu&#237;as de manejo del ACG para el control del SII<span class="elsevierStyleSup">13</span> ni siquiera los mencionan&#46; La gu&#237;a cl&#237;nica de diagn&#243;stico y tratamiento del s&#237;ndrome del intestino irritable de la AMG<span class="elsevierStyleSup">6</span> afirma que no hay estudios controlados&#44; s&#243;lo evidencia de tipo D&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Menta piperita</span></span>&#46; Aunque existe un meta-an&#225;lisis y cuatro estudios controlados con uso de &#233;sta&#44; existe evidencia que sustenta la administraci&#243;n de este compuesto en el tratamiento del SII&#46; Se ha demostrado la efectividad a corto plazo &#40;dos a 11 semanas&#41; en el tratamiento del SII&#44; si bien s&#243;lo en el meteorismo y la flatulencia&#46; En el meta-an&#225;lisis mencionado&#44;<span class="elsevierStyleSup">14</span> aunque todos los estudios fueron de corto plazo&#44; el riesgo relativo de permanecer asintom&#225;tico bajo el tratamiento activo fue de 0&#46;43 comparado con placebo &#40;IC 95&#37;&#58; 0&#46;32-0&#46;59&#41;&#44; de tal manera que el n&#250;mero necesario de pacientes tratados para mejorar a un paciente &#40;NNT&#41; es excelente&#58; 2&#46;5 &#40;IC 95&#37;&#58; 14&#41;&#46; El &#250;nico estudio de largo plazo del uso de la <span class="elsevierStyleItalic">menta piperita</span> en 181 pacientes<span class="elsevierStyleSup">24</span> inform&#243; cierta mejor&#237;a en la calificaci&#243;n global de los s&#237;ntomas a las dos semanas en 69&#37;&#59; al a&#241;o&#44; s&#243;lo 12&#37; permanec&#237;a asintom&#225;tico&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> B3&#46; Disponibilidad en M&#233;xico </span></p><p class="elsevierStylePara">La <span class="elsevierStyleItalic">simeticona</span> se comercializa bajo muchas marcas y a diferentes dosis &#40;rango de 40 mg a 1 g&#41;&#44; sola &#40;cuatro nombres comerciales en el PLM 2009&#41; y en combinaci&#243;n con alverina&#44; guaiazuleno&#44; metoclopramida&#44; pinaverio&#44; trimebutina&#44; procin&#233;ticos&#44; loperamida&#44; hidr&#243;xido de aluminio y magnesio&#44; magaldrato&#44; diyodohidroxiquinole&#237;na&#44; probi&#243;ticos&#44; bilis de buey&#44; pancreatina&#44; etc&#46; Al menos&#44; se encontraron 17 nombres comerciales de productos que contienen simeticona en el PLM 2009&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El <span class="elsevierStyleItalic">carb&#243;n activado</span> se encuentra en tabletas de 250 mg y se pueden administrar dos a cuatro tabletas antes de cada alimento sin exceder de 16 al d&#237;a&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">aceite de menta </span>se ha comercializado en el pasado&#44; aunque por el momento no se halla disponible en M&#233;xico&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> B4&#46; Conclusiones </span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque son f&#225;rmacos empleados con frecuencia&#44; la evidencia que apoya su uso es muy limitada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">C&#41; Laxantes</span></p><p class="elsevierStylePara">Cuando el dolor y la distensi&#243;n abdominal se acompa&#241;an de una baja frecuencia de evacuaciones&#44; debe considerarse la variedad del s&#237;ndrome de intestino irritable &#40;SII&#41;&#44; en que predoma el estre&#241;imiento &#40;SII-E&#41;&#46; El SII-E&#44; de acuerdo con los criterios de Roma III&#44; debe presentar menos de tres evacuaciones por semana&#44; esfuerzo con la defecaci&#243;n y heces duras o esc&#237;balos en ausencia de cualquiera de los criterios que definen al subgrupo con predominio de diarrea&#46;<span class="elsevierStyleSup">4&#44;25</span> Adem&#225;s del control del dolor y la distensi&#243;n como s&#237;ntoma com&#250;n a otros subgrupos&#44; los pacientes con SII-E requieren a menudo apoyo de laxantes para mejorar los s&#237;ntomas&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Los laxantes pueden clasificarse de acuerdo con su mecanismo de acci&#243;n y propiedades qu&#237;micas como sigue&#58; formadores de bolo&#44; osm&#243;ticos&#44; estimulantes&#44; lubricantes y agentes estimulantes de la peristalsis&#46;<span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span> La clasificaci&#243;n completa se muestra en la <span class="elsevierStyleBold">Tabla 5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="288v75n01-13149841fig5.jpg" alt="Tabla 5&#46; Clasificaci&#243;n de los laxantes&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">A estos laxantes se deben a&#241;adir algunos medicamentos con acci&#243;n neuromuscular&#44; cuya indicaci&#243;n primaria no es el estre&#241;imiento pero que han mostrado efecto cat&#225;rtico y se han empleado con este fin&#46; Es el caso de la <span class="elsevierStyleItalic">colchicina</span>&#44; las <span class="elsevierStyleItalic">prostaglandinas</span> y el <span class="elsevierStyleItalic">orlistat</span>&#46; A pesar de la amplia variedad de laxantes y su amplia utilizaci&#243;n en SII-E&#44; muy pocos se han valorado con esta finalidad&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> C1&#46; Mecanismos de acci&#243;n y efectos adversos </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Fibra y formadores de bolo</span></span>&#46; La fibra puede dividirse&#44; seg&#250;n sea su solubilidad en agua&#44; en soluble e insoluble&#46;<span class="elsevierStyleSup">28</span> Las fibras insolubles incluyen a la <span class="elsevierStyleItalic">pectina&#44; </span>las <span class="elsevierStyleItalic">gomas</span> y los <span class="elsevierStyleItalic">muc&#237;lagos</span>&#46; Ciertas plantas producen goma y muc&#237;lagos que se utilizan en la industria farmacol&#243;gica como agentes formadores de bolo &#40;el <span class="elsevierStyleItalic">guar </span>y la <span class="elsevierStyleItalic">isphagula</span>&#41;&#46; La fibra soluble se deriva sobre todo de granos y frutas y algunos cereales como la avena&#46; La fibra soluble produce soluciones viscosas que retardan el vaciamiento g&#225;strico&#44; la absorci&#243;n intestinal y se fermentan en el colon&#44; hasta producir de forma secundaria &#225;cidos grasos de cadena corta y gas&#46; Algunos productos se emplean como formadores de bolo o suplementos como las semillas de <span class="elsevierStyleItalic">psyllium </span>y la <span class="elsevierStyleItalic">metilcelulosa&#44; </span>mientras que otros se producen de forma semisint&#233;tica como el<span class="elsevierStyleItalic"> policarbofilo de calcio&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Los efectos fisiol&#243;gicos de este tipo de laxantes son la retenci&#243;n de agua en la luz intestinal&#44; y por tanto el aumento de volumen de las heces&#44; con lo que se acelera de forma secundaria el tr&#225;nsito bucocecal y se disminuyen las presiones intracol&#243;nicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los efectos indeseables informados con m&#225;s frecuencia con el uso de los formadores de bolo son distensi&#243;n y flatulencia&#46; La fibra insoluble de trigo se ha administrado sin causar malestar abdominal en sujetos sanos&#44; pero incrementa la distensi&#243;n en pacientes con SII&#46;<span class="elsevierStyleSup">28</span> Otros efectos indeseables graves no se han investigado ni informado en forma sistem&#225;tica&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Laxantes osm&#243;ticos</span></span>&#46; Este grupo de laxantes est&#225; constituido por iones o mol&#233;culas con actividad osm&#243;tica que se absorben en escasa medida en el intestino y que incrementan la secreci&#243;n de agua a la luz intestinal para mantener la isotonicidad con el plasma&#46;<span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span> Los grupos principales de laxantes osm&#243;ticos son aniones o sales no absorbibles &#40;<span class="elsevierStyleItalic">leche de magnesia</span>&#41;&#44; disac&#225;ridos no absorbibles &#40;<span class="elsevierStyleItalic">lactulosa</span>&#41; y pol&#237;meros no absorbibles &#40;<span class="elsevierStyleItalic">polietilenglicol</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El <span class="elsevierStyleItalic">polietilenglicol 3 350</span> &#40;PEG&#41; es un pol&#237;mero con alta actividad osm&#243;tica&#46;<span class="elsevierStyleSup">27 </span>Es inerte en el terreno metab&#243;lico y las bacterias del colon no pueden degradarlo&#59; por esta raz&#243;n&#44; al ingerirse&#44; produce retenci&#243;n de agua forzosa en la luz intestinal&#46; Cuando se compara con la lactulosa&#44; el PEG 3 350 es m&#225;s efectivo y produce menos efectos adversos&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Los laxantes osm&#243;ticos no ani&#243;nicos incrementan la brecha osmolar en las heces a m&#225;s de 50 mOsm&#47;kg e inducen una diarrea osm&#243;tica farmacol&#243;gica&#44; que es su principal efecto adverso&#46; Los laxantes osm&#243;ticos con base en iones de magnesio o fosfato pueden causar alteraciones metab&#243;licas&#44; en particular en presencia de insuficiencia renal&#46; Efectos secundarios atribuidos a estos f&#225;rmacos incluyen n&#225;usea&#44; inflamaci&#243;n&#44; flatulencia y trastornos hidroelectrol&#237;ticos&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La<span class="elsevierStyleItalic"> lactulosa&#44; </span>dado que es un az&#250;car que no se absorbe y se fermenta en el colon&#44; se vincula con flatulencia&#44; distensi&#243;n abdominal y diarrea&#46; Otro efecto reportado con frecuencia es su palatabilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Agentes estimulantes</span>&#46;</span> Los agentes que incrementan de forma directa la motilidad intestinal tambi&#233;n se conocen como &#34;estimulantes&#34;&#46;<span class="elsevierStyleSup">26&#44;27 </span>Existen tres grupos de laxantes estimulantes&#44; los difenilmetanos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">fenolftale&#237;na&#44; bisacodilo</span>&#41;&#44; las antraquinonas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">c&#225;scara sagrada&#44; senna</span>&#41; y el <span class="elsevierStyleItalic">aceite de ricino</span>&#46; Los