La intolerancia a la lactosa (IL) es un padecimiento con alta prevalencia a nivel mundial cuyas manifestaciones clínicas son variadas y similares a las de otras entidades como enfermedad celiaca, síndrome de sobrecrecimiento bacteriano o síndrome de intestino irritable. Los trastornos funcionales digestivos son un grupo de padecimientos que se definen con base a síntomas gastrointestinales en ausencia de alteraciones estructurales y su prevalencia global también es elevada (10-20%), son variables, puesto que dependen de diversos factores como edad, región geográfica, forma en la que se registre, pruebas y criterios que se utilicen para diagnóstico, carga genética, factores alimentarios, ambientales, psicosociales, culturales, económicos, estado de nutrición y la exposición a agentes infecciosos1–3. Velasco- Benítez describe cómo se comportan dichos padecimientos en adolescentes de Argentina y en América Latina de acuerdo con el país, siendo la migraña abdominal, síndrome de intestino irritable, estreñimiento funcional y aerofagia los más frecuentes en Argentina, mientras que en otros países son estreñimiento funcional, síndrome de intestino irritable y dolor abdominal funcional4. En México Remes-Troche et al. estiman que 7.6% (±6.8- 8.5%) de la población general padece algún tipo de trastorno funcional digestivo siendo el síndrome de intestino irritable uno de los más frecuentes5. Similar a otras publicaciones, la frecuencia medida en México es más en mujeres que en hombres, en profesionistas y nivel socioeconómico medio y alto. En la misma publicación, se describe la sobreposición de otros trastornos digestivos entre los cuales pudiera encontrarse la IL; sin embargo, en muchas ocasiones los médicos la ubican como una consecuencia de otras enfermedades de tubo digestivo y en lugar de confirmarla, se asume como parte de algún otro síndrome y simplemente eliminan los lácteos de la dieta.

El objetivo de esta revisión narrativa es destacar la importancia de contar con un diagnóstico certero de IL, en el contexto de los pacientes que sufren de síntomas gastrointestinales de forma crónica, que evite el autodiagnóstico o diagnóstico erróneo que conlleva a la eliminación de lácteos de la dieta y la privación de nutrimentos que podrían ser esenciales en diferentes etapas de la vida.

La IL es un padecimiento frecuente en el mundo. Existen series reportadas en Europa, América, Asia y África que describen una prevalencia variable de 15%, 50%, 70% y 100% respectivamente6-8. Estudios en México encontraron que casi la mitad de la población adulta refería molestias gastrointestinales relacionadas con el consumo de lácteos y de estos, el 70% tuvieron una prueba positiva que sugería digestión deficiente de lactosa8. Sin embargo, uno de los principales inconvenientes de estos estudios fue la falta de estandarización en la cantidad de lactosa administrada para realizar las pruebas, las condiciones en las que se realizan y su interpretación además de la variabilidad genética de la población estudiada. La tabla 1 muestra los resultados de estudios que se han realizado en México.

La IL es un síndrome caracterizado por borborigmos, meteorismo, dolor abdominal, flatulencia, náusea, vómito y ocasionalmente evacuaciones disminuidas en consistencia ocasionados por el consumo de leche y sus derivados9. Los síntomas son inespecíficos y de intensidad variable lo que depende de la cantidad de lactosa ingerida y la susceptibilidad individual. Por lo general se presentan 30 min a 2 h después de la ingestión de lácteos. En algunos casos, como consecuencia de la producción exagerada de metano en lugar de diarrea puede presentarse estreñimiento. Con poca frecuencia la intolerancia puede ocasionar síntomas extraintestinales como cefalea, mareo, pérdida de concentración, dificultad para la memoria a corto plazo, cansancio intenso, dolor muscular y artralgias. Se ha demostrado que la mayoría de las personas, a pesar de tener digestión deficiente de lactosa, toleran sin ningún problema hasta 240ml de leche o alimentos lácteos a intervalos amplios mientras que una tercera parte de enfermos refieren intolerancia a cantidades mínimas6.

Presentar síntomas al consumir lácteos no es sinónimo de digestión deficiente de lactosa ya que otros componentes de la leche, primordialmente proteínas y péptidos derivados de su digestión (caseínas-casomorfinas) pueden causar molestias similares. Por tanto, debe considerarse digestión deficiente solo cuando exista evidencia de incapacidad funcional de lactasa para hidrolizar lactosa y convertirla en glucosa y galactosa.

