El cáncer gastrointestinal, que incluye los tumores malignos del esófago, estómago, colon, hígado y páncreas, representa un desafío creciente para los sistemas de salud a nivel mundial debido a su alta carga de morbilidad, mortalidad y sus marcadas diferencias geográficas. Mientras que el cáncer de esófago, estómago e hígado presenta mayor prevalencia en Asia, los cánceres colorrectal y pancreático predominan en Europa y América del Norte1. Esta variabilidad refleja tanto la influencia de los determinantes sociales y ambientales de la salud como la heterogeneidad en las estrategias de prevención, detección temprana y acceso al diagnóstico oportuno.

En México, los cánceres del tracto gastrointestinal representan cerca del 19% de todos los tumores malignos registrados (Red Nacional RCBP). Por ejemplo, en ciudades como Mérida, la incidencia global de los cánceres gastrointestinales es de 25.4 por cada 100,000 habitantes, con tasas específicas para cáncer gástrico de 6.9 en hombres y 5.4 en mujeres2. Si bien se ha observado una disminución sostenida en la mortalidad por cáncer gástrico —de 11.0/100,000 en 2000 a 6.8/100,000 en 2023 (cambio porcentual anual promedio [AAPC, por sus siglas en inglés] −2.1; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: −1.9 a −2.4; p<0.0001)—3, persisten brechas significativas en el diagnóstico temprano y en la referencia oportuna desde el primer nivel de atención.

Asimismo, las tendencias recientes muestran un cambio epidemiológico preocupante: el aumento de la incidencia de neoplasias gastrointestinales en adultos jóvenes, especialmente en los tumores asociados a obesidad, como el cáncer colorrectal, pancreático y de vesícula biliar4. En el caso del cáncer gástrico distal, las tasas han aumentado un 1.3% anual en menores de 50años5, patrón que también se observa en la población mexicana joven3. Estos hallazgos sugieren la necesidad de replantear los umbrales de riesgo y las estrategias de tamizaje adaptadas al perfil epidemiológico nacional.

Desde una perspectiva de salud pública, la detección temprana y la referencia oportuna de los cánceres gastrointestinales en el primer nivel de atención constituyen una prioridad estratégica. La mayoría de los factores de riesgo implicados —como el consumo de tabaco y alcohol, la obesidad, la dieta inadecuada, las infecciones virales y bacterianas, y los estilos de vida sedentarios— son modificables, lo que refuerza el potencial preventivo de intervenciones dirigidas desde la atención primaria1,6,7.

Así pues, el presente posicionamiento de la Asociación Mexicana de Gastroenterología (AMG) tiene como objetivo orientar a los profesionales de la salud en el primer nivel de atención para fortalecer la identificación temprana de casos sospechosos, el reconocimiento de factores de riesgo epidemiológicos, clínicos, endoscópicos y genéticos, y la adecuada priorización de la referencia especializada. Inspirado en los lineamientos internacionales como las guías NICE del Reino Unido8, este documento busca promover un abordaje estandarizado, equitativo y basado en evidencia, que permita reducir las demoras en el diagnóstico, optimizar los recursos disponibles y, en última instancia, mejorar la supervivencia y la calidad de vida de las personas con cáncer gastrointestinal en México.

Para la elaboración del presente posicionamiento, se convocó a un grupo multidisciplinario conformado por 20 especialistas en gastroenterología, epidemiología, salud pública, oncología médica y quirúrgica, así como endoscopistas de instituciones públicas y privadas del país, con el propósito de generar recomendaciones basadas en evidencia científica actualizada y adaptado al contexto de la atención primaria en México.

El proceso fue coordinado por cuatro coordinadores generales (ANL, LRVG, LM y JMRT) responsables de la planeación metodológica, revisión bibliográfica y consolidación de resultados. Los participantes fueron distribuidos en tres mesas de trabajo temáticas, cada una liderada por un coordinador y centrada en los ejes de cáncer de esófago, cáncer gástrico y cáncer de colon. La confirmación de participación se realizó el 17 de septiembre de 2025 y la reunión inicial, de manera virtual, el 30 de septiembre del mismo año.

Los coordinadores realizaron una búsqueda sistemática y exhaustiva de literatura publicada entre enero de 2010 y agosto de 2025 en las bases de datos CENTRAL (Cochrane), MEDLINE (PubMed), EMBASE (Ovid), LILACS, CINAHL, BioMed Central y WHO-ICTRP, incluyendo artículos en inglés y español, con prioridad a consensos, guías clínicas, revisiones sistemáticas y metaanálisis al respecto. La información recopilada se integró en una biblioteca virtual compartida con los panelistas. Cada mesa analizó la evidencia y respondió preguntas transversales relacionadas con: los síntomas de alarma para referencia prioritaria, definición de población de riesgo, estudios diagnósticos iniciales y complementarios, así como estrategias para optimizar la referencia y contrarreferencia, además de proponer un algoritmo de actuación, con fecha límite de entrega el 30 de octubre de 2025.

Posteriormente, entre el 1 y 10 de noviembre, se realizó una primera votación en línea sobre los enunciados propuestos, con opciones que iban desde «totalmente de acuerdo» hasta «totalmente en desacuerdo», solicitando justificación bibliográfica en los casos de desacuerdo parcial o total. Del 10 al 15 de noviembre, los coordinadores revisaron los comentarios y modificaron los enunciados según el grado de consenso: aquellos con más del 75% de acuerdo fueron aceptados, los que superaron el 75% de desacuerdo fueron eliminados, y los intermedios se reestructuraron. El 18 de noviembre de 2025 se llevó a cabo una reunión presencial donde se sometieron a una segunda votación los enunciados revisados. Con base en los resultados finales, los coordinadores elaboraron el presente documento definitivo.

• 1.

