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Vol. 75. Núm. 1.
Páginas 118-121 (Enero 2010)
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Guía de diagnóstico y tratamiento del esófago de Barrett. Tratamiento médico, quirúrgico y endoscópico
Clinical guidelines for diagnosis and treatment of Barrett´s esophagus. Medical, surgical and endoscopic treatment
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Luis Uscanga Domíngueza, Francisco Huerta-Igab, Octavio Alonso Lárragac, Adolfo Montes Lópezc
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1. Manejo del reflujo en el esófago de Barrett: tratamiento médico o quirúrgico. ¿Cuándo, cómo y resultados?

El principal objetivo del tratamiento farmacológico es el control de los síntomas.1 Estudios realizados in vitro en cultivo de células con metaplasia muestran que, tras normalizar la exposición esofágica al ácido, se reducen la inflamación del tejido y la progresión a displasia y adenocarcinoma.2 Esta hipótesis aún no se demuestra in vivo.

La mejor opción farmacológica son los inhibidores de la bomba de protones (IBP). Algunos estudios sugieren que la utilización de IBP disminuye la proliferación celular,3 mientras que otros estudios retrospectivos demuestran disminución en el desarrollo de displasia.4 En general, se acepta que el empleo de IBP a largo plazo es efectivo en los pacientes con esófago de Barrett.5-9

En los enfermos con Barrett de segmento largo (metaplasia >3 cm de longitud), se ha demostrado reflujo ácido más intenso, tanto diurno como nocturno; éstos requieren dosis dobles de IBP.10-11

Algunos pacientes de este subgrupo pueden continuar con síntomas a pesar de dosis altas de IBP.12

No hay evidencia convincente demostrativa de que la normalización de la exposición esofágica al ácido reduce el riesgo de cáncer en personas con esófago de Barrett, aunque algunas observaciones, como la regresión parcial de la metaplasia por la supresión del reflujo ácido mediante IBP o fundoplicatura, sugerirían un efecto profiláctico de los IBP o la cirugía.7-9,13,14

Nivel de evidencia III, grado de recomendación D.

Los enfermos pueden elegir la opción quirúrgica para controlar los síntomas y disminuir la inflamación, sin dejar de insistir en que la fundoplicatura no cura el esófago de Barrett. Los resultados con el tratamiento quirúrgico han sido variables y se informa un porcentaje nada despreciable (20%) de falla terapéutica.15-17

Nivel de evidencia II, grado de recomendación B.

Por otro lado, la incidencia de cáncer en pacientes con esófago de Barrett después de una operación antirreflujo se informa con frecuencia variable.13,18-20 Un gran estudio epidemiológico no demostró disminución de la frecuencia de adeno-carcinoma esofágico en pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) después de fundoplicatura.21 En otras series, algunos enfermos desarrollaron displasia de alto grado o cáncer invasor cinco años después de la intervención quirúrgica.13,22

La evidencia actual no apoya que la fundoplicatura prevenga el cáncer o condicione la regresión del esófago de Barrett.2,23,24

Nivel de evidencia III, grado de recomendación A.

2. ¿Qué hay de la quimioprevención?

Está demostrado que la ciclooxigenasa 2 (COX-2) se expresa de manera excesiva en el tejido metaplásico.25 La COX-2 se relaciona con la adaptación de la mucosa inflamada o lesionada y su expresión aumenta de manera progresiva a lo largo de la secuencia metaplasia-displasia-cáncer.26-28 Esta expresión está ligeramente elevada en la displasia de bajo grado, pero se incrementa varias veces en la de alto grado.26

La mejor evidencia de quimioprevención se tiene con el ácido acetilsalicílico y otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE), que han demostrado una disminución del riesgo de 0.57 (0.47-0.71), ya sea en forma intermitente (0.82) o frecuente (0.54).29 Los inhibidores de la COX-2 no selectivos (ácido acetilsalicílico) se vinculan con disminución de la incidencia de cáncer de esófago,30 incluso cuando se usan de manera infrecuente.

