Helicobacter pylori (H. pylori) es un bacilo gramnegativo microaerófilo capaz de colonizar de forma persistente la mucosa gástrica humana; también es reconocido como agente causal de gastritis crónica, enfermedad ulcerosa péptica, linfoma de tejido linfoide asociado a mucosas y cáncer gástrico. La infección por H. pylori es una de las infecciones bacterianas más frecuentes en el mundo, con una prevalencia global estimada del 43.9%1. En México, se calcula que alrededor del 70.5% de la población podría estar colonizada por este microorganismo2. Entre sus principales factores de virulencia destaca cagA, cuya presencia se ha asociado con mayor inflamación, ulceración y riesgo de progresión a neoplasias gástricas3-5. La prevalencia de este gen en cepas de H. pylori muestra variaciones geográficas, lo que refleja la diversidad genética de las cepas circulantes.

La erradicación de H. pylori se asocia con una mejoría de la gastritis y una reducción del riesgo de complicaciones a largo plazo, incluida la aparición de adenocarcinoma gástrico. Aunque los consensos actuales ya no recomiendan el uso empírico de la triple terapia con claritromicina debido a las altas tasas de resistencia, este antibiótico continúa utilizándose ampiamente en la práctica clínica6 y sigue siendo un indicador relevante de resistencia antimicrobiana frente a H. pylori. La resistencia a la claritromicina se relaciona sobre todo con mutaciones puntuales en el dominio V del gen 23S rRNA, en particular, las transiciones A2143G y A2142G, asociadas con falla terapéutica7.

A nivel mundial, la prevalencia de resistencia a la claritromicina ha superado, en muchos países, el umbral de 15-20%8, por encima del cual las guías internacionales recomiendan evitar el uso empírico de esquemas basados en este antibiótico9,10. En Hispanoamérica se han documentado tasas elevadas de resistencia11-13. En México, los reportes recientes siguen siendo escasos y limitados a ciertas regiones del país14,15, sin estudios previos en el estado de Oaxaca. Asimismo, distintos factores demográficos, hábitos, uso previo de antibióticos y comorbilidades se han asociado con la presencia de cepas resistentes16-18.

En este contexto, el objetivo principal de este estudio fue determinar la prevalencia de resistencia de H. pylori a la claritromicina mediante la detección de mutaciones en el gen 23S rRNA. Como objetivos secundarios, se planteó identificar variables epidemiológicas asociadas con la presencia de cepas resistentes y evaluar la frecuencia del gen cagA en biopsias gástricas positivas para H. pylori en pacientes atendidos en Oaxaca (México).

Del total de los 104 pacientes inicialmente incluidos en el estudio y a quienes se les tomó biopsia gástrica, 82 (78.8%) presentaron resultado positivo en la prueba rápida de ureasa. De estas 82 muestras, 73 de ellas (89.0%) fueron confirmadas como positivas para la presencia de H. pylori por la técnica de PCR en tiempo real y son las que se incluyeron en el análisis final del estudio. Las características demográficas y de hábitos de esta población se describen en la tabla 2.

Prevalencia de resistencia a claritromicina

Del total de biopsias positivas para H. pylori (n=73), en 19 de ellas (26.0%) se detectó una mutación en el genoma de la cepa infectante asociada con resistencia a claritromicina. La mutación A2143G fue la más frecuente (15/19), seguida de A2142G (4/19); ninguna muestra presentó la mutación A2142C (fig. 2).

Figura 2.

Frecuencia de mutaciones relacionadas con la resistencia a la claritromicina en pacientes con infección confirmada por H. pylori.

Prevalencia de cagA

Con el objetivo de determinar la prevalencia del gen cagA en la población estudiada, las 73 muestras positivas para H. pylori por el método Allplex™ H. pylori & ClariR Assay fueron analizadas con los 2pares de cebadores descritos en la tabla 1. De estas muestras, 17 de ellas (23.3%) fueron positivas para el gen cagA (fig. 3).

Figura 3.

Electroforesis de los productos de PCR de 13 biopsias positivas para H. pylori en gel de agarosa al 2% utilizando los cebadores cag2F y CAGTR. Línea M: marcador de peso molecular; línea 1: control positivo; línea 2: control negativo; líneas 3-15: muestras de biopsias con H. pylori.

La tasa de prevalencia de cagA en las muestras con resistencia y sensibilidad a la claritromicina se muestra en la tabla 3.

Tabla 3.

