¿ Introducción

Los agentes farmacológicos más comúnmente utilizados para la práctica de colangiopancreatografía endoscópica (CPE) han sido diazepam y midazolam.1-4 Nuevos agentes se han incluido recientemente como posibles alternativas, entre los cuales destaca propofol que tiene ventajas cuando se utiliza en procedimientos terapéuticos prolongados.4-12 En otro renglón están los opioides que han sido evaluados en múltiples estudios con resultados discrepantes, principalmente por los efectos farmacológicos relacionados a la contracción del esfínter de Oddi. Este efecto contráctil causado por la administración de morfina y nalbufina ha sido demostrado mediante la detección manométrica de un incremento de la presión basal y en las fases de contracción de dicho esfínter, por lo que su empleo está contraindicado en la práctica de CPE. Observaciones realizadas durante la colecistectomía indican que dosis equianalgésicas de algunos opioides (fentanilo, meperidina, morfina y pentazocina) incrementan la presión del conducto hepático común. En estudios de imagen, tales como la gammagrafía de vías biliares y la colangioresonancia magnética, el uso de este tipo de medicamentos retarda la depuración del material radioactivo o incrementa cuantitativa y cualitativamente la visualización de la anatomía del árbol biliar, lo que tiene valor diagnóstico y terapéutico.13-17

Por otro lado, existen informes que no han encontrado diferencias para la práctica de CPE o manometría del esfínter de Oddi con algunos de estos fármacos, como la meperidina.18-22 Recientemente se evaluó la dexmedetomidina en comparación con propofol combinado con fentanilo y demostró no ser tan efectiva además de asociarse con inestabilidad hemodinámica.23

El objetivo de este trabajo es evaluar en forma prospectiva y comparativa si el uso de fentanilo por vía endovenosa como parte de la sedación profunda, dificulta la canulación del ámpula de Vater en pacientes sometidos a CPE. En nuestro conocimiento, este informe es la primera experiencia publicada en México.

¿ Material y métodos

Se realizó un estudio prospectivo y comparativo en el que todos los pacientes valorados y programados en forma consecutiva para la realización de CPE diagnóstica o terapéutica fueron considerados para participar. El estudio se llevó a cabo en el Departamento de Endoscopia Digestiva del Hospital de Especialidades del IMSS de la ciudad de Torreón, Coahuila durante el 2008.

Se incluyeron sujetos mayores de 18 años de edad con indicación para CPE. Se excluyeron los pacientes con antecedentes de procedimientos endoscópicos o quirúrgicos en la papila de Vater tales como esfinterotomía endoscópica, colocación de endoprótesis biliares o pancreática, esfinteroplastía hidrostática o quirúrgica.

Los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión fueron asignados a dos grupos distintos de manera aleatoria simple mediante el programa para análisis epidemiológico de datos tabulados versión 3.0 (EPIDAT). El grupo A recibió propofol como medicamento sedante único durante la CPE, y grupo B recibió fentanilo y propofol con el mismo fin.

Antes de la CPE, a todos los pacientes se les realizó biometría hemática completa, grupo sanguíneo, tiempo de protrombina, pruebas de función hepática completa así como estudios de imagen no invasivas (ultrasonido de hígado y vías biliares, tomografía computada de abdomen o colangioresonancia magnética) con el objeto de valorar características de hígado, vías biliares y páncreas.

Cada paciente y su acompañante firmaron un consentimiento informado.

El procedimiento fue doble ciego. Participaron dos anestesiólogos, uno de los cuales, que no se involucró en la sedación del paciente, fue quien abrió el sobre de la aleatorización, se encargó de la preparación de los fármacos empleados y los entregó al anestesiólogo responsable de la sedación. En los pacientes del Grupo A se incluyeron diferentes jeringas, una de 20 mL con propofol, una de 10 mL con butilhioscina diluida con cloruro de sodio al 0.9% a razón de 2 mg/mL y otra de 10 mL rotulada como "fentanilo" que contenía cloruro de sodio al 0.9%. Dadas sus características físicas de este fármaco incoloro no hubo problema alguno para mantener cegado al anestesiólogo. En los pacientes del Grupo B se proporcionaron propofol, butilhioscina y fentanilo contenidos en jeringas de las mismas características y aspecto que las empleadas en el primer grupo.

