Los métodos de imagen seccional: Ultrasonido (US), tomografía computarizada multicorte (TCMC), resonancia magnética (RM) dinámica con gadolinio y la más novedosa técnica de RM con contrastes hepatoespecíficos (Gd-EOBDPTA: «ácido gadoxético»), proporcionan niveles de sensibilidad del 93% en tumores mayores de 2cm, la cual se eleva a 95% para tumores menores de 2cm cuando se utilizan fases dinámicas aunadas a una nueva fase tardía llamada hepatobiliar (Tabla 1)1.

Otros avances en la detección temprana han sido la identificación y la cuantificación por medio de métodos de imagen, de la esteatosis y la fibrosis del hígado como lesiones que pueden evolucionar hacia el desarrollo de cirrosis y carcinoma hepatocelular. Éstas pueden realizarse por técnicas de elastografía por medio de US y por RM.

En US existen varias técnicas de elastografía: Fibroscan, ARFI, cizalladura y tiempo real. Un estudio internacional en 512 pacientes en Europa y Asia, mostró discordancias en los resultados de Fibroscan y ARFI en 26.8% y 25.6%, respectivamente en comparación con la biopsies2.

Dos grupos japoneses mostraron resultados con la técnica de elastografía en tiempo real como un método nuevo y sensible para predecir fibrosis (F3-F4) en pacientes con HVC3 y útil también en pacientes con tratamiento con interferón y ribavirina4.

Investigadores de la UCSD dieron resultados de la más novedosa técnica de elastografía por RM: En una cohorte de 52 pacientes con HGNA encontraron alta sensibilidad para detectar y cuantificar fibrosis5. Estos resultados, que requieren ampliar el estudio, confirman informes previos de la Clínica Mayo, institución que desarrolló este procedimiento.

La posibilidad de localizar y caracterizar con mayor precisión carcinomas hepatocelulares pequeños, ha favorecido el desarrollo de las técnicas de radiología intervencionista guiada por imagen, destacando varias que han sido presentadas en los foros internacionales recientes de la especialidad.

La quimioembolización transarterial o TACE, es hoy un procedimiento estándar en el manejo de los pacientes con carcinoma hepatocelular (CHC) en estadio intermedio y con función hepática relativamente preservada, de acuerdo al sistema de estadiaje de Cáncer de Hígado de la Clínica Barcelona (BCLC)6. La administración por vía transarterial de una mezcla de medicamentos anticancerígenos como la doxorrubicina, en un medio de contraste liposoluble y agentes embolizantes, ha sido la base para la TACE.

Por otra parte, la introducción de nuevos materiales como la embolización con DEB (drug-eluting beads) o microesferas cargadas con la quimioterapia, ha mostrado ser una interesante alternativa al tratamiento convencional. La gran ventaja consiste en el mayor efecto de la quimioterapia que se alcanza por la alta concentración del fármaco dentro del tumor, que queda atrapado por la embolización simultánea y dando por resultado un mínimo efecto sistémico, por ser una embolización superselectiva7.

La combinación de TACE y la ablación con radiofrecuencia (RFA) tiene un efecto sinérgico, al sumar además del efecto de la quimioterapia y la hipoxia de la embolización, el bloqueo del flujo sanguíneo por las arterias nutricias al tumor, mayores de 3mm de diámetro y que provocan el efecto de disipación de calor (heat sink), que disminuye significativamente la efectividad de la ablación tumoral por la RFA8.

Por otro lado, la embolización se puede asociar con el desarrollo de angiogénesis debido al efecto hipóxico que produce, provocando incremento del factor 1 de crecimiento del endotelio vascular (VEGF), por lo que la administración complementaria de un fármaco con efecto antiangiogénico, abre un nuevo campo en la terapéutica del CHC9,10. Un meta-análisis mostró la mejoría de la supervivencia media de 16 a 20 meses11. Un trabajo comparó de resultados entre TACE-RAF y cirugía resectiva, en el manejo del CHC único, en estadio temprano de la BCLC12.

Es el segundo tumor más comúnmente diagnosticado en el mundo: 20% de los pacientes tienen metástasis a distancia al momento del diagnóstico, con una supervivencia a 5 años menor al 12%13.

El hígado es el órgano más afectado, con un rango de 20% a 30% al diagnóstico inicial y hasta el 60% durante el curso de la enfermedad.

Una alternativa a la cirugía y las terapias de ablación percutáneas son aquellas que se administran por vía transarterial14. Entre éstas: la TACE, la radioembolización (RE) con microesferas cargadas con Ytrio90, la infusión hepática arterial y la perfusión hepática percutánea. Las terapias de ablación percutáneas incluyen la inyección de alcohol absoluto, la radiofrecuencia, microondas y electroporación.

La terapia transarterial (TACE) de las metástasis hepáticas resulta atractiva, debido a que su aporte sanguíneo es casi exclusivo, a través de las arterias hepáticas. Los fármacos administrados pueden ser una combinación de fluoropirimidinas y leucovorina con oxaliplatino (FOLFOX), irinotecan (FOLFIRI, DEBIRI)15,16 y/o agentes moleculares blanco como bevacizumab, cetuximab, panitumumab y regorafenib.

La RE consiste en la embolización por vía transarterial, superselectiva de microesferas cargadas con Y90, cuyos beneficios clínicos han sido plenamente demostrados y con un perfil bajo de toxicidad17. En la actualidad se reserva principalmente en pacientes con metástasis hepáticas irresecables.

La TACE-DEBIRI se ha utilizado más recientemente y se indica en pacientes con contraindicación a la radioembolizacion con Y90, o enfermedad residual o recurrente, después de la RE.

En las terapias de ablación percutáneas, se mencionaron en primer término, la RFA que está indicada cuando las metástasis no pueden ser resecadas. Tiene como ventajas ser un procedimiento de mínima invasión y con adecuada tolerancia. Su efecto es por la destrucción de las células tumorales, por lesión térmica, en forma permanente, que ocurre al alcanzar temperaturas mayores a los 46°C. Los resultados encontrados en un estudio comparativo entre cirugía y RFA de metástasis única, son de 55% y 52% por cirugía y RAF, respectivamente18. Sin embargo, una revisión sistemática reciente concluye que aún no hay suficiente evidencia para recomendar la RFA para el tratamiento radical oncológico de metástasis hepáticas de CCR.

La ablación con microondas utiliza la histéresis dieléctrica para producir calor, con un mecanismo diferente al de la RFA. Tiene como ventajas producir más rápidamente el calentamiento de grandes volúmenes de tejido y no padecer el efecto de disipación de calor (heat sink) que ocurre con la RFA por la vecindad de vasos sanguíneos; en el caso de microondas es efectiva la ablación, aun en vasos de calibre hasta de 10mm puede ser efectivo en tejidos con alta impedancia como ocurre con el tejido desecado.