La pancreatitis aguda (PA) es la causa más común de enfermedad pancreática en niños. Su incidencia se ha incrementado mundialmente en las últimas dos décadas, y se estima de 3.6 a 13.2 casos por 100,000 niños1,2. Existe evidencia de que ha ido aumentando el número de casos en México en los últimos años3. La etiología de la PA es variable en los diversos centros hospitalarios; sin embargo, las de origen biliar, anatómica y genética representan las causas más comunes, y hasta el 20% de los casos son de origen idiopático3-5. La PA es responsable de gastos hospitalarios por $200 millones de dólares anuales, con una mediana en costo de hospitalización de $20,000USD6. Estudios realizados en niños muestran diversos factores asociados con los días de estancia hospitalaria (EH), como son: padecimientos crónicos (oncológicos, gastrointestinales, neurológicos, hematológicos), uso de nutrición parenteral (NP), raza hispana, pseudoquiste o necrosis pancreática, desnutrición, sexo masculino, gravedad, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), comorbilidades y tiempo de ayuno6-8.

La European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) y la North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) publicaron recientemente guías para el tratamiento de la PA en edad pediátrica, además de recomendaciones nutricionales que respaldan iniciar la nutrición enteral (NE) de manera temprana, reservar el uso de NP para casos graves y administrar antibióticos solo para la necrosis infectada9,10.

El objetivo del presente estudio fue identificar factores asociados con EH en pacientes pediátricos hospitalizados por PA en un hospital de tercer nivel de atención en la Ciudad de México, México.

Se registraron un total de 51 eventos de PA, correspondientes a 32 pacientes que cumplieron con los criterios de selección. La mitad de los eventos fueron del sexo femenino (51%, n=26/51). La mediana de edad al diagnóstico fue de 11.5años (RIQ 7.8-14.3años). El 68.2% de los casos tuvieron recurrencia. El 78% de los eventos se presentaron con dolor abdominal, acompañado de vómito en el 49% (n=25/51) y dolor abdominal aislado sin vómito en el 29.4% (n=15/51). El 62.7% (n=32/51) de los eventos fueron considerados leves, el 29.4% (n=15/51) moderadamente graves y el 7.8% (n=4/51) como graves. La etiología anatómica/obstructiva (páncreas divisum, páncreas anular, conducto accesorio, colelitiasis, lodo biliar, quiste de colédoco) fue la más frecuente (58.8%, n=30/51); el resto incluyeron: idiopática (17.6%, n=9/51), trauma (9.8%, n=5/51), tóxica (9.8%, n=5/51) y metabólico/tóxico (3.9%, n=2/51). En el 27.4% (14/51) de los pacientes no se documentaron comorbilidades; 14 (27.4%) pacientes tuvieron pancreatitis recurrente; la combinación de páncreas anular/recurrencia y páncreas divisum/recurrencia se presentó en 6 y 3 pacientes, respectivamente. Así también, 6 (11.7%) pacientes presentaron obesidad (4/51 con recurrencia y 2/51 de manera aislada). El 62.7% (n=32/51) de los pacientes no presentaron ninguna complicación (local o sistémica), en el 19.6% (n=10/51) se documentó quiste o pseudoquiste pancreático, 2 (3.9%) pacientes cursaron con necrosis pancreática, un (2%) paciente tuvo colección peripancreática aislada y en el resto de los eventos (n=6, 11.7%) se presentaron combinaciones de lo anterior más falla orgánica (renal, cardiaca, pulmonar) o SRIS. La mediana de EH fue de 8días (RIQ 4-14días), promedio de 11.76±13.45días.

De forma inicial, solo el 21.5% (n=11/51) de los pacientes recibieron reanimación hídrica con solución de Ringer Lactato (RL). Para el manejo del dolor, el 49% (n=25/51) de los casos recibieron medicamentos opioides y no opioides de forma conjunta; el 29.4% (n=15/51), no opioides, y el 13.7% (n=7/51), opioides. En el 49% (n=25/51) de los casos se indicaron y administraron antibióticos.

