Hemos leído con gran interés el artículo «V consenso mexicano sobre el diagnóstico y tratamiento de la infección por Helicobacter pylori», elaborado por Remes-Troche et al. y recientemente publicado en esta revista1. Felicitamos al grupo de expertos por la exhaustiva actualización y por el esfuerzo de emitir las recomendaciones acordes al panorama epidemiológico nacional.

Quisiéramos llamar la atención sobre un aspecto que no se aborda en el documento: el posible papel de la rebamipida como tratamiento adyuvante en los esquemas de erradicación de Helicobacter pylori, particularmente ahora que este fármaco se encuentra disponible en México.

La rebamipida es un agente protector de la mucosa gástrica que incrementa la producción de prostaglandinas endógenas y de moco gástrico, reduce el estrés oxidativo y la producción de citocinas proinflamatorias, y mejora el flujo sanguíneo y la reparación de la mucosa2,3. Además de estos efectos, estudios experimentales han demostrado que inhibe de forma parcial la adhesión de H.pylori a las células epiteliales gástricas sin afectar la viabilidad bacteriana, lo que podría contribuir a reducir la colonización posterior a la terapia de erradicación4.

La evidencia clínica de rebamipida en la infección por H.pylori se muestra en dos metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados (ECA) que evaluaron la inclusión de rebamipida en los esquemas de erradicación. Nishizawa et al. analizaron seis estudios que incluyeron 611 pacientes infectados con H.pylori y observaron que la suplementación con rebamipida aumentó las tasas de erradicación de la terapia dual con inhibidor de la bomba de protones (IBP) y amoxicilina del 61.4% al 73.3% (análisis por protocolo), con una razón de momios (OR, por sus siglas en inglés) de 1.74 (IC95%: 1.19-2.53)5. Posteriormente, Andreev et al. realizaron un metaanálisis de 11 ensayos (1,227 pacientes) y encontraron que la adición de rebamipida a diferentes esquemas de erradicación incrementa de forma significativa la eficacia global (OR 1.75; IC95%: 1.31-2.33), con tasas de erradicación del 82.7% frente al 74.0% sin rebamipida. El análisis por subgrupos de este último trabajo muestra que el beneficio es más consistente cuando la rebamipida se añade a esquemas duales (OR 1.77; IC95%: 1.17-2.50), pero también se observa una tendencia favorable al asociarla a terapias triples, aunque en estas últimas la evidencia aún es limitada y no alcanza significancia estadística, principalmente por el pequeño número de ensayos. En ningún caso se ha observado un aumento de eventos adversos, y dado que la rebamipida carece de actividad antibiótica directa, no se ha relacionado con el desarrollo de resistencia antimicrobiana6.

Interesantemente, dos ECA han mostrado que la administración de rebamipida después de esquemas de erradicación mejora la cicatrización endoscópica de la úlcera asociada a H.pylori. Terano et al. compararon rebamipida versus placebo por 7 semanas en 301 pacientes japoneses con úlcera péptica asociada a H.pylori, después de un esquema de erradicación. Encontraron que la cicatrización endoscópica de la úlcera gástrica fue mayor con rebamipida que con placebo: 80.0% (104/130) versus 66.1% (82/124) (IC95%: 3.1-24.7; p=0.013)7. Song et al. compararon las tasas de cicatrización de úlcera péptica asociada a H.pylori con rebamipida versus omeprazol después de un tratamiento de erradicación en 132 pacientes chinos y coreanos. Encontraron que la cicatrización de la úlcera no fue diferente en ambos grupos (diferencia absoluta −1.0%; IC95%: −10.7 a 8.7; p=0.88)8. Estos dos ECA muestran la utilidad de rebamipida en pacientes con daño mucoso establecido aun después de haber logrado la erradicación bacteriana.

Considerando la elevada prevalencia de H.pylori en México y las crecientes tasas de resistencia a claritromicina, metronidazol y fluoroquinolonas que motivan el empleo de esquemas cada vez más complejos1, la posibilidad de optimizar la erradicación y, al mismo tiempo, favorecer la resolución de la inflamación y las lesiones mucosas con un fármaco ya disponible y con buen perfil de seguridad resulta especialmente atractiva.

Reconocemos que la magnitud del beneficio de la rebamipida en los nuevos esquemas que usan bloqueadores de ácido competitivos del potasio (PCAB por sus siglas en inglés) requerirá mayor número de estudios e idealmente ECA en pacientes mexicanos. Sin embargo, la consistencia de los metaanálisis y de los ensayos clínicos existentes sugiere que la inclusión de rebamipida como adyuvante debería considerarse.

Por todo lo anterior, proponemos que en futuras actualizaciones del consenso mexicano sobre H.pylori se valore el lugar de la rebamipida como terapia adyuvante en los esquemas de erradicación, así como su potencial papel en la fase posterior a la erradicación para mejorar la inflamación y cicatrización de la mucosa gástrica.