La esteatosis hepática metabólica (MASLD, por sus siglas en inglés) representa un importante problema de salud pública. Las herramientas de tamizaje no invasivas son esenciales para su diagnóstico temprano. El objetivo de este estudio fue evaluar el rendimiento diagnóstico del puntaje MAFLD-S como herramienta no invasiva para el tamizaje de MASLD en adultos aparentemente sanos.
MétodosSe realizó un estudio transversal en adultos sin diagnóstico previo de MASLD. La esteatosis hepática se definió como un parámetro de atenuación controlado (CAP)>248dB/m medido mediante elastografía transitoria. En cada participante se aplicaron los criterios de MASLD y se calcularon los puntajes MAFLD-S, Fatty Liver Index (FLI) y Hepatic Steatosis Index (HSI).
ResultadosSe incluyeron a 521 participantes (61% mujeres, edad media de 41 años), entre quienes la prevalencia de MASLD fue del 53.2%. El área bajo la curva ROC fue de 0.832 para el puntaje MAFLD-S, de 0.860 para el FLI y de 0.827 para el HSI. Para el punto de corte óptimo, el puntaje MAFLD-S mostró una sensibilidad del 72% y una especificidad del 82%.
ConclusionesEl puntaje MAFLD-S mostró un rendimiento diagnóstico muy bueno como herramienta de tamizaje no invasiva para esteatosis hepática metabólica (MASLD) en adultos aparentemente sanos, ofreciendo una alternativa práctica basada únicamente en información clínica de rutina.
Metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD) is an important public health problem. Noninvasive screening tools are essential for its early diagnosis. The aim of this study was to evaluate the diagnostic performance of the MAFLD-S score as a noninvasive screening tool for MASLD in apparently healthy adults.
MethodsA cross-sectional study was conducted on adults with previously undiagnosed MASLD. Hepatic steatosis was defined as a controlled attenuation parameter (CAP)> 248dB/m on transient elastography. The MASLD criteria were applied to each participant and the MAFLD-S score, Fatty Liver Index (FLI), and Hepatic Steatosis Index (HSI) were calculated.
ResultsThe study included 521 participants (61% women, mean patient age 41 years) and the prevalence of MASLD was 53.2%. The area under the ROC curve was 0.832 for the MAFLD-S score, 0.860 for the FLI, and 0.827 for the HSI. Using optimal cutoff points, the MAFLD-S score had 72% sensitivity and 82% specificity.
ConclusionsThe MAFLD-S score demonstrated very good diagnostic performance as a noninvasive screening tool for MASLD in apparently healthy adults, providing a practical alternative based solely on routinely collected clinical data.
La esteatosis hepática metabólica (Metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease o MASLD, por sus siglas en inglés), anteriormente conocida como enfermedad por hígado graso no alcohólico (NAFLD), es en la actualidad la causa más común de enfermedad hepática crónica en todo el mundo1–3. Se ha estimado que la prevalencia mundial de NAFLD afecta entre el 20% y el 40% de la población mundial4, y se espera que la prevalencia de MASLD sea ligeramente mayor. La carga de esta enfermedad está aumentando a un ritmo alarmante, y se prevé que MASLD se convierta en la principal indicación para el trasplante de hígado en los próximos años5,6. La terminología actualizada, MASLD, refleja un cambio hacia un diagnóstico afirmativo y no estigmatizante que enfatiza la disfunción metabólica como una característica central, en lugar de ser un diagnóstico de exclusión7. La MASLD se diagnostica por la presencia de esteatosis hepática, identificada por imágenes o histología, junto con al menos uno de los factores de riesgo cardiometabólicos clásicos7.
El estudio de imagen no invasivo más utilizado para evaluar la presencia de esteatosis hepática es el ultrasonido abdominal, que resulta accesible y asequible, aunque presenta baja sensibilidad para detectar esteatosis leve y un rendimiento deficiente en individuos con obesidad mórbida8,9. Por otro lado, el parámetro de atenuación controlada (CAP, por sus siglas en inglés), medido mediante elastografía transitoria controlada por vibración, se ha popularizado en los últimos años debido a su mayor sensibilidad (80-90%) y buena viabilidad, aunque su costo puede representar una limitación en la práctica clínica de rutina10–12.
Para superar los desafíos del diagnóstico basado en imágenes, se han desarrollado diversos modelos de predicción para detectar esteatosis hepática y evaluar el riesgo de MASLD utilizando información clínica autorreportada, datos antropométricos y parámetros de laboratorio de rutina, entre los que se encuentran el índice de hígado graso (FLI; por sus siglas en inglés)13–15 y el índice de esteatosis hepática (HSI; por sus siglas en inglés)16,17. Sin embargo, la mayoría de estos puntajes requieren datos de laboratorio y cuentan con una validación externa limitada, lo cual dificulta su implementación generalizada.