  Los datos clínicos de alarma más frecuentemente asociados con cáncer de esófago son la disfagia, pérdida de peso no intencionada (>10% en 6meses), hemorragia del tubo digestivo alto (hematemesis/melena) y vómitos persistentes.

• Totalmente de acuerdo 92.9%, parcialmente de acuerdo 7.1%.

El cáncer esofágico se caracteriza por cursar con síntomas inespecíficos en etapas tempranas y manifestarse clínicamente en fases avanzadas de la enfermedad; en consecuencia, solo uno de cada ocho casos se diagnostica de manera temprana, principalmente a través de programas de tamizaje o hallazgos incidentales9.

Entre los síntomas de alarma, la disfagia constituye el signo más frecuente y clínicamente relevante, reportándose como manifestación inicial en aproximadamente el 61% de los pacientes10. La disfagia de progresión rápida se considera un criterio esencial de referencia prioritaria, ya que suele indicar la presencia de una obstrucción significativa del lumen esofágico —estimada entre el 50% y el 75% de reducción de la luz esofágica— y refleja enfermedad localmente avanzada11,12. Un modelo predictivo que evaluó el valor diagnóstico de síntomas asociados a enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERE) identificó a la disfagia (AUC: 0.68), la hiporexia (AUC: 0.66) y la saciedad temprana (AUC: 0.58) como los síntomas con mayor capacidad discriminativa, aunque ninguno de manera aislada fue concluyente12. Entre todos los síntomas evaluados, la disfagia progresiva presentó el mayor valor predictivo positivo (VPP) para cáncer esofágico12.

La pérdida de peso no intencionada (>10% en 6meses) y el vómito persistente también se asocian con un incremento significativo en el riesgo de cáncer esofágico, aunque la pérdida de peso por sí sola no es un signo específico13,14. Otras manifestaciones clínicas, como la hemorragia de tubo digestivo alto (HTDA) y la anorexia persistente deben considerarse indicaciones de evaluación endoscópica, dado que pueden corresponder a lesiones clínicamente relevantes, aun sin evidencia inicial de malignidad13. En el caso particular de la HTDA, se recomienda una referencia prioritaria, pues se asocia con un mayor riesgo de lesiones detectables endoscópicamente, aunque no necesariamente neoplásicas13. La anemia ferropénica y la ascitis son consideradas manifestaciones de alarma generales para neoplasias gastrointestinales, aunque carecen de especificidad diagnóstica para cáncer de esófago14.

En un estudio multicéntrico, la disfagia (razón de momios [RM]: 5; IC95%: 3.88-7.33; p<0.001), el vómito persistente (RM: 6.27; IC95%: 2.96-13.28; p<0.001) y la pérdida de peso no intencionada (RM: 2.55; IC95%: 1.49-4.36; p<0.001) mostraron una asociación significativa con cáncer del tubo digestivo alto13.

Así pues, ante la presencia de síntomas de alarma como disfagia progresiva, pérdida de peso no intencionada, vómito persistente, HTDA, se recomienda realizar una referencia prioritaria al segundo nivel de atención, con un tiempo de derivación ajustado al síntoma predominante (ver más adelante), con el objetivo de favorecer la detección temprana y el diagnóstico oportuno del cáncer esofágico.

• 2.

  La población en riesgo para el cáncer esofágico se determina de acuerdo con los factores asociados a sus subtipos predominantes.

• 2.1. El adenocarcinoma se ha vinculado con el reflujo gastroesofágico crónico, esófago de Barrett, obesidad, tabaquismo y sexo masculino.

• 2.2. El carcinoma escamoso esofágico se asocia con tabaquismo, consumo de alcohol, mala salud oral y exposición a agentes térmicos o químicos.

• Totalmente de acuerdo 92.9%, parcialmente de acuerdo 7.1%.

La definición de población de riesgo se basa en identificar individuos con una alta probabilidad de desarrollar lesiones precursoras, como el esófago de Barrett (EB), o cáncer invasivo, como el adenocarcinoma esofágico (ACE) o el carcinoma escamoso esofágico (CEE), y esto se realiza con la finalidad de planificar las estrategias de tamizaje y prevención15,16. Debido a las diferencias en la etiología de los subtipos de cáncer, la población de riesgo se define de manera distinta para el ACE/EB y para el CEE17,18.1. Población de riesgo para esófago de Barrett y adenocarcinoma esofágico.

En las poblaciones occidentales, las guías priorizan el tamizaje mediante endoscopia en pacientes con múltiples factores de riesgo, ya que el cribado universal no es factible19,20. Las principales sociedades de gastroenterología recomiendan el tamizaje estratificado por riesgo. La población prioritaria se define por la presencia de síntomas de ERGE crónico, combinado con factores de riesgo demográficos y de estilo de vida19-25. La población prioritaria para referencia son los hombres mayores de 50años con síntomas crónicos de ERGE (>5años) y algún otro de los siguientes factores de riesgo adicionales19: raza caucásica, obesidad (índice de masa corporal [IMC] >30kg/m2) y adiposidad central, tabaquismo, e historia familiar de ACE o EB en parientes de primer grado.

Es importante señalar que esta estrategia basada en el ERGE podría no ser suficiente, ya que aproximadamente el 40% de los pacientes con ACE no tienen antecedentes de reflujo18. En estudios poblacionales de alta calidad, la prevalencia de EB en pacientes sin ERGE es sustancial, cercana al 4.9%22,25. Esto implica que los modelos de predicción de riesgo para ACE se están desarrollando para identificar a individuos con alto riesgo en la población general que pueden beneficiarse de un tamizaje, utilizando los mismos factores clave: edad, sexo, ERGE, IMC y tabaquismo26-28.2. Población de riesgo para carcinoma escamoso esofágico.