La lactosa es digerida por la lactasa, una enzima que se encuentra en el borde en cepillo de los enterocitos, con una expresión máxima en yeyuno medio, en donde está sujeta a poca fermentación debido a que la carga bacteriana en ese nivel es baja. La hidrólisis de la lactosa produce glucosa y galactosa que confiere efectos benéficos; por un lado, la glucosa, es una fuente de energía para diversas funciones del enterocito y por el otro, la galactosa, forma parte de glucoproteínas y de glucolípidos. Cuando la lactosa no se digiere de manera completa llega intacta a las partes distales del intestino delgado y colon donde las bacterias la fermentarán provocando los síntomas ya descritos10.

La lactasa es codificada y sintetizada en el enterocito por el gen MCM6 localizado en la región cromosómica 2q21. Se sabe, que al menos 3 variantes polimórficas de nucleótido único (SNP) regulan la expresión del gen. La sustitución de una timina por citosina en posición 13910 (SNP C/T- 13910) se ha encontrado en personas con persistencia de lactasa (PL) mientras que, SNP C/C- 13910 se ha asociado con no persistencia de lactasa (NPL)11,12. Este hallazgo se ha observado en diferentes regiones del mundo y explica la frecuencia variable de intolerancia y digestión deficiente de lactosa informada en distintas publicaciones7. Desde el punto de vista clínico establecer la mutación responsable de la NPL es poco útil. Por otro lado, aún en muestras de mucosa de intestino delgado la PL no puede determinarse con absoluta certeza debido a la distribución irregular de la enzima a lo largo del tubo digestivo por lo que, la NPL se evalúa de forma indirecta con pruebas en aire espirado en donde la digestión deficiente se infiere por la producción de hidrógeno después de una carga de lactosa por vía oral (tabla 2)10.

La digestión deficiente de lactosa puede entenderse como una situación normal y esperada en el ciclo de vida en algunas etnias o como un defecto secundario en la producción o expresión de lactasa15. En general, se aceptan tres tipos de NPL.

La primera se debe a mutaciones genéticas que se presenta en la etapa neonatal, en la cual los recién nacidos no tienen capacidad para digerir lactosa presentando diarrea al consumir leche materna, asociada algunas veces con acidosis e hipercalcemia. La hipolactasia primaria es rara, muestra cierta localización geográfica y puede ser total o parcial7,13.

La segunda, la más común alrededor del mundo, se caracteriza por una reducción gradual de la actividad de lactasa. También obedece a una regulación genética, aunque su distribución depende de la mezcla de poblaciones nativas. Se ha documentado que la migración de pobladores del «viejo mundo» generó una distribución diferente entre PL y NPL, siendo más reciente el fenotipo de no persistencia en el «nuevo mundo», el cual puede iniciar entre los 2 y los 5 años, aunque suele no manifestarse antes de los 8 años. En poblaciones con mezcla de PL/ NPL el fenotipo se expresa en edades más tardías como ocurre en México (tabla 1). Desde el punto de vista funcional se ha demostrado que las personas con PL tanto homocigota como heterocigota expresan niveles de lactasa en el borde en cepillo 10 veces más altas que aquellos con NPL15.

El tercer tipo de hipolactasia es la que se conoce como secundaria y se debe a enfermedades gastrointestinales que causan atrofia de vellosidades, es decir, cualquier daño a la mucosa ocasiona deficiencia temporal de lactasa que mejora al resolver el problema inicial pero que, en caso de predisposición genética, podría causar NPL de manera permanente (tabla 3)11,16.

Los síntomas atribuidos a IL se deben a la propiedad osmótica de la lactosa que atrae agua del espacio intravascular a la luz del intestino y que depende por una parte de la velocidad con la que llega el disacárido al intestino que, a su vez refleja la cantidad de lactosa que no fue hidrolizada. Por otro lado, la fermentación bacteriana de lactosa produce hidrógeno, metano, nitrógeno y ácidos grasos de cadena corta que también contribuyen a los síntomas13. Es conveniente recordar que en la intolerancia, la intensidad de los síntomas depende de la cantidad del nutrimento o sustancia alimenticia que se consume. En ese sentido, se ha demostrado, gracias a las pruebas de hidrógeno en aire espirado, que aún las personas con digestión deficiente y por tanto con NPL son capaces de tolerar la cantidad contenida en un vaso de leche entera (12.5g en 250ml)13.