Recientemente, el puntaje MAFLD-S se desarrolló utilizando datos de una cohorte mexicana de más de 3,500 adultos aparentemente sanos, en quienes se evaluó la esteatosis hepática mediante ultrasonido abdominal18. Introducido durante el breve período en que se propuso la enfermedad por hígado graso asociada a disfunción metabólica (MAFLD)19 como concepto diagnóstico que enfatiza los criterios positivos centrados en el riesgo metabólico (a diferencia de la definición de NAFLD basada en la exclusión), el puntaje estima el riesgo de MAFLD utilizando variables fácilmente disponibles en el primer nivel de atención: edad, índice de masa corporal (IMC), sexo y antecedentes personales de diabetes mellitus, hipertensión y dislipidemia. Este puntaje mostró un muy buen rendimiento diagnóstico (área bajo la curva ROC de 0.852, IC 95%: 0.828-0.877) en el estudio original y en una validación subsecuente en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal20. Si bien se desarrolló originalmente para la detección de MAFLD, este puntaje también puede ser relevante para la identificación de MASLD debido a que ambas condiciones comparten criterios diagnósticos centrados en la disfunción metabólica.
El objetivo de este estudio es evaluar el rendimiento diagnóstico del puntaje MAFLD-S para predecir MASLD en adultos aparentemente sanos, donde MASLD se definió como la presencia de esteatosis hepática determinada mediante el CAP medido por elastografía transitoria, más al menos un criterio metabólico. También comparamos su exactitud y calibración con dos puntajes no invasivos ampliamente utilizados: el FLI y el HSI.
MétodosRecolección de datos y definicionesEstudio transversal, prospectivo y unicéntrico realizado en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición «Salvador Zubirán», un centro de atención terciaria ubicado en la Ciudad de México, de agosto de 2021 a agosto de 2022. La población de estudio estuvo conformada por empleados de la institución, quienes fueron invitados a participar a través de propaganda interna y muestreo en bolas de nieve. Es importante destacar que los participantes no eran pacientes del hospital, sino empleados aparentemente sanos. El muestreo se realizó por conveniencia, incluyendo a todos los empleados que aceptaron participar y que cumplían los criterios de selección.
Los individuos elegibles tenían 18 años o más, sin diagnóstico previo de MASLD o cualquier otra enfermedad hepática. Los criterios de exclusión incluyeron el consumo excesivo de alcohol autorreportado (definido como>20g/día para las mujeres y>30g/día para los hombres), la negativa a dar su consentimiento informado o antecedentes de cualquiera de los siguientes: cáncer, enfermedad de las arterias coronarias, enfermedad hepática crónica, enfermedad renal crónica o amputación de una extremidad. También se excluyeron los individuos que tomaban medicamentos que se sabe alteran la composición corporal (p. ej., corticosteroides, antipsicóticos, antidepresivos) o si fallaron o tuvieron mediciones de elastografía transitoria poco confiables (rango intercuartílico [RIC]>30%).
De cada participante se recogieron prospectivamente las siguientes variables: edad, sexo, circunferencia de la cintura (medida en centímetros con cinta de Lufkin®), peso (en kilogramos), talla (en metros con báscula mecánica SECA 700; Alemania); e IMC, calculado como el peso dividido por la altura al cuadrado (kg/m2). La presencia de comorbilidades, incluida la hipertensión arterial, la diabetes mellitus tipo 2 y la dislipidemia, fue autorreportada por los participantes. El consumo de alcohol se evaluó a través de la ingesta diaria promedio autorreportada en bebidas estándar21. Además, se recolectó una muestra de sangre en ayunas para determinar los niveles de enzimas hepáticas, el perfil lipídico, la glucosa plasmática en ayunas y la hemoglobina glicosilada (HbA1c). La esteatosis hepática se evaluó a través del CAP medido mediante elastografía transitoria controlada por vibración (FibroScan® 502, Echosens, Francia)10,22–25. Para cada individuo, los puntajes FLI y HSI se calcularon de acuerdo con las fórmulas originales utilizando las calculadoras disponibles en línea: https://www.mdcalc.com/calc/10001/fatty-liver-index y https://www.mdapp.co/hepatic-steatosis-index-his-calculator-357. El puntaje MAFLD-S se calculó utilizando la fórmula que se muestra en la Figura suplementaria S118.