Los procedimientos se realizaron con el paciente en decúbito ventral, previa administración tópica en hipofarínge de lidocaína en aerosol a 10%, bajo sedación endovenosa administrada por el médico anestesiólogo, con oxígeno suplementario a tres litros por minuto mediante puntas nasales. Todos los enfermos se vigilaron en forma constante durante la CPE mediante oximetría de pulso, cardioscopio y mediciones frecuentes de la presión arterial no invasiva. Posteriormente se administró fentanilo a dosis de 0.5 mcg/kg a 1 mcg/kg de peso como dosis única. La dosis inicial de propofol fue de 1 mcg/kg a 2 mg/kg de peso de acuerdo al estado físico de cada paciente y butilhioscina endovenosa como regulador de actividad motora duodenal. La dosis de mantenimiento de propofol fue 10 mg a 20 mg cada tres minutos. Se utilizaron duodenoscopios terapéuticos con canal de trabajo de 4.2 mm, control fluoroscópico e impresión de placas radiológicas. El abordaje y canulación de papila de Vater se llevó a cabo por dos endoscopistas experimentados (AGC y JAGB) que desconocían el tipo de sedación que se le administraba a cada paciente, mediante esfinterotomos de triple lumen o de precorte y alambre guía. En la investigación no participaron médicos en adiestramiento. No se administraron antibióticos rutinariamente antes del procedimiento.

Las variables recopiladas incluyeron edad, género, diagnóstico de envío y dosis de propofol y fentanilo (en su caso), tiempo anestésico, tiempo empleado en la CPE y sus complicaciones. La dificultad en la canulación de papila de Vater se evaluó de acuerdo al criterio de Freeman24 que lo gradúa en una escala de tres puntos: 1 = fácil (hasta cinco intentos), 2 = dificultad moderada (seis a 15 intentos) y, 3 = difícil (> de 15 intentos). El grado de dificultad del procedimiento asignado se definió mediante el criterio de selección de Schutz (Tabla 1).25

El estudio fue aprobado por el Comité de Investigación Clínica del hospital.

Análisis estadístico: La comparación entre grupos de variables continuas se realizó mediante prueba de t de Student o U de Mann-Whitney para muestras independientes. Se probó la homogeneidad de varianza por la prueba de Levene. Las variables nominales se expresaron como diferencia de proporciones y fueron analizadas mediante la prueba de Ji cuadrada de Pearson y la prueba exacta de Fisher. Las diferencias se consideraron significativas con valores de p < 0.05. Todos los cálculos se realizaron con el paquete SPSS versión 10.0 para Windows.

¿ Resultados

Se incluyeron en el estudio a 432 pacientes que fueron sometidos a CPE en forma consecutiva entre enero y diciembre del 2008. Los enfermos fueron asignados en forma aleatoria: 214 en el Grupo A y 218 en el Grupo B. Ambos grupos fueron similares con respecto a edad, género, peso corporal, indicaciones para la CPE, grado de dificultad para la canulación y del procedimiento, así como tiempo anestésico. La dosis de propofol utilizada fue menor en el grupo B (fentanilo más propofol, Tabla 2).

La canulación de la papila de Vater se llevó a cabo en 421 pacientes (97.45%) mientras que en los 11 restantes (seis del Grupo A y 5 del Grupo B, 2.55%), no fue posible por neoplasias que infiltraban la segunda porción del duodeno e impidieron visualizar la papila de Vater. El grado de dificultad para la canulación fue similar en ambos grupos: grado 1 en 156 pacientes del grupo A y 172 del grupo B (75% vs. 80.75% respectivamente), grado 2 en 20 pacientes del Grupo A y 17 del Grupo B (9.62% vs. 7.98%), y grado 3 en 32 del Grupo A y 24 del Grupo B (15.38% vs. 11.27%). En 34 de los 56 pacientes con dificultad grado 3, se llevó a cabo esfinterotomía de precorte para tener acceso a la vía biliar sin diferencias entre los grupos (p = 0.171).

El grado de dificultad del procedimiento de acuerdo al criterio de Schutz se describe en la Tabla 3.

Los diagnósticos post-CPE se describen en la Tabla 4. Se realizó endoscopia terapéutica en 97.14% de los pacientes que incluyó esfinterotomía endoscópica (EE) del segmento biliar o pancreático del esfínter de Oddi, depuración de coledocolitiasis única o múltiple, toma de biopsia o citología biliar o pancreática, colocación de endoprótesis biliares plásticas o metálicas autoexpandibles, endoprótesis pancreáticas plásticas, dilatación biliar o pancreática con dilatador mecánico o balón hidrostático, litotripsia intraductal y drenaje de pseudoquiste pancreático.

En nueve de los 421 casos (2.14 %) se presentaron complicaciones secundarias al procedimiento endoscópico: seis con hemorragia post esfinterotomía de precorte que no requirieron hemotransfusión (cuatro en el Grupo A y dos en el B, con coeficiente de correlación r de Pearson = 0.078) y tres perforaciones duodenales (todos en el Grupo A) que se manejaron en forma conservadora con evolución satisfactoria. No se documentaron casos de pancreatitis ni muertes.

El tiempo del procedimiento endoscópico fue similar en ambos grupos (21 minutos 45 segundos ± 12 minutos 10 segundos en el Grupo A vs. 21 total de propofol a favor del Grupo B (388.95 mg vs. 277.21 mg, respectivamente).