La NPL no parece asociarse a otras enfermedades digestivas, aunque se ha observado que en individuos con síndrome de intestino irritable la probabilidad de presentar IL es mayor a la de la población general2,3,17. Curiosamente, en personas con enfermedad inflamatoria intestinal en quienes se pensaría que la frecuencia de IL sería alta, se ha descrito una prevalencia similar a la población general y, por tanto, no hay una razón para eliminar de la dieta los lácteos en este grupo de enfermos18,19.

Inicialmente debe realizarse un interrogatorio dirigido para relacionar los síntomas con el consumo de leche y derivados o alimentos elaborados con estos, para posteriormente investigar la coexistencia de digestión deficiente. Una ruta clínica práctica se muestra en la figura 1.

Figura 1.

Algoritmo de abordaje diagnóstico para detectar intolerancia a la lactosa.

Lactest:prueba de xilosa en orina que mide de manera indirecta la actividad intestinal de la lactasa, dividiendo un azúcar compuesto de galactosa y xilosa. Reto lactasa:suplementación por 5 días con 10,000 UI de lactasa por comida para evaluar síntomas.

(0,12MB).

La eliminación de lácteos de la dieta no parece ejercer efectos deletéreos en la salud, incluso se ha propuesto como un grupo de alimentos no indispensables para la vida adulta. Sin embargo, varios análisis la han asociado con enfermedades como el cáncer o enfermedades autoinmunes. Un metaanálisis constituido por 29 estudios de cohorte con 938,465 participantes, que tuvo por objetivo evaluar el consumo de leche y sus derivados y el riesgo de mortalidad, enfermedad coronaria y enfermedad cardiovascular, concluyó que no hubo asociación entre estas variables; sin embargo, se presentaron asociaciones inversas entre el consumo de lácteos fermentados (20g/día) con la mortalidad (RR=0.98 IC95% 0.97- 0.99 I2=94.4%) y el riesgo de enfermedad cardiovascular (RR=0.98 IC95% 0.97- 0.99 I2=87.5%). Un análisis subsecuente del mismo estudio indicó que el consumo por cada 10g de queso mostró 2% de menor riesgo para enfermedad cardiovascular (RR=0.98 IC95% 0.95- 1.00 I2=82.6%)38. En otro metaanálisis, integrado por 22 estudios se encontró una asociación inversa entre el consumo de lácteos, riesgo total de enfermedad cardiovascular (RR=0.88 IC 95% 0.81- 0.96) y de infarto (RR=0.87 IC95% 9.77- 0.99). Este estudio permitió conocer que el riesgo de infarto disminuye por el consumo de lácteos bajos en grasa (RR=0.93 IC95% 0.88- 0.99) y queso (RR=0.91 IC95% 0.84- 0.98), así mismo, encontraron que el riesgo de enfermedad coronaria disminuye por el consumo de queso (RR=0.84 IC95% 0.71- 1.00). En este estudio se concluye que los lácteos proveen un efecto benéfico en las enfermedades cardiovasculares y en particular los lácteos descremados y el queso protegen contra la incidencia de enfermedad coronaria e infarto39. Una revisión sistemática mostró que el consumo habitual de lácteos está inversamente asociado a la incidencia (RR=0.85 IC95% 0.73- 0.98) y prevalencia (RR=0.88 IC95% 0.82- 0.95) de síndrome metabólico con el incremento de una porción de cualquiera de ellos al día40. Finalmente, un estudio de tipo prospectivo en una cohorte de 1,573 mujeres coreanas en periodo posmenopaúsico en el que se evaluó el consumo de lácteos, leche y yogur y la incidencia de osteoporosis, encontró que aquellas mujeres que tuvieron consumo alto de estos lácteos, tuvieron menor riesgo de osteoporosis en el hueso radial (HR=0.52 IC95% 0.33- 0.80, p=0.0027) comparadas con las que no consumieron. De forma similar el alto consumo de leche y yogur (> 5 veces a la semana) tuvo un efecto protector para la osteoporosis de radio, pero esta relación no fue consistente con las mediciones en la tibia41.

Se conoce poco respecto a las modificaciones en la microbiota por consumo de lácteos, los estudios más recientes indican que se presentan modificaciones en su composición y en diversidad alfa si se adiciona o suprime el consumo de estos alimentos. Los estudios de individuos sanos, que usaron leche fermentada o yogur con o sin lactobacilos adicionados, no asociaron mecanismos patogénicos con desenlaces como distensión abdominal por producción exagerada de gas, aunque sí observaron síntomas en personas expuestas a estrés psicológico o incluso a promover el equilibrio en la microbiota en dietas altas en carnes42–45.

Li et al. evaluaron el efecto de la suplementación con leche sobre la microbiota intestinal y marcadores de riesgo cardiovascular en individuos con y sin digestión deficiente de lactosa. No encontraron diferencias en la producción de ácidos grasos de cadena corta ni en los marcadores de riesgo cardiovascular entre los grupos aunque sí modificaciones en la microbiota en aquellos con digestión deficiente (p<0.01)46; mientras que un elegante ensayo clínico aleatorizado hecho por Odamari et al.47, mostró que la suplementación de un probiótico a un lácteo fermentado (yogur con Bifidobacterium longum) en una dieta basada en carnes rojas, permite a individuos sanos mantener una composición normal de la microbiota.

La pobre concordancia entre los síntomas sugestivos de IL y digestión deficiente así como el hecho de que muchas molestias se compartan con otros padecimientos gastrointestinales (sobrecrecimiento bacteriano, enfermedad celiaca, enteropatía sensible a gluten, síndrome de intestino irritable), el efecto prebiótico de la lactosa, las posibles implicaciones sobre la microbiota, el papel de los lácteos en la salud ósea, gastrointestinal y la salud en general, constituyen una buena razón para promover y confirmar el diagnóstico de digestión deficiente de la lactosa.

Pero más allá de los efectos biológicos de la IL, establecer el diagnóstico preciso permite empoderar al paciente, dándole información que le permita tomar decisiones sobre su alimentación que repercutirán en su calidad de vida. Permitirá, por otro lado, modificar su dieta tomando en cuenta sus gustos y preferencias, pero sobre todo, evitar la eliminación de alimentos sin sustento. Contamos en el mercado mexicano con alimentos modificados en contenido de lactosa, lo cual es una gran ventaja para las personas que toleran al menos de 12g de lactosa por día o suplementos con lactasa que se administran a dosis de 10,000 UI por cada ración de lácteos. En los últimos tiempos, se están realizando estudios usando lactobacilos y otros probióticos con el fin de mejorar la digestión de moléculas como la lactasa y aunque parecen prometedores, todavía no hay resultados concluyentes sobre la cepa, dosis, seguridad y eficacia14.

La intolerancia y la digestión deficiente de lactosa son frecuentes en México. Es un padecimiento sobrediagnosticado, con síntomas que fácilmente se confunden con otros problemas de tubo digestivo y que con frecuencia conlleva una recomendación poco fundamentada de evitar el consumo de leche o derivados. En el momento actual contamos con métodos de diagnóstico fáciles, baratos y no invasivos, así como productos deslactosados o sin lactosa, también con suplementos enzimáticos a base de lactasa que harán más fácil la vida de las personas que gustan consumir lácteos y derivados pero que han consultado a un especialista eventualmente por problemas digestivos.

Este documento no requiere de autorización de comités de ética e investigación ya que se constituye de revisión de la literatura que recoge evidencia de estudios tanto observacionales, experimentales, revisiones sistemáticas, metaanálisis, así como de consensos que conforman una revisión narrativa. Tampoco viola ninguna normatividad científica nacional ni internacional vigente.

No se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo este artículo.

M en C. Sophia E Martínez-Vázquez ha sido conferencista para Ferrer, Carnot, Asofarma, Takeda. Asesora científica para Asofarma y Liomont.

El Dr. José Ramón Noguiera-de Rojas ha sido conferencista de Asofarma y Astra Zeneca.

El Dr. José María Remes-Troche es miembro del consejo asesor de Asofarma y Takeda. Ha recibido apoyos para la investigación de Sanfer y Senosian. Ha sido ponente para Asofarma, Alfasigma, Takeda, Sanfer, Johnson & Johnson y Endomédica.

El Dr. Enrique Coss-Adame es miembro asesor de Asofarma, Takeda, Ferrer y Abbott. Es conferencista para Laboratorios Takeda, Asofarma, Ferrer, Carnot, Grunenthal, Alfa- Sigma y Endomédica. Ha recibido apoyos para la investigación de Alfa- Sigma y Bustard S.A. de C.V.

El Dr. Rodolfo Rivas- Ruíz ha sido conferencista para Abbott, Sanofi y Roche.

El Dr. Luis F. Uscanga-Domínguez es miembro del consejo asesor de Asofarma, conferencista de Asofarma y Astra Zeneca.