Los factores de riesgo principales para el CEE en poblaciones occidentales han sido atribuidos principalmente al tabaquismo y al alto consumo de alcohol16,18; sin embargo, el riesgo se estratifica por las exposiciones ambientales específicas de cada región. Para poblaciones de alto riesgo la población prioritaria para estrategias de prevención primaria se delimita por los factores más frecuentes atribuible a la población17,18,29,30. De acuerdo con un metaanálisis mediante un análisis de la fracción atribuible poblacional (PAF, por sus siglas en inglés), se estima que la proporción de casos de CEE atribuibles a cada factor de riesgo son: tabaquismo (18%), consumo de alcohol (12%), uso combinado de tabaco y alcohol (18%), exposición a hidrocarburos aromáticos policíclicos (12%), ingesta de alimentos y bebidas muy calientes (16%) y mala salud bucal (37%)29. Por otro lado, el consumo de consumo de frutas y verduras tiene un efecto protector (−12%).

Otros factores relacionados con CEE son la infección por virus de papiloma humano, la acalasia, la tilosis y la historia personal de ingesta de cáusticos o radioterapia31. La prevalencia del CEE en pacientes con acalasia esofágica es de 26 por cada 1,000 casos, mientras que la prevalencia del ACE es de 4 por cada 1,00032. Los pacientes con acalasia presentan un riesgo 50 veces mayor de desarrollar CEE en comparación con la población general, y la enfermedad suele manifestarse entre 20 y 25 años después del inicio de los síntomas de la acalasia32.

• 3.

  En pacientes que presenten datos de alarma por sospecha de cáncer esofágico, el médico de primer contacto debe remitir al paciente para la realización de una endoscopia digestiva alta.

• Totalmente de acuerdo 100%.

La detección de cáncer esofágico, tanto en su variedad ACE como CEE, es difícil debido a su curso asintomático en etapas tempranas y, como se mencionó anteriormente, cuando existen datos clínicos los pacientes se encuentran en etapas avanzadas. De tal forma que, cuando el paciente busca atención médica primaria, el médico de primer contacto debe tener una sospecha clínica para su adecuada detección y referencia.

En pacientes que presentan síntomas de alarma o sospecha de cáncer esofágico, el médico de primer contacto debe realizar una referencia prioritaria para la práctica de una endoscopia digestiva alta (EDA). En contraste, el esofagograma con bario o la tomografía computarizada (TC) no se recomiendan como herramientas diagnósticas iniciales, dado que presentan menor sensibilidad para detectar lesiones mucosas tempranas y no permiten obtener muestras histológicas. Estos estudios se reservan para evaluación anatómica complementaria, caracterización de extensión tumoral, o en casos donde la endoscopia esté contraindicada. En todos los estudios y guías de práctica clínica y consensos para el diagnóstico y tratamiento del cáncer esofágico, la endoscopia representa el estudio inicial para su detección y confirmación8,33,34.

• 4.

  La endoscopia digestiva alta con toma de biopsias es considerada el estándar de oro para la detección del cáncer de esófago, especialmente en poblaciones de alto riesgo.

• Totalmente de acuerdo 100%.

La EDA con toma de biopsias es considerada el estándar de oro para la detección del cáncer de esófago33,35. Este procedimiento permite la visualización directa de la mucosa esofágica, la identificación de lesiones sospechosas y la obtención de muestras para confirmación histopatológica, lo cual resulta fundamental para el diagnóstico definitivo del carcinoma esofágico36. Además, la endoscopia permite evaluar la extensión de la lesión y su relación con estructuras anatómicas relevantes, información crítica para la planificación terapéutica37.

Se recomienda que los profesionales que realizan EDA cuenten con entrenamiento específico en la detección de lesiones tempranas y precursoras de cáncer esofágico, asegurando una alta calidad del procedimiento, ya que se ha reportado que 1 de cada 10 cánceres esofágicos (≈10-11%) se diagnostican tras una endoscopia previa que no los detectó, lo que refleja la existencia de lesiones esofágicas malignas o premalignas pasadas por alto38. Por ello, se debe destinar un tiempo de inspección adecuado y obtener un número suficiente de imágenes durante la exploración, ya que estas medidas se asocian con una mayor tasa de detección de neoplasias esofágicas39.

• 5.

  En pacientes con sospecha de cáncer esofágico, la referencia deberá priorizarse de manera estratificada en tres niveles: urgente, prioritaria y electiva(fig. 1).

  
  

  Figura 1.

  Algoritmo de referencia de cáncer de esófago.

• Totalmente de acuerdo 100%.

Todo paciente con datos sugestivos de malignidad gastrointestinal debe ser referido de manera estructurada y documentada a un segundo o tercer nivel de atención, ya sea en instituciones públicas o privadas, asegurando la continuidad diagnóstica y terapéutica (ver sección más adelante)8,40-42.

En los pacientes con sospecha de cáncer esofágico, la referencia a atención especializada debe realizarse de forma estratificada, con base en la gravedad de los síntomas, la presencia de signos de alarma y los factores de riesgo, con el objetivo de optimizar los tiempos diagnósticos y terapéuticos. Para tal efecto, la referencia se clasificará en urgente, prioritaria o electiva, de acuerdo con criterios clínicos previamente definidos (fig. 1):

• a)

  Referencia urgente (<24horas): presencia de HTDA con inestabilidad hemodinámica o disfagia con intolerancia a la vía oral.

• b)

  Referencia prioritaria (≤2semanas): pérdida de peso >10%, anemia ferropénica, sangrado oculto persistente, vómito recurrente, disfagia progresiva.

• c)

  Referencia electiva (≤4-6semanas): se recomienda para pacientes con factores de riesgo (ver sección previa) y en sujetos mayores de 50 años con al menos un factor de riesgo.

En la figura 2 se presenta una infografía que resume toda la información en relación con el cáncer de esófago.

Figura 2.

Infografía de referencia para cáncer de esófago.

• 6.