Elastografía transitoria y evaluación de la MASLDTodos los participantes se sometieron a elastografía transitoria utilizando FibroScan® (Echosens, modelo 502) como prueba de referencia para la detección de esteatosis hepática, el cual fue operado por dos investigadores capacitados. El parámetro del CAP y la rigidez hepática (en kPa) se evaluaron con base en 10 mediciones válidas por participante. De acuerdo con las pautas establecidas22,26, las mediciones se consideraron confiables si el RIC era inferior al 30%, con el valor final definido como la mediana de las 10 lecturas. La selección de sonda fue guiada por el sistema automatizado del dispositivo (M o XL) para cada individuo. La esteatosis se clasificó de acuerdo con los umbrales de CAP de la siguiente manera: grado 1 (S1) si el CAP>248dB/m; grado 2 (S2) si el CAP>268dB/m, y grado 3 (S3) si el CAP>280dB/m10. El desenlace compuesto fue el diagnóstico de MASLD que se realizó en aquellos participantes con evidencia de esteatosis hepática (S1 o superior) por FibroScan® que también cumplían con al menos uno de los siguientes criterios: IMC ≥25kg/m2; circunferencia de la cintura ≥94cm en hombres o ≥80cm en mujeres; diabetes tipo 2 o glucosa plasmática en ayunas ≥100mg/dL o HbA1c ≥5.7%; presión arterial ≥130/85mmHg o medicación antihipertensiva; triglicéridos ≥150mg/dL o tratamiento hipolipemiante; o colesterol HDL ≤40mg/dL en hombres o ≤50mg/dL en mujeres, o tratamiento hipolipemiante7.
Consideraciones éticasTodos los participantes proporcionaron su consentimiento informado por escrito previo a su reclutamiento. El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación (referencia: GAS-3794). Para garantizar la confidencialidad, a cada participante se le asignó un folio de identificación único. La privacidad y la integridad de los datos de los participantes se protegieron rigurosamente durante todo el estudio. Todos los procedimientos se adhirieron a los principios éticos descritos en la Declaración de Helsinki27.
Análisis estadísticoLas características de los participantes se describen en frecuencias y porcentajes para las variables categóricas, y en medias y desviaciones estándar para las variables numéricas. Las comparaciones entre individuos con y sin MASLD se realizaron mediante la prueba de chi cuadrada para independencia para las variables categóricas y mediante la prueba t de student que permite varianzas diferentes para las variables continuas.
El rendimiento diagnóstico de cada puntaje para detectar MASLD se evaluó utilizando curvas de características operativas del receptor (curvas ROC; por sus siglas en inglés) y su correspondiente área bajo las curvas ROC (ABC), con intervalos de confianza (IC) al 95% estimados mediante el método de DeLong28. Los puntos de corte óptimos se determinaron utilizando el índice de Youden. Para cada puntaje reportamos la sensibilidad, la especificidad y las razones de verosimilitud tanto para los puntos de corte derivados en este estudio como para los establecidos en los estudios originales (MAFLD-S: 0.548; FLI: 60; HSI: 36)13,17,18. Las diferencias en las áreas bajo las curvas ROC se probaron utilizando el método de DeLong para datos correlacionados28, comparando el puntaje MAFLD-S con el FLI y el HSI, pero no FLI con HSI.
La calibración se evaluó gráficamente comparando las probabilidades observadas y predichas de MASLD. Para cada puntaje, la población estudiada se dividió en deciles de la distribución del puntaje (MAFLD-S, FLI o HSI), y para cada grupo, un diagrama de dispersión mostró la prevalencia de MASLD observada frente a la probabilidad promedio predicha en el grupo. Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando la versión 4.3.1 de R. Los análisis de curvas ROC se realizaron utilizando el paquete pROC29.
ResultadosCaracterísticas de la población de estudioSe incluyeron un total de 521 sujetos, de los cuales 319 (61%) eran mujeres. La media de edad de los participantes fue de 41 años. Entre ellos, el 69% tenía un IMC superior a 25 (42% con sobrepeso y 27% obeso), y 277 (53.2%) cumplían con los criterios diagnósticos de MASLD. El criterio metabólico más frecuente para el diagnóstico de MASLD fue IMC>25kg/m2 y/o circunferencia de la cintura>94/80cm presente en el 23.4% de los participantes, seguido de cerca por el mismo criterio en combinación con triglicéridos≥150 mg/dL en el 23.0%. En particular, 22 individuos (4.2%) tenían esteatosis hepática pero no cumplían con los criterios diagnósticos de MASLD (fig. 1).