A todos los pacientes se les indicó ayuno al ingreso. Treinta y dos (62.7%) episodios fueron manejados con AT (23 con PA leve, 8 con PA moderadamente grave y solo en un paciente clasificado como PA grave). Haciendo una subdivisión de estos 32 ingresos que recibieron AT, 21 lo recibieron en las primeras 48±horas del ingreso (17 con PA leve y 4 moderadamente grave), y 11 entre >48horas y <72horas del ingreso (6 con PA leve, 4 moderadamente grave y 1 grave). El tipo de alimentación más frecuentemente indicada fue con líquidos claros (76.4%, n=39/51), seguido de dieta normal (15.6%, n=8/51); en el 92.1% (47/51) fue administrada por vía oral. No se cuenta con los registros de proporciones de nutrimentos ni aportes calóricos administrados. Se indicó manejo con NP en 10 pacientes (19.6%), correspondiendo a un evento de PA leve, 6 moderadamente grave y 3 grave; la indicación de NP se atribuyó a ayuno prolongado, por fistula pancreática-cutánea, PA grave y en combinación con alimentación.

Al subagrupar a la población de estudio de acuerdo a la EH, en la tabla 1 se resumen las características demográficas y clínicas, donde existen diferencias estadísticamente significativas en cuanto a edad, recurrencia (dos o más eventos), grado, etiología, comorbilidades y complicaciones. Así también, en los valores bioquímicos al momento del ingreso hubo diferencia significativa entre grupos para niveles de creatinina, BUN, BT, AST, ALT, albúmina, Hb, Hto, plaquetas y calcio (tabla 2). En la tabla 3 se describe el tratamiento por EH, donde el tratamiento hospitalario fue heterogéneo para el empleo de reanimación hídrica, para el uso de antibióticos, así como para el tiempo de inicio de alimentación.

En la tabla 4 se muestra el análisis univariado de las variables y su asociación con EHP. Las variables que se asociaron con EHP se sometieron a un análisis multivariado, donde el uso de antibióticos se asoció significativamente con un mayor riesgo de EHP (RM 31.71; IC95%: 2.71-370.65; p=0.006); así mismo, la AT (dentro de las 72horas del ingreso) se asoció con una reducción en los días de EH (RM 0.05; IC95%: 0.004-0.63; p=0.02) (tabla 5).

La etiología de la PA es variada y presenta cambios regionales que dependen del tipo de población que se atienden en cada hospital. En nuestro estudio existe una alta proporción de eventos de etiología anatómica/obstructiva en más del 50% (n=30/51), que al desglosarlos fue más frecuente la causa obstructiva, lo que contrasta con otros estudios realizados a nivel nacional e internacional. En un estudio realizado en un hospital pediátrico de tercer nivel de atención en México se encontró solo un 20% de etiología obstructiva, siendo la causa idiopática la más frecuente, con el 34%3. Nuestros resultados también difieren de forma importante con un estudio previo realizado en nuestra institución, donde se encontró que más del 50% de los casos de PA eran atribuibles al uso de agentes quimioterápicos4. Sin embargo, es importante recordar que en este estudio no se consideró a los pacientes que desarrollaron PA durante su hospitalización por otros diagnósticos, por lo que creemos que esto contribuyó a observar otra etiología como la más frecuente, y además encontramos una recurrencia en el 68.2% de los casos.