difenilmetanos alteran el transporte neto de l&#237;quidos y electr&#243;litos y tienen un efecto promotor directo de la motilidad intestinal&#46; Las antraquinonas ejercen una acci&#243;n selectiva en colon&#44; alteran el transporte epitelial de l&#237;quidos y electr&#243;litos e incrementan la motilidad mediante el aumento de la s&#237;ntesis intestinal de prostaglandinas&#44; histamina y serotonina&#46; El &#225;cido ricinoleico es un &#225;cido graso insaturado que reduce la absorci&#243;n de glucosa y amino&#225;cidos&#44; adem&#225;s de ser un secretagogo en el intestino delgado y el colon&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Se ha sugerido que los laxantes estimulantes son factores iniciadores y promotores de la tumorog&#233;nesis&#46; Se encontr&#243; mayor riesgo de neoplasia en animales con el uso de los difenilmetanos&#44;<span class="elsevierStyleSup">29</span> pero este efecto no se comprob&#243; en seres humanos&#46;<span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span> El uso prolongado de laxantes estimulantes induce cambios anat&#243;micos en el colon caracterizados por la p&#233;rdida de las haustras&#44; un hallazgo que sugiere da&#241;o neuronal o del m&#250;sculo longitudinal inducido por estos laxantes &#40;colon cat&#225;rtico&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">32 </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> C2&#46; Evidencia cl&#237;nica</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Fibra y formadores de bolo</span></span>&#46; El consumo de fibra es una recomendaci&#243;n que muchos m&#233;dicos dan a los pacientes con SII-E con el fin incrementar el n&#250;mero de evacuaciones y mejorar los s&#237;ntomas&#46; Sin embargo&#44; la evidencia que sustenta esta recomendaci&#243;n es d&#233;bil&#46; La fibra acelera el tr&#225;nsito intestinal en sujetos sanos y en pacientes con SII&#46;<span class="elsevierStyleSup">33</span> Un meta-an&#225;lisis valor&#243; la utilidad de la fibra en el SII-E&#44;<span class="elsevierStyleSup">28</span> incluidos 17 ensayos cl&#237;nicos controlados&#58; nueve de ellos con fibra soluble &#40;ispaghula&#44; psyllium y policarb&#243;filo de calcio&#41; y ocho estudios que evaluaron fibras insolubles &#40;de ma&#237;z y trigo&#41;&#46; Ambos tipos de fibra mejoraron el estre&#241;imiento y ninguno de los dos mejor&#243; el dolor&#46; La respuesta fue diferente en lo relativo al alivio global de los s&#237;ntomas&#44; ya que la fibra soluble logr&#243; mejor&#237;a global significativa &#40;RR&#44; 1&#46;55&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#46;352-1&#46;78&#41;&#44; mientras que la fibra insoluble mostr&#243; una tendencia a empeorar los s&#237;ntomas &#40;RR&#44; 0&#46;89&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#46;72-1&#46;1&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Laxantes osm&#243;ticos</span></span>&#46; El PEG se ha valorado ampliamente en el tratamiento del estre&#241;imiento funcional en ni&#241;os y adultos&#46;<span class="elsevierStyleSup">34</span> Un estudio cl&#237;nico de 151 enfermos con estre&#241;imiento cr&#243;nico&#44; controlado con placebo&#44; demostr&#243; un incremento de la frecuencia de evacuaciones en el grupo tratado con 17 g&#47;d&#237;a de PEG &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p </span>&#60;0&#46;001&#41;&#44; con la mayor diferencia en eficacia a la segunda semana de tratamiento &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p </span>&#60;0&#46;001&#41;&#46; En la segunda semana de tratamiento&#44; en promedio&#44; los individuos del grupo con placebo tuvieron 2&#46;7 evacuaciones por semana&#44; en tanto que los que recibieron PEG tuvieron 4&#46;5 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p </span>&#60;0&#46;01&#41;&#46; No existieron diferencias significativas en par&#225;metros de laboratorio o efectos adversos entre los grupos&#46;<span class="elsevierStyleSup">35</span> A pesar de ser muy efectivo en el control del estre&#241;imiento cr&#243;nico&#44; existe poca evidencia acerca de su empleo en el SII&#46; En un estudio en adolescentes con SII&#44; el PEG demostr&#243; aumentar el n&#250;mero de evacuaciones por semana sin mostrar efecto sobre el dolor abdominal&#46;<span class="elsevierStyleSup">36</span> El n&#250;mero de pacientes tratados en este estudio fue peque&#241;o y el objetivo primario no fue cuantificar el efecto del PEG&#44; sino del <span class="elsevierStyleItalic">tegaserod</span>&#46; Un estudio reciente no demostr&#243; ning&#250;n efecto del PEG sobre la sensibilidad rectal en personas con SII-E al compararse con placebo&#44; aunque mejor&#243; la consistencia de las heces&#46;<span class="elsevierStyleSup">37</span></p><p class="elsevierStylePara">Al igual que el PEG&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">lactulosa </span>y la <span class="elsevierStyleItalic">leche de magnesia</span> han demostrado su utilidad en el tratamiento del estre&#241;imiento cr&#243;nico&#44; pero su utilidad espec&#237;fica en el manejo del SII-E se desconoce&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Agentes estimulantes</span></span>&#46; Otros laxantes disponibles en M&#233;xico&#44; como los estimulantes &#40;<span class="elsevierStyleItalic">docusato&#44; picosulfato de sodio&#44; bisacodilo&#44; sen&#243;sidos</span>&#41; y osm&#243;ticos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">parafina&#44; glicerina&#44; leche de magnesia&#44; lactulosa</span>&#41;&#44; no se han estudiado en el SII-E&#46; Tambi&#233;n existen en M&#233;xico diversas combinaciones de los anteriores que tampoco se han probado&#44; en particular en el SII-E&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Otros agentes</span></span>&#46; En un estudio publicado en fecha reciente en forma de resumen se evalu&#243; la combinaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">colchicina </span>y<span class="elsevierStyleItalic"> olsalzina</span> en 12 pacientes con SII-E&#46; Las dosis empleadas de ambos f&#225;rmacos fueron variables y el an&#225;lisis retrospectivo de los resultados mostr&#243; que todos los pacientes tratados respondieron de forma completa y mantuvieron la respuesta durante 10 meses de seguimiento&#46; El estudio tiene graves deficiencias metodol&#243;gicas &#40;grupo peque&#241;o de pacientes&#44; falta de grupo control&#44; an&#225;lisis retrospectivo&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">38</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">El orlistat </span>y las <span class="elsevierStyleItalic">prostaglandinas</span> se han empleado en el tratamiento del estre&#241;imiento&#44; pero no se han valorado en el SII&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> C3&#46; Disponibilidad en M&#233;xico </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Fibras y formadores de bolo</span>&#46; </span>De los formadores de bolo que cuentan con evidencia cient&#237;fica en M&#233;xico existen en forma comercial <span class="elsevierStyleItalic">psyllium</span> e <span class="elsevierStyleItalic">isphagula&#46; </span>Existen m&#250;ltiples presentaciones de fibra insoluble de trigo registradas como suplementos alimenticios&#46; Tambi&#233;n hay m&#250;ltiples presentaciones comerciales de fibras que no se han evaluado en forma espec&#237;fica en el SII&#44; como la <span class="elsevierStyleItalic">fibra de nopal </span>y la <span class="elsevierStyleItalic">linaza&#44;</span> entre otras&#46; Tambi&#233;n se dispone de presentaciones que combinan fibras solubles y sen&#243;sidos&#46; Sin embargo&#44; no se cuenta con estudios publicados que determinen su utilidad en el SII&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Laxantes osm&#243;ticos</span>&#46; </span>Existen diversas dosis y presentaciones de<span class="elsevierStyleItalic"> lactulosa&#44; </span>casi todas como jarabe&#44; con una dosificaci&#243;n de 66&#46;7 g&#47;100 ml&#44; o en polvo &#40;5 g por sobre&#41;&#46; Una novedosa presentaci&#243;n es la mezcla de <span class="elsevierStyleItalic">lactulosa</span> con <span class="elsevierStyleItalic">parafina</span> l&#237;quida &#40;100 g &#61; 35 g de lactulosa&#41;&#44; la cual parece tener mejor palatabilidad&#46; El PEG se encuentra disponible en presentaci&#243;n en polvo y cada sobre contiene 17 g&#46; La posolog&#237;a se determina de acuerdo con la respuesta y por lo regular la dosis inicial es de un sobre por las noches&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Agentes estimulantes&#46;</span></span> La mayor parte de estos agentes est&#225; disponible en tabletas o comprimidos con dosis variables&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">picosulfato de sodio</span> &#40;5 mg por tableta&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">bisacodilo</span> comprimidos &#40;5 mg&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">sen&#243;sidos</span> &#40;tabletas&#44; dosis de 15 a 185 mg&#41;&#46; Estos agentes <span class="elsevierStyleItalic">no</span> se recomiendan en el control regular de los pacientes con SII-E </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> C4&#46; Conclusiones </span></p><p class="elsevierStylePara">Algunos compuestos como la <span class="elsevierStyleItalic">lactulosa</span> y el <span class="elsevierStyleItalic">PEG </span>son &#250;tiles en el manejo del estre&#241;imiento cr&#243;nico&#59; sin embargo&#44; existe poca evidencia que demuestre su efectividad en el tratamiento del SII-E&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">D&#41; Antidiarreicos</span></p><p class="elsevierStylePara">A diferencia de lo que sucede en los pacientes con SII-E&#44; los sujetos que sufren SII con predominio de diarrea &#40;SII-D&#41;&#44; en quienes las evacuaciones son frecuentes&#44; muy flojas e incluso l&#237;quidas&#44; es indispensable prescribir f&#225;rmacos que reducen el tr&#225;nsito intestinal&#46;<span class="elsevierStyleSup">4</span> Como muchos otros medicamentos&#44; los agentes antidiarreicos han estado disponibles en el mercado desde hace muchos a&#241;os y se pueden adquirir con facilidad sin necesidad