En comparación con los individuos sin MASLD, los que tenían MASLD eran mayores (44±12 vs. 39±14 años, p<0.001), tenían mayor peso corporal (79±14 vs. 64±12kg, p<0.001), mayor circunferencia de cintura (97±10 vs. 82±11cm, p<0.001) y mayor IMC (29.8±4.0 vs. 24.6±3.7kg/m2, p<0.001). También tuvieron valores de CAP más altos (304±36 vs. 207±40dB/m, p<0.001) y niveles más altos de enzimas hepáticas (ALT 31±23 vs. 22±16 U/L, p<0.001 y GGT de 37±32 vs. 26±31 U/L, p<0.001). En las tablas 1 y 2 se proporcionan más detalles sobre características clínicas y metabólicas adicionales.
Características clínicas y demográficas
| Característica | Total N=521 | MASLD N=277 | Sin MASLD N=244 | Valor p |
|---|---|---|---|---|
| Edad (años) | 41 (13) | 44 (12) | 39 (14) | <0.001 |
| Mujer | 319 (61%) | 155 (56%) | 164 (67%) | 0.009 |
| Peso (kg) | 72 (15) | 79 (14) | 64 (12) | <0.001 |
| Talla (m) | 1.62 (0.09) | 1.62 (0.09) | 1.61 (0.09) | 0.3 |
| Circunferencia de la cintura (cm) | 90 (13) | 97 (10) | 82 (11) | <0.001 |
| Faltante | 3 | 1 | 2 | |
| IMC (kg/m2) | 27.4 (4.7) | 29.8 (4.0) | 24.6 (3.7) | <0.001 |
| Categorías de IMC | <0.001 | |||
| Normal/Bajo peso | 164 (31%) | 22 (8%) | 142 (58%) | |
| Sobrepeso | 218 (42%) | 136 (49%) | 82 (34%) | |
| Obesidad | 139 (27%) | 119 (43%) | 20 (8%) | |
| Diabetes | 9 (2%) | 7 (3%) | 2 (0.8%) | 0.2 |
| Hipertensión | 21 (4%) | 17 (6%) | 4 (2%) | 0.009 |
| Enfermedad cardiovascular | 1 (0.2%) | 0 (0%) | 1 (0.4%) | 0.5 |
| Dislipidemia | 3 (0.6%) | 3 (1%) | 0 (0%) | 0.3 |
| Hipotiroidismo | 7 (1%) | 4 (1%) | 3 (1%) | >0.9 |
| Tabaquismo | 40 (8%) | 24 (9%) | 16 (7%) | 0.4 |
| Consumo de alcohol | 287 (55%) | 150 (54%) | 137 (56%) | 0.6 |
| Consumo semanal de alcohol (g) | 20 (28) | 19 (27) | 21 (28) | 0.5 |
Estadísticos descriptivos corresponden a n (%) o media (desviación estándar). Valores de p calculados mediante una prueba de chi-cuadrado para independencia o una prueba t de student que permite varianzas diferentes.
IMC: índice de masa corporal.
Biomarcadores metabólicos
| Característica | Total N=521 | MASLDN=234 | Sin MASLD N=287 | Valor p |
|---|---|---|---|---|
| AST (U/L) | 23 (13) | 23 (11) | 22 (14) | 0.14 |
| Faltante | 9 | 3 | 6 | |
| ALT (U/L) | 27 (21) | 31 (23) | 22 (16) | <0.001 |
| Faltante | 9 | 3 | 6 | |
| GGT (U/L) | 32 (32) | 37 (32) | 26 (31) | <0.001 |
| Faltante | 9 | 3 | 6 | |
| Triglicéridos (mg/dL) | 159 (141) | 191 (143) | 122 (128) | <0.001 |
| Faltante | 10 | 4 | 6 | |
| CAP (dB/m) | 259 (62) | 304 (36) | 207 (40) | <0.001 |
| Esteatosis hepática | <0.001 | |||
| S1 | 56 (11%) | 43 (16%) | 13 (5%) | |
| S2 | 48 (9%) | 45 (16%) | 3 (1%) | |
| S3 | 195 (37%) | 189 (68%) | 6 (2%) |
Estadísticos descriptivos corresponden a n (%) o media (desviación estándar). Valores p calculados mediante una prueba de chi-cuadrado para independencia o una prueba t de student que permite varianzas diferentes.
AST: aspartato aminotransferasa; ALT: alanina aminotransferasa; CAP: parámetro de atenuación controlada; GGT: gamma-glutamil transferasa.
