La resección endoscópica de la mucosa (REM) se desarrolló con el propósito de preservar la función gastrointestinal íntegra después de resecar una lesión limitada a la mucosa del aparato digestivo, además de obtener especímenes más grandes que permitieran un diagnóstico histopatológico preciso. 1
En Japón se desarrollaron diversas técnicas para la REM divididas en tres modalidades. REM con endoscopio de doble canal, REM por aspiración y disección endoscópica de la submucosa (DESM). 2
La REM se utiliza típicamente para la remoción de lesiones menores de 2cm, o remoción por partes de lesiones grandes, para resecar en bloque (R0) sin importar el tamaño de la lesión se desarrolló la DESM. 3
Existen importantes consideraciones éticas en el proceso de formación de esta novedosa técnica. Los resultados hasta el momento han sido prometedores, sin embargo la falta de centros de entrenamiento, en combinación con las potenciales complicaciones (perforación, sangrado) han limitado su expansión en México.
Los requisitos básicos propuestos para cirujanos y gastroenterólogos que quieran realizar esta técnica consisten: a) certificación en endoscopia gastrointestinal, b) entrenamiento en los dispositivos, técnicas y tecnologías para identificar y tratar condiciones premalignas y el cáncer incipiente en esófago, estómago, intestino delgado y colon, c) experiencia en hemostasia, d) entrenamiento en DESM. Un modelo propuesto de entrenamiento comprende; Una primera fase de observación del procedimiento realizado por especialistas calificados, una segunda fase de formación en modelos inanimados y animados, tercera fase entrenamiento en seres humanos bajo la supervisión de especialistas calificados y por último la realización del procedimiento en seres humanos.4
El propósito de esta comunicación es presentar el caso de una paciente con diagnóstico histológico de neoplasia gástrica intraepitelial de bajo grado (displasia de bajo grado) y analizar en base a la literatura el papel del la resección endoscópica en esta condición premaligna.
Paciente femenino de 81 años de edad. Acude a consulta por referir pérdida de peso de diez kilos en 3 meses por lo que se realiza como parte de su protocolo de estudio una Tomografía axial computarizada de abdomen con doble contraste en la que se reporta probable engrosamiento de la mucosa del esófago (0.8mm). Se realiza endoscopia de tubo digestivo alto con hallazgos; gastropatía erosiva en fondo y una lesión prepilórica superficial no polipoide ligeramente elevada (0-IIa de la Clasificación de Paris) de 2cms de diámetro que a la aplicación de cromoendoscopia digital presenta cambios en la mucosa de aspecto folicular, sin irregularidades vasculares.
El reporte histopatológico de las biopsias describe mucosa de antro con neoplasia intraepitelial de bajo grado / displasia (Clasificación de la World Health Organization) (fig. 1) y atrofia leve focal negativo a la presencia de Helicobacter pylori. Se solicitaron estudios de laboratorio preoperatorios, todos en parámetros normales.
Con el propósito de obtener un diagnostico histológico preciso de una lesión bien definida, dos endoscopistas con adiestramiento en la técnica de DESM (MR y JH) previo consentimiento informado realizaron el procedimiento.
Se utilizó un gastroscopio Olympus GIF-180. Se aplico índigo carmín al 5% para definir por contraste los márgenes de la lesión, con el bisturí endoscópico Flex Knife® se realizó marcaje circunferencial de la lesión con energía monopolar (corte 70/coagulación 30); se infiltró la submucosa con un inyector (NM-200U-0423, Olympus) 3cc de solución salina al 0.9% y 1.5cc de ácido hialurónico, se realizó corte circunferencial de la lesión utilizando el bisturí endoscópico Flex Knife y disección submucosa con el bisturí IT Knife2® hasta lograr la completa resección de la lesión. (fig. 2)
Se verificó hemostasia, y se irrigó el campo con solución salina. Se registro un tiempo operatorio de 65 minutos, sin evidencia de complicaciones. Se confirmó por histopatología el diagnóstico previo.
La neoplasia intraepitelial de la mucosa gástrica representa la penúltima etapa de la secuencia de carcinogénesis. Es definida como una neoplasia gástrica no invasiva, caracterizada por atipia celular, diferenciación anormal y desorganización de la arquitectura glandular.5
El diagnóstico correcto y clasificación del grado neoplasia intraepitelial es crítico porque predice el riesgo de transformación maligna. You y colaboradores realizaron un estudio prospectivo en 546 pacientes con displasia a 5 años de seguimiento la progresión a cáncer gástrico fue 0.6% por año para displasia de bajo grado y 1.4% para displasia de alto grado.6
De Vries y colaboradores incluyeron 7616 pacientes con displasia de bajo grado y 562 con displasia de alto grado a 5 años de seguimiento, la incidencia anual de cáncer gástrico en displasia de bajo grado fue del 0.6% y en displasia de alto grado 6%.7
La European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE), recomienda en pacientes con displasia de bajo grado en los que se identifica una una lesión bien definida durante la endoscopia, la resección endoscópica con el fin de obtener un diagnostico histológico preciso.8 Kim y colaboradores evaluaron la discrepancia en el diagnostico de lesiones con displasia de bajo grado obtenidos con pinza de biopsia ó REM en 273 pacientes encontrando concordancia histológica 73%, en el 19% de los casos las lesiones presentaban un grado mayor de displasia e incluso adenocarcinoma después de la resección.9
Hull y colaboradores una serie de 41 pacientes encuentran discordancia en el diagnóstico obtenido con pinza de biopsia y REM en el 39% de los casos. Los autores concluyen que la REM es superior en el diagnóstico de lesiones superficiales particularmente en lesiones mayores de 10mm.10
Aún faltan estudios que evalúen el riesgo beneficio de la resección endoscópica de la mucosa gástrica, en pacientes con diagnóstico de neoplasia intraepitelial de bajo grado.
FinanciamientoNo se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo este estudio.
Conflicto De InteresesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