de una receta&#59; estos agentes se usan de manera racional para retardar el tr&#225;nsito intestinal en el SII con diarrea como signo principal&#44; aunque en la bibliograf&#237;a muy pocos productos se han valorado con el rigor cient&#237;fico necesario&#44; excepto la loperamida&#46;<span class="elsevierStyleSup">6&#44;13&#44;14</span></p><p class="elsevierStylePara">Los m&#225;s usados y disponibles en M&#233;xico son <span class="elsevierStyleItalic">loperamida&#44; colestiramina </span>y <span class="elsevierStyleItalic">lidamidina</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> D1&#46; Mecanismos de acci&#243;n y efectos adversos </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Loperamida</span></span>&#46;&#46; Los derivados de los opioides son &#250;tiles para disminuir el n&#250;mero de evacuaciones en la mayor&#237;a de los casos de diarrea del adulto&#44; con excepci&#243;n de las diarreas secretoras y en ni&#241;os&#46; En M&#233;xico&#44; debido al abuso potencial y sus efectos adversos&#44; el difenoxilato se retir&#243; del mercado&#46; En la actualidad se utiliza <span class="elsevierStyleItalic">loperamida&#44; </span>un derivado sint&#233;tico de la <span class="elsevierStyleItalic">piperidina</span> con menores efectos opioides secundarios&#46; Este f&#225;rmaco&#44; desprovisto de efectos opioides en el sistema nervioso central&#44; estimula los receptores inhibitorios presin&#225;pticos del sistema nervioso ent&#233;rico&#44; con lo cual inhibe la peristalsis y la secreci&#243;n intestinal&#46; El medicamento est&#225; contraindicado ante la sospecha de &#237;leo mec&#225;nico o seudoobstrucci&#243;n intestinal&#44; as&#237; como en caso de evidencia de una diarrea de tipo disenteriforme&#46; Sus efectos secundarios incluyen xerostom&#237;a&#44; estre&#241;imiento&#44; n&#225;usea&#44; v&#243;mito&#44; somnolencia&#44; retenci&#243;n urinaria y&#44; en casos extremos&#44; megacolon t&#243;xico&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Colestiramina</span></span>&#46; Este f&#225;rmaco&#44; que es una resina de intercambio i&#243;nico&#44; ha demostrado atenuar la diarrea en pacientes siempre y cuando se determine que el sujeto cursa con mala absorci&#243;n de sales biliares&#44; como algunos individuos colecistectomizados&#44;<span class="elsevierStyleSup">39</span> algunos casos de colitis colagenosa40 y en la diarrea relacionada con antibi&#243;ticos&#46;<span class="elsevierStyleSup">41</span> En fecha reciente&#44; el suministro de 4 g de <span class="elsevierStyleItalic">colestiramina </span>al d&#237;a para el control de la diarrea cr&#243;nica en pacientes con incontinencia fecal demostr&#243; ser una terapia &#250;til&#44; segura y efectiva&#46;<span class="elsevierStyleSup">42</span> Dentro de sus efectos secundarios se incluyen mal sabor de boca&#44; hipercolesterolemia&#44; distensi&#243;n abdominal y flatulencia&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Lidamidina</span></span>&#46; Es un derivado amidinour&#233;tico no opi&#225;ceo con acci&#243;n espec&#237;fica sobre el m&#250;sculo gastrointestinal que regula la motilidad y reduce la actividad secretora hidroelectrol&#237;tica&#46; Las principales indicaciones son el s&#237;ndrome de intestino irritable y la diarrea cr&#243;nica&#46; Existen escasos efectos secundarios&#44; como cefalea&#44; estre&#241;imiento y xerostom&#237;a&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> D2&#46; Evidencia cl&#237;nica </span></p><p class="elsevierStylePara">La <span class="elsevierStyleItalic">loperamida </span>ha mostrado reducci&#243;n de la diarrea en el SII sin efecto sobre el dolor abdominal&#59; tres estudios en la revisi&#243;n del ACG mostraron beneficio al reducir el n&#250;mero de evacuaciones&#44; pero sin modificar el dolor ni la distensi&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleSup">6&#44;13&#44;14</span></p><p class="elsevierStylePara">La<span class="elsevierStyleItalic"> colestiramina </span>es un agente secuestrador de las sales biliares&#44; se une a los &#225;cidos biliares e impide su resorci&#243;n&#59; en teor&#237;a&#44; algunos pacientes con SII y predominio de diarrea pueden perder sales biliares y ese ser&#237;a el razonamiento para administrar la <span class="elsevierStyleItalic">colestiramina</span>&#59; sin embargo&#44; no hay estudios aleatorizados con este medicamento y las revisiones actuales no le confieren una funci&#243;n relevante en el control del SII&#46;<span class="elsevierStyleSup">6&#44;13&#44;14</span></p><p class="elsevierStylePara">Existen dos estudios mexicanos que analizan la efectividad de la <span class="elsevierStyleItalic">lidamidina</span> en el tratamiento del SII&#46; En el primero se demuestra un discreto beneficio sobre el placebo<span class="elsevierStyleSup">43</span> y en el estudio realizado por Nogueira y colaboradores se reconoci&#243; una ventaja marginal sobre el placebo&#46;<span class="elsevierStyleSup">44 </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> D3&#46; Disponibilidad en M&#233;xico </span></p><p class="elsevierStylePara">En M&#233;xico&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">loperamida </span>se encuentra disponible en tabletas de 2 mg y la dosis recomendada es de 4 mg seguidos de 2 mg despu&#233;s de cada evacuaci&#243;n&#44; con un m&#225;ximo en 24 h de ocho tabletas&#59; en el tratamiento de mantenimiento los paciente reciben dosis de 6 mg al d&#237;a por lo regular&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">lidamidina </span>est&#225; disponible en tabletas de 4 mg y la dosis promedio es de una tableta cada 8 h&#46;<span class="elsevierStyleSup">16</span> La <span class="elsevierStyleItalic">colestiramina </span>se encuentra disponible en polvo&#44; sobres de 4 g y la dosis se ajusta de acuerdo con la respuesta entre 2 y 4 g al d&#237;a&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> D4&#46; Conclusiones </span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque los agentes antidiarreicos gozan de amplio uso en la pr&#225;ctica cl&#237;nica en el tratamiento del s&#237;ndrome del intestino irritable con predominio de diarrea&#44; no hay evidencia que apoye su eficacia para el tratamiento de los s&#237;ntomas generales del SII&#59; aun as&#237;&#44; los datos actuales se&#241;alan que la <span class="elsevierStyleItalic">loperamida</span> es &#250;til en el SII con diarrea como signo principal&#46; No hay datos sistem&#225;ticos publicados acerca de los otros antidiarreicos que establezcan la seguridad y tolerabilidad de estos agentes&#44; si bien en algunos pacientes&#44; al parecer&#44; pueden inducir estre&#241;imiento&#44; por lo cual se recomienda vigilancia en el uso a largo plazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">E&#41; Agentes serotonin&#233;rgicos</span></p><p class="elsevierStylePara">La serotonina &#40;5-hidroxitriptamina&#41; es un neurotransmisor importante para el funcionamiento del tubo digestivo&#46;<span class="elsevierStyleSup">45</span> En realidad&#44; el 95&#37; de esta mol&#233;cula se sintetiza&#44; almacena y libera en el tracto gastrointestinal&#46;<span class="elsevierStyleSup">46 </span>La serotonina act&#250;a sobre varios subtipos de receptores del eje cerebrointestino y media algunas actividades del aparato digestivo&#46;<span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span> Los receptores 5-HT3 se relacionan con excitaci&#243;n del tracto gastrointestinal y por lo tanto con un aumento de la motilidad intestinal&#44; la secreci&#243;n y la sensibilidad&#46; Los antagonistas de los receptores de 5-HT<span class="elsevierStyleInf">3</span> aten&#250;an el tr&#225;nsito col&#243;nico&#44; incrementan la absorci&#243;n de l&#237;quidos y mejoran por consiguiente los s&#237;ntomas del s&#237;ndrome de intestino irritable &#40;SII&#41; con predominio de diarrea&#46;<span class="elsevierStyleSup">48</span> Estudios <span class="elsevierStyleItalic">in vitro </span>indican que los receptores 5-HT<span class="elsevierStyleInf">4</span> son mediadores del reflejo perist&#225;ltico y por tanto los agonistas de este receptor estimulan la motilidad intestinal&#46;<span class="elsevierStyleSup">49</span> La secreci&#243;n de l&#237;quidos y electr&#243;litos tambi&#233;n puede modularse a trav&#233;s de los receptores 5-HT<span class="elsevierStyleInf">3</span> y 5-HT4&#46; El antagonismo hacia los receptores 5-HT<span class="elsevierStyleInf">3</span> produce una disminuci&#243;n de la secreci&#243;n&#44; mientras que la estimulaci&#243;n de los receptores 5-HT<span class="elsevierStyleInf">4</span> incrementa la secreci&#243;n de l&#237;quidos y electr&#243;litos&#46;<span class="elsevierStyleSup">50</span> La hipersensibilidad visceral&#44; marcador del SII&#44; parece tener modulaci&#243;n de la serotonina&#46; Los antagonistas de los receptores 5-HT<span class="elsevierStyleInf">3</span> inhiben de manera dependiente de la dosis la activaci&#243;n del SNC y reducen la percepci&#243;n del dolor&#46;<span class="elsevierStyleSup">51</span> Por su parte&#44; los agonistas de los receptores 5-HT<span class="elsevierStyleInf">4</span> inhiben la respuesta dolorosa visceral&#44; la se&#241;alizaci&#243;n aferente inducida por distensi&#243;n rectal y alteran las respuestas sensoriales reflejas&#46;<span class="elsevierStyleSup">52&#44;53</span></p><p class="elsevierStylePara">Existen varios agentes que interact&#250;an con los receptores de 5-HT&#44; entre los cuales dos tienen relevancia cl&#237;nica para el tratamiento del SII&#58; <span class="elsevierStyleItalic">alosetr&#243;n </span>y <span class="elsevierStyleItalic">tegaserod&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> E1&#46; Mecanismos de acci&#243;n y efectos adversos </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Alosetr&#243;n</span></span>&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">alosetr&#243;n </span>es un antagonista de los receptores 5-HT<span class="elsevierStyleInf">3</span> y act&#250;a a trav&#233;s de varios mecanismos como son la reducci&#243;n del reflejo gastroc&#243;lico&#44; la disminuci&#243;n del tiempo de