Prevalencia del gen cagA de acuerdo con la sensibilidad o resistencia de H. pylori a claritromicina

Presencia de cagA	H. pylori sensible a claritromicina (n=54) n (%)	H. pylori resistente a claritromicina (n=19) n (%)
Positivo	12 (22.2)	5 (26.3)
Negativo	42 (77.8)	14 (73.7)

Utilizando como criterio de confirmación la positividad concurrente en la prueba rápida de ureasa y en la PCR en tiempo real (73/104), la prevalencia de H. pylori en pacientes con enfermedades gastroduodenales de la población estudiada fue alta (70.2%). Este resultado es congruente con la elevada prevalencia de infección por esta bacteria ya descrita en México, donde Alarcón-Millán et al. reportaron una prevalencia de 76.5%14, así como en otros países hispanoamericanos12,13. No obstante, esta prevalencia debe interpretarse en el contexto de la población estudiada, solo integrada por pacientes sintomáticos estudiados mediante endoscopia digestiva alta por indicación clínica. Por ello, los valores observados no son extrapolables de forma directa a la población general, sino que reflejan la frecuencia de infección en un grupo clínicamente seleccionado con mayor probabilidad pretest de enfermedad gastroduodenal y de infección por H. pylori.

La discrepancia observada entre los 82 resultados positivos obtenidos mediante la prueba rápida de ureasa y los 73 confirmados por PCR en tiempo real puede explicarse por las diferencias metodológicas inherentes a ambas técnicas. Mientras que la prueba rápida de ureasa detecta actividad enzimática en la biopsia gástrica, la PCR identifica secuencias genéticas específicas de H. pylori, por lo que ambas metodologías evalúan blancos biológicos distintos y, en consecuencia, resulta esperable cierto grado de discordancia entre sus resultados, tal y como ya se ha demostrado22,23. En nuestro estudio, 9muestras (11.0%) fueron positivas en la prueba rápida de ureasa, pero negativas por PCR, lo que podría atribuirse a la mayor especificidad de la técnica molecular, así como a variaciones en la carga bacteriana, a la distribución focal del microorganismo en la mucosa gástrica o a diferencias en la porción de tejido analizada por cada método.

De acuerdo con el Consenso Maastricht VI/Florencia (2022)9 y las guías del Colegio Americano de Gastroenterología10, no se recomienda el uso empírico de esquemas terapéuticos basados en claritromicina cuando la prevalencia local de resistencia supera el 15-20%. En el presente estudio, la resistencia fue del 26.0%, lo que señala, en concordancia con lo propuesto por el V Consenso Mexicano sobre el diagnóstico y tratamiento de la infección por H. pylori2, que el uso empírico de claritromicina en nuestra comunidad ya no es clínicamente justificable, por lo que no debería emplearse en regímenes de primera línea y su uso debería reservarse para esquemas dirigidos con base en la susceptibilidad demostrada. Estos resultados respaldan la necesidad de disponer de datos locales de resistencia para elegir con mayor precisión el tratamiento empírico.

Las tasas de resistencia obtenidas en este trabajo son algo inferiores a las reportadas en otros países de Hispanomérica12,24,25, con prevalencia de resistencia a claritromicina superior al 30%. Sin embargo, cuando estos resultados se comparan con cifras obtenidas en años recientes en México, las tasas de resistencia son similares a las ya reportadas14,15. La diferencia entre los resultados de este estudio y los obtenidos en otras regiones resalta la necesidad de incorporar la vigilancia local de la resistencia antimicrobiana como guía para las decisiones terapéuticas empíricas: utilizar datos de otras regiones puede conducir a errores en la selección del esquema terapéutico, a una menor eficacia y a una mayor presión selectiva sobre los antibióticos. Las diferencias entre regiones pueden obedecer a variaciones en el consumo y prescripción de macrólidos, circulación de linajes bacterianos particulares, periodos de muestreo y metodologías diagnósticas26,27.