El valor promedio de CAP en los participantes fue de 259±62dB/m. La esteatosis hepática, definida como CAP>248dB/m, estuvo presente en 299 individuos (57%). Según los umbrales del CAP, el 11% de los participantes tenía esteatosis grado 1 (S1), el 9% tenía esteatosis grado 2 (S2) y el 37% tenía esteatosis grado 3 (S3).
Rendimiento diagnóstico para detectar MASLDEl rendimiento diagnóstico de los puntajes MAFLD-S, FLI y HSI para identificar MASLD se ilustra en las curvas ROC que se muestran en la figura 2. El ABC fue de 0.832 (IC 95%: 0.796-0.867) para el puntaje MAFLD-S, de 0.860 (IC 95%: 0.826-0.893) para el FLI y de 0.827 (IC 95%: 0.792-0.863) para el HSI. El ABC para el FLI fue significativamente mayor que el del puntaje MAFLD-S (p=0.019), lo que indica una capacidad discriminativa ligeramente mejor. No se observó diferencia significativa en el ABC entre el puntaje MAFLD-S y el HSI (p=0.76).
Utilizando los puntos de corte óptimos identificados en nuestra población de estudio, la sensibilidad y la especificidad fueron del 72% (IC 95%: 0.67-0.77) y del 82% (IC 95%: 0.78-0.87) para el puntaje MAFLD-S; 90% (IC 95%: 0.87-0.94) y 71% (IC 95%: 0.66-0.77) para el FLI; y 80% (IC 95%: 0.75-0.84) y 71% (IC 95%: 0.65-0.76) para el HSI.
Para los puntos de corte recomendados en los estudios originales, la sensibilidad y la especificidad fueron del 58% (IC 95%: 0.53-0.64) y del 86% (IC 95%: 0.82-0.90), respectivamente, para el puntaje MAFLD-S; 58% (IC 95%: 0.52-0.64) y 86% (IC 95%: 0.82-0.91) para el FLI; y 82% (IC 95%: 0.77-0.86) y 67% (IC 95%: 0.61-0.73) para el HSI. En la tabla 3 se proporcionan la sensibilidad, la especificidad y las razones de verosimilitud de los tres puntajes para los puntos de corte óptimos y recomendados.
Sensibilidad, especificidad y razones de verosimilitud para detectar MASLD
| Sensibilidad (IC 95%) | Especificidad (IC 95%) | RVP (IC 95%) | RVN (IC 95%) | |
|---|---|---|---|---|
| Usando el punto de corte óptimo en nuestra población de estudio | ||||
| Puntaje MAFLD-S | 0.72 (0.67-0.77) | 0.82 (0.78-0.87) | 4.08 (3.08-5.40) | 0.34 (0.28-0.42) |
| Índice de hígado graso (FLI) | 0.90 (0.87-0.94) | 0.71 (0.66-0.77) | 3.15 (2.57-3.87) | 0.13 (0.09-0.19) |
| Índice de esteatosis hepática (HSI) | 0.80 (0.75-0.84) | 0.71 (0.65-0.76) | 2.71 (2.20-3.32) | 0.29 (0.23-0.37) |
| Usando el punto de corte recomendado | ||||
| Puntaje MAFLD-S | 0.58 (0.53-0.64) | 0.86 (0.82-0.90) | 4.20 (3.03-5.82) | 0.48 (0.42-0.56) |
| Índice de hígado graso (FLI) | 0.58 (0.52-0.64) | 0.86 (0.82-0.91) | 4.30 (3.07-6.03) | 0.48 (0.42-0.56) |
| Índice de esteatosis hepática (HSI) | 0.82 (0.77-0.86) | 0.67 (0.61-0.73) | 2.46 (2.04-2.97) | 0.27 (0.21-0.36) |
Puntos de corte óptimos en nuestra población de estudio: 0.433 (puntuación MAFLD-S), 28.8 (índice de hígado graso) y 36.4 (índice de esteatosis hepática). Puntos de corte recomendados: 0.548 (puntaje MAFLD-S18), 60 (índice de hígado graso13) y 36 (índice de esteatosis hepática17).
IC: intervalo de confianza; RVP: razón de verosimilitud positiva; RVN: razón de verosimilitud negativa.
La evaluación de la calibración de cada puntaje para predecir la probabilidad de MASLD se muestra en la Figura suplementaria S2. Tanto el puntaje MAFLD-S como el FLI demostraron una buena calibración en rangos de riesgo predichos bajos y altos (Figuras suplementarias S2A y S2B). Por el contrario, el HSI mostró una calibración deficiente en toda la distribución de puntajes y sobreestimó consistentemente la probabilidad de MASLD (Figura suplementaria S2C).