  Los datos clínicos de alarma más frecuentemente asociados con cáncer gástrico son la pérdida de peso no intencionada (>10% en 6meses), hemorragia del tubo digestivo alto (hematemesis/melena), anemia ferropénica de causa no identificable, vómitos persistentes y masa palpable en epigastrio.

• Totalmente de acuerdo 78.6%, parcialmente de acuerdo 21.4%.

Diversos estudios observacionales, revisiones sistemáticas y guías clínicas internacionales han delineado una serie de síntomas y hallazgos como «datos de alarma»43-46. La presencia de estos datos en un paciente con molestias gastrointestinales altas debe disparar la sospecha de malignidad gástrica. La pérdida de peso significativa y no intencional es uno de los signos más sensibles de cáncer gástrico avanzado13,44. La anemia ferropénica en adultos mayores de 60años, especialmente varones o mujeres posmenopáusicas, sugiere hemorragia gastrointestinal hasta demostrar lo contrario, debe confirmarse con laboratorio (hemoglobina baja, ferritina baja) y carecer de una causa identificable. Sin duda, ante la presencia de HTDA manifiesta (hematemesis y/o melena) requiere evaluación endoscópica expedita. Aunque es poco frecuente, la sangre oculta en heces positiva repetidamente en pacientes con síntomas digestivos superiores o colonoscopia normal se considera un dato de alarma que podría provenir de una lesión gástrica sangrante. La náusea y los vómitos de semanas de evolución, especialmente si son posprandiales y dificultan la ingesta, sugieren obstrucción gástrica. Si bien la disfagia progresiva indica un posible compromiso tumoral de esófago distal, puede ser también una manifestación de neoplasias de la unión gastroesofágica13. La detección en la exploración de una masa epigástrica sugestiva de tumor gástrico es un signo tardío pero inequívoco de alarma. Igualmente, la presencia de adenopatías anormales, como un ganglio supraclavicular izquierdo (ganglio de Virchow) o nódulo periumbilical (hermana María José), debe considerarse criterio de referencia inmediata. La trombocitosis inexplicada (>450,000/μl) ha emergido como un marcador paraclínico de malignidad oculta; estudios en atención primaria han demostrado su asociación con un mayor riesgo de cáncer gástrico y esofágico, particularmente cuando coexiste con síntomas dispépticos u otros datos de alarma, por lo que su identificación debe motivar una evaluación diagnóstica oportuna8,45.

Por otro lado, los síntomas dispépticos aislados no son suficientes para sospechar cáncer gástrico debido a su alta prevalencia en la población general y su baja especificidad para malignidad. La mayoría de los pacientes con dispepsia presentan trastornos funcionales o enfermedades benignas, y solo una proporción muy pequeña es diagnosticada con cáncer gástrico, especialmente en ausencia de datos de alarma. Por ello, las guías clínicas recomiendan basar la sospecha diagnóstica en la combinación de edad, síntomas de alarma y factores de riesgo, más que en la presencia de dispepsia per se.

• 7.

  La población en riesgo para el cáncer gástrico en México se considera de acuerdo con el siguiente sistema de estratificación:

• 7.1. Riesgo alto: edad >50años con uno o más de los siguientes factores de riesgo: a) familiar de primer grado con antecedente de cáncer gástrico <50años; b) presencia de lesiones premalignas (atrofia, displasia o metaplasia extensa OLGA/OLGIM III/IV); c) infección de Helicobacter pylori con alguna de las lesiones mencionadas en b); d) anemia perniciosa; e) enfermedad de Ménétrier; f) linfoma tipo MALT; g) síndromes hereditarios (CDH1/Lynch).

• 7.2. Riesgo moderado: a) infección por Helicobacter pylori sin lesiones premalignas; b) lesiones premalignas limitadas (atrofia/metaplasia limitada); c)tabaquismo; d) consumo de alcohol; e) dieta elevada en sal y nitritos; f) obesidad; g) familiar de primer grado con antecedente de cáncer gástrico >50años.

• Totalmente de acuerdo 78.6%, parcialmente de acuerdo 21.4%.

Los factores de riesgo para la mayoría de los cánceres gastrointestinales (esófago, estómago, colorrectal, hígado y páncreas) son modificables, y entre ellos se incluyen consumo de tabaco y alcohol, obesidad, dieta, estilos de vida, infecciones virales y bacteriana, mientras que, dentro de los factores no modificables, se encuentran la edad, el sexo y la etnia1,8.

La edad es uno de los determinantes más importantes del riesgo de cáncer gástrico, ya que refleja la exposición acumulada y prolongada a factores carcinogénicos, particularmente la infección crónica por Helicobacter pylori y la progresión a lo largo de la cascada de Correa (gastritis crónica, atrofia, metaplasia intestinal, displasia y cáncer)46-49. Diversos estudios epidemiológicos y guías internacionales han demostrado que la incidencia de cáncer gástrico aumenta de manera significativa a partir de la quinta y sexta décadas de la vida, lo que justifica el uso de puntos de corte como >50-55años para definir poblaciones de mayor riesgo33,46,50.

En este contexto, la edad avanzada no debe interpretarse de forma aislada, sino como un factor que potencia el impacto de otros elementos de riesgo, como las lesiones premalignas, los antecedentes familiares y las condiciones hereditarias, reforzando la necesidad de una evaluación diagnóstica más exhaustiva y oportuna en pacientes mayores.

El reconocimiento de síndromes hereditarios, en particular las mutaciones del gen CDH1 asociadas al cáncer gástrico difuso hereditario, es crucial, ya que confieren un riesgo elevado de cáncer gástrico a edades tempranas, incluso en ausencia de síntomas o de lesiones premalignas evidentes, lo que obliga a estrategias de vigilancia intensiva o incluso quirúrgicas en casos seleccionados51,52.

