La pancreatectomía distal (PD) es un procedimiento realizado comúnmente para tratar lesiones localizadas en el cuerpo o la cola del páncreas. Aunque la tasa de mortalidad en pacientes sometidos a PD ha disminuido en años recientes (reportada entre el 0 y el 5% en centros de gran volumen)1, la tasa de morbilidad permanece elevada (18 al 65%)2,3. La fístula pancreática postoperatoria (POPF, por sus siglas en inglés) es la complicación más común posterior a la PD, con una incidencia del 30-60%4, según la definición propuesta por el Grupo Internacional de Estudio de Fístula Pancreática (ISGPF, por sus siglas en inglés)5, la cual describe una salida de líquido del drenaje con un contenido de amilasa 3 veces mayor al valor normal de amilasa en suero al día postoperatorio (DPO) 3 o después del mismo. El ISGPF también dividió a la POPF en 3 grados: el grado A es una fístula asintomática y el escenario más común en el 31% de los pacientes, mientras que las fístulas grados B y C son entidades clínicamente significativas que requieren intervención terapéutica, y pueden estar asociadas con complicaciones incluso más severas, como abscesos intraabdominales, sepsis, seudoaneurisma, hemorragia o la muerte1,6,7.

Los factores de riesgo para POPF posterior a PD no han sido estudiadas ampliamente, en comparación con la POPF posterior a pancreaticoduodenectomía. Sin embargo, una serie de factores quirúrgicos y no quirúrgicos han sido descritos como predictores de POPF en pacientes de PD, incluidos la edad avanzada, un IMC elevado, antecedentes diabéticos, páncreas blando, transfusión sanguínea, pérdida sanguínea intraoperatoria elevada, tiempo operatorio prolongado, textura pancreática, tipos de cierre del muñón, esplenectomía, resección multiorgánica y linfadenectomía extendida2,8–12.

A la vez, la inflamación sistémica es un componente principal en el desarrollo de complicaciones intraabdominales. Los conteos hematológicos de células son los marcadores bioquímicos más comunes para identificar el grado de inflamación dentro de la cavidad abdominal, específicamente neutrofilia y linfopenia13. En años recientes, la relación neutrófilo/linfocito (RNL) y la relación plaqueta/linfocito (RPL) han sido utilizadas como indicadores de la respuesta inflamatoria para diferentes tipos de cáncer14–18 y otras enfermedades inflamatorias intraabdominales. Sin embargo, el uso de estos biomarcadores para complicaciones postoperatorias a PD, especialmente fístula pancreática, no está bien documentado.

La fistula pancreática es aún un problema clínico posterior a la PD, y el retraso en su diagnóstico y tratamiento puede llevar a morbilidad grave e incluso a la muerte. Los pacientes con factores de riesgo para complicaciones quirúrgicas requieren atención especial durante el periodo postoperatorio. En nuestro hospital, el porcentaje de POPF posterior a PD es del 38.6%, similar al 27.2% para POPF grado B o grado C que se ha reportado previamente en la literatura científica18.

Cuando la POPF es identificada, los escenarios clínicos involucrados son de un amplio espectro. En la situación más frecuente asociada con POPF grado A, no hay necesidad de intervención. Sin embargo, un número considerable de pacientes con POPF grados B o C tendrán necesidad de intervenciones, como terapia antibiótica parenteral, drenaje endoscópico/percutáneo, procedimientos angiográficos y/o cirugía, lo cual implica costos para los sistemas de salud. El incremento de costos fue demostrado en la diferencia en nuestra población de estudio en la DEH de 8.2 a 22.9 días, entre pacientes con POPF clínicamente no significativo y pacientes con POPF clínicamente significativo, respectivamente.

