La sospecha de hemorragia de intestino delgado es aquella de la que no se detecta su origen mediante estudios endoscópicos altos y bajos, abarca del 5 al 10% de los casos y puede presentarse con hemorragia manifiesta (hematoquecia, hematemesis o melenas) o con hemorragia oculta (anemia por deficiencia de hierro refractaria y/o sangre oculta en heces)1. Es una patología poco frecuente pero que conlleva un aumento en el número de procedimientos diagnósticos (hasta 7 por paciente), estancias hospitalarias más frecuentes y prolongadas, mayores costos en salud, y más unidades de hemoderivados transfundidas2,3. Hasta finales del sigloxx el abordaje estaba limitado a la inspección quirúrgica directa y a métodos endoscópicos como la enteroscopia con balón simple o doble4, de alto rendimiento diagnóstico y con capacidad de manejo terapéutico, pero que son invasivos y conllevan riesgos (pancreatitis, hemorragia, perforaciones y efectos adversos derivados de la sedación)5. En el año 2001 fue aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) la videocápsula endoscópica (VCE), cuya indicación actual más relevante tanto por la American Gastroenterological Association como por la European Society of Gastrointestinal Endoscopy es la sospecha de hemorragia de intestino delgado6,7, con recomendaciones basadas en evidencia que demuestran que la VCE es equivalente o superior a otras modalidades de imagen al permitir la visualización completa del intestino delgado en un 79-90% de los casos4. Se ha descrito un 37-87% de casos en que se indica un manejo médico o quirúrgico específico guiado por los hallazgos en VCE8. En una revisión sistemática y metaanálisis de 227 estudios (con 22,840 procedimientos de VCE), la indicación de la VCE fue para sospecha de hemorragia de intestino delgado en el 66% de evaluaciones, con una tasa de detección de hallazgos positivos en el 59.4%; la angiodisplasia fue la alteración más detectada (50%)9. Es poca la información disponible con respecto del rendimiento y del impacto de la VCE en países de bajos a medianos recursos.

El objetivo principal del estudio fue estimar el impacto de la VCE en la toma de decisión de conductas clínicas, al medir la tasa de hallazgos probablemente causantes de hemorragia y el porcentaje de indicación de estudios diagnósticos o terapéuticos adicionales según los hallazgos detectados. Como objetivos específicos, describir las características clínicas y sociodemográficas de los pacientes, evaluar el abordaje diagnóstico previo a VCE, estimar la frecuencia de hallazgos, así como medir los desenlaces clínicos a 30días y a 6meses.

Se realizó un estudio retrospectivo que incluyó pacientes mayores de 16años a quienes se realizó estudio de VCE de manera ambulatoria o intrahospitalaria en el Hospital Universitario Fundación Valle del Lili entre enero de 2011 y diciembre de 2020, bajo la indicación de sospecha de hemorragia de intestino delgado manifiesta (melenas o hematoquecia) u oculta (detección de sangre en materia fecal o anemia ferropénica refractaria a manejo), una vez realizadas endoscopia digestiva alta y colonoscopia sin hallazgos sugestivos causantes del cuadro clínico. Se realizó la búsqueda de pacientes y sus respectivos procedimientos a través de la base del software SAP. Se revisaron variables sociodemográficas, clínicas, estudios realizados en el abordaje diagnóstico a través de la historia clínica de los pacientes de hospitalización o consulta externa; las variables de desenlaces se evaluaron a partir de las historias clínicas de hospitalización, seguimiento ambulatorio o post-hospitalización, y los datos de hallazgos de VCE se obtuvieron a partir de los resultados realizados y registrados en el PillCam™ Software (Medtronic) durante el tiempo estipulado del estudio. Los criterios de inclusión incluyen pacientes mayores de 16años, con realización de VCE bajo indicación de hemorragia gastrointestinal y con un tiempo mínimo de seguimiento de 6meses. Se excluyeron pacientes con datos incompletos en la historia clínica, menores de 16años, realización de VCE por indicación diferente a hemorragia, estudio endoscópico incompleto y pacientes con tiempo de seguimiento menor de 6meses. La indicación de procedimientos y conductas realizados con base en los resultados de VCE se individualizó por parte de diferentes especialidades de la institución.

Un total de 158 pacientes cumplieron los criterios de inclusión. El 53.6% de los pacientes eran mujeres, y la mediana de edad era de 63años (RIC 52-74). Las comorbilidades más prevalentes fueron la hipertensión arterial (43.7%) y la diabetes mellitus (19%); el 27.8% de pacientes habían tenido una cirugía abdominal previa; el uso de ácido acetilsalicílico (AAS) se dio en el 35.9% (tabla 1).