Si bien la infección por H.pylori es un factor de riesgo por cáncer gástrico reconocido, este riesgo no es aislado y depende de factores genéticos y la presencia de lesiones premalignas como atrofia, metaplasia y displasia48,53. En este contexto, los sistemas OLGA (Operative Link on Gastritis Assessment) y OLGIM (Operative Link on Gastric Intestinal Metaplasia Assessment) se obtienen a partir de un protocolo endoscópico e histopatológico estandarizado. Durante la endoscopia se toman biopsias gástricas sistemáticas de acuerdo con el protocolo de Sídney modificado: dos del antro, dos del cuerpo y una de la incisura angular. Este sistema se diseñó originalmente para guiar la búsqueda de metaplasia intestinal no visible; no obstante, las técnicas endoscópicas actuales (magnificación, endomicroscopia confocal láser, cromoendoscopia digital como NBI, FICE o i-Scan) permiten la identificación macroscópica de las áreas de metaplasia, por lo que las biopsias sistemáticas pueden complementarse con biopsias dirigidas de las áreas sospechosas. En el análisis histológico, el patólogo evalúa el grado de atrofia gástrica (ausente, leve, moderada o severa) en cada región y posteriormente combina la severidad de la atrofia con su extensión anatómica (antro y/o cuerpo). Con base en esta combinación, el paciente se clasifica en estadios OLGAI aIV. Es importante mencionar que para la estadificación OLGA y OLGIM se sigue un protocolo estandarizado de patología, idealmente con la participación de más de un patólogo o de un patólogo con experiencia en patología gastrointestinal, dificultad y baja reproducibilidad en el diagnóstico de atrofia. De forma complementaria, el sistema OLGIM aplica el mismo esquema de estadificación utilizando la metaplasia intestinal como lesión índice, y se recomienda integrar en el informe histopatológico ambas clasificaciones. Los estadiosIII yIV reflejan atrofia extensa y/o severa y se asocian de forma consistente con un riesgo significativamente mayor de desarrollar cáncer gástrico, por lo que tienen implicaciones directas en la indicación de vigilancia endoscópica, dado que la presencia de áreas de atrofia extensas se considera un determinante de riesgo para la carcinogénesis gástrica54,55.

De igual manera, la anemia perniciosa se asocia con un riesgo elevado de adenocarcinoma gástrico debido a la gastritis atrófica autoinmune y la hipergastrinemia crónica56. La enfermedad de Ménétrier, aunque infrecuente, confiere un mayor riesgo de malignidad gástrica por la hiperplasia foveolar e inflamación crónica persistente57. Por su parte, el linfoma gástrico tipo MALT representa una neoplasia directamente relacionada con H.pylori y, aun tras su tratamiento, estos pacientes mantienen un riesgo incrementado de desarrollar adenocarcinoma gástrico, lo que justifica vigilancia endoscópica a largo plazo58.

Por otro lado, la infección por H.pylori en ausencia de lesiones premalignas avanzadas se asocia con un aumento moderado pero significativo del riesgo de cáncer gástrico, el cual depende de la duración de la infección, la carga inflamatoria y la respuesta del huésped; este riesgo puede reducirse de forma relevante tras la erradicación bacteriana, especialmente antes del desarrollo de atrofia extensa o metaplasia intestinal53,59. De manera similar, las lesiones premalignas limitadas (atrofia o metaplasia intestinal focal) confieren un riesgo inferior al observado en estadios OLGA/OLGIM avanzados, pero mayor que el de la mucosa normal, particularmente cuando persisten en el tiempo o progresan en extensión54,55. Asimismo, los factores ambientales y de estilo de vida, como el tabaquismo, el consumo de alcohol, las dietas ricas en sal y nitritos y la obesidad, actúan como cofactores carcinogénicos, potenciando el efecto de H.pylori y de la inflamación crónica gástrica; aunque su impacto individual es modesto, la coexistencia de varios de estos factores incrementa de manera acumulativa el riesgo de cáncer gástrico60.

En conjunto, esta evidencia sustenta su clasificación como factores de riesgo moderado (intermedio), lo que respalda estrategias diferenciadas centradas en erradicación de H.pylori, modificación de estilos de vida y vigilancia endoscópica selectiva, más que en esquemas intensivos universales.

• 8.

  La endoscopia digestiva alta con toma sistemática de biopsias es el estudio primario de elección para la detección temprana del cáncer gástrico tanto en población sintomática con indicación de evaluación como en personas con riesgo elevado.

• Totalmente de acuerdo 92.9%, parcialmente de acuerdo 7.1%.

La EDA permite visualización directa de la mucosa, detección de lesiones tempranas y confirmación histológica mediante biopsias, por lo que es el método más sensible y específico para diagnóstico temprano. Las guías internacionales recientes recomiendan la EDA como prueba de elección en individuos con mayor riesgo de cáncer gástrico (por ejemplo, síntomas de alarma o vigilancia de gastritis atrófica/metaplasia intestinal)8,61-63.

La calidad de la EDA es un determinante crítico para la detección temprana del cáncer gástrico, ya que una proporción significativa de los casos diagnosticados en estadios avanzados corresponde a lesiones pasadas por alto en endoscopias previas: se estima que 1 de cada 10 cánceres gástricos (≈9-10%) pudo haber sido omitido en una EDA realizada entre 6 y 36meses antes del diagnóstico. Diversos estudios han demostrado que factores como un tiempo adecuado de inspección, la limpieza óptima de la mucosa, el uso sistemático de protocolos de toma de biopsias (Sídney modificado, ver enunciado previo), así como la documentación fotográfica estandarizada y el entrenamiento específico del endoscopista en el reconocimiento de lesiones tempranas y premalignas, se asocian con mayores tasas de detección de neoplasia gástrica61-64. Adicionalmente, el empleo de cromoendoscopia virtual (NBI, BLI, LCI) mejora la caracterización de la mucosa y facilita la identificación de lesiones sutiles65,66. Por ello, las guías internacionales recomiendan que la endoscopia para evaluación de riesgo o sospecha de cáncer gástrico se realice bajo estándares de calidad definidos, por endoscopistas capacitados y con tiempos de inspección suficientes, como un componente esencial de las estrategias de prevención secundaria y detección temprana.