El único metaanálisis publicado sobre POPF posterior a PD, de Peng et al., indica que la textura pancreática suave (OR: 1.8; IC 95%: 1.08-3.02; p=0.03), mayor IMC (OR: 2.19; IC 95%: 1.35-3.56; p<0.001), transfusión sanguínea (OR: 1.5; IC 95%: 1.11-2.16; p=0.02), pérdida sanguínea intraoperatoria (OR: 2.25; IC 95%: 1.54-3.29; p=0.0001) y tiempo operatorio prolongado (OR: 1.67; IC 95%: 1.08-2.58; p<0.0001), son factores significativos de riesgo para POPF18. Sin embargo, muchos de los estudios del metaanálisis no incluyeron el grado de POPF, lo cual refleja que los marcadores para la fístula pancreática posterior a PD clínicamente significativa permanecen poco estudiados. Además, la colocación de un drenaje cerrado durante la cirugía, es práctica común, con la finalidad de evacuar jugos pancreáticos postoperatoriamente y reducir la incidencia de acumulación, abscesos o sangrado intraabdominales, al igual que para detectar fugas pancreáticas y hemorragias. Sin embargo, algunos estudios y ensayos clínicos han demostrado que la colocación rutinaria del drenaje, posterior a PD, no está asociada con incremento o disminución de la tasa de complicaciones, o con la disminución de la necesidad de intervenciones postoperatorias5,19,20. También, otros autores han sugerido que los conductos de drenaje podrían favorecer la POPF y el desarrollo de abscesos intraabdominales21. Por lo tanto, un marcador serológico adecuado para identificar pacientes que presentarán POPF grados B o C ayudaría a enfocar la atención y los recursos de manera oportuna, y a distinguir a los pacientes que se beneficiarían de una remoción temprana del conducto de drenaje, de aquellos que no se beneficiarían. La RNL y la RPL podrían ayudar a estratificar pacientes, dado que la inflamación sistémica es un componente principal de las complicaciones intraabdominales posterior a cirugía, y las pruebas de sangre periférica podrían reflejar condiciones inflamatorias en la cavidad abdominal, como lo es el desarrollo de fístula pancreática. La asociación con la complicación intraabdominal, entre RNL y RPL, refleja una respuesta a daño en tejido local22, en el cual la neutrofilia inhibe el sistema inmunológico al suprimir linfocitos, células T activadas y células NK23, y la linfopenia disminuye la respuesta inmunológica celular anti-tumor24. Por lo tanto, la neutrofilia y la linfopenia llevan a una respuesta inflamatoria sistémica. En el presente trabajo, estudiamos la RNL y la RPL como marcadores serológicos para POPF clínicamente significativa, estableciendo un umbral de 8.3 (VPP: 40%; VPN: 86%) para la RNL, un AUC de 0.71, sensibilidad del 81% y especificidad del 62%, mientras que para RPL se estableció el umbral de 33.2 (VPP: 50%; VPN: 84%), con AUC de 0.72, sensibilidad de 72% y especificidad del 71%. Hasta donde sabemos, este es el primer estudio que evalúa el valor pronóstico de la RNL y la RPL para POPF clínicamente significativa.

Con base en nuestros resultados, la RNL y la RPL tienen buen valor pronóstico como marcadores serológicos para POPF clínicamente significativa al DPO 3, con un umbral de 8.3 (VPP: 40%; VPN: 86%) para la RNL, un AUC de 0.71, sensibilidad del 81% y especificidad del 62%, y un umbral de 33.2 (PPV: 50%; NPV: 84%) para la RPL, un AUC de 0.72, sensibilidad del 72% y especificidad del 71%. En un escenario quirúrgico adecuado, recomendamos que los pacientes con los valores de corte antes mencionados para RNL y RPL al DPO 3 sean monitoreados cuidadosamente, evitando la remoción del conducto de drenaje de manera temprana, ya que los marcadores antes mencionados podrían revelar un estado inflamatorio que no sea clínicamente evidente al día 3 postoperatorio.

No se recibió financiación alguna con relación al presente estudio/artículo.

Concepto y diseño del estudio: Sánchez-Morales y Domínguez Rosado.

Recolección de datos: Cisneros-Correa y Lanzagorta-Ortega.

Análisis de datos e interpretación: Sánchez Morales y Cisneros-Correa.

Borrador del manuscrito: Sánchez Morales y Pérez-Soto.

Aprobación de manuscrito: Domínguez-Rosado y Chan

Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses.