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Vol. 78. Núm. S1.
Páginas 4-7 (Agosto 2013)
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Vol. 78. Núm. S1.
Páginas 4-7 (Agosto 2013)
ESÓFAGO Y ESTÓMAGO
DOI: 10.1016/j.rgmx.2013.06.006
Open Access
Esofagitis eosinofílica
Eosinophilic esophagitis
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A. Noble-Lugo??
Autor para correspondencia
alenoble@prodigy.net.mx

Subjefe del Departamento de Enseñanza e investigación. Hospital Español. Eugenio Sue 355-6to piso. Col. Polanco. México, D.F. C.P. 11550. Tel.: +5203 4920.
Subjefe del Departamento de Enseñanza e investigación. Hospital Español de México
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La esofagitis eosinofílica (EoE) es una entidad clínico-patológica definida actualmente1,2 con los siguientes criterios: síntomas de disfunción esofágica, mucosa esofágica con ≥ 15 eosinófilos/campo de gran aumento (biopsias proximales y distales), sin respuesta a inhibidores de bomba de protones (IBP) y exclusión de otras causas de eosinofilia esofágica. Se presentan algunos de los trabajos más relevantes sobre EoE presentados en congresos internacionales en el último año.

1Diagnóstico de esofagitis eosinofílica

Debido a que actualmente sólo se dispone de la endoscopia con biopsias para el diagnóstico y monitorización de pacientes con EoE, diversos trabajos se enfocaron en la búsqueda de biomarcadores que mejoren la identificación y seguimiento:

  • 1)

    MicroRNA. Los microRNA son ARN que participan en la expresión de los genes y han sido estudiados como potenciales biomarcadores. Nurko et al.3 realizaron un estudio prospectivo en el que incluyeron 35 niños con EoE, 30 con ERGE y 29 controles. Al comparar mediante microRNA un panel genético de 85 moléculas encontraron diferencias significativas en el patrón de microRNA en las biopsias de los 3 grupos de pacientes, lo que permitió distinguirlos y diagnosticar EoE con una sensibilidad de 87.7% y especificidad de 90.1%. También se ha estudiado su utilidad como marcadores de actividad de la enfermedad. Un estudio en 6 pacientes con seguimiento de 12-18 meses, demostró que los microRNA Mi- 223 y miR-29b aumentan su expresión en la EoE activa, mientras que miR-203 disminuye en la EoE activa y aumenta en la fase de remisión4. Otro estudio identificó a miR-223 y miR-21 como marcadores de actividad y a miR-375 y miR- 203 como marcadores de remisión5.

  • 2)

    Eotaxina3 (Eotax3). Diversos estudios evaluaron su papel como marcador para diferenciar entre EoE y eosinofilia esofágica que responde a IBP (Ee-rIBP). La expresión de Eotax3 y de citocinas Th2 (IL-4 e IL-13) es mayor en esófago distal en la Ee-rIBP y en el esófago proximal en EoE. La remisión histológica se asoció con disminución de la expresión de Eotax3 y Th2 en ambos casos6. La IL-4 e IL-13 estimulan la producción de Eotax3 por parte de los fibroblastos, lo que atrae a eosinófilos a la lámina propia y causa fibrosis subepitelial7.

Otros estudios valoraron nuevas estrategias diagnósticas para EoE, entre las que destacan las siguientes:

  • 1)

    Signo de «pull» por endoscopia: Gebhart et al. muestran en un estudio prospectivo en 94 pacientes (50 con EoE y 44 controles) que en los pacientes con EoE se nota una resistencia firme al tomar biopsias (signo «pull») y este signo tiene una sensibilidad de 86%, especificidad 100%, VPP 100% y VPN 86%. Además, el signo desaparece en 69% de los pacientes tratados con respuesta endoscópica e histológica y persiste en 78% de los no respondedores8.

  • 2)

    ENDOFLIP (sonda luminal de imagen funcional por impedancia-planimetría de alta resolución): El ENDOFLIP mide la distensibilidad de la pared esofágica, que se encuentra disminuida en EoE y permite cuantificar la remodelación y fibrosis en estos pacientes a través de parámetros como distensibilidad, diámetro máximo de constricción y presión. Se presentaron diversos estudios que correlacionaron esta técnica con los hallazgos endoscópicos e histológicos y demuestran la utilidad de FLIP como biomarcador de remodelación9,10. También demuestran que este método permite medir de forma objetiva la distensibilidad de la pared con un alto índice de concordancia interobservador11.

  • 3)

    Ultrasonido endoscópico (USE) con contraste: La utilidad del USE ha sido evaluada para el diagnóstico de EoE debido a que la infiltración de eosinófilos en EoE es en parches, por lo que puede haber errores de muestreo en la endoscopia con biopsias. Saffari et al.12 presentaron el uso de anticuerpos específicos para MBP-1 (proteína de degranulación de eosinófilos) marcados con insulina-steptavidina-biotina como contraste para USE. Este contraste es fácilmente detectable por USE en las áreas de alta densidad de eosinófilos. Otro estudio en población pediátrica mostró que el USE puede ser útil como complemento de la endoscopia para el diagnóstico y monitorización de la EoE al detectar las zonas de engrosamiento mucoso por infiltración eosinofílica y permitir la toma de biopsias dirigida por USE13.