tr&#225;nsito col&#243;nico&#44; la reducci&#243;n de la secreci&#243;n de agua y cloro&#44; el aumento de la &#34;distensibilidad&#34; col&#243;nica y la menor sensibilidad rectal a la distensi&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleSup">6&#44;48</span> Sin embargo&#44; despu&#233;s de su aparici&#243;n en Estados Unidos a principios del 2000&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">alosetr&#243;n</span> se retir&#243; del mercado en noviembre de 2000 por el reporte de casos de colitis isqu&#233;mica y episodios adversos graves&#44; como impacci&#243;n fecal y obstrucci&#243;n intestinal&#44; raz&#243;n por la cual no lleg&#243; a M&#233;xico&#46; El f&#225;rmaco se reintrodujo en el mercado estadounidense dos a&#241;os despu&#233;s&#44; pero con indicaciones restringidas&#46; Chang y colaboradores<span class="elsevierStyleSup">54</span> realizaron un meta-an&#225;lisis que incluy&#243; informaci&#243;n de 1995 a 2004&#44; en el que encontr&#243; que la frecuencia de colitis isqu&#233;mica y sucesos adversos graves relacionados con estre&#241;imiento fue muy baja&#46; Estos episodios rara vez se vincularon con secuelas y no se encontr&#243; mortalidad atribuida al tratamiento con <span class="elsevierStyleItalic">alosetr&#243;n&#46; </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Tegaserod</span></span>&#46; El<span class="elsevierStyleItalic"> tegaserod </span>es un agonista parcial del receptor 5-HT<span class="elsevierStyleInf">4</span>&#46; Sus efectos se deben a que aumenta el vaciamiento g&#225;strico y el tr&#225;nsito en el intestino delgado y colon en sujetos con SII con predominio de estre&#241;imiento&#59; modula la sensibilidad visceral&#44; ya que disminuye el est&#237;mulo a trav&#233;s de las v&#237;as aferentes espinales e incrementa la secreci&#243;n intestinal de agua y electr&#243;litos&#46;<span class="elsevierStyleSup">55-57</span> Los efectos adversos reportados m&#225;s a menudo con el uso del <span class="elsevierStyleItalic">tegaserod</span> son diarrea leve y transitoria &#40;10&#46;1 &#37;&#41;&#44; cefalea &#40;8&#46;3 &#37;&#41;&#44; dolor abdominal &#40;7&#46;4 &#37;&#41; y flatulencia &#40;5&#46;5 &#37;&#41;&#46; <span class="elsevierStyleSup">21</span> A principios de 2007&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">tegaserod </span>fue retirado del mercado estadounidense debido a un aparente aumento del riesgo de episodios cardiovasculares en pacientes bajo tratamiento con tegaserod comparados con el placebo&#46;<span class="elsevierStyleSup">58</span> Este nexo fue poco claro&#44; por lo que en M&#233;xico la Comisi&#243;n Federal para la Protecci&#243;n contra Riesgos Sanitarios &#40;COFEPRIS&#41; decidi&#243; no suspender su comercializaci&#243;n en el pa&#237;s y s&#243;lo restringi&#243; su uso a pacientes sin riesgo cardiovascular &#40;menores de 55 a&#241;os&#44; sin hipertensi&#243;n y sin hipercolesterolemia&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">6</span> Un an&#225;lisis reciente de una cohorte de m&#225;s de 52 000 pacientes estadounidenses que utilizaron tegaserod se compar&#243; con un n&#250;mero igual de individuos de caracter&#237;sticas similares que no recibieron el agente&#46; Los resultados no mostraron aumento del riesgo de sucesos cardiovasculares isqu&#233;micos en los individuos sometidos a tegaserod&#46;<span class="elsevierStyleSup">59</span> En M&#233;xico&#44; Schmulson y colaboradores tampoco identificaron diferencias en el riesgo cardiovascular en sujetos que recibieron tegaserod por SII o estre&#241;imiento cr&#243;nico&#46;<span class="elsevierStyleSup">60 </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> E2&#46; Evidencia cl&#237;nica </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Alosetr&#243;n</span></span>&#46; Estudios controlados han demostrado su efectividad en mujeres con la variedad diarreica del SII &#44; pero grave y refractaria a otros tratamientos como signo predominante&#44; ya que es efectivo en la mejor&#237;a global de los s&#237;ntomas&#44; logra un alivio adecuado del dolor y el malestar abdominal&#44; aumenta la consistencia fecal y reduce la frecuencia de las evacuaciones&#46;<span class="elsevierStyleSup">61</span> En fecha reciente se public&#243; un meta-an&#225;lisis de ocho ensayos cl&#237;nicos aleatorizados &#40;dosis de al menos 1 mg&#47;d&#237;a&#41; en los que se incluy&#243; un total de 4 170 pacientes &#40;80&#37; mujeres&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">62</span> Aunque se incorporaron pacientes de los diferentes subgrupos del SII&#44; el subgrupo mayor fue el de personas con predominio de la diarrea&#46; Este estudio demostr&#243; que el alosetr&#243;n fue superior al placebo en la mejor&#237;a global de s&#237;ntomas del SII y en el alivio adecuado del dolor o malestar abdominal tanto en mujeres como en varones&#46; S&#243;lo dos episodios adversos ocurrieron con m&#225;s frecuencia en el grupo del alosetr&#243;n&#58; estre&#241;imiento &#40;RR&#44; 4&#46;35&#59; IC 95&#37;&#58; 3&#46;01-6&#46;26&#41; y dolor abdominal &#40;RR&#44; 1&#46;95&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#46;46-2&#46;64&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Tegaserod</span></span>&#46; Su eficacia en el tratamiento del SII la han sugerido varios ensayos cl&#237;nicos aleatorizados y multic&#233;ntricos&#44; en los que el <span class="elsevierStyleItalic">tegaserod</span> mostr&#243; ser superior al placebo en la mejor&#237;a global de los s&#237;ntomas del SII&#44; as&#237; como en la mejor&#237;a espec&#237;fica del dolor o malestar abdominal&#44; y en el n&#250;mero y consistencia de las evacuaciones&#46;<span class="elsevierStyleSup">63-65</span> Algunos estudios muestran tambi&#233;n superioridad del <span class="elsevierStyleItalic">tegaserod</span> sobre el placebo con respecto a la distensi&#243;n abdominal&#46;<span class="elsevierStyleSup">62&#44;63 </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> E3&#46; Disponibilidad en M&#233;xico </span></p><p class="elsevierStylePara">En M&#233;xico s&#243;lo se encuentra disponible el <span class="elsevierStyleItalic">tegaserod</span> en presentaci&#243;n de tabletas de 6 mg&#44; con una posolog&#237;a de una cada 12 h y con las restricciones mencionadas antes&#46; El alosetr&#243;n no est&#225; disponible en M&#233;xico&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">E4&#46; Conclusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Los serotonin&#233;rgicos son medicamentos que act&#250;an sobre los mecanismos fisiopatol&#243;gicos espec&#237;ficos y han demostrado ser eficaces para aliviar los s&#237;ntomas del SII&#44; por lo que en la mayor parte de las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica su grado de recomendaci&#243;n es A&#46; Sin embargo&#44; son f&#225;rmacos que requieren precauci&#243;n en su uso y una selecci&#243;n adecuada del paciente&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">F&#41; Psicof&#225;rmacos</span></p><p class="elsevierStylePara">Cuando los pacientes con SII incurren en incumplimiento del tratamiento con las terapias farmacol&#243;gicas convencionales&#44; y si el s&#237;ntoma predominante es el dolor abdominal grave&#44; deben considerarse candidatos para recibir tratamiento con propiedades analg&#233;sicas viscerales como los antidepresivos tric&#237;clicos &#40;ATC&#41; y los inhibidores de la recaptaci&#243;n de serotonina &#40;IRSS&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">6&#44;9&#44;10&#44;66</span> Aunque existen otros f&#225;rmacos como los inhibidores de la recaptaci&#243;n de norepinefrina&#44; los ATC y los IRSS son los m&#225;s estudiados en el SII&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han administrado los antidepresivos en el SII porque estos f&#225;rmacos pueden alterar la percepci&#243;n visceral del dolor por una modulaci&#243;n central de las v&#237;as viscerales aferentes&#44; adem&#225;s de que pueden actuar sobre la comorbilidad psicol&#243;gica y modificar el tr&#225;nsito intestinal&#46;<span class="elsevierStyleSup">6&#44;66</span> Las diferentes clases de antidepresivos act&#250;an por combinaciones de mecanismos&#46;<span class="elsevierStyleSup">10&#44;67&#44;68 </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">F1&#46; Mecanismos de acci&#243;n y efectos adversos</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Antidepresivos tric&#237;clicos &#40;ATC&#41;</span></span><span class="elsevierStyleBold">&#46;</span> Los pacientes con el SII tienen un bajo umbral sensitivo a la distensi&#243;n con bal&#243;n del recto y tambi&#233;n a los est&#237;mulos el&#233;ctricos&#44; de ah&#237; que los efectos ben&#233;ficos de los ATC pueden explicarse a trav&#233;s de un incremento parcial del umbral central al dolor&#46;<span class="elsevierStyleSup">67-69</span></p><p class="elsevierStylePara">Otro de los mecanismos que pueden explicar los mecanismos de acci&#243;n de los ATC son sus efectos anticolin&#233;rgicos &#40;causantes tambi&#233;n de sus efectos adversos&#41;&#44; regulaci&#243;n del tr&#225;nsito intestinal y el efecto antineurop&#225;tico perif&#233;rico&#46; La elecci&#243;n del ATC depende de la tolerancia de los pacientes&#44; los efectos adversos e incluso del subtipo de SII&#46; Se sabe&#44; por ejemplo&#44; que la amitriptilina mejora la sensibilidad visceral y reduce el tiempo de tr&#225;nsito col&#243;nico&#44; por lo que se ha indicado que puede ser una opci&#243;n &#250;til cuando la diarrea es el s&#237;ntoma predominante&#46;<span class="elsevierStyleSup">69-71</span> Dentro de los efectos secundarios del uso de estos medicamentos se incluyen la xerostom&#237;a&#44; estre&#241;imiento&#44; cefalea&#44; n&#225;usea&#44; v&#243;mito y&#44; en casos raros&#44; alteraciones del ritmo cardiaco&#46; Por lo regular&#44; estos efectos son transitorios y se presentan en la primera semana del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la <span class="elsevierStyleBold">Tabla 6</span> se mencionan los ATC m&#225;s utilizados&#44; efectos adversos&#44; dosis y tiempo recomendado en el control del SII&#46; Un hecho relevante es que por lo regular las dosis necesarias para la obtenci&#243;n de los efectos de analgesia visceral son bastante menores &#40;12&#46;5 a 25 mg&#41; que las empleadas para el manejo de la depresi&#243;n &#40;100 mg&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Inhibidores de la recaptaci&#243;n de serotonina &#40;IRSS&#41;</span></span><span class="elsevierStyleBold">&#46; </span>En comparaci&#243;n con los ATC&#44; los IRSS son un grupo de f&#225;rmacos que los m&#233;dicos prefieren y se sienten m&#225;s c&#243;modos en utilizar debido a sus menores efectos adversos&#46; Sin embargo&#44; comparados con los ATC&#44; los resultados en el control del SII son m&#225;s controvertidos&#46; En teor&#237;a&#44; los ATC producen un beneficio en el SII debido a sus efectos centrales y perif&#233;ricos&#44; en tanto que los IRSS act&#250;an de forma diferente&#44; con al parecer menos efectos adversos&#46; Por ejemplo&#44; la fluoxetina aten&#250;a el tr&#225;nsito bucocecal y el tr&#225;nsito intestinal total en individuos con SII-E y los controles&#46;<span class="elsevierStyleSup">72&#44;73</span> La venlafaxina &#40;inhibidor de la recaptaci&#243;n de serotonina y norepinefrina&#41; ha demostrado reducir la distensibilidad col&#243;nica y la relajaci&#243;n del colon&#44;<span class="elsevierStyleSup">71</span> mientras que el citalopram no produce ning&#250;n efecto sobre las propiedades nociceptivas del colon&#46;<span class="elsevierStyleSup">74</span></p><p class="elsevierStylePara">Por lo general&#44; estos f&#225;rmacos se utilizan en dosis bajas&#44; las cuales se incrementan hasta obtener el efecto deseado y los efectos terap&#233;uticos se observan a partir de la segunda semana de tratamiento&#59; casi siempre se recomienda mantener los medicamentos entre 12 y 24 semanas antes de su suspensi&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Otros agentes</span></span><span class="elsevierStyleBold">&#46;</span> En la actualidad est&#225;n disponibles agentes que ejercen sus efectos de analgesia visceral y desensibilizaci&#243;n nerviosa mediante el bloqueo conjunto de serotonina y norepinefrina&#44; como la duloxetina&#44; la venlaflaxina y la mirtazapina&#46; Aunque son necesarios m&#225;s estudios en el SII&#44; se cuenta con protocolos pilotos que demuestran efectividad similar a los ATC y los IRSS&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> F2&#46; Evidencia cl&#237;nica </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Antidepresivos tric&#237;clicos</span></span><span class="elsevierStyleBold">&#46;</span> La eficacia de los ATC en el tratamiento del SII se ha revisado en varios meta-an&#225;lisis de estudios aleatorizados controlados&#46;<span class="elsevierStyleSup">68-74 </span>Los datos recolectados incluyen estudios realizados hasta el a&#241;o 2008 donde se demuestra que los ATC inducen una respuesta con significancia cl&#237;nica en la reducci&#243;n del s&#237;ntoma principal del SII&#58; el dolor abdominal&#46; El riesgo relativo acumulado para la mejor&#237;a cl&#237;nica con ATC se calcula en 1&#46;93 &#40;IC 95&#37;&#58; 1&#46;44-2&#46;6&#41;&#44; con un cambio porcentual en la mejor&#237;a sintom&#225;tica promedio de 44&#46;15&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 35-52&#37;&#41; comparado con el placebo&#46; A&#250;n m&#225;s&#44; se calcula que el n&#250;mero necesario a tratar &#40;NNT&#41; para prevenir los s&#237;ntomas persistentes del SII es de 4 &#40;IC 95&#37;&#58; 3-8&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por ejemplo&#44; en uno de los mejores estudios realizado&#44; Drossman y colaboradores<span class="elsevierStyleSup">69</span> demostraron que la administraci&#243;n de desimipramina durante 12 semanas para tratar el SII moderado a grave fue significativamente mejor que el placebo &#40;73&#37; vs 49&#37;&#41;&#44; aunque 11&#37; de los pacientes interrumpi&#243; el agente en alg&#250;n momento debido a los efectos adversos&#46; Pese a que estos resultados son contundentes&#44; los estudios que comparan la efectividad entre los diversos ATC son escasos&#46; Forootan y colaboradores<span class="elsevierStyleSup">68</span> cuantificaron los efectos de nortriptilina&#44; amitriptilina y fluoxetina&#44; lo que demostr&#243; que los tres f&#225;rmacos mejoran el dolor abdominal y la flatulencia&#44; pero que la amitriptilina y la nortriptilina mejoraron la frecuencia de la defecaci&#243;n tanto en el grupo de estre&#241;imiento como en el de diarrea&#44; en tanto que la fluoxetina mejor&#243; el tr&#225;nsito intestinal y el estre&#241;imiento&#46; Por otra parte&#44; en otro estudio&#44; Talley y colaboradores<span class="elsevierStyleSup">71</span> demostraron que los s&#237;ntomas del SII despu&#233;s de la administraci&#243;n de imipramina&#44; citalopram y placebo son similares &#40;56&#37;&#44; 47&#37; y 56&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a los efectos adversos&#44; en todos los estudios valorados se asevera que 18&#37; de los sujetos que reciben alg&#250;n ATC manifiesta alguna reacci&#243;n secundaria&#44; en comparaci&#243;n con 9&#37; de la poblaci&#243;n que recibe placebo&#46; Se calcula que el riesgo relativo para sufrir un efecto adverso relacionado con los ATC es de 1&#46;63 &#40;IC 95&#37;&#58; 0&#46;94-2&#46;80&#41;&#46; Los efectos m&#225;s comunes de estos medicamentos se mencionan en la <span class="elsevierStyleBold">Tabla 6</span>&#44; as&#237; como las dosis y el tiempo recomendado en el tratamiento del SII&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Inhibidores de la recaptaci&#243;n de serotonina</span></span><span class="elsevierStyleBold">&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque existen menos estudios&#44; los meta-an&#225;lisis sugieren que este grupo de medicamentos puede ser igual de efectivo que los ATC&#44; aunque se necesitan m&#225;s ensayos cl&#237;nicos controlados&#46;<span class="elsevierStyleSup">68-71</span> Por lo menos cinco estudios han demostrado que el riesgo relativo para persistir con s&#237;ntomas de SII de moderados a graves despu&#233;s de recibir un IRSS comparado con el placebo es de 0&#46;62 &#40;IC 95&#37;&#58; 0&#46;45-0&#46;87&#41; y que existe mucha heterogeneidad entre los estudios analizados&#46; El n&#250;mero necesario a tratar con IRSS para evitar la reca&#237;da del SII es de 3&#46;5 &#40;IC 95&#37;&#58; 2-14&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este grupo de f&#225;rmacos es mejor tolerado que los ATC e incluso&#44; debido a algunos efectos procin&#233;ticos&#44; se considera que estos medicamentos pueden funcionar mejor en los pacientes con SII-E respecto de los que sufren SII-D&#46; Debido a la limitada informaci&#243;n espec&#237;fica sobre el control del SII&#44; existen pocos datos sobre la interrupci&#243;n del tratamiento en virtud de los efectos adversos&#46; No obstante&#44; por ejemplo&#44; para el control del dolor neurop&#225;tico&#44; se sabe que el n&#250;mero necesario para da&#241;ar es de 16&#46;2 con estos f&#225;rmacos &#40;IC 95&#37;&#58; 8-436&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> F3&#46; Disponibilidad en M&#233;xico </span></p><p class="elsevierStylePara">Los ATC que han demostrado efectividad para el manejo del SII&#44; a&#250;n disponibles en M&#233;xico&#44; son la amitriptilina y la imipramina &#40;<span class="elsevierStyleBold">Tabla 6</span>&#41;&#46; Existen otros agentes&#44; como la clorimipramina&#44; la mianserina y la maprotilina&#44; que pertenecen al mismo grupo de f&#225;rmacos y que pueden suministrarse&#44; aunque su utilidad en el SII no se ha valorado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="288v75n01-13149841fig6.jpg" alt="Tabla 6&#46; Psicof&#225;rmacos empleados en el control del SII y otros trastornos funcionales digestivos&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">En M&#233;xico se cuenta con una gran variedad de IRSS valorados para el SII y pr&#225;cticamente todos est&#225;n disponibles&#44; como fluoxetina&#44; paroxetina&#44; citalopram y escitalopram&#46; Otros f&#225;rmacos disponibles no evaluados con potenciales efectos son la sertralina y la fluvoxamina&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> F4&#46; Conclusiones </span></p><p class="elsevierStylePara">Los ATC y los IRSS muestran cl&#237;nica y estad&#237;sticamente mejor&#237;a en el control de los s&#237;ntomas en pacientes con SII pero&#44; en virtud de los efectos colaterales&#44; s&#243;lo deben emplearse en casos moderados o graves&#46; Debe iniciarse el tratamiento con dosis menores a las prescritas en la depresi&#243;n y la elecci&#243;n del medicamento debe tener en cuenta los s&#237;ntomas&#46; En los pacientes ancianos con predominio de estre&#241;imiento&#44; se sugiere iniciar con el ATC de menor efecto anticolin&#233;rgico&#44; como doxepina y desipramina&#46; En los pacientes con la variedad diarreica del SII e insomnio&#44; la imipramina y la amitriptilina son efectivas&#46; En los sujetos con estre&#241;imiento predominante&#44; se recomienda un IRSS&#44; como paroxetina o fluoxetina&#44; ya que puede acelerar el tr&#225;nsito intestinal&#46; Son necesarios nuevos estudios con una estricta vigilancia sobre el cumplimiento del tratamiento para valorar la funci&#243;n de los antidepresivos en la pr&#225;ctica diaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">G&#41; Antibi&#243;ticos</span></p><p class="elsevierStylePara">Los mecanismos fisiopatol&#243;gicos del SII a&#250;n no se caracterizan del todo&#44; pero existe evidencia de que el sobrecrecimiento bacteriano puede jugar un papel importante en al menos un subgrupo de estos individuos&#46;<span class="elsevierStyleSup">75-77</span> El fen&#243;meno de sobrecrecimiento bacteriano podr&#237;a explicar&#44; al menos en parte&#44; las alteraciones en la motilidad&#44; hipersensibilidad visceral&#44; interacciones anormales cerebrointestinales y activaci&#243;n inmunitaria presentes en los sujetos con s&#237;ndrome de intestino irritable&#46;<span class="elsevierStyleSup">75-77</span></p><p class="elsevierStylePara">Se ha observado que 92&#37; de las