Respecto a otras modalidades, la tomografía computarizada y el ultrasonido endoscópico son útiles para estadificación, pero menos sensibles para detectar lesiones tempranas, por lo que no sustituyen la EDA como estudio primario. Los biomarcadores séricos (pepsinógenos, anticuerpos anti-H.pylori, gastrina-17) pueden apoyar la estratificación de riesgo o el triaje para seleccionar quién requiere EDA, pero su rendimiento para detectar cáncer es bajo y no existe evidencia suficiente para reemplazar la confirmación endoscópico-histológica como estándar66-69.

No se recomienda realizar la determinación del antígeno carcinoembrionario y/o CA19-9, debido a su baja sensibilidad para el diagnóstico (<50%)70. La PET-CT con 18F-FDG puede modificar la etapa clínica en cerca del 10% de los pacientes71; sin embargo, presenta baja sensibilidad para carcinomatosis peritoneal y para neoplasias con bajo metabolismo de glucosa (carcinomas de células en anillo de sello)71,72.

• 9.

  En pacientes con sospecha de cáncer gástrico, la referencia deberá priorizarse de manera estratificada en tres niveles: urgente, prioritaria y electiva (fig. 3).

  
  

  Figura 3.

  Algoritmo de referencia de cáncer gástrico.

• Totalmente de acuerdo 100%.

En los pacientes con sospecha de cáncer gástrico, la referencia a atención especializada debe realizarse de forma estratificada73. Para tal efecto, la referencia se clasificará en urgente, prioritaria o electiva, de acuerdo con criterios clínicos previamente definidos (fig. 3):

• a)

  Referencia urgente (<24horas): presencia de HTDA con inestabilidad hemodinámica, obstrucción gástrica con vómitos persistentes y dolor abdominal intenso con sospecha de perforación y síndrome anémico severo (hemoglobina <8g/dl).

• b)

  Referencia prioritaria (≤2semanas): pérdida de peso >10%, anemia ferropénica, sangrado oculto persistente, vómito recurrente, masa palpable en epigastrio, reporte endoscópico de malignidad, gastritis atrófica extensa con metaplasia intestinal.

• c)

  Referencia electiva (≤4-6semanas): se recomienda para pacientes con factores de riesgo (ver sección previa) y en sujetos mayores de 50años con al menos un factor de riesgo.

Esta estratificación permite garantizar una atención oportuna, reducir retrasos en el diagnóstico, racionalizar el uso de recursos y asegurar que los pacientes con mayor probabilidad de enfermedad maligna sean evaluados con la prontitud requerida, tanto en el ámbito institucional como en la práctica privada.

En la figura 4 se presenta una infografía que resume toda la información en relación con el cáncer de estómago.

Figura 4.

Infografía de referencia de cáncer gástrico.

• 10.

  Los datos clínicos de alarma más frecuentemente asociados con cáncer colorrectal son hemorragia de tubo digestivo bajo (rectorragia y/o hematoquecia), pérdida de peso no intencionada (>10% en 6meses), anemia ferropénica de causa no identificable, cambio del hábito intestinal y/o dolor abdominal persistente con pérdida de peso, masa rectal-abdominal o datos de obstrucción.

• Totalmente de acuerdo 100%.

La evidencia reciente y las guías vigentes coinciden en que ciertos síntomas incrementan de forma significativa la probabilidad pre-prueba de cáncer colorrectal (CCR) y, sobre todo, explican una proporción importante de oportunidades diagnósticas perdidas en casos de inicio temprano. La National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 2025 enfatiza que todos los pacientes, independientemente de la edad, que presenten rectorragia, anemia ferropénica, dolor abdominal o pérdida ponderal deben someterse a una evaluación pronta y dirigida de causas gastrointestinales y no gastrointestinales; en la mayoría de los casos no explicados, debe considerarse colonoscopia y, si la rectorragia inicialmente atribuida a hemorroides no cede, también se recomienda colonoscopia74. La evidencia primaria que sustenta esta recomendación proviene de dos fuentes principales incluidas en la NCCN, una de ellas, un estudio de Fritz et al., estudio de casos-controles longitudinal en 5,075 pacientes con CCR de inicio temprano. Este estudio identificó los signos y síntomas de alarma ocurridos entre 3meses y 2años antes de la fecha índice. Los resultados mostraron cuatro signos y síntomas de alarma: dolor abdominal, sangrado rectal, diarrea y anemia ferropénica, los cuales se asociaron con un mayor riesgo de CCR de inicio temprano, con RM que oscilaron entre 1.34 y 5.1375. La segunda evidencia proviene de una revisión sistemática y metaanálisis que consolidó la relación entre estos síntomas y el diagnóstico tardío de CCR de inicio temprano. Este analizó 81 estudios con más de 24.9 millones de pacientes menores de 50años76. Los síntomas más frecuentes fueron hematoquecia (45%), dolor abdominal (40%) y alteraciones del hábito intestinal (27%), todos con asociaciones significativas con mayor riesgo de CCR temprano (hematoquecia: RM 5.2-54.0; anemia: RM 2.1-10.8). El intervalo medio desde la aparición de síntomas hasta el diagnóstico fue de 4 a 6meses, reflejando retrasos importantes que contribuyen a la detección tardía y mayor mortalidad.

Esta información refuerza que el reconocimiento temprano de estos síntomas por médicos y pacientes y la realización oportuna de colonoscopia son esenciales para reducir los diagnósticos en estadios avanzados y mejorar los desenlaces clínicos75,76.

• 11.