Validación externa del puntaje MAFLD-S para la detección de MAFLDComo objetivo secundario, también validamos el puntaje MAFLD-S para identificar MAFLD y lo comparamos con el FLI y el HSI. La MAFLD se definió como la presencia de esteatosis hepática (S1 o superior) en combinación con al menos uno de los siguientes: (1) IMC ≥25kg/m2, (2) diabetes tipo 2 (o glucosa sérica en ayunas ≥100mg/dl, HbA1c≥5.7%), o (3) al menos dos de las siguientes anomalías metabólicas: circunferencia de la cintura ≥94cm en hombres o ≥80cm en mujeres; presión arterial ≥130/85mmHg o tratamiento farmacológico antihipertensivo; triglicéridos plasmáticos ≥150mg/dL o tratamiento hipolipemiante; y colesterol HDL plasmático ≤40mg/dL en hombres o ≤50mg/dL en mujeres, o tratamiento hipolipemiante.
La prevalencia de MAFLD en la población de estudio fue del 49%. El puntaje MAFLD-S demostró una muy buena capacidad discriminativa para detectar MAFLD, con un ABC de 0.880 (IC 95%: 0.851-0.910) (Figura suplementaria S3). No se observaron diferencias significativas en el ABC entre el puntaje MAFLD-S y el FLI (0.880 vs. 0.874, p=0.49). Por el contrario, el ABC para el puntaje MAFLD-S fue significativamente mayor que el del HSI (0.880 vs. 0.853, p=0.024).
El punto de corte óptimo del puntaje MAFLD-S para detectar MAFLD fue de 0.205, para el cual se observó una sensibilidad del 95% (IC 95%: 0.92-0.97) y una especificidad del 68% (IC 95%: 0.62-0.73). Para el punto de corte recomendado, la sensibilidad y la especificidad fueron del 64% (IC 95%: 0.58-0.69) y del 87% (IC 95%: 0.83-0.91), respectivamente.
La calibración del puntaje MAFLD-S para predecir MAFLD se muestra en la Figura suplementaria S4A. De manera similar a su calibración para predecir MASLD, el puntaje mostró una buena calibración en individuos con bajo y alto riesgo predicho (es decir, para individuos en los primeros tres y últimos tres deciles, correspondientes a puntajes <0.04 y>0.50, respectivamente), pero subestimó el riesgo en valores intermedios de la distribución de puntaje. En las Figuras suplementarias S3 y S4, y en la Tabla suplementaria S1 se presenta una evaluación completa del rendimiento diagnóstico de los puntajes MAFLD-S, FLI y HSI para detectar MAFLD en nuestra población.
DiscusiónHasta donde sabemos, este es el primer estudio que evalúa el rendimiento diagnóstico del puntaje MAFLD-S como herramienta de tamizaje no invasiva para identificar MASLD en adultos aparentemente sanos. En nuestra población de estudio, caracterizada por una alta prevalencia de sobrepeso y obesidad, más de la mitad de los participantes cumplieron con los criterios diagnósticos de MASLD, con esteatosis hepática presente en el 57% según las mediciones de elastografía transitoria. En este contexto, la puntuación MAFLD-S demostró un muy buen rendimiento diagnóstico, con un ABC de 0.832, una sensibilidad del 72% y una especificidad del 82% en el punto de corte óptimo de 0.433.
El puntaje también mostró una buena calibración: el riesgo de MASLD predicho es muy similar al riesgo observado, particularmente entre los individuos en los cuartiles inferior y superior de la distribución de probabilidad predicha. Si bien el FLI exhibió una discriminación estadísticamente mayor (ABC 0.860 vs. 0.832, p=0.019), ambos puntajes cayeron dentro del rango «muy bueno» (área bajo la curva entre 0.80 y 0.90), lo que sugiere que la diferencia, aunque estadísticamente significativa, puede tener una relevancia clínica limitada. En particular, el puntaje MAFLD-S y el FLI tuvieron una calibración comparable, y ambos superaron al HSI, que tendió a sobrestimar el riesgo de MASLD. Estos hallazgos respaldan al puntaje MAFLD-S como una herramienta confiable y bien calibrada para el tamizaje de MASLD en población general.
Sin embargo, el punto de corte óptimo identificado en nuestro estudio (0.433) se encuentra dentro de un rango en el que la calibración del puntaje MAFLD-S es menos precisa. Esto destaca la necesidad de validaciones adicionales en diversas poblaciones para evaluar la generalización de este punto de corte. No obstante, para los valores en los que el puntaje está bien calibrado, se pueden hacer recomendaciones prácticas: un puntaje MAFLD-S inferior a 0.04 descarta de forma confiable MASLD, mientras que un puntaje superior a 0.50 sugiere fuertemente la presencia de MASLD y justifica una evaluación adicional de la fibrosis hepática mediante pruebas no invasivas, como FibroScan®.