Se ha demostrado que la resistencia de H. pylori a la claritromicina está mediada sobre todo por mutaciones puntuales en un gen del ARN ribosomal 23S, las cuales inducen modificaciones en la conformación del ribosoma que reducen la afinidad de la claritromicina, dando lugar al desarrollo de resistencia bacteriana a este antibiótico28. Hasta la fecha, se han identificado diversas mutaciones asociadas con este mecanismo, de las que las más reportadas son A2143G, A2142G y A2142C. Otros estudios han señalado que mutaciones como A2115G, G2141A, C2147G, T2190C, C2195T, A2223G y C2694A también podrían estar implicadas en la resistencia a la claritromicina; sin embargo, su relevancia clínica y su contribución directa al desarrollo de la resistencia aún no se han establecido por completo29. En el presente estudio, de las 19 biopsias con H. pylori identificadas como resistentes a claritromicina, 15 presentaron la mutación A2143G y 4, la mutación A2142G, lo que confirma a A2143G como la mutación predominante en la población analizada. Estos resultados concuerdan con lo reportado en estudios realizados en México30, lo que indica que A2143G constituye la principal mutación asociada con la resistencia a claritromicina en el país. De manera similar, este patrón ha sido descrito de forma consistente en diversos estudios internacionales, en los que A2143G representa entre el 70 y el 80% de las mutaciones asociadas a la resistencia a claritromicina en Hispanomérica, aunque con variaciones en su frecuencia dependiendo de la región estudiada24. En conjunto, estos hallazgos indican que los mecanismos moleculares de resistencia a la claritromicina en H. pylori son similares entre distintas poblaciones y respaldan la utilidad clínica de detectar estas mutaciones mediante métodos moleculares.

En nuestra población analizada, el gen cagA se detectó solo en el 23.3% de las muestras positivas para H. pylori, lo que representa una prevalencia relativamente baja en comparación con la reportada en otras regiones del mundo. Este hallazgo contrasta con estudios en países de Asia Oriental, donde la prevalencia de cagA supera el 70%31, lo que refleja la circulación predominante de cepas muy virulentas en dichas poblaciones. De manera similar, reportes sudamericanos han documentado frecuencias que oscilan entre el 30% y el 80%32,33. En México, diferentes estudios han confirmado una elevada prevalencia del gen cagA en cepas de H. pylori asociadas con gastritis crónica, úlcera péptica y cáncer gástrico, con porcentajes que en general superan el 70%15,34. No obstante, un estudio realizado en Siltepec (Chiapas), reportó una prevalencia de cagA del 21.4% en H. pylori detectado en la cavidad oral35; sin embargo, estos resultados deben interpretarse con cautela, ya que las cepas orales podrían diferir genéticamente de las cepas gástricas del mismo individuo debido a procesos de selección ambiental, recombinación genética o pérdida de genes asociados a la virulencia, como cagA, que no confieren una ventaja adaptativa en el entorno oral.

La baja prevalencia de cagA en el presente estudio debe interpretarse con prudencia, ya que la ausencia de amplificación no siempre implica la ausencia real del gen. Este cagA presenta una elevada variabilidad genética entre linajes y regiones geográficas36, lo que pudiera generar desajustes con los sitios de unión de cebadores y favorecer resultados falsamente negativos. En este sentido, es posible que variantes locales del gen difieran de las secuencias de referencia utilizadas para el diseño de cebadores en diferentes poblaciones, lo que limita su detección aun cuando se empleen múltiples pares de cebadores. Por ello, la interpretación del estatus cagA debe realizarse con cautela, tomando en cuenta las limitaciones inherentes de la PCR y la diversidad genética local de H. pylori.

Confirmando lo reportado en estudios previos37,38, en los resultados del presente estudio no se observó una asociación estadísticamente significativa entre la presencia del gen cagA y la resistencia a claritromicina (tabla 3). Este hallazgo confirma que los mecanismos moleculares responsables de la resistencia a macrólidos en H. pylori son independientes de los determinantes clásicos de virulencia, como cagA. Mientras que cagA participa en procesos relacionados con la interacción bacteria-huésped, inflamación y daño epitelial, la resistencia a claritromicina está mediada por alteraciones estructurales que afectan la unión del antibiótico al ribosoma, sin que exista una relación funcional directa entre ambos procesos. En este contexto, la ausencia de significación estadística señala que la virulencia bacteriana y la resistencia antimicrobiana pueden seguir trayectorias evolutivas independientes, influidas por presiones selectivas distintas, como el uso previo de antibióticos, más que por el perfil de factores de virulencia de la cepa.