personas con SII presenta distensi&#243;n abdominal&#44; cualquiera que sea su s&#237;ntoma principal&#46; Adem&#225;s&#44; se ha identificado que un n&#250;mero significativo de individuos con SII &#40;10&#37; a 84&#37;&#41; tiene una producci&#243;n anormal de gas que evidencia la pr&#225;ctica de una prueba de aliento&#46;<span class="elsevierStyleSup">77</span></p><p class="elsevierStylePara">Estas evidencias respecto de la funci&#243;n de las bacterias en la fisiopatolog&#237;a del SII han constituido la base para el empleo de antibi&#243;ticos en estos pacientes&#46; Diversos estudios muestran que los antibi&#243;ticos sist&#233;micos &#40;ciprofloxacina&#44; metronidazol&#44; tetraciclina&#41; mejoran los s&#237;ntomas del s&#237;ndrome de intestino irritable&#44; pero su uso se ha visto limitado por la presencia de efectos adversos&#44; as&#237; como por el riesgo de generar resistencia bacteriana a dichos antibi&#243;ticos&#46; Tambi&#233;n se han conducido estudios en relaci&#243;n con la neomicina &#40;antibi&#243;tico no absorbible&#41; para el SII&#46; En la actualidad se estudia sobre todo el papel de la rifaximina&#44; que es un antibi&#243;tico oral&#44; no absorbible&#44; de amplio espectro&#44; con actividad gastrointestinal local&#46;<span class="elsevierStyleSup">76&#44;77 </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> G1&#46; Mecanismos de acci&#243;n y efectos adversos </span></p><p class="elsevierStylePara">La rifaximina es un antibi&#243;tico oral no absorbible &#40;absorci&#243;n menor de 1&#37;&#41;&#44; an&#225;logo semisint&#233;tico de la rifamicina&#44; que tiene un anillo piridoimidazol que evita su absorci&#243;n gastrointestinal&#46; La rifaximina se une de manera irreversible a la subunidad beta de la polimerasa de RNA e inhibe la s&#237;ntesis del RNA bacteriano y la s&#237;ntesis de prote&#237;nas&#46;<span class="elsevierStyleSup">76-80</span> La rifaximina es un antibi&#243;tico de amplio espectro con actividad contra bacterias enterales grampositivas y gramnegativas&#44; incluidas las aerobias y las anaerobias&#46; Despu&#233;s de su administraci&#243;n por v&#237;a oral&#44; act&#250;a de manera local en el intestino&#44; donde alcanza concentraciones mucho m&#225;s altas que las concentraciones inhibitorias m&#237;nimas &#40;CIM&#41; de los enteropat&#243;genos intestinales&#46; El 97&#37; de la dosis se excreta en la evacuaci&#243;n&#46; La rifaximina tiene un perfil de seguridad m&#225;s favorable que los antibi&#243;ticos sist&#233;micos&#46; No se ha observado resistencia bacteriana con relevancia cl&#237;nica al antibi&#243;tico en los m&#225;s de 20 a&#241;os de uso en Europa&#44; ni hay evidencia de colitis por <span class="elsevierStyleItalic">Clostridium difficile</span> en pacientes tratados con rifaximina&#46;<span class="elsevierStyleSup">76&#44;77 </span>A pesar de lo anterior&#44; existe el temor de que el uso de la rifaximina para un n&#250;mero cada vez mayor de indicaciones pueda causar la aparici&#243;n de bacterias resistentes &#40;micobacterias&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Neisseria meningitidis y Enterococcus</span>&#41;&#44; lo cual se vincula con el riesgo te&#243;rico de resistencia cruzada con rifampicina&#46; Esto podr&#237;a ocurrir si la rifaximina se utiliza de modo indiscriminado&#44; por periodos prolongados o de manera recurrente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La rifaximina tiene m&#237;nima absorci&#243;n gastrointestinal &#40;0&#46;4&#37;&#41;&#44; lo cual se vincula con un efecto local a nivel intestinal sobre los agentes pat&#243;genos enterales y bajo riesgo de efectos adversos &#40;0&#46;7&#37; a 2&#37;&#41;&#46; Dichos efectos se limitan casi de manera exclusiva al tubo digestivo &#40;n&#225;usea&#44; dispepsia&#44; v&#243;mito&#44; urgencia para defecar&#44; estre&#241;imiento y dolor abdominal&#41;&#44; con intensidad leve a moderada y en la mayor&#237;a de los casos autolimitados&#44; por lo que de manera habitual no es necesario modificar la dosis ni suspender el tratamiento&#46; Rara vez puede presentarse reacci&#243;n cut&#225;nea tipo urticaria o reacciones de hipersensibilidad&#44; incluido el angioedema&#46; Como efecto secundario&#44; la orina puede presentar color rojo a anaranjado&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> G2&#46; Evidencia cl&#237;nica </span></p><p class="elsevierStylePara">Se han realizado diversos estudios que buscan demostrar la utilidad de los antibi&#243;ticos en la reducci&#243;n de s&#237;ntomas del SII&#46; Estudios iniciales mostraron una reducci&#243;n significativa de los s&#237;ntomas del SII posterior a la administraci&#243;n de antibi&#243;ticos&#44; como neomicina&#44; metronidazol&#44; ciprofloxacina y doxiciclina&#46; Estudios m&#225;s recientes han evaluado la efectividad y seguridad de la rifaximina en el tratamiento del SII<span class="elsevierStyleSup">9&#44;77-80</span> &#40;<span class="elsevierStyleBold">Tabla 7</span>&#41;&#46; Estos estudios exhiben resultados promisorios que permiten considerar el uso de antibi&#243;ticos como una medida terap&#233;utica alternativa a las opciones farmacol&#243;gicas tradicionales o como tratamiento concomitante al uso de agentes sintom&#225;ticos en el SII&#46; Es importante destacar que tambi&#233;n los pacientes con SII sin sobrecrecimiento bacteriano presentan mejor&#237;a con la administraci&#243;n de rifaximina&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="288v75n01-13149841fig7.jpg" alt="Tabla 7&#46; Efecto del uso de antibi&#243;ticos en el tratamiento del SII&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">Una revisi&#243;n sistem&#225;tica reciente muestra que un curso corto de antibi&#243;tico no absorbible es m&#225;s efectivo que el placebo para lograr una mejor&#237;a global del SII y la distensi&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleSup">9</span> En pacientes tratados con rifaximina se observa adem&#225;s&#44; en un seguimiento a 10 semanas&#44; mejor&#237;a del dolor abdominal&#44; diarrea y estre&#241;imiento&#46; La mejor&#237;a de los s&#237;ntomas dura hasta 10 semanas&#44; aunque existe recurrencia posterior&#46; De manera gradual&#44; las pruebas de aliento se vuelven positivas de nueva cuenta &#40;13&#37; a los tres meses&#44; 28&#37; a los seis meses y 46&#37; a los nueve meses&#41;&#46; Las dosis de rifaximina utilizadas fueron de 400 mg dos veces al d&#237;a &#40;800 mg&#47;d&#237;a&#41; por 10 d&#237;as&#44; 400 mg tres veces al d&#237;a &#40;1 200 mg&#47;d&#237;a&#41; por 10 d&#237;as y 550 mg dos veces al d&#237;a &#40;1 100 mg&#47;d&#237;a&#41; por 14 d&#237;as&#46; Esta revisi&#243;n sistem&#225;tica concluye que la dosis apropiada de rifaximina debe ser de 1 100 a 1 200 mg diarios por 10 a 14 d&#237;as&#46; Adem&#225;s&#44; se ha observado que los pacientes con recurrencia de los s&#237;ntomas pueden responder a cursos repetidos del antibi&#243;tico&#46;<span class="elsevierStyleSup">9 </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> G3&#46; Disponibilidad en M&#233;xico </span></p><p class="elsevierStylePara">En M&#233;xico&#44; la rifaximina se encuentra disponible en tabletas de 200 mg&#46; Por ello&#44; la dosis suministrada para el SII es de 400 mg tres veces al d&#237;a &#40;1 200 mg&#47;d&#237;a&#41; por 10 a 14 d&#237;as&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> G4&#46; Conclusiones </span></p><p class="elsevierStylePara">Existe evidencia cient&#237;fica que sustenta el uso de un antibi&#243;tico no absorbible&#44; la rifaximina&#44; en un subgrupo de pacientes que sufren SII&#46; De forma espec&#237;fica&#44; los sujetos que no han cumplido las terapias previas y cuyos s&#237;ntomas predominantes son distensi&#243;n abdominal y evacuaciones l&#237;quidas son los que se benefician m&#225;s de este f&#225;rmaco&#44; Aunque la evidencia es s&#243;lida en t&#233;rminos cient&#237;ficos&#44; se necesitan m&#225;s estudios al respecto para recomendar su uso definitivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">H&#41; Probi&#243;ticos</span></p><p class="elsevierStylePara">La microflora gastrointestinal ha sido objeto de estudio desde principios del siglo XX con los trabajos de Metnichoff&#44;<span class="elsevierStyleSup">81</span> al proponer que m&#250;ltiples enfermedades se relacionaban con la actividad de las bacterias intestinales y que el consumo de los productos de la fermentaci&#243;n bacteriana &#40;a trav&#233;s de la ingesti&#243;n de leches fermentadas&#41; promov&#237;a factores ben&#233;ficos a la salud&#46; Avances cient&#237;ficos recientes resaltan el inter&#233;s en dichos aspectos cl&#237;nicos al destacar la funci&#243;n de la microflora en diferentes funciones metab&#243;licas&#44; protecci&#243;n e inmunorregulaci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Se ha propuesto la alteraci&#243;n existente entre la flora bacteriana y el hu&#233;sped en el SII y se ha encontrado diversidad en la microflora de estos pacientes e incremento de los s&#237;ntomas despu&#233;s de infecciones gastrointestinales&#46;<span class="elsevierStyleSup">82-86</span> A &#250;ltimas fechas&#44; se ha explorado a trav&#233;s de diversos ensayos cl&#237;nicos relacionados con la efectividad de los probi&#243;ticos en el s&#237;ndrome de intestino irritable&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> H1&#46; Mecanismos de acci&#243;n y efectos adversos </span></p><p class="elsevierStylePara">El t&#233;rmino probi&#243;tico &#40;del griego pro&#44; en favor&#44; y biosis&#44; vida&#41; se define como microorganismos vivos&#44; apat&#243;genos&#44; que al ser ingeridos ejercen una influencia positiva en la salud y la fisiolog&#237;a del hu&#233;sped&#46;<span class="elsevierStyleSup">87</span> Las caracter&#237;sticas que los probi&#243;ticos deben reunir y mediante las cuales ejercen un beneficio son las siguientes&#58;<span class="elsevierStyleSup">88</span></p><p class="elsevierStylePara">• Capacidad de adherencia a la mucosa e inhibici&#243;n de la adherencia de bacterias pat&#243;genas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">• Mejor&#237;a de la funci&#243;n