¿ Discusión

La CPE es ampliamente utilizada para el diagnóstico y tratamiento de múltiples patologías biliares y pancreáticas. Por ser menos invasiva que la cirugía se ha convertido en el tratamiento ideal en múltiples indicaciones. Esta debe realizarse bajo sedación endovenosa y se considera necesaria para el éxito de los procedimientos de tipo terapéutico. La sedación idealmente debe tener las siguientes propiedades: un potente efecto hipnótico para optimizar la cooperación del paciente, no influir en la tonicidad del esfínter de Oddi, tener una vida media corta que permita la rápida recuperación después del procedimiento (especialmente en pacientes externos) y mínimos efectos colaterales. Múltiples técnicas han sido implementadas para minutos 34 segundos ± 13 minutos 35 segundos en el Grupo B).

Con respecto los medicamentos utilizados se observó que la dosis de propofol empleada en el Grupo A fue 30.16% superior a la empleada en el Grupo B (p < 0.001), lo que implica una reducción estadísticamente significativa de la dosis la analgesia y sedación de dichos pacientes: narcóticos para el dolor, hipnóticos para que el paciente esté confortable y benzodiacepinas para amnesia.21,26,27 El fentanilo es un opioide sintético con perfil farmacológico similar a la morfina, de rápido inicio y corta duración de acción, con efecto analgésico 100 veces más potente, aunque sin depresión al miocardio, hipotensión o espasmo bronquial. A pesar de sus bondades su empleo es aún controvertido debido a que su acción en el esfínter de Oddi es más potente ya que en dosis equianalgésicas ha mostrado incremento en la presión del conducto biliar de 99% comparado con 53% de la morfina.15,17,28 Además, se ha observado un incremento de las presiones del conducto biliar y una disminución del flujo del medio de contraste de la vía biliar al duodeno después de la administración de opioides, por lo que se deduce que estos productos causan espasmo del esfínter de Oddi lo que, en teoría, podría dificultar la práctica de CPE.16,29,30

El propofol parecer ser el agente ideal para sedación durante la CPE por su rápida acción, fácil dosificación, efecto de muy corta duración y sin influencia en la motilidad del esfínter de Oddi. Este fármaco ha mostrado adecuados niveles de sedación, rápida recuperación y mínimos efectos colaterales cuando se compara asociado a midazolam o la combinación de meperidina-midazolam, lo que es de particular importancia para la realización de procedimientos terapéuticos o prolongados. Sin embargo, carece de efecto analgésico.5,18,27,31,32

Existen múltiples artículos en la literatura mundial donde se refiere el uso de fentanilo combinado con propofol o midazolam durante la práctica de CPE diagnóstica o terapéutica con resultados favorables en lo que respecta a la seguridad y grado de sedación del paciente, pero en los que no se ha evaluado el grado de dificultad en la canulación de la papila de Vater.4,21,23,27,33-38 El presente estudio es, en nuestro conocimiento, el primero en México para evaluar si el uso de fentanilo dificulta la canulación del ámpula de Vater en pacientes sometidos a CPE.

Nuestra investigación demuestra que, independientemente del empleo de fentanilo, se logró canular con éxito la papila de Vater de 97.45% de los casos. Cuando valoramos el grado de dificultad de acuerdo a los criterios de Freeman, se observó que 77.91% fue de fácil canulación, 8.79% de moderada dificultad, 13.30% la canulación fue difícil y se requirió de esfinterotomía de precorte en 8.07% de los casos sin diferencias significativas entre ambos grupos. Estos datos no fueron diferentes a los informados en nuestra experiencia previa con propofol como droga única.12,39

Las complicaciones se presentaron en nueve enfermos (2.14% de los casos): siete en el Grupo A y dos en el B, de los cuales dos se asociaron a esfinterotomía de precorte, sin evidenciar diferencia significativa. Consideramos que esto se debe a la experiencia obtenida en la realización de más de 7000 CPE y a la ejecución de más de 3100 EE en los últimos 10 años.

En nuestro estudio, el tiempo del procedimiento endoscópico fue muy similar en ambos grupos.

Con respecto a las dosis de medicamentos utilizados, nuestra investigación demostró una importante reducción de propofol en el Grupo B lo que está acorde con recientes investigaciones que sugieren que la asociación farmacológica de propofol con benzodiacepinas u opioides es menos costosa que el uso de propofol solo debido a una reducción en sus requerimientos.27,40,41

Concluimos que el uso de fentanilo asociado a propofol no dificulta la canulación de papila de Vater durante la práctica de CPE diagnóstica o terapéutica y puede utilizarse en forma rutinaria ya que no incrementa las complicaciones del procedimiento endoscópico.

Correspondencia: Dr. Alfredo Güitrón Cantú.

Departamento de Endoscopia Digestiva. Hospital de Especialidades UMAE No 71, Instituto Mexicano del Seguro Social. Blvd. Revolución y Calle 26, CP 27000. Torreón, Coahuila. Teléfono 01871 729 08 00, ext. 41741.

Correo electrónico: aguitron@prodigy.net.mx