Nuestros hallazgos concuerdan con la bien establecida base metabólica de MASLD. En nuestra muestra, los individuos con MASLD eran de mayor edad y presentan valores significativamente más altos de IMC, circunferencia de cintura, niveles de enzimas hepáticas y CAP en comparación con que aquellos sin MASLD. Aunque nuestra población no fue representativa a nivel nacional, la prevalencia observada de sobrepeso y obesidad (69%) es comparable al 75% reportado en la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2022 en México30. Esta similitud sugiere que, a pesar de las limitaciones de muestreo, nuestros resultados pueden aún reflejar tendencias relevantes a nivel nacional en México.
El sobrepeso y la obesidad surgieron como los principales contribuyentes para MASLD en nuestro estudio: solo el 8% (n=22) de los casos de MASLD ocurrieron en participantes con un IMC inferior a 25kg/m2. En este subgrupo, la circunferencia de cintura elevada fue el criterio metabólico más común (Figura suplementaria S5). Para comprender mejor cómo se desempeña el puntaje MAFLD-S en individuos delgados, comparamos los casos de MASLD con IMC<25kg/m2 contra aquellos con IMC≥25kg/m2 (Tabla suplementaria S2), y los casos sin MASLD con IMC <25kg/m2 contra aquellos con IMC≥25kg/m2 (Tabla suplementaria S3). La única característica demográfica diferente fue el sexo: el 68% de los casos de MASLD con IMC normal fueron hombres, mientras que los individuos sin MASLD con IMC normal fueron predominantemente mujeres (73%). En cuanto a la gravedad de la enfermedad, los casos de MASLD con sobrepeso u obesidad tenían con mayor frecuencia esteatosis S3, mientras que los casos con IMC bajo/normal eran principalmente S1, lo que sugiere un fenotipo de enfermedad más leve en los individuos delgados.
Curiosamente, ninguno de los 22 casos de MASLD con IMC<25kg/m2 se clasificó como positivo con el puntaje MAFLD-S, mientras que el FLI identificó el 55% de tales casos y el HSI el 36%. Esto no es del todo inesperado, dado que el IMC tiene el mayor peso en el cálculo del puntaje MAFLD-S y no se basa en mediciones de laboratorio, a diferencia del FLI y el HSI. Si bien esto puede parecer una limitación, es importante considerar también el rendimiento del puntaje MAFLD-S en casos que no son MASLD. El puntaje MAFLD-S clasificó correctamente a los 142 participantes sin MASLD con IMC normal como verdaderos negativos, mientras que el FLI y el HSI clasificaron erróneamente a 8 y 10 de ellos, respectivamente. Entre los participantes sin MASLD con sobrepeso u obesidad, el puntaje MAFLD-S mostró una mejor especificidad que el FLI y el HSI (58% vs. 38% y 38%, respectivamente). Estos hallazgos sugieren que, si bien el puntaje MAFLD-S puede ser menos sensible para detectar MASLD en individuos delgados, demuestra una mejor especificidad en todos los estratos del IMC.
La edad es otro factor importante asociado con un mayor riesgo de MASLD31,32. Nuestra población de estudio era relativamente joven, con una mediana de edad de 41 años (RIC: 29-52), lo que refleja una muestra compuesta principalmente por adultos en edad laboral. Si bien esto puede influir en la prevalencia general de MASLD observada en nuestra muestra31,32, no socava el objetivo principal del estudio de evaluar el rendimiento diagnóstico del puntaje MAFLD-S. De hecho, este grupo de edad representa un objetivo crítico para la detección, ya que la identificación temprana en adultos más jóvenes podría permitir intervenciones oportunas en el estilo de vida destinadas a prevenir la progresión de la enfermedad y las complicaciones asociadas en entornos ocupacionales.
Pocos estudios han informado la prevalencia de la enfermedad por hígado graso según los criterios MASLD actualizados5. En el estudio que desarrolló el puntaje MAFLD-S, utilizando ultrasonido hepático para evaluar la esteatosis, la prevalencia predicha de MAFLD en la población mexicana fue alarmantemente alta en 49.6%. En nuestro estudio, que utilizó FibroScan® para la evaluación de la esteatosis, observamos una prevalencia comparable de MAFLD (48.9%), a pesar de que una parte sustancial de la cohorte estaba compuesta por individuos aparentemente sanos. Como era de esperar, la prevalencia de MASLD fue ligeramente mayor en nuestra muestra, alcanzando el 53.2%.