de barrera del epitelio&#46; </p><p class="elsevierStylePara">• Secreci&#243;n de bacteriocinas&#46; </p><p class="elsevierStylePara">• Acidificaci&#243;n del colon por la fermentaci&#243;n de nutrimentos&#46; </p><p class="elsevierStylePara">• Acciones inmunomoduladoras&#46; </p><p class="elsevierStylePara">• Alteraci&#243;n de la mucosa en respuesta al estr&#233;s&#46; </p><p class="elsevierStylePara">• Resistencia a la digesti&#243;n por el &#225;cido g&#225;strico y la bilis&#46; </p><p class="elsevierStylePara">• Capacidad de colonizar el tracto gastrointestinal&#46; s En el caso del SII&#44; disminuci&#243;n de la hipersensibilidad visceral&#46; </p><p class="elsevierStylePara">• Tener origen humano&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La acci&#243;n ben&#233;fica de la flora intestinal puede estimularse por alimentos no absorbibles&#44; los cuales se conocen como prebi&#243;ticos&#44; y que se definen como ingredientes alimenticios no absorbibles que proporcionan beneficio al hu&#233;sped al estimular de forma selectiva el crecimiento y la actividad de una o m&#225;s bacterias en el colon&#46;<span class="elsevierStyleSup">89</span> Los criterios que deben reunir son&#58; a&#41; resistencia a la acidez g&#225;strica&#44; la hidr&#243;lisis enzim&#225;tica y la absorci&#243;n gastrointestinal&#59; b&#41; fermentaci&#243;n por la microflora intestinal&#59; c&#41; estimulaci&#243;n selectiva del crecimiento&#44; y d&#41; actividad de bacterias intestinales que contribuyen a la salud y bienestar del hu&#233;sped&#46;<span class="elsevierStyleSup">90</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque por lo regular son compuestos considerados seguros y con m&#237;nimos efectos secundarios&#44; de manera excepcional se reportan efectos adversos como incremento de los s&#237;ntomas gastrointestinales &#40;distensi&#243;n abdominal&#44; diarrea&#44; estre&#241;imiento&#44; n&#225;usea y dolor epig&#225;strico&#41;&#44; epistaxis&#44; ansiedad y dolor tor&#225;cico&#46; Otros efectos m&#225;s raros son infecciones en pacientes inmunocomprometidos&#46;<span class="elsevierStyleSup">91&#44;92 </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> H2&#46; Evidencia cl&#237;nica </span></p><p class="elsevierStylePara">Existen diversos ensayos cl&#237;nicos acerca de la efectividad de los probi&#243;ticos en el SII&#59; sin embargo&#44; los resultados han resultado contradictorios con frecuencia&#44; algunos de ellos con efectos ben&#233;ficos<span class="elsevierStyleSup">93&#44;94</span> y algunos otros sin poder demostrar que los probi&#243;ticos son superiores al placebo en el SII&#46;<span class="elsevierStyleSup">95-98</span> Nifkar y colaboradores99 realizaron un meta-an&#225;lisis de ocho estudiosen pacientes con SII tratados con probi&#243;ticos que valoraron los estudios con adecuada calidad metodol&#243;gica y basados en el diagn&#243;stico establecido por los criterios de Roma&#46; Se evalu&#243; un total de 1 011 pacientes que recibieron probi&#243;ticos o placebo de manera aleatoria&#59; los resultados se muestran en la <span class="elsevierStyleBold">Tabla 8&#46; </span> La mejor&#237;a cl&#237;nica en el grupo de pacientes que recibieron probi&#243;ticos fue de 53&#46;1&#37; &#40;292&#47;550&#41; y en el grupo placebo de 44&#46;9&#37; &#40;167&#47;372&#41;&#46; La raz&#243;n de momios para la mejor&#237;a cl&#237;nica en los estudios fue de 1&#46;22 &#40;IC 95&#37;&#58; 1&#46;07-1&#46;04&#41; con un RR &#40;p&#61; 0&#46;0042&#41;&#46; Se concluy&#243; mediante estos resultados que los probi&#243;ticos mejoran los s&#237;ntomas al compararse con el placebo&#44; pero caben limitaciones por las caracter&#237;sticas de los pacientes &#40;edad&#44; sexo&#44; estilo de vida&#41;&#44; dosis&#44; cepas y duraci&#243;n del tratamiento&#46; McFarland y colaboradores<span class="elsevierStyleSup">100</span> realizaron tambi&#233;n un meta-an&#225;lisis e incluyeron 20 estudios &#40;1 404 pacientes&#41; seleccionados de acuerdo con la calidad metodol&#243;gica con el fin de determinar la eficacia de los probi&#243;ticos en el s&#237;ndrome de intestino irritable&#44; en el que evaluaron mejor&#237;a o modificaci&#243;n de los puntajes de los s&#237;ntomas&#46; En 15 de 20 estudios &#40;75&#37;&#41;&#44; los pacientes recibieron un total de 23 diferentes probi&#243;ticos y se observ&#243; una mejor&#237;a de la valoraci&#243;n global de los s&#237;ntomas&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Hasta el momento no existe ning&#250;n estudio controlado acerca del uso de los prebi&#243;ticos en el s&#237;ndrome de intestino irritable&#59; algunos&#44; como la lactulosa&#44; fructosa y sorbitol&#44; dado que son carbohidratos que se absorben en escasa medida&#44; alcanzan el colon y pueden actuar como sustratos para las bacterias intestinales&#59; no obstante&#44; su actividad osm&#243;tica puede promover diarrea y la lactulosa meteorismo y dolor abdominal frecuentes&#46; De igual forma&#44; la inulina y las oligofructosas pueden incrementar la flatulencia en voluntarios sanos&#44; lo cual resulta poco &#250;til para los pacientes con s&#237;ndrome de intestino irritable y probablemente poco tolerado&#46; La posibilidad de una respuesta favorable al combinarlos con los probi&#243;ticos a&#250;n es imprecisa&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> H3&#46; Disponibilidad en M&#233;xico </span></p><p class="elsevierStylePara">Son m&#250;ltiples y variadas las presentaciones de los probi&#243;ticos disponibles en el mercado&#46; Para las presentaciones orales&#44; en yogur o derivados de la leche&#44; deben escogerse aquellas que contengan al menos las cepas que han demostrado efectividad en el control del SII&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Bifidobacterium infantis&#44; Saccharomyces boulardii&#44; Saccharomyces boucardii&#44; Lactobacillus casei&#44; Lactobacillu plantarum&#44; Lactobacillis rhamnosus&#44; Saccharomyces cerevisiae</span>&#44; y otras m&#225;s &#40; <span class="elsevierStyleBold">Tabla 8</span>&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="288v75n01-13149841fig8.jpg" alt="Tabla 8&#46; Efectividad de los probi&#243;ticos&#58; resultados de un meta-an&#225;lisis de ocho estudios&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">Algunas presentaciones orales de los probi&#243;ticos en forma de c&#225;psulas incluyen microorganismos aislados y combinaciones de varias cepas&#44; como Lactipan &#174;&#44; Enterogermina&#174;&#44; Floratil &#174;&#44; Lacteol Forte &#174;&#44; Liolactil&#174;&#44; Levadura Bioclon&#174;&#44; Neoflor&#44; Neo-panlacticos plus &#174; y Sinuberase &#174;&#44; entre otros&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> H4&#46; Conclusiones </span></p><p class="elsevierStylePara">Con base en lo anterior&#44; puede concluirse que los probi&#243;ticos pueden mejorar los s&#237;ntomas de los pacientes con SII&#46; Sin embargo&#44; la gran heterogeneidad de los estudios&#44; en virtud del reducido n&#250;mero de participantes&#44; diferentes probi&#243;ticos utilizados &#40;individuales o combinados&#44; o bien especies y cepas distintas&#41;&#44; variaciones notorias en los grupos de edad &#40;dos estudios se realizaron en ni&#241;os&#41;&#44; dosis diversas y duraci&#243;n distinta entre los tratamientos&#44; puede limitar el grado de recomendaci&#243;n y obligar a llevar a cabo un mayor n&#250;mero de estudios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">I&#41; Nuevos agentes farmacol&#243;gicos</span></p><p class="elsevierStylePara">En fecha reciente se ha demostrado la efectividad de nuevos y diversos agentes destinados al tratamiento de los s&#237;ntomas y los mecanismos fisiopatol&#243;gicos relacionados con el SII &#40;<span class="elsevierStyleBold">Tabla 9</span>&#41;&#46; La efectividad de algunos de estos f&#225;rmacos es evidente de acuerdo con los estudios conducidos en otros pa&#237;ses&#44; si bien ninguno de estos f&#225;rmacos que se mencionan a continuaci&#243;n est&#225; disponible todav&#237;a en M&#233;xico&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="288v75n01-13149841fig9.jpg" alt="Tabla 9&#46; Nuevos agentes terap&#233;uticos en el tratamiento del SII&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> I1&#46; Lubiprostona </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">I1&#46;1&#46; Mecanismo de acci&#243;n y efectos adversos&#46; </span>En el tracto digestivo existen diferentes canales del cloro&#44; con una funci&#243;n esencial en el transporte de l&#237;quidos&#44; despolarizaci&#243;n de c&#233;lulas del m&#250;sculo liso&#44; transmisi&#243;n postsin&#225;ptica y mantenimiento del pH y volumen intracelular&#46; Uno de los m&#225;s importantes CIC es la prote&#237;na reguladora de la conductancia transmembrana de la fibrosis qu&#237;stica &#40;CFTR&#41;&#46; Los defectos gen&#233;ticos a este nivel ocasionan la fibrosis qu&#237;stica&#46;<span class="elsevierStyleSup">101</span> La lubiprostona es un &#225;cido graso derivado de un metabolito de PGE<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; pero con un diferente mecanismo de acci&#243;n&#46; Activa de manera selectiva a los CIC-2&#44; con aumento de la secreci&#243;n de l&#237;quidos&#46; Los CIC-2 se localizan en la membrana apical de las c&#233;lulas del est&#243;mago&#44; intestino delgado y colon&#46; Este medicamento acelera el tr&#225;nsito de intestino delgado y colon en voluntarios sanos&#59; asimismo&#44; aumenta el tr&#225;nsito col&#243;nico sin modificar el vaciamiento del colon ascendente&#44; lo cual sugiere que su acci&#243;n ocurre en el colon distal&#44; quiz&#225; por estimulaci&#243;n de los receptores locales a la distensi&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleSup">102</span></p><p class="elsevierStylePara">La lubiprostona es segura e induce pocos efectos indeseables&#59; en un an&#225;lisis de todos los estudios de SII-E&#44; los efectos adversos m&#225;s frecuentes fueron n&#225;usea &#40;8&#37;&#41; y diarrea &#40;6&#37;&#41;&#46; No hubo diferencia con el grupo control en electr&#243;litos&#44; BH&#44; azoados o cambios en el