En cuanto al análisis de las variables epidemiológicas, solo el antecedente de tratamiento previo para la erradicación de H. pylori y el acceso al agua potable mostraron una asociación estadísticamente significativa con la prevalencia de resistencia a la claritromicina. La asociación observada con el tratamiento previo (RP=2.81; IC95%: 1.38-5.73) es consistente con lo reportado en múltiples estudios internacionales, los cuales han identificado la exposición previa a macrólidos como uno de los principales determinantes en la selección de cepas resistentes, en particular, cuando los esquemas terapéuticos son repetidos, incompletos o empíricos39,40. Este fenómeno se explica por la presión selectiva ejercida sobre la población bacteriana, que favorece la fijación de mutaciones puntuales en el gen del ARN ribosomal 23S, responsables del fenotipo de resistencia a la claritromicina. Por otro lado, el acceso al agua potable se asoció con una menor prevalencia de resistencia (RP=0.39; IC95%: 0.19-0.79), lo que indica un efecto protector atribuible a mejores condiciones sanitarias y socioeconómicas. Estudios previos han demostrado que determinantes ambientales y sociales, como el acceso a servicios básicos y las condiciones de higiene, influyen de modo indirecto en la epidemiología de H. pylori y en la resistencia antimicrobiana, al modular tanto la dinámica de transmisión como el uso comunitario de antibióticos41. En conjunto, estos hallazgos señalan que la resistencia a la claritromicina en H. pylori depende de múltiples factores, en los que convergen tanto los antecedentes de exposición a antimicrobianos como las condiciones socioambientales de la población estudiada.

Al interpretar los resultados de este estudio, es necesario considerar las limitaciones propias de su diseño observacional y transversal, que impiden establecer relaciones causales entre las variables analizadas. Asimismo, al tratarse de un estudio unicéntrico, basado en una muestra clínica no probabilística y solo integrada por pacientes con indicación clínica de endoscopia, existe la posibilidad de sesgo de selección, lo que limita la generalización de los hallazgos a otras poblaciones, en especial a pacientes asintomáticos. En este sentido, la prevalencia de resistencia a la claritromicina observada debe interpretarse en su contexto clínico específico. Otra limitación es que no se realizó un cálculo formal del tamaño de la muestra antes del inicio del estudio, por lo que el número final de muestras analizadas quedó determinado por la capacidad operativa del ensayo molecular. En conjunto, estos factores disminuyen la precisión de las estimaciones y limitan el análisis epidemiológico a un enfoque bivariado, por lo que no es metodológicamente adecuado construir modelos multivariables robustos, debido al riesgo de sobreajuste. Por ello, las asociaciones observadas deben interpretarse como estimaciones no ajustadas y de carácter exploratorio. En el análisis de los factores asociados con la resistencia a la claritromicina, además, existe la posibilidad de sesgo de información, en particular de sesgo de recuerdo, derivado del reporte incompleto hecho por los pacientes sobre el uso previo de antibióticos y los antecedentes de tratamiento para la erradicación de H. pylori. En este último caso, no se corroboró objetivamente la adherencia al tratamiento de erradicación previo (dosis, duración o cumplimiento), lo que constituye una limitación inherente al diseño transversal y retrospectivo de esta variable, al no contar con información sistemática sobre el esquema administrado, la adherencia, la duración efectiva del tratamiento ni sobre su posible suspensión por eventos adversos. Además, nuestro estudio no recolectó de forma sistemática los hallazgos endoscópicos ni las manifestaciones clínicas de gravedad (como úlcera péptica o displasia), por lo que no fue posible explorar la asociación entre el gen cagA y la intensidad de la enfermedad. De igual forma, aunque se evaluó la frecuencia de este gen, no se contó con una caracterización clínica y endoscópica tan detallada de cada paciente como para analizar su asociación con manifestaciones de mayor gravedad. Esta es una limitación importante que deberá abordarse en futuros estudios diseñados para correlacionar genotipos de virulencia con fenotipos clínicos. Por otra parte, aunque se emplearon técnicas moleculares validadas para detectar la resistencia a la claritromicina, el análisis se limitó a las mutaciones más frecuentes, sin descartar la presencia de otras variantes, y la elevada variabilidad genética del gen cagA pudo haber condicionado su subdetección, aun con el uso de 2pares de cebadores. No obstante, la aplicación de criterios de inclusión bien definidos y el uso de métodos moleculares estandarizados fortalecen la validez interna de los resultados.

En pacientes con enfermedad gastroduodenal atendidos en un centro médico de Oaxaca, la prevalencia de resistencia de H. pylori a la claritromicina supera el umbral recomendado para el uso de esquemas empíricos, lo que subraya la necesidad crítica de contar con datos de vigilancia epidemiológica local. La asociación observada entre el tratamiento previo y el acceso al agua potable indica que la exposición previa a antimicrobianos y los factores socioambientales podrían influir en este fenómeno.

La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, del sector comercial ni entidades sin ánimo de lucro.

Los autores declaran no tener conflictos de interés.