Si bien el puntaje MAFLD-S se derivó de la definición MAFLD y nuestro desenlace principal fue MASLD, preferimos validar una herramienta existente generada a partir de una muestra siete veces mayor a la nuestra, en lugar de desarrollar un nuevo puntaje que requeriría validaciones futuras. Aunque la transición conceptual de MAFLD a MASLD puede generar una ligera discordancia terminológica, el puntaje MAFLD-S mostró un muy buen desempeño, lo cual se explica porque ambas definiciones comparten criterios centrados en disfunción metabólica.
El estudio de desarrollo del puntaje MAFLD-S también identificó un subgrupo (4.9%) con esteatosis hepática que no cumplía con los criterios diagnósticos de MAFLD. Encontramos un patrón similar con MASLD: el 4.2% (n=22) de los participantes tenían esteatosis hepática, en su mayoría de grado S1, pero no cumplían con los criterios de MASLD. Estos individuos eran predominantemente mujeres (82%), tenían un IMC bajo o normal, eran relativamente jóvenes (mediana de edad: 40 años; RIC: 25-52) y no informaron comorbilidades conocidas. En particular, el 41% informó un consumo moderado de alcohol. Las enzimas hepáticas y los biomarcadores metabólicos estaban generalmente dentro de los rangos normales (Tabla suplementaria S4). En particular, ninguno de estos individuos fue clasificado como MASLD positivo por el puntaje MAFLD-S, mientras que el FLI y el HSI clasificaron erróneamente 1 y 5, respectivamente. Los tres puntajes predijeron consistentemente un bajo riesgo de MASLD en este grupo. Si bien el consumo de alcohol puede ayudar a explicar la presencia de esteatosis hepática en aproximadamente dos quintas partes de estos individuos, los mecanismos que ocasionan la esteatosis en el 60% restante siguen sin estar claros. Estos hallazgos resaltan la necesidad de una mayor investigación sobre las vías no metabólicas y no alcohólicas de acumulación de grasa hepática.
El puntaje MAFLD-S ofrece una alternativa práctica para identificar a las personas con alto riesgo de MASLD en entornos clínicos y comunitarios más amplios. Aunque no pretende reemplazar los métodos de imagen, este puntaje ayuda a identificar a las personas en riesgo, lo que permite la confirmación diagnóstica oportuna y el inicio de medidas preventivas o terapéuticas.
Este estudio tiene varias fortalezas, incluido el uso de elastografía transitoria para evaluar la esteatosis hepática, un método objetivo e independiente del operador, y la inclusión de una población aparentemente sana, que refleja escenarios de detección del mundo real. La facilidad de uso del puntaje sin necesidad de pruebas de laboratorio ni mediciones complejas, se suma a su utilidad clínica.
No obstante, este estudio presenta varias limitaciones. Se realizó en un solo centro y en una población trabajadora de un hospital de referencia de tercer nivel, compuesta por individuos aparentemente sanos, lo que puede generar sesgo de selección debido a su nivel educativo y acceso privilegiado a servicios de salud, y limitar la generalización a otras poblaciones con diferente perfil sociodemográfico o epidemiológico. La evaluación de comorbilidades (diabetes, hipertensión y dislipidemia) se basó en autorreporte, lo que puede introducir sesgo de clasificación. Asimismo, el consumo de alcohol no se corroboró mediante cuestionarios estandarizados, como AUDIT-C. Aunque se utilizó elastografía transitoria para medir esteatosis, el puntaje MAFLD-S no fue diseñado ni validado para predecir fibrosis hepática, por lo que su utilidad se limita a la identificación inicial de riesgo de enfermedad hepática metabólica. La circunferencia de cintura tampoco se incluyó en el puntaje, y su incorporación futura podría mejorar la precisión predictiva. Debido a estas limitaciones, los resultados deben interpretarse con cautela y su validación externa en poblaciones diversas será fundamental para confirmar la utilidad del puntaje.
En conclusión, el puntaje MAFLD-S es una herramienta clínicamente útil y accesible para identificar a las personas en riesgo de MASLD en función de la información clínica de rutina. Su implementación en la Atención Primaria puede facilitar la detección e intervención tempranas, contribuyendo en última instancia a mejorar los resultados a largo plazo a través de una modificación más temprana del estilo de vida y la gestión de riesgos.
FinanciaciónNo se recibió financiamiento para la realización de este proyecto.
Conflicto de interesesNinguno declarado.
ReconocimientoReconocimientos al personal del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán por su participación en el proyecto.