  • 4)

    EST (prueba esofágica con hilo): Las proteínas derivadas de degranulación de eosinófilos pueden cuantificarse en secreciones esofágicas usando la EST. Además permite distinguir EoE de la ERGE y determinar la actividad de la EoE. Un estudio14 realizó esta prueba durante 12 horas previo a endoscopia en 10 adultos con EoE. Se midió mediante ELISA la presencia de MBP1, CLC/Gal-10, neurotoxina derivada de eosinófilo (EDN) y eotaxinas 2 y 3. La EST permitió cuantificar el grado de inflamación de la EoE mediante la medición de estos quimiorreactantes selectivos de eosinófilos y correlacionarlos con la actividad de la enfermedad corroborado por estudio histopatológico. También se presentó un estudio en 21 niños con EoE realizando EST con un periodo de obtención de muestra de solamente una hora en el que se demostró una buena correlación con inflamación y actividad de EoE, por lo que se considera a esta prueba como mínimamente invasiva y pudiera a futuro ser una alternativa para el seguimiento de estos pacientes15.

    Endoscopia confocal: En la DDW 2013 se presentó un interesante trabajo con la experiencia inicial preclínica (en cultivos celulares y en animales) con un prototipo de cápsula endoscópica con tecnología confocal que permite visualizar y detectar eosinofilia esofágica para diagnosticar y monitorizar EoE sin necesidad de endoscopia con biopsias. Esta tecnología, aún en fase experimental, pudiera tener en un futuro potencial como herramienta diagnóstica16.

2Tratamiento

Esteroides: Schoepfer presentó un estudio17 en 150 pacientes con seguimiento medio de 5 años en pacientes tratados con esteroide tópico deglutido. Valoró su evolución clínica, endoscópica, histológica, bioquímica (eosinófilos en sangre). El estudio demostró que la terapia a largo plazo con esteroides tópicos deglutidos se asocia con resolución de síntomas, endoscópica e histológica, pero no de la eosinofilia periférica. También demostró que reduce el riesgo de impacto alimentario que requiera intervención endoscópica18.

Dieta: Varios estudios presentaron los resultados de los tratamientos con diversas dietas de exclusión. Éstas demostraron ser una modalidad terapéutica efectiva, con tasas de éxito (respuesta clínica, endoscópica e histológica) similares a las de esteroides en pacientes adultos19. Se presentaron estrategias con dietas de exclusión de 4 y 6 grupos de alimentos y dietas de eliminación guiadas por pruebas de alergias20,21. La dieta de eliminación de 4 alimentos (leche, trigo, huevo y soya) demostró mejoría clínica en síntomas y calidad de vida, endoscópica e histológica tanto en niños como en adultos y puede ser una alternativa más aceptable a la dieta de eliminación de 6 alimentos (elimina además nueces y mariscos)22. En cuanto a las dietas de eliminación basadas en las alergias detectadas mediante pruebas cutáneas y determinación de IgE-antígeno específico, la dieta de eliminación selectiva resultó una estrategia eficaz y lleva a mayor adherencia al tratamiento que la de 6 alimentos y ambas son equivalentes en la remisión de sintomatología20. Queda por determinar el nivel de corte ideal para las pruebas IgE-antígeno específico en estos casos.

3Seguimiento de pacientes con esofagitis eosinofílica

Rodríguez-Sánchez et al. proponen utilizar un cuestionario llamado VAS-EoE Score para evaluar la actividad clínica de EoE, el cual valora: dificultad para deglución, dolor torácico al deglutir, globus, regurgitación, pirosis, dolor epigástrico e impactación de alimentos sólidos con un puntaje de 0-10 para cada parámetro. Se demostró su utilidad para el seguimiento de los pacientes23,24. Respecto al seguimiento con endoscopia y biopsias, un estudio retrospectivo demostró buena correlación entre la mejoría sintomática y la histológica en pacientes después de tratamiento25.

4Punto de controversia: Eosinofilia esofágica que responde a IBP

La Ee-rIBP no se considera parte de la EoE26, sin embargo existe controversia al respecto, ya que sus características clínicas, endoscópicas e histológicas son muy semejantes27. Estudios demuestran que los IBP tienen un efecto antiinflamatorio bloqueando la Eotax3 y la degranulación de eosinófilos28. Además mejoran la integridad mucosa reduciendo el flujo de moléculas y alergenos a través de la misma29,30. Incluso, algunos estudios prospectivos demuestran que los pacientes con EoE sin ERGE también tienen buena respuesta a IBP31,32. Debido a que los IBP inducen mejoría clínica en 67% e histológica en 54% de los pacientes con eosinofilia esofágica independientemente de la densidad del infiltrado de eosinófilos y de su patrón de alergias, otros autores33,34 consideran que la EoE y Ee-rIBP son entidades distintas y apoyan la recomendación de excluir a este grupo de pacientes del diagnóstico de EoE para permitir un abordaje terapéutico más preciso.

5Conclusión

La EoE es una enfermedad emergente cuyos criterios diagnósticos se han modificado en los últimos años conforme aumentan los conocimientos acerca de su fisiopatología. Hasta la fecha no existe una prueba que sea el estándar de oro para su diagnóstico por lo que se requiere la combinación de factores clínicos, endoscópicos e histológicos. Recientemente se están desarrollando nuevos métodos que en un futuro puedan complementar o substituir a la endoscopia con biopsias para establecer el diagnóstico de esta enfermedad, a la vez que resulten menos invasivos y más precisos para el seguimiento de los pacientes. En cuanto al tratamiento, la identificación de los distintos fenotipos de la enfermedad permitirá brindar opciones terapéuticas a la medida que favorezcan un mayor apego al tratamiento.

Financiamiento

No hubo financiamiento para la realización de este trabajo.

Conflicto de intereses

La autora no tiene conflicto de interés, en relación con el artículo que se remite para publicación.

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