Una revisión multicéntrica que evaluó 7693 egresos de 5507 de niños (12años, RIQ 8-15años; sexo femenino 55%, n=4230) y los factores asociados con los días de EH, concluyó que la presencia de padecimientos crónicos (oncológicos, gastrointestinales, neurológicos, hematológicos), el uso de NP y la raza hispana son factores independientemente asociados con la EH en la PA6. Así también, reportes descritos en la literatura enfocados a desarrollar modelos predictivos de gravedad han enumerado factores asociados con el aumento de los días de EH7,8,13-15. Un estudio encontró que la presencia de pseudoquiste o necrosis pancreática, desnutrición, sexo masculino y gravedad tiene influencia en prolongar la EH7. Grover et al.15 pudieron identificar como predictores independientes para una mayor EH el presentar dos o más criterios de SRIS (RM 7.99; p=0.045) y requerir terapia intensiva al momento del ingreso (RM 12.06; p=0.027). En nuestro trabajo, identificamos factores para EHP: BT (p=0.01), ALT (p=0.05), albúmina (p=0.003), plaquetas (p=0.05) y DHL (p=0.03). Sin embargo, cuando estas variables se evaluaron a través del análisis multivariante no fueron significativas, situación similar con los estudios arriba mencionados, donde no lograron identificar un marcador bioquímico asociado. Otro factor asociado con EHP fue la presencia de PA grave (p=0.05); esta asociación ha sido establecida previamente por el grupo de Cincinnati, Ohio13, trabajo que utilizó la misma metodología que la nuestra para clasificar la gravedad de la PA, y documentó en pacientes con PA grave una mediana mayor de EH (6.1días; RIQ 2.9-14.5días) al compararse con el subgrupo de PA leve (3.9, RIQ 2.6-6.4días; p=0.0497).

Tomando en cuenta lo anterior, una publicación reportó una mediana de EH de 4días (RIQ 3-7 días)6 y otra documentó una mediana de 5días (RIQ 3-10días)16. Ambos reportes contrastan con nuestros hallazgos, condicionado por la tendencia inapropiada del uso de antibióticos en prácticamente la mitad de los pacientes, donde solo el 60% fueron esquemas autorizados por el servicio de Infectología. Si bien no existe un protocolo para iniciar antibióticos, generalmente se prescriben de forma frecuente (31-82%); hasta el 90% se inician en los primeros tres días, y pueden indicarse hasta tres esquemas diferentes17,18. Tanto la NASPGHAN como el Colegio Americano de Gastroenterología no recomiendan su administración profiláctica, aun en PA grave o presencia de necrosis (ya que la mayoría no están infectadas); solo se recomienda al documentarse necrosis infectada, de la que no observamos ningún caso en este estudio9,17.

Es importante tener en cuenta que solo 11 de nuestros pacientes (21.5%), todos correspondientes al grupo de EHP, recibieron reanimación hídrica agresiva a su ingreso. La reanimación hídrica agresiva es piedra angular en el tratamiento de la PA, a fin de poder prevenir complicaciones potenciales como necrosis y falla orgánica, esto debido a una alteración en la microcirculación pancreática secundaria a eventos que incluyen hipovolemia, permeabilidad capilar aumentada y formación de microtrombos. Las recomendaciones actuales señalan que debe iniciarse con cristaloides de acuerdo con el estado de hidratación y el estado hemodinámico y con carga de 10-20ml/kg en evidencia de compromiso hemodinámico9. Se ha evaluado tanto la administración de solución salina (SS) como solución de RL. Un estudio en adultos mostró que la solución de RL, al compararse con la SS, disminuyó significativamente la incidencia de SRIS y el desarrollo de pancreatitis post-colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE); sin embargo, otro trabajo no encontró diferencias en cuanto a mortalidad y duración de la EH19. Así también, se ha mostrado que la NE temprana en combinación con una reanimación hídrica agresiva (>1.5-2 veces mantenimiento en las primeras 24horas) disminuye los días de EH y la presencia de enfermedad grave, sin asociarse a complicaciones pulmonares o a incidencia de readmisión20. En este sentido, en población adulta la NE ha demostrado ser una parte integral del tratamiento y se ha asociado con menor incidencia de infección, menor mortalidad, menor falla orgánica múltiple, menos días de EH y disminución en las complicaciones asociadas. En consecuencia, el intestino juega un rol importante como barrera inmunológica y la NE facilita esta función de barrera, preservando la microbiota, evitando la translocación bacteriana y disminuyendo la respuesta inflamatoria sistémica20,21. Consideraciones de ESPGHAN y NASPGHAN respecto al tratamiento nutricional recomiendan que en la PA leve, excepto en presencia de contraindicaciones directas (íleo, fistula o síndrome abdominal compartimental), la NE debe iniciarse con dieta normal por vía oral lo más pronto posible, idealmente dentro de las primeras 48-72horas del ingreso; no son necesarias las fórmulas especializadas (elemental, semielemental, poliméricas) o el uso de inmunonutrición9,10. Se ha demostrado en pacientes pediátricos que el inicio de la NE dentro de las primeras 48horas es una estrategia segura y efectiva que reduce los días de EH, la incidencia de PA grave y la necesidad de ingreso a terapia intensiva. Igualmente, en pacientes con PA grave debe intentarse dentro de las primeras 72horas una vez lograda estabilidad hemodinámica9,10. A pesar de ello, solo a un paciente categorizado como grave se le inició alimentación dentro de estas horas. En estudios como el de Szabo et al.22, realizado en 201 niños, al 75% se les inició NE dentro de las primeras 48horas del ingreso, con diferencia estadísticamente significativa en los días de EH de este subgrupo al compararse con los que permanecieron en ayuno (2.9 vs 4.9 días, p<0.0001).

La indicación del tratamiento nutricional en nuestra institución es diferente entre los servicios de hospitalización, lo que lleva a una heterogeneidad en los manejos establecidos. Aunque se ha descrito que el contenido de grasa no incrementa los días de EH, la gravedad del dolor ni los niveles de lipasa10,23, persiste la tradición de indicar ayuno o una dieta baja en grasa bajo la idea que «reposando el intestino» se evita estimular el páncreas y, con ello, sanar más rápido. La evidencia justifica el uso de la NE sobre la NP, esto por su perfil de seguridad, bajo coste y menor riesgo de infección. Así también señala reservar la NP para eventos graves, para casos donde la nutrición oral o la NE (nasogástrica o nasoyeyunal) no sea tolerada, cuando no sea posible iniciarla en un periodo de 5-7días, o administrarla en combinación con la NE cuando no se cumplan los requerimientos calóricos9,10,24.

Hubo una muerte secundaria a choque séptico a los 8días de hospitalización, correspondiente a femenino de 12años y 2meses de edad, quien ingresó de traslado tras dos semanas hospitalizada en un segundo nivel de atención. La mortalidad en la PA es rara y ronda entre el 0 y el 21% como consecuencia de falla orgánica múltiple25,26.***

Nuestros datos reafirman hallazgos de un mini metaanálisis reciente que ha documentado que el inicio temprano de la NE disminuye significativamente los días de EH al compararse con nil per os (SD=0.806, p=0.034), siendo la única modalidad de tratamiento que ha mostrado un claro beneficio en mejorar resultados en pacientes pediátricos con PA20. A pesar de las directrices internacionales recientes que intentan consensuar sobre las recomendaciones en el tratamiento de PA en niños27, especialmente en el manejo nutricional, aún existe discrepancia en los tratamientos establecidos. En este sentido, vale la pena mencionar que el subgrupo con EHP presentó de forma inversa menos recurrencia, menos comorbilidades y menos complicaciones, posiblemente resultado de la heterogeneidad en la toma de decisiones para el manejo de esta entidad. Estos pacientes podrían beneficiarse de la coordinación multidisciplinaria para el tratamiento hospitalario de la PA.

Las limitaciones de nuestra serie incluyen el tamaño pequeño de la muestra y su naturaleza retrospectiva.

En conclusión, en nuestro estudio se encontró que la nutrición temprana estuvo asociada con una estancia hospitalaria más corta y que el uso de antibióticos estuvo asociado con el incremento de la estancia hospitalaria.

No existe ningún tipo de financiación para este estudio.

Los autores declaran no tener ningún tipo de conflicto de intereses.