  La población en riesgo para el cáncer colorrectal en México se considera de acuerdo con el siguiente sistema de estratificación:

• 11.1. Riesgo alto: a) antecedes personales de CCR o lesiones premalignas del colon; b) antecedentes de familiares en primer grado con CCR y síndromes hereditarios (Lynch, poliposis adenomatosa familiar); c) enfermedad inflamatoria intestinal de larga evolución; d)antecedente de radiación pélvica.

• 11.2. Riesgo moderado: edad mayor de 50años con al menos un factor de riesgo que incluyen: a) dieta rica en carnes rojas y carnes procesadas, bajo consumo de fibra, frutas y verduras; c) sedentarismo; d) tabaquismo; e)consumo excesivo de alcohol; f) síndrome metabólico.

• Totalmente de acuerdo 78.6%, parcialmente de acuerdo 21.4%.

La evidencia epidemiológica demuestra que la edad es el principal determinante del riesgo de CCR, con un incremento significativo a partir de los 45-50años, lo que ha motivado el adelanto del inicio del escrutinio en diversas guías internacionales77,78. Los antecedentes familiares de CCR o adenomas avanzados, particularmente en familiares de primer grado y con diagnóstico a edad temprana, duplican o triplican el riesgo, mientras que los síndromes hereditarios (como el síndrome de Lynch y la poliposis adenomatosa familiar) confieren un riesgo marcadamente elevado y justifican esquemas de vigilancia intensiva79,80. Asimismo, la historia personal de adenomas avanzados o CCR previo y la enfermedad inflamatoria intestinal de larga evolución se asocian con un riesgo incrementado proporcional a la duración y extensión de la inflamación81,82. Entre los factores modificables, el consumo elevado de carnes rojas y procesadas, el tabaquismo, el alcohol, el sedentarismo, la obesidad y la diabetes mellitus tipo2 se han relacionado consistentemente con un mayor riesgo de CCR, mientras que la actividad física y una dieta rica en fibra tienen un efecto protector83-85. En conjunto, esta evidencia sustenta un abordaje de escrutinio y prevención basado en el riesgo individual, particularmente relevante para la práctica clínica y la atención primaria.

• 12.

  La colonoscopia es el estudio diagnóstico de referencia y estándar de oro para el diagnóstico de cáncer colorrectal, ya que permite visualizar directamente la mucosa, tomar biopsias y resecar la mayoría de los pólipos durante el mismo procedimiento.

• Totalmente de acuerdo 92.9%, parcialmente de acuerdo 7.1%.

La colonoscopia es el estudio diagnóstico de referencia y estándar de oro para el diagnóstico y la referencia oportuna del CCR, ya que permite la visualización directa de la mucosa, la toma de biopsias dirigidas y la resección endoscópica de la mayoría de los pólipos durante el mismo procedimiento, con impacto inmediato en la confirmación diagnóstica y el manejo inicial86-88.

Es importante aclarar que este posicionamiento se refiere al abordaje diagnóstico ante sospecha clínica de cáncer y no a la detección oportuna poblacional, donde las estrategias recomendadas incluyen pruebas no invasivas como la prueba inmunoquímica fecal (FIT), reservando la colonoscopia como estudio confirmatorio tras un resultado positivo81,86-88. Para cumplir su rol diagnóstico, la colonoscopia debe realizarse bajo estándares de calidad, ya que una colonoscopia subóptima se asocia con lesiones pasadas por alto y cánceres de intervalo, los cuales representan entre el 4 y el 8% de todos los casos de CCR diagnosticados. Entre los indicadores clave de calidad se incluyen una preparación intestinal adecuada (puntuación >2 en la escala de preparación de Boston en cada uno de los 3segmentos del colon o descrita como excelente, buena o adecuada), intubación cecal documentada, tiempo de retirada >8minutos en colonoscopias sin resección terapéutica, tasa de detección de mayor al 35% (o >40% en hombres), así como tasa de detección de lesiones serradas superiores al 6%, documentación fotográfica estandarizada y competencia técnica del endoscopista, todos ellos asociados con una reducción significativa del riesgo de CCR posterior a colonoscopia. Se ha observado que la realización del estudio por endoscopistas expertos, con altas tasas de detección de adenomas y cumplimiento estricto de los indicadores de calidad, se asocia con una reducción significativa del riesgo de CCR de intervalo; se ha demostrado que cada incremento del 1% en la tasa de detección de adenomas se traduce en una disminución cercana al 3% en el riesgo de cáncer de intervalo, por lo que la referencia de colonoscopias complejas o de alto riesgo a centros con mayor experiencia constituye una estrategia clave para minimizar este problema89-92.

Aunque los programas de detección poblacional no son el objetivo del presente documento, la AMG reconoce su relevancia en salud pública y se encuentra trabajando activamente en el desarrollo de estrategias y lineamientos nacionales orientados a fortalecer la detección oportuna del CCR en México.

Respecto a otros estudios diagnósticos, la evidencia actual establece que el colon por enema carece de utilidad clínica significativa en la evaluación inicial de pacientes con sospecha de CCR. Su sensibilidad para cáncer o lesiones avanzadas es menor al 83%, con una tasa considerable de falsos negativos, motivo por el cual ha sido desplazado por métodos endoscópicos93,94. La colonografía por tomografía computarizada presenta una sensibilidad de entre el 82 y el 92% para detectar lesiones mayores de 10mm, con una especificidad que oscila entre el 85 y el 90%95. Sin embargo, su aplicación en el primer nivel de atención es limitada, ya que cualquier hallazgo sospechoso requiere confirmación mediante colonoscopia, lo que no evita la referencia al segundo nivel96. Su uso se limita a casos en los que la colonoscopia está contraindicada o incompleta, o bien dentro de programas estructurados de detección en población seleccionada97,98.

Los estudios de laboratorio más útiles para orientar la referencia son la biometría hemática completa y el perfil férrico, dado que la anemia ferropénica de nueva aparición o inexplicada constituye uno de los signos de alarma con mayor VPP para CCR99,100. El uso de marcadores tumorales séricos, como el antígeno carcinoembrionario, no está indicado para diagnóstico inicial ni para decidir la referencia101. Su sensibilidad y su especificidad son insuficientes para fines de tamizaje, y su utilidad se limita al seguimiento y a la estadificación en casos con cáncer comprobado102.

• 13.

  En pacientes con sospecha de cáncer colorrectal, la referencia deberá priorizarse de manera estratificada en tres niveles: urgente, prioritaria y electiva (fig. 5).

  
  

  Figura 5.

  Algoritmo de referencia de cáncer colorrectal.

• Totalmente de acuerdo 78.6%, parcialmente de acuerdo 21.4%.

En los pacientes con sospecha de CCR, la referencia a atención especializada debe realizarse de manera estratificada, con base en la gravedad y persistencia de los síntomas, la presencia de signos de alarma y los factores de riesgo individuales. Para este fin, la referencia se clasifica en urgente, prioritaria o electiva, de acuerdo con criterios clínicos previamente establecidos que orientan la necesidad y el tiempo de realización de colonoscopia diagnóstica y evaluación especializada (fig. 5).

• a)

  Referencia urgente (<24horas): presencia de hemorragia de tubo digestivo bajo (HTDB) (rectorragia o hematoquecia) con inestabilidad hemodinámica, datos de obstrucción y dolor abdominal intenso con sospecha de perforación y síndrome anémico severo (hemoglobina <8g/dl).

• b)

  Referencia prioritaria (≤2semanas): pérdida de peso >10%, anemia ferropénica, sangrado oculto persistente, masa palpable abdominal o rectal, cambio súbito y persistente del hábito intestinal, reporte endoscópico de malignidad.

• c)

  Referencia electiva (≤4-6semanas): se recomienda para pacientes con factores de riesgo (ver sección previa) y en sujetos mayores de 50años con al menos un factor de riesgo.

En la figura 6 se presenta una infografía que resume toda la información en relación con el CCR.

Figura 6.

Infografía cáncer de colon.

Las unidades de Primer Nivel de Atención y sus médicos tienen un papel fundamental en la detección temprana y el seguimiento de las enfermedades. Por lo tanto, es importante que identifiquen a los individuos que requieren un envío prioritario a unidades que cuenten con servicios auxiliares de diagnóstico (por ejemplo: endoscopia, tomografía) y servicios médicos de apoyo, como anatomía patológica8,103.

Un sistema eficiente de referencia-contrarreferencia debe garantizar continuidad, trazabilidad y retroalimentación bidireccional entre el médico de primer contacto y los servicios de segundo y tercer nivel, definido como un centro donde se cuente con infraestructura multidisciplinaria para diagnóstico y tratamiento.

Todo paciente con datos sugestivos de malignidad gastrointestinal debe ser referido de manera estructurada y documentada a un segundo o tercer nivel de atención, ya sea en instituciones públicas o privadas, asegurando la continuidad diagnóstica y terapéutica. La referencia debe incluir información clínica completa (síntomas, tiempo de evolución, hallazgos físicos, estudios previos), estratificación del riesgo, comorbilidades, estado funcional y contexto institucional. La AMG enfatiza la necesidad de protocolos claros de referencia, tiempos máximos definidos según el grado de urgencia, acceso oportuno a estudios endoscópicos y de imagen, así como la coordinación multidisciplinaria para reducir retrasos diagnósticos, inequidades de acceso y mejorar los desenlaces clínicos.

Para una nota de referencia con las características del posicionamiento de la Asociación Mexicana de Gastroenterología, orientada a la sospecha de cáncer gastrointestinal (esófago, estómago y colon) desde atención primaria, se recomienda que incluya los elementos mínimos indispensables mostrados en la tabla 1, aplicables tanto al sector público como al privado102,103.

El Posicionamiento de la Asociación Mexicana de Gastroenterología sobre la detección y referencia oportuna del cáncer gastrointestinal (esófago, estómago y colon) en la atención primaria constituye un esfuerzo académico y clínico orientado a fortalecer el reconocimiento temprano de síntomas y signos de alarma, así como a promover rutas de referencia más eficientes hacia niveles de atención especializados. Este documento sintetiza la mejor evidencia disponible y la experiencia de expertos nacionales con el objetivo de contribuir a mejorar las oportunidades de diagnóstico temprano de estas neoplasias en nuestro país. No obstante, reconocemos que las estrategias de detección y referencia deben mantenerse dinámicas y adaptarse a la evolución de las políticas públicas en materia de salud. En este sentido, consideramos que los avances recientes en el desarrollo de los Programas Nacionales de Mejora (PRONAM) para el diagnóstico y tratamiento de neoplasias gastrointestinales —particularmente en CCR — representan una iniciativa relevante que contribuirá a estandarizar procesos, indicadores y rutas de atención. Esperamos que los principios y propuestas aquí planteados puedan servir como un elemento complementario que apoye y enriquezca el desarrollo y la implementación de dichos programas, favoreciendo una atención más oportuna, coordinada y basada en evidencia para los pacientes con cáncer gastrointestinal en México.

Los laboratorios AstraZeneca y Carnot otorgaron un apoyo académico a la AMG para la logística del proceso. Ningún participante recibió honorarios para la realización de estas guías. Estas recomendaciones están avaladas por la AMG.

Dr. José María Remes-Troche es asesor y miembro de consejo consultivo para Adium, Carnot, PROMEDICS Praha a.s. y Pisa; conferencista para Asofarma, Abbott, Carnot, Chinoin, Ferrer, Johnson y Johnson, Menarini Centroamérica, M8, Medix y Medtronic.

Dra. Alejandra Noble-Lugo ha participado como conferencista o en el desarrollo de material educativo para Adium, AlfaSigma, Carnot, Chinoín, Liomont, M8.