electrocardiograma&#46; En un an&#225;lisis posterior a su comercializaci&#243;n&#44; se inform&#243; la presencia en algunos pacientes de reacci&#243;n al&#233;rgica y disnea una hora despu&#233;s de la primera dosis&#44; pero con resoluci&#243;n en dos a tres horas y sin efectos adversos a largo plazo&#46; Esto puede recurrir en dosis repetidas&#46; La disnea se present&#243; en 2&#46;5&#37; de los pacientes con estre&#241;imiento tratados con 24 &#43;g bid y en 0&#46;4&#37; en el SII-E a dosis de 8 &#43;g&#46; Se establece como categor&#237;a de grado C en el embarazo&#46;<span class="elsevierStyleSup">103&#44;104 </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">I1&#46;2&#46; Evidencia cl&#237;nica&#46;</span> La lubiprostona ha mostrado su eficacia y seguridad en el tratamiento del estre&#241;imiento cr&#243;nico en diferentes publicaciones&#46; En un estudio multic&#233;ntrico de fase III controlado con placebo que incluy&#243; a 242 pacientes de 20 centros de Estados Unidos con diagn&#243;stico de EC basado en el consenso de Roma II&#44; al principio permanecieron dos semanas bajo valoraci&#243;n basal sin medicamento y luego recibieron 24 &#43;g bid en comparaci&#243;n con placebo durante cuatro semanas&#46; Los 120 pacientes que recibieron lubiprostona informaron un mayor n&#250;mero de evacuaciones por semana &#40;5&#46;6 vs&#46; 3&#46;4 con placebo&#44; p &#60;0&#46;01&#41;&#46; La frecuencia de evacuaciones fue mayor a las semanas 2&#44; 3 y 4&#176; &#40;p &#60;0&#46;01&#41;&#46; Los efectos indeseables m&#225;s comunes fueron n&#225;usea &#40;31&#46;7&#37;&#41; y cefalea &#40;11&#46;7&#37;&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">103</span> En enero del 2006&#44; la FDA aprob&#243; su uso para el estre&#241;imiento cr&#243;nico &#40;varones y mujeres&#41; con dosis de 24 &#43;g dos veces al d&#237;a y en abril del 2006 para el SII-C en mujeres con dosis de 8 &#43;g dos veces al d&#237;a&#46;<span class="elsevierStyleSup">101</span></p><p class="elsevierStylePara">Se ha sugerido que la suspensi&#243;n s&#250;bita del f&#225;rmaco podr&#237;a precipitar una acentuaci&#243;n de los s&#237;ntomas&#46; Ello se investig&#243; en 128 sujetos tratados con lubiprostona &#40;24 &#43;g bid por cuatro semanas&#41;&#44; en un periodo de cuatro semanas con el f&#225;rmaco y posteriormente durante tres semanas m&#225;s con el medicamento o placebo&#46; No se encontr&#243; un efecto de estre&#241;imiento de rebote al suspender el f&#225;rmaco&#46;<span class="elsevierStyleSup">104</span></p><p class="elsevierStylePara">La eficacia y seguridad de la lubiprostona en el SII-C se valoraron en un estudio multic&#233;ntrico&#44; doble ciego&#44; controlado con placebo de 195 pacientes con SII-C de acuerdo con los criterios de Roma III&#59; los individuos se aleatorizaron para recibir 12 semanas de tratamiento en comparaci&#243;n con el placebo en tres dosis &#40;8&#44; 16 o 24 &#43;g bid&#41;&#44; despu&#233;s de un periodo basal de cuatro semanas&#46; Se incluy&#243; de forma predominante a mujeres &#40;92&#37;&#41; cauc&#225;sicas &#40;83&#37;&#41;&#46; En los dos primeros meses&#44; los sujetos tratados sintieron mejor&#237;a en el dolor y las molestias al comparar con el placebo&#46; No hubo diferencia en el tercer mes&#46; La distensi&#243;n no mejor&#243;&#46; Con la dosis m&#225;s alta &#40;24 &#43;g bid&#41; se obtuvo mayor respuesta&#44; pero con m&#225;s efectos adversos&#46; Los autores concluyeron que la dosis de 8 &#956;g bid es la que proporciona mejor combinaci&#243;n de eficacia y seguridad&#46;<span class="elsevierStyleSup">105</span> El f&#225;rmaco fue bien tolerado y los efectos indeseables fueron n&#225;usea &#40;8&#37; vs&#46; 4&#37; en comparaci&#243;n con el placebo&#41; y diarrea &#40;6&#37; vs&#46; 4&#37; respecto del placebo&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">106 </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> I2&#46; Linaclotida </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">I2&#46;1&#46; Mecanismo de acci&#243;n y efectos adversos&#46;</span></span> Es un p&#233;ptido de 14 amino&#225;cidos que act&#250;a en el intestino a trav&#233;s de la activaci&#243;n de los receptores de la ciclasa-c de guanilato en los enterocitos&#46; El efecto en estos receptores propicia un incremento del monofosfato de guanosina c&#237;clico y activaci&#243;n del CFRT&#44; lo que lleva al incremento de la secreci&#243;n de cloro y bicarbonato a la luz intestinal&#46;<span class="elsevierStyleSup">107 </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">I2&#46;2&#46; Evidencia cl&#237;nica</span></span>&#46; En un primer estudio de fase II&#44; doble ciego y aleatorio&#44; controlado con placebo&#46; se utiliz&#243; 0&#46;1 mg de <span class="elsevierStyleItalic">linaclotida</span> &#40;1 mg c&#47;24 h&#41; en 36 mujeres con SII-E&#46; El f&#225;rmaco redujo el tiempo medio de vaciamiento del colon ascendente &#40;7&#46;8 &#177; 1&#46;7 h vs&#46; placebo de 17 &#177; 2 h&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span> &#60;0&#46;01&#41; y el tiempo total del tr&#225;nsito col&#243;nico y aument&#243; la frecuencia de las evacuaciones&#44; consistencia de las heces y facilidad para la defecaci&#243;n&#46; Los efectos fueron dependientes de la dosis y se observaron con 1 mg&#46;108</p><p class="elsevierStylePara">Datos preliminares de un estudio de fase IIB en el que se aleatorizaron 420 pacientes con SII-C de acuerdo con el consenso de Roma II y se trataron con diferentes dosis de <span class="elsevierStyleItalic">linaclotida</span> &#40;75&#44; 150&#44; 300 y 600 mg al d&#237;a por 12 semanas&#41; muestran un beneficio en la frecuencia de las evacuaciones y el dolor abdominal&#46;109 Hoy en d&#237;a&#44; el f&#225;rmaco est&#225; sometido a estudios de fase III&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> I3&#46; Renzaprida </span></p><p class="elsevierStylePara">Un nuevo agente serotonin&#233;rgico en el tratamiento del SII-R es la renzaprida&#44; un agonista de los receptores 5-HT<span class="elsevierStyleInf">4</span> y antagonista de los 5-HT3&#46; El efecto se ha documentado en pacientes con SII y EC&#46; En un estudio de farmacodinamia de fase II controlado con placebo se administraron durante 11 a 14 d&#237;as tres dosis de renzaprida &#40;1&#44; 2 y 4 mg&#47;d&#237;a&#41; en comparaci&#243;n con placebo en 48 pacientes &#40;46 mujeres y dos varones&#41; con SII-E&#44; seg&#250;n los criterios de Roma II&#46; Se encontr&#243; una dosis-respuesta significativa para el tiempo de tr&#225;nsito de colon y colon ascendente&#44; pero no para el vaciamiento g&#225;strico o el movimiento propulsivo del intestino delgado&#46; Hubo mejor&#237;a de los s&#237;ntomas&#44; con disminuci&#243;n de la consistencia de las heces y reducci&#243;n del tiempo de tr&#225;nsito col&#243;nico&#46; No se presentaron efectos adversos cl&#237;nicos&#44; de laboratorio ni cambios electrocardiogr&#225;ficos&#46;<span class="elsevierStyleSup">110</span></p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; un ensayo cl&#237;nico de fase IIB y se informaron los resultados de un estudio doble ciego de 510 pacientes con SII-C que recibieron renzaprida &#40;1&#44; 2 y 4 mg&#47;d&#237;a&#41; o placebo&#59; la mejor&#237;a no alcanz&#243; significancia estad&#237;stica&#44; pero en un an&#225;lisis <span class="elsevierStyleItalic">post hoc</span> se reconoci&#243; una respuesta en mujeres con dosis de 4 mg &#40;12&#37;&#41;&#46; Un elevado porcentaje de los enfermos suspendi&#243; el tratamiento&#44; en primer lugar por los efectos adversos &#40;diarrea&#44; cefalea y dolor abdominal&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">111&#44;112</span> Los estudios indican que la renzaprida podr&#237;a ser &#250;til en individuos con SII-E&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> I4&#46; Ramosetr&#243;n </span></p><p class="elsevierStylePara">Es un antagonista de los receptores 5-HT<span class="elsevierStyleInf">3</span> que se ha evaluado para el tratamiento del SII-D&#46; Se llev&#243; a cabo un estudio de fase III&#44; doble ciego&#44; aleatorizado&#44; de 12 semanas&#44; con dosis de 5 mg de ramosetr&#243;n controlado con placebo en 539 pacientes en Jap&#243;n con SII-D &#40;criterios de Roma II&#41;&#46; Se identific&#243; una mejor&#237;a global de los s&#237;ntomas del SII &#40;47&#37; del ramosetr&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">vs</span>&#46; 27&#37; del placebo&#41;&#46; No se registraron efectos adversos graves&#46; Recibi&#243; aprobaci&#243;n para los varones con SII-D en Jap&#243;n en octubre de 2008&#46;<span class="elsevierStyleSup">113</span></p><p class="elsevierStylePara">En un estudio de fase II realizado en Europa que incluy&#243; a 691 pacientes tratados durante 12 semanas con cuatro diferentes dosis &#40;2&#46;5&#44; 5&#44; 10&#44; 20 &#43;g&#41;&#44; se observ&#243; una mejor&#237;a de los s&#237;ntomas y alivio del dolor abdominal respecto del placebo&#46;<span class="elsevierStyleSup">113</span> No se ha informado colitis isqu&#233;mica&#44; pero el n&#250;mero de personas expuestas al f&#225;rmaco es reducido&#46; Est&#225;n en preparaci&#243;n estudios de fase III en Estados Unidos y Europa&#46; </p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Correspondencia&#58;</span></span> Dr&#46; Jos&#233; Mar&#237;a Remes Troche&#46;<br></br> Laboratorio de Fisiolog&#237;a Digestiva y Motilidad Gastrointestinal&#44; Instituto de Investigaciones <br></br> Medico-Biol&#243;gicas&#44; Universidad Veracruzana&#44; Veracruz&#46; Iturbide S&#47;N&#44; Colonia Flores Mag&#243;n&#44; C&#46;P&#46; 91400&#46; Veracruz&#44; Veracruz&#46;<br></br> Tel&#233;fono&#58; &#40;229&#41; 922 3292&#46; Fax&#58; &#40;229&#41; 202-1231&#46;<br></br><span class="elsevierStyleItalic"> Correo electr&#243;nico&#58;</span><a href="mailto&#58;joremes&#64;uv&#46;mx" class="elsevierStyleCrossRefs">joremes&#64;uv&#46;mx</a>&#44; <a href="mailto&#58;jose&#46;remes&#46;troche&#64;gmail&#46;com" class="elsevierStyleCrossRefs">jose&#46;remes&#46;troche&#64;gmail&#46;com</a></p>"
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