El contexto de realización de VCE fue mayoritariamente ambulatorio (51.9%). La indicación del procedimiento fue principalmente la hemorragia manifiesta en el 58.2% de los casos, seguido de la anemia ferropénica persistente refractaria a manejo médico en el 39.2%, y de la sangre oculta en materia fecal de manera persistente en el 2.5% restante. El tiempo de manifestaciones clínicas de hemorragia o detección de anemia ferropénica antes de la realización de videocápsula fue de 8 semanas (RIC 2-40), la mediana del valor de hemoglobina disponible antes del procedimiento fue de 8.9mg/dl (tabla 1). Cincuenta y tres pacientes tenían antecedente de ingreso hospitalario por episodios previos, y la aplicación de glóbulos rojos durante el tiempo de cuadro clínico se dio en el 43% de los pacientes.

Todos los pacientes tuvieron evaluación con endoscopia digestiva alta (con anormalidades en el 24.7% de los casos, úlceras y erosiones como las principales) y colonoscopia (con anormalidades en el 36.7%, siendo la diverticulosis la más frecuente) antes de la videocápsula. Once pacientes tuvieron previamente un estudio con videocápsula durante el tiempo de cuadro clínico y, de ellos, 5 reportaron anormalidades relevantes (tabla 2). De los estudios realizados, en 144 se detectó cualquier alteración y, de ellos, en 101 con hallazgos potencialmente causantes del cuadro clínico. Las lesiones estuvieron localizadas en múltiples zonas (47.2%), seguido de lesiones exclusivamente en el yeyuno en 29.8% (tabla 3). No se presentaron casos de muerte a 30días por causa de hemorragia gastrointestinal, y 2 casos se presentaron a los 6meses (un paciente de 78años con comorbilidades, en quien no se detectaron lesiones, y otra de 78años, también con comorbilidades y hallazgo de múltiples ectasias vasculares en el manejo con hemostasia seriada con argón plasma). Quince pacientes permanecían con hemorragia a 6meses, 8 de ellos sin lograrse claridad del origen de la hemorragia en ese periodo de tiempo, en contexto ambulatorio en igual número. No se repitió estudio con videocápsula en ninguno de los pacientes. El 18.4% del total tuvieron persistencia de hemorragia gastrointestinal o anemia ferropénica. Se indicó manejo médico o quirúrgico en el 63.3% de los casos totales, 33 recibieron manejo hemostático por vía endoscópica específica, 18 con reposición de hierro como manejo exclusivo, y 18 con cirugía de resección intestinal. Diez requirieron ajustes en sus esquemas de anticoagulación o antiagregación. A 6meses, ocurrieron 15 casos de resangrado. No se presentaron casos de muerte por hemorragia gastrointestinal a 30días, y 2 casos a 6meses. En el 71.5% de los casos se llegó a un diagnóstico definitivo (tabla 4).

La tasa de detección de lesiones probablemente causantes de hemorragia fue del 63.9%, muy cercana a la reportada en metaanálisis internacionales, entre ellos el de la revisión sistemática de Liao et al.9, con 227 artículos con un total de 22,840 procedimientos, y los de la literatura latinoamericana (entre el 60 y el 70%)10-13. En anemia ferropénica, Koulaouzidis et al.14 reportaron rendimiento del 47%, y en nuestro estudio fue del 53%. Con base en los hallazgos de todas las VCE, se indicó manejo médico o quirúrgico en el 63.3%. Un total de 101 pacientes tuvieron VCE anormales con hallazgos probablemente causantes de hemorragia, entre ellos ectasias vasculares clasificación de Yamamoto gradoI (IA y IB) en 45 casos, úlceras en 19 casos, hemorragia activa en 13 casos, erosiones en 10 casos, y 14 casos de otras lesiones. De estos, en el 78% se indicó un manejo terapéutico específico médico o quirúrgico, entre ellos a 33 se les realizaron estudios endoscópicos para el manejo terapéutico hemostático inicial, y una arteriografía para el manejo endovascular. En el 22% restante no se dio manejo terapéutico específico, ya fuera por comorbilidades del paciente, por riesgo de hemorragia, por fragilidad o por autolimitación del cuadro clínico al seguimiento; ninguno de ellos tuvo mortalidad a 6meses. Esto refuerza la importancia de la condición premórbida y la clínica del paciente en la toma de decisiones.

Si bien la evidencia apunta a que la VCE identifica pacientes quienes podrían verse beneficiados de intervenciones subsecuentes, la literatura reporta datos heterogéneos. En Corea del Sur se realizó intervención en el 22.9%15, pero no influyó en la tasa de resangrado, mientras que en el estudio retrospectivo de Redondo-Cerezo et al.16 el 50.7% recibieron manejo, con mejoría clínica en la mayoría de ellos. En nuestro estudio, la VCE llevó a tratamientos que resolvieron la hemorragia en el 70.1% de los casos, cercana a lo descrito por Estévez et al.17 (71.6%) pero menor que lo descrito por Pennazio et al.18 (86.9%).

Los estándares de calidad de la guía de la European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) enfatizan en el uso de enteroscopia en el manejo posterior a VCE, con un estándar mínimo de uso del 75%, con baja calidad de evidencia19. Al revisar la literatura actual parece predominar el manejo médico y conservador vs. el manejo intervencionista, en especial con enteroscopia. El porcentaje de realización de enteroscopia es variable: en el caso de VCE positivas y negativas, abarca del 2.6 al 28.9%15,20,21, y en el caso de VCE positivas, asciende solo hasta el 31.3-56.5%22-24. En nuestro estudio se realizó manejo con enteroscopia solo en el 33% de los casos de indicación de manejo, con posteriores bajas tasas de resangrado y mortalidad a 6meses. En este sentido, y así como reporta la literatura, se trata de una patología de alta complejidad con necesidad de conductas altamente individualizadas.

El manejo en los casos en los que la VCE no logra detectar una lesión de tamaño significativo siguen siendo un reto clínico, y en 59 pacientes se utilizó hierro (oral o parenteral) como manejo único o adjunto; incluso en los casos de VCE negativas se suele utilizar terapia de soporte25. En nuestro estudio, la mitad de los pacientes con alteraciones potencialmente causantes presentaron etiologías vasculares (angiodisplasia/ectasia), acorde con Hadithi et al.26. Las úlceras en segundo lugar (30%), menor que lo reportado en el estudio de Xin et al.27, son controversiales con respecto de la relación de causalidad con hemorragia, dado que ni sus características de localización, la multiplicidad o los hallazgos histopatológicos son factores pronósticos de persistencia de síntomas al seguimiento; hasta el 84% son inespecíficas y suelen hacer parte de procesos benignos28,29. Las erosiones se encontraron en 77 casos (32% de las lesiones), menos del 2% con diagnóstico final de malignidad. Tres pacientes (de 18, 54 y 60años) tuvieron diagnóstico de novo de enfermedad de Crohn, todos en contexto ambulatorio por anemia ferropénica refractaria.

En el presente estudio se realizaron en todos los pacientes estudios de endoscopia alta y colonoscopia bajo indicación avalada por las guías vigentes para cada momento. Hasta en el 24.7% de las endoscopias previas a VCE se detectaron hallazgos. La indicación de VCE en estos casos se basó en la baja probabilidad de causalidad de estas lesiones en la presentación clínica del paciente o en la persistencia de hemorragia a pesar de manejo. Con respecto del second-look (con rendimientos diagnósticos adicionales del 29% y del 6% para endoscopia de vías digestivas altas y colonoscopia, respectivamente)30, hay recomendaciones fuertes de baja calidad de evidencia; en nuestro estudio se encontró que esta conducta fue altamente individualizada.

Cada vez son más los pacientes que presentan comorbilidades de riesgo cardiovascular, como hipertensión arterial, diabetes y enfermedad renal crónica (ERC) que favorecen la aparición de eventos cardiovasculares y arritmias, con indicación de antiagregación plaquetaria y anticoagulación desde edades más tempranas, lo cual conlleva un riesgo aumentado de hemorragia gastrointestinal. En nuestro estudio se presentaron lesiones causantes de hemorragia en el 46% de los usuarios de solo ácido acetilsalicílico (AAS), en el 90% los de doble antiagregación AAS +inhibidor P2Y12, en el 80% en warfarina, en el 62.8% en usuarios de anticoagulantes directos, solo hubo un paciente en terapia triple (quien presentó ectasias y hemorragia activa). El riesgo no parece diferir entre anticoagulantes y antiagregantes, acorde con lo reportado en el metaanálisis de Tziatzios et al.31, con OR de 2.2 y 2.5, respectivamente. El 75% de los pacientes con ERC presentaron lesiones, aunque es de tener en cuenta que gran parte de estos pacientes tenían a la vez enfermedades y medicamentos de riesgo ya mencionados, por lo cual es difícil estimar su causalidad. El uso de AINE solo se describió en 7 casos, y en ninguno de ellos se logró confirmar una temporalidad clara de su uso previo al cuadro clínico; del 20 al 68% de usuarios de AINE por más de 3meses presentan lesiones de la mucosa del intestino delgado32. Dado que hay una mayor frecuencia de eventos clínicos con relación al tiempo de uso de AINE, siempre debería anotarse el antecedente tanto en la historia clínica como en los protocolos de VCE.

El tiempo de realización de VCE tiene un impacto importante sobre el rendimiento diagnóstico, que es máximo en las primeras 48horas del inicio de hemorragia, como reportaron Goenka et al.33, con un 87%. No se logró realizar en menos de 48horas en ningún paciente de nuestro estudio, lo cual influye de manera muy importante sobre el rendimiento diagnóstico; además, ambulatoriamente es un reto debido a la potencial intermitencia de los síntomas y a la falta de disponibilidad del recurso. Con respecto de los tiempos de hemorragia manifiesta previo a VCE, estos fueron altamente heterogéneos (de 1 a 108 semanas en contexto ambulatorio y de 1 a 4 semanas en hospitalizados), y en la anemia ferropénica refractaria, un tiempo de cuadro clínico promedio de 73 semanas hasta VCE. Solo se presentó un caso (0.6%) de retención de la videocápsula, similar a un registro en Corea del Sur34, y en consonancia con el objetivo de menos del 2% promovido por la ESGE19.

Actualmente hay una preocupación por los costos asociados de los múltiples procedimientos (incluyendo la VCE) y de las estancias hospitalarias. En el reciente análisis de costo-efectividad de Jawaid et al.35, si bien es una estrategia no inferior en cuanto a costos directos ($7,362 vs $7,148), se demostró una mayor tasa de detección en primer intento con VCE vs. manejo estándar, y permitió disminuir los tiempos de estancia hospitalaria cuando los estudios fueron negativos. La guía de la ACG avala el uso de la VCE después de estudios endoscópicos negativos con recomendación fuerte y calidad de evidencia moderada; sin embargo, es importante tener en cuenta la probabilidad pretest de detección de hallazgos clínicamente diagnósticos; en este sentido, Marya et al.36 encontraron tres factores independientes para identificar la probable fuente de hemorragia en VCE: edad mayor de 54años, hemoglobina menor a 6.4mg/dl y estado de hospitalizado con hemorragia manifiesta, y con estos crearon un algoritmo para establecer el riesgo y potencialmente limitar el uso de la VCE en pacientes de bajo riesgo. Los puntajes de predicción podrían ser una herramienta valiosa en el adecuado uso del recurso, especialmente en países en vías de desarrollo. En nuestro estudio solamente tres pacientes con ausencia de todos estos criterios se evaluaron con VCE, por lo cual su indicación abarca más que estudios iniciales negativos. El riesgo de resangrado (en nuestro estudio del 7.6% a 30días y del 9.5% a 6meses) es mayor cuando hay presencia de ectasias, edad mayor a 70años, hemoglobina menor de 8mg/dl, duración de hemorragia oscura mayor de 3meses y continuación de anticoagulación37.

Nuestro estudio presenta varias limitaciones. Primero, la falta de seguimiento clínico ambulatorio o post-hospitalización no permitió abarcar un número mayor de pacientes. Segundo, el carácter retrospectivo del presente estudio. Tercero, todos los estudios de VCE revisados fueron evaluados por el mismo profesional experto; sin embargo, las conductas realizadas antes y después del procedimiento fueron indicadas por diferentes especialidades clínicas según lo requiriera el paciente de manera individualizada. Por último, el hecho de que no se haya podido realizar la VCE en menos de 48horas del inicio de los síntomas probablemente tuvo una gran influencia en el rendimiento diagnóstico, que pudo haber sido mayor. Si bien hay registros nacionales relacionados con el rendimiento diagnóstico de la VCE, es importante estudiar el impacto clínico en otras instituciones de países en vías de desarrollo.

El uso de la VCE tuvo un papel fundamental en la toma de decisiones clínicas, diagnósticas y terapéuticas en pacientes con sangrado gastrointestinal de origen oscuro, con un rendimiento diagnóstico para detección de lesiones probablemente causantes de hemorragia comparable con estudios de países industrializados y latinoamericanos; además de tasas de resangrado y hospitalización a 6meses menores del 10%.

La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés.