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Vol. 75. Núm. S2.
Páginas 43-51 (Noviembre 2010)
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Manejo nutricional, endoscópico y quirúrgico de la obesidad mórbida
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Mauricio Sierraa, Pilar Milke Garcíab, Renata Rivera Floresb, Miguel F. Herreraa
a Instituto Nacional de Ciencias M??dicas y Nutrici??n Salvador Zubir??n. M??xico D.F.
b Direcci??n de Nutrici??n, Servicio de Cirug??a Endocrina y Laparoscopia Avanzada
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?? Dietoterapia y apoyo nutricio en pacientes sometidos a cirugía bariátrica

La cirugía para obesidad (cirugía bariátrica) está indicada para pacientes de alto riesgo clasificados por los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos (NIH) con obesidad clínicamente grave por su índice de masa corporal (IMC): > 40 kg/m2, > 35 kg/m2 si la obesidad se acompaña de comorbilidades y entre 35 y 40 kg/m2 si existen problemas físicos que interfieren con la deambulación, el empleo y la función familiar.1

Existe un sinfín de consideraciones para someter a un paciente a cirugía bariátrica. El proceso es prolongado y debe ser sistemático y, sobre todo, multidisciplinario desde su inicio (evaluación y tratamiento prequirúrgico) hasta el tiempo post-quirúrgico inmediato y el seguimiento a largo plazo. En las guías NAASO se establecen claramente los procedimientos quirúrgicos disponibles, así como los médicos y nutriológicos para el manejo de estos pacientes antes y después de la intervención. En el manejo nutriológico se contempla una etapa previa a la cirugía en la que se intenta que el paciente reduzca lo más posible su peso para disminuir el riesgo quirúrgico; con respecto al tiempo postquirúrgico, estas guías establecen un patrón de progresión de la dieta según el tipo de cirugía de tal forma que se minimicen las complicaciones que podrían surgir tras la ingestión en un tubo gastrointestinal anatómicamente alterado. A continuación se describen las maniobras generales durante los cinco días posteriores a la intervención y después de esta etapa.1-3

?? Primeros cinco días postoperatorios

?? Desde las 24 horas y durante los cinco primeros días después de un procedimiento bariátrico, iniciar dieta de líquidos claros.

?? Fraccionar la dieta, es decir, realizar varias comidas al día, masticando bien los alimentos y tomando los líquidos 30 minutos después de éstos.

?? Aconsejar al paciente que deberá ingerir posteriormente al menos cinco porciones de frutas y verduras al día para aumentar su consumo de fibra y fitoquímicos y mejorar su función colónica.

?? Tomar líquidos lentamente y en cantidad suficiente para mantener una adecuada hidratación (1.5 L/día).

?? Procurar no consumir dulces o alimentos con alta concentración de azúcar en el bypass gástrico con Y de Roux para evitar los síntomas del síndrome de dumping y reducir el aporte energético de la dieta.

?? Suplementar 1200-1500 mg calcio/día y un multivitamínico que contenga complejo B.

?? Considerar la suplementación de hierro si persiste la anemia sin evidencia de hemorragia.

?? Conservar la diuresis por encima de 30 mL/h en el postoperatorio y de 40 mL/h en los días siguientes para evitar la sobrecarga de volumen y mantener concentraciones normales de electrolitos.

?? Limitar el uso de soluciones glucosadas para evitar hiperglucemia.

?? Indicar nutrición parenteral sólo en caso de alto riesgo, como pacientes críticos que no pueden tolerar suficiente nutrición enteral por más de cinco a siete días o pacientes no críticos que no puedan tolerarla por más de siete a diez días.

?? En pacientes con diabetes mellitus tipo 2:

○ Controlar periódicamente la glucosa en ayuno.

○ Interrumpir el uso de sulfonilureas o meglitinidas.

○ En pacientes fuera de la Unidad de Terapia Intensiva (UTI), usar análogos de insulina de acción lenta para mantener una glucemia de 80-110 mg/dl, y de acción rápida antes de las comidas y al acostarse para mantener una glucemia postprandial menor a 180 mg/dl.

○ En pacientes en la UTI, mantener una glucemia de 80-110 mg/dl con infusión de insulina intravenosa.

?? Más de cinco días postoperatorios

Se recomienda un control metabólico y nutricio después de cualquier procedimiento bariátrico. El seguimiento dependerá del tipo de procedimiento quirúrgico realizado y de la presencia y gravedad de las comorbilidades, tomando en cuenta las siguientes medidas generales.2-5

?? Evaluar la integridad anatómica de los segmentos operados, la alimentación, y la comprensión y cumplimiento del paciente de las medidas de cuidado cuando los resultados no sean los esperados.

?? Efectuar un seguimiento continuo en quienes no hayan mostrado mejoramiento de la diabetes mellitus tipo 2, hiperlipidemia o hipertensión.

?? Buscar la presencia de hipoglucemia hiperinsulinémica en pacientes sometidos a bypass gástrico con Y de Roux, derivación biliopancreática o derivación biliopancreática con cruce duodenal que no hayan respondido a tratamiento dietético.

?? Recomendar un incremento mínimo de 30 minutos en la actividad física diaria (aeróbica o de fuerza) y aumentar la duración según tolerancia.

?? Suplementar vitaminas en procedimientos malabsortivos (Tabla 1).

?? Asegurar un aporte de 80-120 g proteína/ día en derivación biliopancreática o derivación biliopancreática con cruce duodenal y mayor de 60 g proteína/día en pacientes con bypass gástrico con Y de Roux.

?? Evaluar la presencia de enfermedad ósea metabólica y nefrolitiasis en pacientes con derivación biliopancreática, derivación biliopancreática con cruce duodenal o bypass gástrico con Y de Roux a través de las concentraciones de calcio, fósforo, magnesio y vitamina D así como de otras pruebas (DEXA) y marcadores. Se aconseja el uso de suplementos de calcio, vitaminas D2 y D3, y bifosfonatos en caso de osteoporosis.

?? Evaluar la necesidad de suplementar magnesio.

?? Suplementar fosfato en caso de deficiencia secundaria a la falta de vitamina D.

?? Evitar la deshidratación y los oxalatos dietéticos (chocolate, nueces, leguminosas, espinacas, betabel, té negro), suplementar calcio y adicionar citrato de potasio en casos de oxalosis y cálculos de oxalato de calcio.

?? Suplementar vitamina A después de procedimientos malabsortivos (derivación biliopancreática o derivación biliopancreática con cruce duodenal); posiblemente se requiera también suplementar las restantes vitaminas liposolubles (D, E y K).

?? Evaluar el estado del hierro -particularmente en derivación biliopancreática con y sin cruce duodenal- y suplementar en caso necesario con sulfato, fumarato o gluconato ferroso, y vitamina C; en casos de deficiencia recalcitrante, inyectar hierro dextrán o gluconato o sacarato férrico para incrementar la absorción del primero.

?? Evaluar anualmente el estado de la vitamina B12 en todos los pacientes sometidos a cirugía bariátrica, especialmente en casos de bypass gástrico con Y de Roux y de derivación biliodigestiva con y sin cruce duodenal, y suplementar en caso necesario (350 µg/día por vía oral o 1000-3000 µg por vía intravenosa cada 6 a 12 meses).

?? Suplementar ácido fólico (400 µg/día).

?? Evaluar el estado del selenio en pacientes sometidos a derivación biliodigestiva con y sin cruce duodenal que presenten anemia sin causa aparente, fatiga, diarrea persistente, cardiomiopatía o enfermedad ósea metabólica.

?? Suplementar tiamina en pacientes con vómito persistente y administrar concomitantemente glucosa para evitar que empeore la deficiencia de esta vitamina.

?? Evaluar la presencia de Clostridium difficile, Helicobacter pylori o comienzo de sprue celíaco en los casos de diarrea persistente para iniciar así un tratamiento adecuado.

?? Evaluar deficiencias nutrimentales en casos de esteatorrea.

Como se mencionó anteriormente, después de los primeros días postquirúrgicos, las indicaciones dietéticas son precisas para cada tipo de cirugía (Tablas 2, 3 y 4).

La cirugía bariátrica tiene, como cualquier intervención, complicaciones inherentes al procedimiento, además de otras específicas como la disminución de electrolitos (Ca, K, Mg, Na y P), vitaminas liposolubles (nictalopía, osteomalacia, erupción cutánea, y alteraciones neurológicas y coagulopatía por deficiencia de vitaminas A, D, E y K, respectivamente), ácido fólico (hiperhomocisteinemia, anemia, defectos de cierre del tubo neural), hierro (anemia), osteoporosis, oxalosis, hiperparatiroidismo secundario), tiamina (encefalopatía de Wernicke-Korsakoff, neuropatía periférica, beriberi) y de vitamina B12 (anemia y neuropatía). Por esta razón, las deficiencias nutricionales deben ser detectadas en el pre y postoperatorio para prevenir estas manifestaciones. Algunos procedimientos quirúrgicos bariátricos intencionalmente producen malabsorción; sin embargo, ciertas deficiencias nutrimentales se explican porque micronutrimentos como el hierro y la vitamina D están "secuestrados" en el tejido adiposo.4-6

Por último, la actividad física previa y posterior a la intervención reduce las complicaciones perioperatorias y facilita la recuperación del paciente. Algunos estudios han encontrado que los pacientes después de ser sometidos a cirugía bariátrica son físicamente más activos, por lo que hay una menor incidencia de comorbilidad.

?? Conclusiones

En pacientes con obesidad mórbida la cirugía bariátrica constituye un buen recurso para lograr la pérdida de peso y reducir las comorbilidades asociadas a la obesidad una vez que ha fallado la terapia nutricional o farmacológica y se cumplen los criterios de selección de candidatos a tratamiento quirúrgico. No obstante, las modificaciones anatómicas y funcionales efectuadas producen diversas alteraciones que deben ser manejadas en forma multidisciplinaria, en donde los ajustes a la composición de la dieta, la consistencia de los alimentos y el tamaño de las porciones, junto con una apropiada suplementación, son clave en el éxito de este tratamiento.

?? Papel de la endoscopia en obesidad mórbida

La endoscopia ha pasado de ser una herramienta diagnóstica, a un instrumento con capacidades terapéuticas poco imaginadas gracias al desarrollo tecnológico en los últimos años. Si bien el desarrollo de la cirugía por orificios naturales (NOTES) no ha cubierto las expectativas que prometía, la endoscopia es hoy en día una herramienta invaluable en el manejo de los pacientes con obesidad mórbida.7

Las intervenciones que se puede realizar con el endoscopio actualmente se dividen en dos tipos:

a) Aquellas que tratan las complicaciones de una operación para obesidad mórbida, y b) las intervenciones dirigidas a tratar directamente la enfermedad.7-9

?? Manejo de las complicaciones

Estenosis de la anastomosis gastroyeyunal. La estenosis de la anastomosis gastroyeyunal es la complicación que ocurre con mayor frecuencia en pacientes operados de una derivación gastroyeyunal en Y de Roux (DGY) abierta o laparoscópica.8,9

Los factores que provocan esta complicación no están muy claros, pero el tratamiento afortunadamente es casi siempre endoscópico. Para este fin, se ha descrito la utilización tanto de balones hidroneumáticos como de los dilatadores de Savary-Gilliard. La ventaja de los primeros es la visualización directa en el momento de la dilatación, mientras que con los dilatadores el paso ese realiza a través de una guía y con un reservorio pequeño por lo que se corre el riesgo de perforar esta parte de la operación si el endoscopista no tiene suficiente experiencia.8,9

Independientemente del método, los síntomas se resuelven en el 95% de los pacientes con menos de 3% de complicaciones reportadas en los diferentes ensayos, requiriéndose por lo menos dos dilataciones para el alivio de los síntomas.

Perforaciones, fístulas y dehiscencia

El manejo endoscópico de estas complicaciones parece evitar la morbilidad y mortalidad que conlleva una reintervención en un paciente con obesidad mórbida. Las técnicas utilizadas y descritas van desde la colocación de una prótesis plástica o expandible de metal, escleroterapia, utilización de fibrina y algunas suturas experimentales. Otras variantes incluyen coagulación con argón, hemoclips y dilatación distal de la anastomosis gastroyeyunal.10,11

Aunque las series son pequeñas, las tasas de éxito para cerrar por completo las fístulas alcanzan hasta 81%, evitando la necesidad de una reintervención quirúrgica.

?? Manejo primario de la obesidad mórbida

Procedimientos experimentales. Varias opciones se encuentran actualmente en fase experimental para el tratamiento primario de la obesidad mórbida. Lui y colaboradores12 reportaron su experiencia sobre el efecto producido por la estimulación eléctrica duodenal en el vaciamiento gástrico en doce voluntarios sanos. Se ha propuesto la colocación de una manga duodenoyeyunal intraluminal13 que limita la absorción en la parte inicial del intestino delgado con buenos resultados a corto plazo.

El sistema TOGA de grapeo gástrico endoscópico14 provoca restricción a lo largo de la curvatura menor del estómago y los resultados iniciales parecen ser favorables.

?? Balón intragástrico

La introducción de un balón intragástrico se ha descrito como tratamiento primario para el sobrepeso. El globo puede ser inflado con agua o aire tras su colocación por endoscopia.15

La utilización del balón intragástrico se ha propuesto para el manejo de la obesidad de grado leve a moderado, o como tratamiento inicial y temporal del sobrepeso en preparación para una intervención en pacientes con obesidad severa.16 Los resultados de esta intervención han demostrado ser satisfactorios, sin morbilidad significativa o mortalidad reportada.

El problema de la utilización del balón es su complicación más frecuente como es el vómito de difícil control, que parece ser grave en pacientes en quienes no han sido educados acerca del funcionamiento y se manejan fuera de un equipo multidisciplinario.15

?? Cirugía bariátrica

La cirugía bariátrica ha experimentado un crecimiento logarítmico en la última década, reconociéndose varios factores que lo explican: 1) El número de pacientes con indicación quirúrgica es cada vez mayor, hecho que se advierte en todos los grupos etarios, 2) disponibilidad de centros especializados en entrenamiento y manejo multidisciplinario, y 3) mayor número de cirujanos con entrenamiento formal en cirugía bariátrica.17-21

Esta opción ha demostrado tener los mejores resultados a corto, mediano y largo plazo en los pacientes con indicación quirúrgica22 (IMC de 35 a 39 kg/m2 con comorbilidades o IMC > 40 kg/m2). El porcentaje de exceso de peso perdido a mediano y largo plazo varía con el procedimiento pero hay mejoría y en ocasiones remisión de las comorbilidades que va del 60 al 98%, todas ellas causa de muerte temprana en este grupo de pacientes.

Para fines prácticos, los procedimientos para el tratamiento de la obesidad mórbida se pueden dividir en tres grupos: los restrictivos, los malabsortivos y los mixtos.22

?? Procedimientos restrictivos

Se reconocen dos procedimientos que como su nombre lo explica, limitan la cantidad de alimento que los pacientes pueden ingerir: a) La banda gástrica ajustable (BGA) y b) la gastrectomía vertical subtotal (GVS) o "manga".

La BGA es la operación para la obesidad mórbida que más se realiza en el mundo.22 Su colocación es técnicamente sencilla y reversible, y la morbimortalidad asociada al procedimiento es la menor de todas las intervenciones en cirugía bariátrica.

Si bien es cierto que existen reportes de resultados muy buenos con este procedimiento, las publicaciones más recientes con seguimiento a largo plazo reportan una pérdida del mismo máxima del 20% a 10 años.24,25 Lo anterior se puede explicar por las modificaciones hechas por el paciente en su dieta para superara la restricción así como por diferentes protocolos de manejo, mala selección de pacientes y problemas de seguimiento a mediano y largo plazo.

Las complicaciones no asociadas a la técnica han sido debidamente analizadas y no es inusual que estos pacientes requieran hasta tres reintervenciones para la recolocación de la banda, o su retiro por problemas de reflujo gastroesofágico severo o un síndrome de dilatación esofágica parecido a la acalasia.26

La BGA parecería una buena opción para pacientes con sobrepeso leve a moderado, con expectativas reales y conocimiento claro de la enfermedad y manejo del dispositivo.

En cuanto al segundo procedimiento, como es de todos conocido, la GVS o "manga", surgió como la primera etapa de la derivación biliopancreática para pacientes con súper o megaobesidad, con muy alto riesgo para completar dicha operación en un solo tiempo quirúrgico.22

La operación consiste en resecar el 75% del estómago a partir de la curvatura mayor calibrando con un dilatador romo que va de 33 a 60 French. La operación conserva parte del antro y el píloro, lo que limita el vaciamiento del estómago residual con un volumen entre 100 y 300 ml.22

Los resultados preliminares reportaban a la GVS como una cirugía segura y eficaz, con buena pérdida de peso y mejoría significativa de las enfermedades asociadas.28-32 Esto ayudó a que fuera recientemente aceptada como tratamiento primario de la obesidad. Sin embargo, estudios de seguimiento a mediano y largo plazos27-32 han reportado una inferior pérdida del exceso de peso que la provocada por los procedimientos mixtos, con complicaciones mayores de difícil manejo asociadas a la técnica, a veces requiriendo la resección total del estómago.

Hasta ahora, la manga es una opción para los pacientes con obesidad mórbida a los que no se les puede ofrecer un procedimiento mixto o en caso de solicitud expresa por parte del paciente.33

?? Procedimientos malabsortivos

La derivación biliopancreática propuesta por Scoppinaro y su modificación hecha por Hess en 1998 son las dos intervenciones clasificadas como malabsortivas.22 Aunque tienen un componente restrictivo por la resección del 75% del estómago, su efecto en la pérdida de peso se debe a la corta porción de intestino (entre 50 y 100 cm) que se deja para la absorción de nutrimentos.

Los procedimientos malabsortivos son los que tienen mejores resultados desde el punto de vista de pérdida de peso y resolución de las enfermedades asociadas a la obesidad.34-36 Sin embargo, algunas publicaciones describen el fracaso de la técnica con aumento progresivo de peso, falla que se duplica cada cinco años de seguimiento.

Más aún, el índice de complicaciones nutricionales es considerablemente mayor que en cualquier otro procedimiento,35-37 especialmente con respecto a proteínas (10%), complicación infrecuente en otro tipo de procedimientos para la obesidad. La parte social no es menos importante, y las complicaciones de malabsorción (meteorismo, flatulencia, diarrea) ocasionan problemas en la interacción del paciente con su entorno social.

?? Procedimientos mixtos

La derivación gastroyeyunal en Y de Roux (DGY) abierta o laparoscópica es el procedimiento que con mayor frecuencia se realiza en los Estados Unidos.22,38 Hoy en día un mayor número de cirujanos cuenta con entrenamiento formal en centros especializados, lo que ha acortado la curva de aprendizaje, mejorando los resultados a corto mediano y largo plazos.22

La técnica consiste en crear un reservorio gástrico de aproximadamente 50 ml con ayuda de engrapadoras, y una derivación intestinal de 100 cm de intestino no funcional.22

Los resultados de esta operación desde el punto de vista de pérdida de peso, y su efecto en las condiciones comórbidas se han reportado como muy satisfactorios a mediano y largo plazos, con muy bajas tasas de complicaciones perioperatorias y desnutrición, lo que ha significado que el procedimiento es considerado el estándar de oro para el manejo de los pacientes con obesidad mórbida.39-43

Si bien el tiempo operatorio puede ser mayor, los beneficios de la laparoscopia se manifiestan inmediatamente después de la operación (los pacientes deambulan pocas horas después de salir de quirófano) e incluyen menos complicaciones respiratorias, alta temprana, menos infecciones de herida, y reincorporación expedita al trabajo.43-45

Se ha informado la pérdida hasta de 74% del exceso de peso a cinco años, con una resolución de las comorbilidades que alcanza 95%. Estos resultados no parecen mejorar si se modifica la longitud de asa disfuncional, o si se coloca un anillo alrededor del reservorio gástrico.46,48

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Revista de Gastroenterología de México

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