Nivel de evidencia II, grado de recomendación A.

3. ¿Cuál es el manejo de la neoplasia intraepitelial (NIE)?

Depende de la experiencia local, tanto endoscópica como quirúrgica, de la edad del paciente, de la comorbilidad asociada y de la preferencia del paciente. En términos generales, se acepta que la NIE puede tratarse por métodos endoscópicos o quirúrgicos. La esofagectomía no siempre es el único tratamiento para la displasia de grado alto.

En sitios con poca experiencia y recursos tecnológicos limitados, la conducta más apropiada es la referencia a un centro especializado.

Niveles de evidencia II y III, grado de recomendación B.

4. ¿Qué métodos endoscópicos se recomiendan en la actualidad? Indicaciones, técnicas y resultados.

El tratamiento endoscópico se limita a los casos con NIE de grado alto y carcinoma incipiente. Se requiere una evaluación cuidadosa a fin de descartar invasión de la submucosa y los ganglios linfáticos.

Los métodos endoscópicos para la resección mucosa del esófago pueden agruparse de la siguiente manera:

Térmicos:

Dependen de la aplicación directa de calor al tejido a través de diferentes métodos.

Plasma de argón: es el método más utilizado para la ablación de esófago de Barrett no displásico. Consiste en un catéter monopolar de alta frecuencia que utiliza plasma ionizado de gas argón que, sin entrar en contacto con el epitelio metaplásico, favorece la coagulación de la superficie del tejido con una profundidad máxima de hasta 3 mm. El éxito de la erradicación histológica del esófago de Barrett a corto plazo es de 55% a 100%,31 con una recaída de hasta 68% en el seguimiento a largo plazo. Incluso se demuestran glándulas intestinales sepultadas bajo el epitelio escamoso regenerado en 0 a 44% de quienes se suponía haberlas eliminado.32 Las complicaciones son hemorragia, estenosis y perforación en 10%.

Coagulación multipolar: se basa en la aplicación directa de calor generado por medios eléctricos a través de una sonda diseñada para este efecto. Se usa sobre todo en esófago de Barrett no displásico. En combinación con IBP a dosis altas, se logró la regresión de la metaplasia en 78% de los casos; sin embargo, esta técnica carece de estudios de seguimiento mayores de seis meses.32 Las complicaciones descritas son dolor y fiebre leve autolimitada, estenosis en menos de 1% de los casos, así como áreas residuales de epitelio de Barrett en alrededor de 8% de los pacientes.33

Radiofrecuencia: este método utiliza un generador de energía de radiofrecuencia y un balón de forma tubular que facilita la aplicación de la corriente eléctrica y el calor en forma directa en el tejido metaplásico. En los pacientes con NIE, la ablación con radiofrecuencia ha demostrado erradicación de 90.5% del tejido en la presentación de grado bajo y 90.2% en la de grado alto en seguimientos de hasta un año.34,35 Se requieren estudios con más pacientes y seguimientos más prolongados para estimar el verdadero valor de este método.

Fototérmico:

Láser: se han estudiado tres tipos de láser en el intento de erradicar tejido metaplásico en el esófago: diodo, KTP y NdYAG. La diferencia principal entre ellos es la penetración y la capacidad para generar temperaturas que permitan la coagulación del tejido metaplásico sin ocasionar temperaturas extremas en la superficie externa del esófago. De todos, el KTP parece ser el más seguro; actúa con una fuerza de 15 a 20 W por segundo en pulsos de 1 segundo de duración y produce temperaturas hasta de 65°C en el epitelio y de 21°C en la superficie externa del esófago.33

Endoscópico:

Resección endoscópica de mucosa (REM), también llamada mucosectomía, implica la extirpación del tejido metaplásico con o sin inyección de sustancias. Resulta ideal para pacientes con lesiones confinadas a la mucosa o submucosa superficial que están bien o moderadamente diferenciadas y sin evidencia de permeación vascular y linfática.36 Debe realizarla un endoscopista experimentado. Estudios de REM para NIE de grado alto y adeno-carcinoma incipiente de bajo riesgo han demostrado una supervivencia a 5 años de 84% a 98%.37,38

Las complicaciones son hemorragia (7%) y estenosis (0%-30%). La perforación se reporta en entre 1% y 5%. Por desgracia, la enfermedad puede recurrir en los bordes laterales y los márgenes profundos en más de 50% de los casos.39

Nivel de evidencia I, grado de recomendación A.

Fotodinámico:

Aplicación endoscópica de una luz láser asociada con la administración previa de un fotosensibilizador, el cual se acumula de manera selectiva en áreas neoplásicas y produce radicales libres citotóxicos que dañan las células y la microvasculatura al causar necrosis. Los agentes más utilizados son el ácido 5-aminolevulínico y el porfímero de sodio. El resultado es una necrosis hasta de 3 o 4 cm de profundidad, ligeramente más profunda que el epitelio escamoso normal (0.5 mm).40 Este agente se relaciona con una alta incidencia de estenosis (30%-40%);41 la incidencia de glándulas enterradas después del tratamiento alcanza hasta 51%.42 Aunque el éxito en la ablación de la displasia de alto grado es de 81%, en 18% esta displasia recurre con el tiempo;43 es más efectiva que el omeprazol solo (77% vs. 39% a 5 años). El desarrollo de cáncer se retrasa de modo significativo (15% vs. 29% a 5 años).44,45

Nivel de evidencia II, grado de recomendación B.

5. ¿Cuáles son los resultados de la esofagectomía en la displasia de alto grado o carcinoma incipiente?

Esta opción terapéutica sólo debe practicarse en centros de alta especialidad que cumplan con la recomendación de por lo menos 20 esofagectomías anuales. En México no existen publicaciones al respecto.

La esofagectomía se considera el tratamiento estándar para la displasia de alto grado en pacientes con esófago de Barrett con base en el hecho de que los programas de seguimiento no son capaces de detectar cáncer incipiente hasta en 43% de los pacientes y es posible que se pierda la oportunidad para instituir el tratamiento oportuno antes del desarrollo de metástasis.46 Puesto que en fecha reciente el análisis histológico de esófagos resecados por displasia de alto grado mostró cáncer incipiente sólo en 17% de los casos,47 se cree que las primeras cifras fueron sobrevaloradas. Un meta-análisis de hallazgos histológicos post-esofagectomía por displasia de alto grado reveló cáncer invasivo en apenas 13% de los casos y la mayoría de ellos tenía lesiones visibles.48 De igual manera, estudios recientes identificaron que el riesgo de metástasis en casos de cáncer intramucoso es de 4%, en especial si no hay evidencia macroscópica de lesión en la mucosa.49

Los resultados de la esofagectomía (toracoabdominal, transhiatal y de Ivor-Lewis) en pacientes con displasia de alto grado o cáncer in situ son favorables, con una mortalidad reportada a 30 días de cero. Un total de 77% de los pacientes estuvo vivo a 4 años de seguimiento con morbilidad mínima y 5% murió por cáncer. Esto es mucho mejor que la mortalidad general para cáncer de esófago, en que la supervivencia a 5 años es de apenas 30%.50 Un reporte reciente encontró una supervivencia a 5 años de 93% en individuos tratados por displasia de alto grado o cáncer in situ.51

La esofagectomía también puede realizarse mediante laparoscopia o toracoscopia.52 Sin embargo, en una serie de 206 pacientes se informó una tasa de complicaciones mayores de 32%, un promedio de estancia intrahospitalaria de siete días y una duración promedio del procedimiento de 4 h, datos bastante similares a los reportados para la esofagectomía abierta.53 Los pacientes que requieren esofagectomía deben referirse a instituciones en las que se practica un gran volumen de este tipo de procedimientos. Un análisis de la bibliografía sugirió que son necesarias al menos 20 operaciones al año para disminuir la mortalidad a 5% o menos.54 No hay estudios clínicos controlados que comparen el método laparoscópico y el abierto.

Niveles de evidencia II y III, grado de recomendación B.

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